120967810 Fisa de Observatie Clinica

Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie „N. Testimitanu”

Catedra Gastroenterologie si Hepatologie

Foaia de observatie clinica A pacientului:Doroftei Valerian Sergiu Ani : 58 ani Diagnostic clinic : Ciroza hepatica virala B, faza activa ,decompensata, lent progresiva, dupa scor Child Pugh clasa C(12 puncte). Formatiune de volum in ficat.Carcinom hepatocelular?Varice esofagiene gr.II-III. HTA gr.1 esentiala. Adenom de prostata

1

Conducatorul grupei:dr.Botnari Vasile Curator:stundenta gr.1320 Bahnaru Maria

Chișinău 2017

DATE GENERALE: Nume, prenume: Doroftei Valerian Sergiu Sexul:masculin Profesiunea si specialitatea:paznic Domiciliu: Saratenii vechi Data si ora internarii:02.10.17 Diagnosticul de trimitere:Obstructia cailor biliare Diagnosticul de internare:Obstructia cailor biliare Diagnosticul clinic: : Ciroza hepatica virala B, faza activa ,decompensata, lent progresiva, dupa scor Child-Pugh clasa C(12 puncte). Formatiune de volum in ficat.Carcinom hepatocelular?Varice esofagiene gr.II-III. HTA gr.1 esentiala. Adenom de prostata

2

Acuze la internare: ·Sindrom asteno-vegetativ: astenie fizică generală, scaderea capacitatii de munca,somnolenta ziua; ·Sindrom dolor: dureri in regiunea hipocondrului drept,caracter- jena dureroasa,iradiere in epigastru,intensitate redusa; ·Sindrom dispeptic: balonari postprandiale,flatulenta,eructatii,pirozis,greturi; ·Sindrom icteric: icter sclero-tegumentar; ·Sindrom edematos: edeme gambiere,ascita; ·Sindrom hemoragipar: epistaxis,gingivoragii; ·Manifestari renale: polachiurie,disurie;

Istoricul actualei boli Se considera bolnav din anul 2011 cind a fost depistat HBV.Pacientul nu a urmat tratament si nu a efectuat investigatii.In luna ianuarie,anul curent,starea s-a inrautatit cu marirea in volum a abdomenului,tegumente si mucoase icterice,aparitia edemelor a memebrele inferioare,dureri in hipocondrul drept,slabiciuni generale.S-a tratat 2 saptaini la SR Toma Ciorba cu amelioarare.In luna septembrie starea s-a agravat cu marirea in volum a abdomenului si s-a adresat la medicul de familie care i-a prescris USG si CT unde s-a depistat o formatiune de volum in ficat.Pacientul a fost internat in sesctia chirurgie SCR si transferat in sectia de hepatologie pentru a decide tactica tratamentului.

Anamneza vietii: Date biografice:Pacientul a crescut si s-a dezvoltata corespunzator normelor in conditii satisfacatoare.Conditiile de trai sunt bune.Alimentatie calitativ echilibrata,cantitativ suficienta. Activitatea de munca:paznic Deprinderi daunatoare:neaga Anamneza alergologica:nu prezinta reactii alergice Antecedente eredocolaterale:in familie nu s-au depistat cazuri de boala Factori de risc:Donator de singe pe parcursul a 10 ani. Antecedente patologice:2011-HBV 2011-chist sinovial la mina dreapta

Starea prezenta a bolnavului Inspecţia generala Starea generală a pacientei este de gravitate medie. 3

Constiinta :clara Pozitia :activa Expresia fetei:obisnuita Tipul constitutional:normostenica,talia 165cm,masa corporala57 kg .Tegumentele :culoarea icterica a pelii si sclerelor,cu stelute vasculare repartizate difuz pe suprafata superioara a trunchiului, ginecomastie, mucoasele vizibile sunt curate, umede, Părul –friabil , unghiile fara modificari. Ţesutul adipos subcutanat :Ţesutul adipos dezvoltat uniform pe suprata corpului. Edeme gambiene moderate,reci si pastoase. Sistemul limfatic: Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- şi subclaviculari, axilari nu se determină. Muşchii: Hipotrofie musculara moderata Oasele: Oasele vizual şi palpator fără deformaţii, Acuza dureri postraumatice la nivelul gambei drepte. Articulaţiile: În toate articulaţiile este păstrat volumul deplin al mişcărilor.Hiperemie,edeme,temperatura locala deasupra articulatiilor lipsesc.

I. Aparatul respirator: Inspecţia: Cutia toracică de formă obişnuită. Respiraţia mixtă. FR = 18 pe minut.Narinele nu se dilată în actul de respiraţie. . Palpaţia: Elasticitatea cutiei toracice este păstrată. Vibraţia vocală se transmite uniform pe toată aria pulmonară. Percuţia: Pe toată aria pulmonară sunetul percutor este clar pulmonar. Sunetul percutor este simetric. Limetele pulmonare sunt în valorile normei. Auscultaţia: în plămîni se auscultă murmur vezicular. Raluri nu sunt prezente. II.Sistemul cardiovascular: Pulsul: Pulsul este de 60/min., ritmic, plin, tensiunea şi amplituda pulsului pe artera radială sînt normale. Pulsul se determină bine pe arterele femurale, poplitei, tibialis posterior şi dorsalis pedis ale ambelor picioare. Inspecţia regiunii precordiale: Starea vaselor sangvine ale gitului :pulsatia patologica a arterelor carotide nu se atesta,venele nu sunt tirgescente,nici dilatate,bombare precordiala nu se atesta Palpaţia regiunii precordiale : La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1 cm medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină. Percuţia cordului: Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm. Configuraţia cordului este normală. Auscultaţia cordului: Zgomotele cardiace in punctele de auscultatie sunt clare,ritmice 4

In punctul 1 de auscultatie,la apex,ambele zgomote cardiace sunt clare,ritmice.In focarul aortic-zg.II se aude mai bine ca zgomotul I e mai scurt si de tonalitate mai inalta.In focarul pulmonar ambele zgomote sunt clare,zg.II e mai putinputernis decit zg.I Inspecţia venelor: Venele jugulare – nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă. Pe membrele inferioare vizual şi palpator nu se determină segmente de vene dureroase sau mărite în volum. Nu se atestă semne de tromboflebită sau flebotromboză. Tensiunea arterială: TA este 120/70 mm. Hg.

 III. Aparatul digestiv: La inspecţie – cavitatea bucală :mucoasa de culoare roza fara ulceratii,Gingiile nu sunt hiperemiate,mucoasa gingiilor fara particularitati patologice,,Limba:umeda,saburata,fara ulceratii.Dintii:sunt in stare satisfacatoare,dureri la masticatie nu prezinta.Abdomenul:Marit in volum,participa in actul de respiratie,prezenta accentuarea colateralelor venoase pe partile laterale ale abdomenului La palpaţia superficială – abdomenul este moale,putin balonat,sensibil in regiunea hipocondrului drept .Simptome de iritare peritoniala nu au fost evidentiate. La palpare profunda dupa Obraztov-Ztrajesco: Colonul sigmoid-se determina in fosa iliaca stinga xca un cilindru de 4 cm,mobil,cu suprafata neteda indolor. Cecul-se palpeaza in fosa ileaca dreapte,indolor moale Colonul ascendent ,indolor Colonul descendent,indolor La percuţie se determină lichid liber in abdomen,matitate pe partile laterale ale abdomenului. La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.

Ficatul:nu proiemina sub rebordul costal , suprafata neteda Dimensiunile dupa Kurlov:linia medioclaviculara-9cm;linia mediana-10cm;pe rebordul costal drept-8cm Vezica biliara la palpare indolora,Semne Mussie-Gheorghievski,Zaharin,Vasilenco.Murphy-negative. Pancreasul:la palparea regiunii de proiectie a pancreasului apar dureri

 IV. Aparatul reno-urinar: Acuze:Mictii dureroase insotite de senzatie de usturime,frecvente 8-10 mictii pe zi,in cantitati mici.Mictiune de culoare rosietica. La inspecţia regiunii lombare edem, eritem nu se determină. Palpator - la palparea bimanuală a rinichilor nu se palpează polii inferiori. Percutor – simptomul de topotament ( Jordani ) negativ bilateral. Auscultativ sufluri pe rinichi nu se determină. Micţiuni libere, nedureroase. Organele genitale externe în normă.

5

 V. Sistemul nervos Inspecţia: Pacientul răspunde adecvat la întrebări. Sensibilitatea tactilă, gustativă, dureroasă este păstrată. Somnul nu este dereglat .

.

VI.Splina marita in dimensiuni,proiemina cu 4 cm sub rebord

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV: Pe baza acuzelor pacientului ·Sindrom asteno-vegetativ: astenie fizică generală, scaderea capacitatii de munca,somnolenta ziua; ·Sindrom dolor: dureri in regiunea hipocondrului drept,caracter- jena dureroasa,iradiere in epigastru,intensitate redusa; ·Sindrom dispeptic: balonari postprandiale,flatulenta,eructatii,pirozis,greturi; ·Sindrom icteric: icter sclero-tegumentar; ·Sindrom edematos: edeme gambiere,ascita; ·Sindrom hemoragipar: epistaxis,gingivoragii; ·Manifestari renale: polachiurie,disurie; Pe baza istoricului actualei boli: Se considera bolnav din anul 2011 cind a fost depistat HBV.Pacientul nu a urmat tratament si nu a efectuat investigatii.In luna ianuarie,anul curent,starea s-a inrautatit cu marirea in volum a abdomenului,tegumente si mucoase icterice,aparitia edemelor a memebrele inferioare,dureri in hipocondrul drept,slabiciuni generale.S-a tratat 2 saptaini la SR Toma Ciorba cu amelioarare.In luna septembrie starea s-a agravat cu marirea in volum a abdomenului si s-a adresat la medicul de familie care i-a prescris USG si CT unde s-a depistat o formatiune de volum in ficat.Pacientul a fost internat in sesctia chirurgie SCR si transferat in sectia de hepatologie pentru a decide tactica tratamentului.

Se poate presupune diagnosticul prezumtiv de:Ciroza activa,decompensata,HTA gr.1, formatiune de volum in ficat.

hepatica

HBV,

faza

EXAMENUL DE LABORATOR: Plan:  Analiza generală a sîngelui(sindr.anemic;sindr.inflamator)  Analiza biochimica asingelui(glucoza,ureea,creatinina,AST,ALT,proteinele,albumina,colesterolul,GGTP,ALP,b ilirubina totala,indirecta,indexul de protrombina)sindr.citolitic,colestatic,imunoinflamator,hepatopriv,) -Analiza generala a urinei  Analiza singelui cu estimarea Marcherilor Hepatitelor virale  USG a organelor abdomenului+Doppler  Velocimetria Doppler  Scintigrafia ficatului  Test Fibroscan  USG organelor bazinului mic 6

 Radiografia baritata esofagului si stomacului  Analiza singelui la hormonii glandei tiroide

Rezultate I.Analiza generală a sîngelui Indicii La bolnav

Norma

Hb. 120g/l 120-140g/l Eritrocite. 4, *10 /l 3,9-4,7*10/l Indice de.culoare. 0,86 0,85-1,05 Leucocite 4.7 *10 /l 4,0-9,0*10/l Neutrofile: nesegmentate 3% 1-6% segmentate 61 % 47-72% limfocite 27% 19-37% monocite 7% 3-11% eozinofile 2% 0,5-5% VSH = 16mm/h Trombocite-54*10|l Concluzie:Trombocitopenie(din cauza hipersplenismului) II.Analiza biochimica Indicii La bolnav Norma Bilirubina totala 66,50mmol/l 8,5-20,5micromol/l Bilirubina directa 54,20 mmol/l 0-8,6micromol /l Glucoza 4,5mmol/l 3,5-5,5mmol/l Amilaza 94U/I 28-100U/I Fosfataza alcalina 44U/I 0,0-115,0U/I Fier 8,9 8,95-30 ALT 125,5 0-55U/l AST 154,2 5-46U/l Proteina totala 62,80 64-83g/l Albumina 26,6 38-51g/l Protrombina 104% 85-105% Ureea 4,2 2,7-8,3mmol/l Creatinina 71,2 44-115mmol/l Lipaza 16,8 0-55U/l GGTP 36,6 9-64U/l Colesterolul 3,8 Concluzie:Sindom colestatic, functia de sinteza a factorilor de coagulare scazuta, ALT si AST marit-sindr,de citoliza

III.Analiza generală a urinei: cantitatea - 150ml culoarea - galbenă transparenţa - transparentă densitatea - 1022 Ph - neutru proteine - neg. glucoza - negativ epiteliu de tranziţie - neg. leucocite - 0-1c/v Eritrocite -negativ 7

bacterii

-negativ

IV.Marcherii virali: AND viral hepatita B(cantitativ)-17.185.559 copii/ml ARN viral hepatita C(cantitativ)-negatic Concluzie: Viremie foarte inalta Markeri tumorali Alfa-feto proteina 9,46(10.10)

V.USG organelor abdominale sia bazinului mic: Ficatul:lobul drept 134,0mm,lobul sting87,0mm;lob caudat17,0.Contur net ,regulat,structura omogena.Ecogenitate medie Vena porta10,9mm,flux hepatopetal Vena hepatica7,0-8,0mm,flux trufazic.Caile biliare intrahepatice-nedilatate Colecist-25,0mm,localizare obisnuita Cudura in corp si col,dimensiuni normale,pereti ecogeni,calculi absenti,coledocul nu e dilatat-2,7mm Pancreas:cefal-18,0mm;corp-17,0mm;coada-19,0mm.Contur net ,regulat.Ecogenitate medie Splina:112,0/43,0mm. Concluzie:Hepatomegalie

VI.Velocimetria Doppler: -Indicele de congestive-0,044(norma) -Raport spleno-portal-16(norma) -Indicele hipertensiunii portale-0,9(norma) Concluzie:parametrii doplerografici in norma VII.CT:Formatiune de volum intens vascularizata in S8 al ficatului,ascita,splenomegalie,modificari cirotie ale ficatului,lipodistrofia pancreasului,ateroscleroza Ao abdominale.

VIII.Test FIBROSCAN Concluzie:Coeficientul mediu de elasticitate hepatica 4,2kPa,ce corespunde stadiului F2-F3 de fibroza hepatica,dupa scara Metavir

IX FEGDS:varice esofagiene gr.II ,gastrita eroziva.

8

DIAGNOSTICUL CLINIC Pe baza acuzelor pacientului ·Sindrom asteno-vegetativ: astenie fizică generală, scaderea capacitatii de munca,somnolenta ziua; ·Sindrom dolor: dureri in regiunea hipocondrului drept,caracter- jena dureroasa,iradiere in epigastru,intensitate redusa; ·Sindrom dispeptic: balonari postprandiale,flatulenta,eructatii,pirozis,greturi; ·Sindrom icteric: icter sclero-tegumentar; ·Sindrom edematos: edeme gambiere,ascita; ·Sindrom hemoragipar: epistaxis,gingivoragii; ·Manifestari renale: polachiurie,disurie; Pe baza istoricului actualei boli: Se considera bolnav din anul 2011 cind a fost depistat HBV.Pacientul nu a urmat tratament si nu a efectuat investigatii.In luna ianuarie,anul curent,starea sa inrautatit cu marirea in volum a abdomenului,tegumente si mucoase icterice,aparitia edemelor a memebrele inferioare,dureri in hipocondrul drept,slabiciuni generale.S-a tratat 2 saptaini la SR Toma Ciorba cu amelioarare.In luna septembrie starea s-a agravat cu marirea in volum a abdomenului si sa adresat la medicul de familie care i-a prescris USG si CT unde s-a depistat o formatiune de volum in ficat.Pacientul a fost internat in sesctia chirurgie SCR si transferat in sectia de hepatologie pentru a decide tactica tratamentului.

Pe baza datelor din investigațiilor paraclinice: I.

Analiza generală a sîngelui Indicii La bolnav

Norma

Hb. 120g/l 120-140g/l Eritrocite. 4, *10 /l 3,9-4,7*10/l Indice de.culoare. 0,86 0,85-1,05 Leucocite 4.7 *10 /l 4,0-9,0*10/l Neutrofile: nesegmentate 3% 1-6% segmentate 61 % 47-72% limfocite 27% 19-37% monocite 7% 3-11% eozinofile 2% 0,5-5% VSH = 16mm/h Trombocite-54*10|l Concluzie:Trombocitopenie(din cauza hipersplenismului)

II.Analiza biochimica Indicii Bilirubina totala

La bolnav 66,50mmol/l

Norma 8,5-20,5micromol/l 9

Bilirubina directa 54,20 mmol/l 0-8,6micromol /l Glucoza 4,5mmol/l 3,5-5,5mmol/l Amilaza 94U/I 28-100U/I Fosfataza alcalina 44U/I 0,0-115,0U/I Fier 8,9 8,95-30 ALT 125,5 0-55U/l AST 154,2 5-46U/l Proteina totala 62,80 64-83g/l Albumina 26,6 38-51g/l Protrombina 104% 85-105% Ureea 4,2 2,7-8,3mmol/l Creatinina 71,2 44-115mmol/l Lipaza 16,8 0-55U/l GGTP 36,6 9-64U/l Colesterolul 3,8 Concluzie:Sindom colestatic, functia de sinteza a factorilor de coagulare scazuta, ALT si AST marit-sindr,de citoliza

IV.Marcherii virali: AND viral hepatita B(cantitativ)-17.185.598 copii/ml ARN viral hepatita C(cantitativ)-negativ Concluzie: Viremie foarte inalta

V.USG organelor abdominale sia bazinului mic: Ficatul:lobul drept 134,0mm,lobul sting87,0mm;lob caudat17,0.Contur net ,regulat,structura omogena.Ecogenitate medie Vena porta10,9mm,flux hepatopetal Vena hepatica7,0-8,0mm,flux trufazic.Caile biliare intrahepatice-nedilatate Colecist-25,0mm,localizare obisnuita Cudura in corp si col,dimensiuni normale,pereti ecogeni,calculi absenti,coledocul nu e dilatat2,7mm Pancreas:cefal-18,0mm;corp-17,0mm;coada-19,0mm.Contur net ,regulat.Ecogenitate medie Splina:112,0/43,0mm. Concluzie:Hepatomegalie

10

VI.Velocimetria Doppler: -Indicele de congestive-0,044(norma) -Raport spleno-portal-16(norma) -Indicele hipertensiunii portale-0,9(norma) Concluzie:parametrii doplerografici in norma

VII.CT:Formatiune de volum intens vascularizata in S8 al ficatului,ascita,splenomegalie,modificari cirotie ale ficatului,lipodistrofia pancreasului,ateroscleroza Ao abdominale.

VIII.Test FIBROSCAN(3.09.12) Concluzie:Coeficientul mediu de elasticitate hepatica 4,2kPa,ce corespunde stadiului F0-F1 de fibroza hepatica,dupa scara Metavir IX. FEGDS:Varice esofagine gr.II-III,gastria eroziva. Se confirma Diagnosticul clinic:Ciroza hepatica virala B, faza activa ,decompensata, lent progresiva, dupa scor Child-Pugh clasa C(12 puncte). Formatiune de volum in ficat.Carcinom hepatocelular?Varice esofagiene gr.II-III. HTA gr.1 esentiala. Adenom de prostata.

TRATAMENT: I Masuri nefarmacologice Recomandari: Odihna: -Se recomanda 3-4 ore de odihna in timpul zilei si respectarea unui orar de somn pe durata noptii -A se evita eforturile fizice si emotiile negative -Dupa mese se va sta in repaus la pat timp de 30-60min,si se va bea un ceai caldut. -Este interzis consumul de alcool,cafea si tutun toate acestea agraveaza pancreatita si accentueaza durerea. Dieta:Nr.5 dupa Pevzner.

11

I.Tratament etiotrop: -Antivirale: Entecavir 20 mg un an de zile

II.Tratament patogenetic-tratarea proceselor patologice cu potential de progresie si de agravare a bolii:-Hepatoprotectoare:silimarina 400 mg III.Tratament antioxidant:Vit C 10 % 5 ml i/v IV.Tratament pentru HTP:com.propanolol 40 mg o data in zi Solutie spironolactona 100 mg si furosemid 40 mg.

Zilnic Data :13.10.17 Starea generala a pacientului de gravitate medie.Acuzele:durei in hipocondriu drept si sting,greata,astenie fizica,insomnia.Hemodinamic stabile.Pozitia activa.Constiinta clara.Tegumentele de culoare pala-roz,eruptii lipsesc.Edeme pe gambe nu sunt Obiectiv:In plamini se ausculta murmur vezicular.Zgomote supraadaugate lipsesc.Zgomote cardiac ritmice,ps-72 pe min,TA la ambele miini 120/70mmHg.Limba umeda fara depuneri.Abdomenul este moale,.Scaunul este regulat.Ficatul se palpeaza-depaseste cu 3 cm rebordul costal drept.Splina nu se palpeaza.Mictiuni indolore. Se recomanda de continuat tratamentul conform foii de indicatii

Recomandari Alimentatie rationala,cu evitarea meselor abundente,fractionata de 4-5 ori/zi(masa nr.5dupa Pevzner); Renuntarea stricta la consumul de alcool.Excluderea surmenajului fizic si psihic. Evidenta la medicul de familie. Sa revina dupa 3 luni de la data externarii pentru a determina evolutia bolii Sa se inscrie in lista de transplant

Profilaxia Primara: -stil de viata sanatos -folosirea seringelor,instrumentelor chirurgicale de unica folosinta 12

-evitarea medicamentelor toxice -vaccinarea contra hepatitei B -testarea corecta a donurilor ,a singelui si substituentilor de singe Secundara: -diagnosticul precoce al patologiei hepatice -evitarea folosirii medicamentelor hepatotoxice -monitoringul si tratamentul pacientilor cu HCV

13