Manual de manejo ambulatorio para la presion arterial

MANUAL DE

MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL

DR. JOSÉ Z. PARRA CARRILLO DR. SALVADOR FONSECA REYES

DR. JOSÉ Z. PARRA CARRILLO MÉDICO NEFRÓLOGO, DOCTOR EN CIENCIAS. Director del Instituto de Investigación Cardiovascular del Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara. Jefe del Departamento de Clínicas Médicas del Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara. Clinica de Hipertensión Arterial Nuevo Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

DR. SALVADOR FONSECA REYES MÉDICO INTERNISTA, DOCTOR EN CIENCIAS. Clinica de Hipertensión Arterial, Nuevo Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”. Investigador Titular del Instituto de Investigación Cardiovascular del Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara.

PRÓLOGO

La medición de la presión arterial como parte de la evaluación clínica de un individuo, se realiza mediante la técnica auscultatoria inventada por Scipione Riva-Rocci y Nikolai Korotkoff desde hace más de un siglo. Sin embargo, las lecturas obtenidas en forma casual u ocasional en el consultorio solo representan una pequeña parte de un continuo de información. Las pocas mediciones obtenidas en la consulta así como su variabilidad intrínseca, la no utilización de esfigmomanómetros validados y calibrados, el no apego a una técnica correcta de medición pueden influir importantemente para que los valores de presión arterial no reflejen en realidad el verdadero promedio de un individuo. Algunas de estas limitaciones de la técnica auscultatoria propiciaron hace más de cuatro décadas el desarrollo de otras técnicas de medición de presión arterial. Una de ellas, el monitoreo ambulatorio de la presión arterial conocido por sus siglas como MAPA, proporciona mediciones automatizadas en el ambiente natural de un paciente durante las actividades más representativas como su trabajo, durante el traslado a su hogar o durante las comidas, durante reposo, sueño y muchas otras actividades. Las mediciones obtenidas en estos escenarios nos han permitido identificar un patrón circadiano reproducible de presión arterial con valores más altos durante el período de actividad y más bajos durante el período de reposo o sueño. La posibilidad de medir la presión arterial en circunstancias diferentes al reposo y en forma repetida durante un día completo nos ha presentado nuevos horizontes y nos ha enseñado que la hipertensión arterial no es un simple trastorno patológico identificado sólo por un nivel arbitrario de presión arterial. En realidad reúne características de un síndrome clínico que se manifiesta por diferentes perfiles de presión arterial. Los más estudiados y que han mostrado asociación con la morbi-mortalidad cardiovascular son: La hipertensión por la bata blanca, la hipertensión enmascarada, el aumento matutino de la

II

presión arterial, la hipertensión nocturna aislada y el descenso nocturno de la presión arterial. La importancia de identificar estos subtipos reside en que puede influenciar el pronóstico y la elección del tratamiento. No sólo se han tenido importantes avances en el estudio de la presión arterial al identificar más exactamente estos subgrupos, también el MAPA ha demostrado ser más preciso para predecir lesión a órganos vulnerables por la hipertensión. Por otro lado, este método de medición y su aplicación en la clínica es de considerable interés para un mejor conocimiento de los efectos de los diferentes fármacos utilizados en el tratamiento de la hipertensión arterial. En la actualidad el MAPA prácticamente ha cambiado el significado y las posibilidades de evaluación de los efectos de la medicación antihipertensiva. En el momento actual, no es concebible un estudio farmacológico de la eficacia terapéutica de un antihipertensivo sin MAPA, ya que este método permite la inclusión de un gran número de mediciones sobre el período de 24 horas, la apreciación de los efectos del tratamiento durante el día y la noche o las variaciones de la acción mínima y máxima de un medicamento. Estas y otras ventajas no pueden ser obtenidas con la técnica habitual de medición. Nuestro mayor conocimiento de la presión arterial mediante el MAPA se beneficia considerablemente con este moderno sistema de medición dirigiéndonos a nuevas actitudes y nuevas formas de pensar, distintas a las que habían sido con el método tradicional, para mejorar la calidad en el estudio y seguimiento de la hipertensión arterial. En años recientes se ha publicado cada vez más información relacionada al monitoreo ambulatorio en artículos, capítulos de libros o como parte de guías internacionales. Algunas veces de manera muy especializada dirigida al experto y en otras ocasiones de manera muy general dirigida al estudiante o insuficiente para que el médico modifique sus decisiones en sus pacientes hipertensos. Nosotros deseamos que este manual, pensado y escrito en el médico interesado en la hipertensión arterial, le facilite la comprensión del comportamiento de la presión arterial fuera del consultorio y proporcione la suficiente información para incentivarlo a enriquecerla más y al mismo tiempo le amplíe su habilidad para el correcto diagnóstico y seguimiento de la hipertensión arterial en su práctica clínica diaria.

III

Los autores agradecemos al Dr. Omar Jacques Camarena, Dr. en Farmacología por la Universidad de Guadalajara, por su apoyo editorial y valiosas sugerencias para la elaboración de este manual.

Dr. Salvador Fonseca Reyes Dr. José Z. Parra Carrillo

IV

CONTENIDO

PRÓLOGO II LA VARIABILIDAD DE LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÉMICA

1

Registro intra-arterial

2

Monitoreo ambulatorio de la presión arterial

2

La variabilidad de la presión arterial

3

Patrones de la presión arterial por el ritmo circadiano

5

Variabilidad absoluta de la presión arterial

7

Carga total hipertensiva

7

Cambios en la variabilidad de la presión arterial y riesgo cardiovascular 8 Referencias bibliográficas

13

EL MONITOREO AMBULATORIO DE PRESIÓN ARTERIAL

16

Dispositivos del MAPA

18

Esfigmomanómetro automático

18

Brazalete 22

VI

Software y computadora

22

Entrenamiento. 22 Procedimiento del MAPA

23

Presentación de los datos.

26

Período de 24 horas.

27

Mapa para el diagnóstico de hipertensión arterial

30

Mapa para evaluar el tratamiento

33

Referencias bibliográficas

34

LA HIPERTENSIÓN POR LA BATA BLANCA

37

Referencias bibliográficas

41

EL AUMENTO MATUTINO DE LA PRESIÓN ARTERIAL

42

Hipertensión matutina y daño a órgano blanco

44

Manejo de la Hipertensión Matutina

45

Referencias bibliográficas

47

LA HIPERTENSIÓN ENMASCARADA Y EL DESCONTROL ENMASCARADO

50

Caso clínico de hipertensión arterial enmascarada

52

Referencias bibliográficas

54

VII

LA HIPERTENSIÓN NOCTURNA AISLADA

55

Hipertensión enmascarada nocturna en pacientes diabéticos

56

Apnea obstructiva del sueño

56

Referencias bibliográficas

58

ÍNDICE ALFABÉTICO

60

VIII

LA VARIABILIDAD DE LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÉMICA

La variabilidad de la presión arterial se conoce desde que Stephen Hales, en 1733, midió por primera vez la presión arterial (PA) en una yegua. Introdujo un tubo de cobre en una arteria y agregó otro de vidrio al de cobre y, desde entonces, reportó que la presión “no es igual ni cada dos minutos durante toda la vida del animal” 1 (Figura 1). La PA y la Frecuencia Cardiaca (FC) siguen un ritmo circadiano estrechamente asociado al ciclo vigilia-sueño. Durante el día, periodo de actividad, se observan oscilaciones importantes que puedes estar relacionadas con las condiciones ambientales o de actividad física y mental del sujeto. Por la noche, durante el reposo, se produce una disminución importante de la PA. Por la mañana, se observa un aumento importante de la PA, coincidente con el despertar y el inicio de actividad 2.

Figura 1. Dibujo que muestra la forma en que Stephen Hales determinó por primera vez la PA en una yegua.

El ritmo circadiano de la frecuencia cardiaca lleva un paralelismo muy cercano al de la PA, con el mismo patrón de ascensos y descensos 3.

1

Desde el punto de vista tecnológico la PA y su variabilidad pueden medirse por medio de: Registro intra-arterial Aunque se acepta como el estándar de oro, su uso clínico es muy limitado por ser invasivo, costoso y requerir de estancia hospitalaria. Utiliza una línea delgada que conecte la arteria y el transductor, lo que puede afectar la fidelidad de la presión intra-arterial que se registra, además posibilita la presencia de pequeñas burbujas que pueden causar distorsión de la señal y modificación de los valores de presión 4. Monitoreo ambulatorio de la presión arterial Con el desarrollo de dispositivos automatizados para la toma de la PA, baratos y validados en su precisión, que pueden ser fácilmente cargados por el paciente, nos permiten obtener un número importante de lecturas que son representativas del ambiente natural en el que se desenvuelve el sujeto, obteniendo así, un registro que nos permita apreciar las distintas variaciones de la presión durante todas las 24 horas del día o periodos aún mas largos, programando la frecuencia en que se desee tomar las presiones durante los periodos de actividad o reposo, por ejemplo, cada 15 min. durante el día y cada 20 o 30 min. durante la noche 5. Los valores de PA obtenidos con este procedimiento se caracterizan por su alta reproducibilidad, no están sujetos a sesgos del observador o preferencia a dígitos, cinco o cero, minimiza el aumento transitorio en respuesta a la presencia del médico o del ambiente hospitalario o del consultorio (efecto “por la bata blanca”) y nos permiten conocer los valores de PA en el entorno cotidiano de actividad y reposo del sujeto 6. Con el advenimiento de la medición de la presión intra-arterial y con el monitoreo ambulatorio de la PA, se sabe que la variabilidad de la PA depende, fundamentalmente, de la actividad-reposo y de error aleatorio (Figura 2).

2

Respiratorio (3s) “Mayer waves” (10s) Actividad física y mental

Ultradiano (90m)

Error aleatorio

Circadiano (24h) Estacional (1a) Figura 2. Principales fuentes de variabilidad de la presión arterial. s = segundos, m = minutos, h = horas, a = años

La variabilidad de la presión arterial La variabilidad de la PA se clasifica: 7-9 De muy corto plazo. La relacionada al ritmo respiratorio, cada tres segundos, y al tono simpático, cada seis segundos (Figura 3).

Acostado

Parado Respiración

Presión Sanguínea

Figura 3. Se aprecia como la PA tomada con técnica intra-arterial sigue en sus cambios al ritmo respiratorio.

3

De corto plazo. El llamado ritmo ultradiano con cambios cada 90 a 120 minutos, y el ritmo circadiano de 24 horas, fundamentalmente bifásico, con valores más altos durante el periodo de actividad y más bajo durante el periodo de reposo (Figura 4).

Período diurno

Despertar

Período nocturno

Figura 4. Monitoreo ambulatorio de 24 horas de un paciente con hipertensión arterial. Muestra los cambios continuos de la PA durante el ciclo de 24 hrs. y el descenso de la misma durante la noche (reposo).

De largo plazo. Con cambios durante el transcurso del año o estacional, con PA más alta en el periodo de invierno y más baja durante el verano (Figura 5). Cambios en la presión durante el año

Figura 5. La PA sistólica se encuentra más elevada durante el invierno que durante el verano.

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Patrones de la presión arterial por el ritmo circadiano De lo anterior lo más importante por su relación con daño cardiovascular es el ritmo circadiano, del que se han definido cuatro patrones: Descendedor nocturno. En el que los valores promedio durante el reposo, habitualmente nocturno, descienden entre el 10 y 20% comparados con el periodo de actividad, habitualmente diurno (Figura 6).

Horario

Horario Figura 6. MAPA en un médico residente, en la parte superior durante un día de no guardia en que el descenso inicia aproximadamente a las 10 PM. En la parte inferior, el día de guardia, reposa aproximadamente a las 2 AM, siendo claro que el descenso corresponde a la hora y tiempo de reposo. Se observa también el ascenso brusco de la PA y frecuencia cardiaca (flecha) al despertar y levantarse aproximadamente a las 6 AM.

5

No descendedor nocturno. En el que desciende menos del 10% durante el reposo, en relación al valor durante la actividad (Figura 7).

Horario Figura 7. Es evidente la ausencia del descenso durante las horas de reposo, a partir de las 22 hrs.

Descendedor extremo. En el que se presenta durante el reposo, descenso mayor a 20% comparado con el valor diurno o en actividad. Ascendedor nocturno. En el que los valores promedio en el periodo de reposo son superiores a los de actividad. Descenso en reposo <0% (Figura 8).

6

Horario Figura 8. En este paciente con nefropatía diabética es evidente el ascenso nocturno de la PA.

Variabilidad absoluta de la presión arterial La variabilidad absoluta es otro aspecto reconocido de la variabilidad de la PA. Es importante no confundir estos dos términos. El primero se refiere a las oscilaciones de la PA durante el periodo de 24 horas, se mide como la desviación estándar del promedio de valores en este periodo, es decir, mide la dispersión de los valores obtenidos. El segundo incluye a todos los cambios que pueden suceder en la PA desde muy corto hasta largo plazo. Carga total hipertensiva Se refiere al porcentaje o tiempo de los registros de la PA en que los valores se encuentran por encima de los programados como normales, habitualmente ≥ 135/ 85 mmHg en el periodo diurno o de actividad, así como ≥ 120/70 mmHg para el periodo nocturno o en reposo.

7

Cambios en la variabilidad de la presión arterial y riesgo cardiovascular Los cambios en la variabilidad que se han relacionado con riesgo cardiovascular, estudiados principalmente en pacientes hipertensos, son: No descenso nocturno de la PA. En el que existe evidencia –sobre todo en mujeres- que se acompaña de hipertrofia ventricular izquierda y también de más enfermedad cardiovascular 10,11 (Figura 9).

Índice de Masa Ventricular Izquierda y Reducción Nocturna de la PA

Figura 9. Es claro, especialmente en mujeres, como a más elevada la PA de cuartila 1 a cuartila 4 el IMVI es mayor, por lo que el nivel de la PA es un factor independiente de riesgo cardiovascular y que el no descenso es otro factor de riesgo cardiovascular independiente ya que al mismo nivel de PA los no descendedores tienen mayor IMVI.

Descenso extremo. Ha sido reportado como más deletéreo que el descendedor o el no descendedor, sobre todo a nivel microvascular 12 (Figura 10).

8

Lacunar Hiperlucencias periventriculares

Lacunar Hiperlucencias PV

Lacunar Áreas de hiperlucencias periventriculares

Figura 10. Las lesiones lacunares e hiperlucencias periventriculares observadas con RMN son mayores en el cerebro de pacientes descendores máximos cuando se comparan con pacientes con descenso normal o con pacientes no descendedores.

Variabilidad absoluta. Se ha demostrado, en pacientes hipertensos, que a mayor variabilidad, existe mayor número de eventos cardiovasculares a largo plazo. Parati y cols. 13 con monitoreo intra-arterial de la PA y Pessina y cols. 14 y otros, 15,16 han demostrado que el aumento de la variabilidad de la PA correlaciona con mayor daño a órganos “blanco” o “víctima” (Figura 11).

9

Figura 11. En este esquema un paciente con PA sistólica promedio de 170 mmHg, oscilando entre 150 y 190, 40 mmHg, (rojo), el medicamento A (café) le disminuye a un promedio de 140 mmhg pero manteniendo la misma variabilidad, 40 mmHg. El medicamento B (verde), disminuye la PA promedio también a 140 mmHg pero disminuye variabilidad a 20 mmHg. El medicamento C (azul) disminuye más la PA y la variabilidad.

La variabilidad de la PA sistólica en pacientes con ataques previos de isquemia cerebral transitoria es predictora de accidentes vasculares cerebrales subsecuentes. Los medicamentos que más reducen esta variabilidad sistólica son los bloqueadores de canal de calcio (BCC) y las tiazidas, y puede incrementarse con beta bloquadores (atenolol) (BB), inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (IECA) y bloqueadores de receptores de angiotensina II tipo 1 (ARAII). La combinación de BCC o tiazidas con BB, IECA o ARAII puede minimizar sus efectos colaterales, entre ellos, la variabilidad de la PA sistólica 17. Aumento matutino de la PA. Se refiere al cambio que sufre la PA en el momento de despertar en el que existe un incremento importante al levantarse. Este incremento se ha asociado con el aumento de la incidencia de: infarto agudo de miocardio, isquemia transitoria, evento cerebro-vascular, entre otros.

10

Lo anterior fundamentalmente en las tres primeras horas después del despertar 18-20 (Figura 12).

Figura 12. Durante las primeras horas del día después del despertar, la isquemia transitoria, la muerte súbita y el infarto agudo del miocardio tienen un incremento en su incidencia de aproximadamente 40% cuando se comparan con el resto del día.

Recientemente se ha reportado la importancia de valorar el efecto antihipertensivo de algunos medicamentos, no solo en el control nocturno de la presión arterial, sino sobre el control en la últimas cuatro horas del intervalo de dosificación, con objeto de disminuir el aumento matutino y disminuir sus riesgos, lo que favorece a los fármacos de larga acción que adecuadamente controlan este periodo 21-23 como es el caso del aliskireno 24

(Figura 13).

11

Figura 13. El aliskireno con vida media prolongada disminuye en forma significativa el aumento al despertar o pico matutino.

Muchos estudios han demostrado que el daño a órganos “blanco” o “víctima” como hipertrofia ventricular izquierda, microalbuminuria, así como el riesgo de sufrir una complicación cardiovascular, correlaciona mucho mejor con los valores de PA ambulatoria que con la presión convencional tomada en el consultorio 5,25,26 y es un mejor predictor, que la toma convencional, de morbilidad y mortalidad cardiovascular 27. El estudio Sist-Eur de tratamiento de hipertensión sistólica aislada en pacientes añosos y otros, reportan que la presión arterial nocturna basal correlaciona mejor con las complicaciones futuras que la diurna 28,29. Los resultados de que la reducción o ausencia del descenso nocturno de la presión empeora el pronóstico apuntan en esta misma dirección 10 Los cambios en la variabilidad que se han asociado con incremento en el riesgo cardiovascular son: el no descenso nocturno, el descenso extremo, el incremento de la variabilidad absoluta y el aumento matutina de la PA. Por todo lo anterior, es importante conocer, tanto en el sujeto normal como en el hipertenso, no sólo el valor ocasional de la PA, como habitualmente

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lo hacemos en el consultorio, sino evaluar los valores que existen durante todo el periodo de 24 horas, el perfil del ritmo circadiano de la PA y sus diferentes aspectos de variabilidad para de esta manera adecuar el tratamiento antihipertensivo con medicamentos que permiten un efecto suave, con efecto durante las 24 horas, que mantengan el perfil normal del ritmo circadiano de la presión arterial o que en caso de ser anormal tiendan a normalizarlo y que disminuyan la variabilidad absoluta.

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11. Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Telera MP, Pede S, et al. Adverse prognostic value of a blunted circadian rhythm of heart rate in essential hypertension. J Hypertens. 1998 Sep;16(9):1335-1343. 12. Kario K, Matsuo T, Kobayashi H, Imiya M, Matsuo M, Shimada K. Nocturnal fall of blood pressure and silent cerebrovascular damage in elderly hypertensive patients. Advanced silent cerebrovascular damage in extreme dippers. Hypertension. 1996 Jan;27(1):130-135. 13. Parati G, Pomidossi G, Albini F, Malaspina D, Mancia G. Relationship of 24-hour blood pressure mean and variability to severity of target-organ damage in hypertension. J Hypertens. 1987 Feb;5(1):93-98. 14. Pessina AC, Palatini P, Sperti G, Cordone L, Libardoni M, Mos L, et al. Evaluation of hypertension and related target organ damage by average day-time blood pressure. Clin Exp Hypertens A. 1985;7(2-3):267-278. 15. Palatini P, Penzo M, Racioppa A, Zugno E, Guzzardi G, Anaclerio M, et al. Clinical relevance of nighttime blood pressure and of daytime blood pressure variability. Arch Intern Med. 1992 Sep;152(9):1855-1860. 16. Verdecchia P, Borgioni C, Ciucci A, Gattobigio R, Schillaci G, Sacchi N, et al. Prognostic significance of blood pressure variability in essential hypertension. Blood Press Monit. 1996 Feb;1(1):3-11. 17. Dolan E, O’Brien E. Blood pressure variability: clarity for clinical practice. Hypertension. 2010 Aug;56(2):179-181. 18. Rocco MB, Nabel EG, Selwyn AP. Circadian rhythms and coronary artery disease. Am J Cardiol. 1987 Mar 9;59(7):13C-17C. 19. Cohen MC, Rohtla KM, Lavery CE, Muller JE, Mittleman MA. Meta-analysis of the morning excess of acute myocardial infarction and sudden cardiac death. Am J Cardiol. 1997 Jun 1;79(11):1512-1516. 20. Elliott WJ. Circadian variation in the timing of stroke onset: a meta-analysis. Stroke. 1998 May;29(5):992-996. 21. Neutel JM, Smith DH, Ram CV, Kaplan NM, Papademetriou V, Fagan TC, et al. Application of ambulatory blood pressure monitoring in differentiating between antihypertensive agents. Am J Med. 1993 Feb;94(2):181-187. 22. Lacourciere Y, Lenis J, Orchard R, Lewanczuk R, Houde M, Pesant Y, et al. A comparison of the efficacies and duration of action of the angiotensin II receptor blockers telmisartan and amlodipine. Blood Press Monit. 1998 Oct;3(5):295-302. 23. Mallion J, Siche J, Lacourciere Y. ABPM comparison of the antihypertensive profiles of the selective angiotensin II receptor antagonists telmisartan and losartan in patients with mild-tomoderate hypertension. J Hum Hypertens. 1999 Oct;13(10):657-664.

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EL MONITOREO AMBULATORIO DE PRESIÓN ARTERIAL

La utilización del esfigmomanómetro de mercurio en la medición de la presión arterial introducido por Scipione Riva-Rocci y Nicolai Korotkoff hace más de un siglo, técnica conocida como auscultatoria, ha sido el sustento del conocimiento epidemiológico y clínico sobre hipertensión arterial. Se acepta que la hipertensión arterial es una entidad clínica específica que se asocia a un riesgo cardiovascular mayor en individuos que la padecen y no parece existir un límite preciso por debajo del cual no haya mayor reducción del riesgo cardiovascular. No obstante, para propósitos clínicos existen valores umbral de presión arterial que identifican a un paciente que se beneficiaría de recibir tratamiento y en donde los riesgos y los costos derivados de éste son menores que la no acción y justifican la necesidad de medirla de manera exacta 1. Se asume que los efectos adversos de la hipertensión arterial sobre las arterias y otros tejidos son ocasionados por el valor promedio o “verdadero” de presión arterial durante amplios períodos de tiempo, y que éste parámetro es un exacto reflejo del que se obtiene de un individuo en el consultorio a través de la medición por técnica auscultatoria. Sin embargo, esta conclusión no es del todo exacta, la identificación de la presión arterial por técnica auscultatoria posee características intrínsecas que pueden ocasionar una identificación errónea de hipertensos que en realidad no lo son (hipertensos por la bata blanca), así como de otros pacientes con presión arterial normal en el consultorio pero que en realidad son hipertensos en la medición ambulatoria (hipertensos enmascarados) y que poseen alto riesgo cardiovascular 2. Las lecturas de presión arterial tomadas en el consultorio en forma casual y ocasional sólo son una pequeña parte de un continuo de información como lo es el ciclo circadiano de presión arterial. Existen por lo menos cuatro situaciones que influyen para que la medición auscultatoria no sea tan precisa; 1) la variabilidad inherente de la presión arterial, 2) la aplicación defectuosa de la técnica de medición, 3) la confiabilidad y precisión de los dispositivos de medición y 4) el fenómeno por la bata

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blanca 3-5. La obtención de la presión arterial sin considerar éstos factores puede ocasionar errores de diagnóstico y la prescripción o no utilización de medicamentos antihipertensivos de manera correcta 6,7. Las limitaciones de la técnica auscultatoria propiciaron desde hace casi 50 años el diseño y desarrollo de técnicas alternas de medición de presión arterial más exactas y confiables con registros en lugares más representativos del ambiente de un individuo. Una de estas metodologías se le conoce como monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) 8,9. En el mejor de los casos la presión arterial registrada en la consulta es el promedio de dos a tres lecturas, aunque por lo general sólo se obtiene una, mientras que con el MAPA se obtienen valores promedio de entre 60 y 80 mediciones así como información adicional sobre el ritmo circadiano de presión arterial, el incremento de la presión al despertar, la variabilidad durante 24 horas o la relación de presión arterial con los diferentes medicamentos antihipertensivos o ante diferentes situaciones como hipotensión ortostática, carga tensional, etc 8. El MAPA es una técnica de medición no invasiva que proporciona mediciones completamente automatizadas de presión arterial en la arteria humeral por períodos de 24 y hasta 48 horas durante actividad física, trabajo, reposo y sueño en cualquier individuo, muy diferente a la circunstancia artificial del consultorio u hospital. Inicialmente se utilizaba casi de manera exclusiva de estudios de investigación, pero desde hace algunos años se acepta como un auxiliar muy útil en el ejercicio clínico del estudio de la hipertensión arterial sistémica tanto en ambiente de consulta de especialidad como su reciente recomendación para su empleo en el nivel primario de atención 10,11. La medición obtenida en éstos ambientes ha permitido identificar un perfil circadiano altamente reproducible de presión arterial, con valores más altos cuando el paciente está despierto, mental y físicamente activo, y valores más bajos durante el reposo y sueño, con aumento matutino temprano que dura aproximadamente dos a tres horas durante la transición del sueño al despertar (Figura 4). Éste método se utiliza con mayor frecuencia en investigación clínica en pacientes con hipertensión arterial y trastornos asociados 12. La evidencia proveniente de estudios longitudinales muestran como el MAPA es

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mejor predictor de morbi-morbilidad cardiovascular que la medición en el consultorio 13,14. Ésta y otras ventajas han propiciado que diferentes sociedades internacionales hayan publicado recomendaciones para el uso e interpretación del MAPA en la práctica clínica y reconocen que esta técnica de medición debería estar disponible para la evaluación y seguimiento de la mayoría de pacientes hipertensos 15-18.

Dispositivos del MAPA

Figura 14. Dispositivos realizar un MAPA

para

La mayoría de esfigmomanómetros automatizados para medición ambulatoria de presión arterial utilizan un micrófono que identifica los sonidos de Korotkoff o un sensor que detecta las ondas arteriales por el método oscilométrico. Los dispositivos necesarios para realizar el MAPA son: un monitor o esfigmomanómetro automático, brazaletes de diferente tamaño y un software que se instala en una computadora personal (Figura 14). A continuación se describen sus principales características.

Esfigmomanómetro automático. Se prefieren los esfigmomanómetros oscilométricos que suelen ser de colocación más rápida y práctica. Dependiendo del modelo y la marca del fabricante los diferentes modelos han ido evolucionando y se han transformado en dispositivos por lo general muy livianos (300 a 600 gramos) y pequeños. Poseen un mecanismo de inflado que opera con una bomba de aire mecánica o alimentada por una cápsula de gas comprimido que genera poco ruido. Utilizan como fuente de energía, pilas de uso común (doble o triple A según el modelo), de preferencia las de tipo alcalino que proporciona

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suficiente solvencia para la realización de registros hasta por 48 horas. Las pilas recargables son quizás la mejor alternativa debido a que pueden utilizarse decenas de ocasiones y proveen mayor ahorro con mucha menor contaminación ambiental. La información se almacena en una memoria de estado sólido que posteriormente se descarga a una computadora personal para el manejo de los datos. La capacidad de almacenamiento es de varias decenas de datos que incluyen: presión sistólica, presión diastólica, presión arterial media, presión de pulso y frecuencia cardiaca, los cuales presenta en forma individual y en forma de sumario separándolos por; a) período de 24 horas, b) período diurno y c) período nocturno. Pueden programarse cada “x” minutos hasta cada hora para funcionar automáticamente, dependiendo del fenómeno que se desee estudiar. Por lo general, se espacian más los intervalos durante las horas del sueño. Tiene un costo aproximado de entre 1500 y 3000 dólares, según el fabricante y el modelo. Para optimizar la técnica del MAPA, debe utilizarse un esfigmomanómetro que previamente haya sido validado y recomendado para uso clínico en acuerdo a alguno de los tres protocolos internacionales: 1) El de la Sociedad Británica de Hipertensión (BHS por sus siglas en inglés) determina un sistema de graduación utilizando letras, desde A hasta D, para evaluar la exactitud de un monitor comparado con el de mercurio. El grado A indica que el 60% o más de los registros tuvieron error de menos de 5 mm Hg, el 85% menos de 10 mm Hg y el 95% de menos de 15 mm Hg. La A se asigna cuando el monitor en estudio para validación se aproxima al estándar de mercurio y D cuando existe poca concordancia.

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Sólo son recomendados los monitores que obtienen grado A o B en sistólica como en diastólica. 2) El protocolo de la Asociación para el Avance de la Instrumentación Médica (AAMI) 20 exige que el promedio de todas las diferencias de los registros de

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presión arterial entre el monitor evaluado y el de mercurio sea menor de ±5 mm Hg y que la desviación estándar del promedio de las diferencias sea menor de ± 8 mm Hg. 3) El Protocolo Internacional de la Sociedad Europea de Hipertensión (IP) 21, es menos complejo que los dos anteriores, considera dos fases e incluye menos individuos a evaluar. Para conocer a más detalle las características necesarias para validar un dispositivo mediante este protocolo se recomienda visitar la página web Dabl educational 22. La disponibilidad de estos monitores en el mercado se está incrementando cada vez más a medida que su uso también se extiende. En la página Dabl educational se proporciona la actualización más reciente de los monitores en el mercado 22. En el Cuadro 1 se muestran sólo los que han sido validados y las recomendaciones clínicas de los diferentes modelos de monitores para su uso en MAPA.

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Modelo de Monitor

Tipo AAIM

SBH

A&D TM-2430

Osc

Cardiette BP One

Osc

IEM Mobil O Graph (version 12)

Osc

Meditech ABPM04

Circunstancia

Recomendación

A/A

En reposo

Recomendado

A/A

En reposo

Recomendado

Aceptado

B/A

En reposo

Recomendado

Osc

Aceptado

B/B

En reposo

Recomendado

Meditech ABPM05

Osc

Aceptado

B/B

Equivalencia del ABPM-4

Recomendado

Meditech card(X)plore

Osc

Aceptado

B/B

Equivalencia del ABPM-4

Recomendado

Microlife WatchBP O3 3MZ0

Osc

Aceptado

En reposo

Recomendado

Aus

Aceptado

Save 33, Model 2

Spacelabs 90207

Osc

Osc

Spacelabs 90217

Osc

Suntech AGILIS

Osc

Suntech Medical OSCAR 2

Osc

Tensioday

Osc

Aceptado

SEH

Recomendado

Aceptado

B/B

En reposo

Recomendado

Aceptado

B/B

En reposo

Recomendado

Aceptado

B/B

En embarazo

Recomendado

Aceptado

A/B

Ancianos de pie y sentados Presión arterial sistólica <161 mmHg

Recomendado

Aceptado

A/C

En embarazo

No recomendado

Aceptado

B/C

En embarazo

No recomendado

Rechazado

D/D

Pre-clampsia

No recomendado

Aceptado

C/C

Pre-clampsia

No recomendado

Acept/Rech.

C/D

Niños

No recomendado

Aceptado

A/D

Ancianos con diferentes niveles de PA

No recomendado

Aceptado

C/B

Durante hemodiálisis

No recomendado

Aceptado

A/A

En reposo

Recomendado

Aceptado

En reposo

Recomendado

Aceptado

En reposo

Recomendado

A/A

En reposo

Recomendado

A/A

En reposo; diferentes grados de presión arterial y posiciones

Recomendado

Aceptado

AAIM: Asociación para el Avance de la Instrumentación Médica SBH: Sociedad Británica de Hipertensión SEH: Sociedad Europea de Hipertensión OSC: Oscilométrico, Aus. Auscultatorio *Modificada de http://www.dableducational.org/sphygmomanometers/p_devices_3_abpm.html Cuaadro1. Esfigmomanómetros validados y disponibles para MAPA.

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Brazalete. Hay disponibilidad de diferentes tamaños de brazalete para utilizar el más apropiado a la circunferencia del brazo de cada individuo, los tres principales tamaños son el adulto estándar (para circunferencia de 24 a 32.9 cm), el adulto grande (circunferencia de 33 a 42 cm) y el extragrande (circunferencia mayor de 42 cm). Dentro de la porción de tela va colocada la bolsa inflable, este dispositivo integra un sensor o micrófono dependiendo del modelo, que en conjunto se coloca sobre la arterial humeral. Únicamente tiene una manguera de conexión lo suficientemente larga para rodear el tórax y conectarse al esfigmomanómetro. La mayoría de los diferentes modelos de monitores tienen como opción diferentes tamaños de brazalete a un costo extra aproximado de 250 a 350 dólares cada uno. Entre mayor sea el tamaño del brazalete el costo también se incrementa. Software y computadora. La programación del esfigmomanómetro, así como el análisis de la información es posible mediante un programa de cómputo específico a través de una interface especial (cuyo costo ya está incluido en el precio total del monitor) y una computadora personal. Por lo general, el esfigmomanómetro se programa para realizar mediciones de manera automática a intervalos variables, desde algunos minutos hasta cada hora y en diferentes periodos durante las 24 horas. La ventaja de estos esfigmomanómetros es la posibilidad de efectuar mediciones adicionales a libre demanda dependiendo de las necesidades del estudio, únicamente oprimiendo el paciente un botón que está localizado en el monitor. Entrenamiento. Esta técnica de medición es especializada y de preferencia el personal a cargo de ella debe entrenarse para optimizar su resultado. Puede constituirse un servicio especialmente diseñado para la realización del MAPA como parte de una clínica de hipertensión a donde es referido un paciente, a menudo casos complejos o complicados para una evaluación completa de riesgo cardiovascular. O también como un servicio de acceso abierto integrado a un

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departamento de cardiología o de medicina interna sólo para la realización del MAPA. Desde luego que es imprescindible conocer y entender los principios básicos de variabilidad de la presión arterial y su técnica correcta de medición, conocer las características del funcionamiento del monitor e indicaciones y disponibilidad de los diferentes tamaños de brazaletes, así como, capacitación para el análisis e interpretación de los resultados. Una enfermera o un técnico con interés y experiencia en hipertensión pueden entrenarse por un breve período de tiempo para encargarse de la colocación y uso del equipo de MAPA. No obstante, es indispensable un médico entrenado y con experiencia en la técnica de MAPA, así como en la evaluación y tratamiento de la hipertensión y del riesgo cardiovascular para el análisis e interpretación de los diferentes perfiles de presión arterial ambulatoria 23. Procedimiento del MAPA La prueba no requiere una especial preparación. Es importante que el paciente acuda al consultorio o clínica con ropa holgada, específicamente en lo referente a las mangas, para facilitar la colocación y correcto funcionamiento del brazalete de presión. El tiempo de permanencia usual será de 24 horas. En algunos centros de investigación clínica han utilizado períodos de hasta 48 horas, pero no parece haber ventajas adicionales importantes y si poca tolerancia por parte del paciente 24. Previamente a su colocación el equipo deberá programarse a intervalos regulares mediante el software específico instalado previamente en la computadora personal para efectuar las tomas de presión arterial. De acuerdo con las necesidades, se pueden realizar modificaciones en la programación del equipo en cuanto a la presión máxima de inflado, velocidad de desinflado, intervalo entre mediciones, duración del estudio y períodos diurno y nocturno.

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El esquema varía poco pero una programación típica consiste en: Cada 15-20 minutos durante el período diurno o de actividad y Cada 20 o 30 minutos durante la noche o sueño. Este criterio puede variar en función de los hábitos particulares de cada paciente. Se elige el brazalete de tamaño apropiado a su circunferencia y se coloca con el brazo relajado por lo general en el lado no dominante para evitar al máximo la interferencia de las actividades del sujeto, a menos que en la evaluación inicial se hubiese encontrado una diferencia de presión arterial mayor de 10 mm Hg entre ambos brazos, en tal caso se coloca en el brazo de mayor presión arterial. Las principales causas de registros inexactos con el uso del MAPA son; el movimiento del brazo donde se colocó el brazalete al momento de realizar la lectura, error intrínseco del dispositivo electrónico de medición, inadecuada elección del tamaño del brazalete para la circunferencia de brazo de cada paciente o individuos con brazos muy obesos independientemente que se utilice un brazalete grande o extragrande 25. En nuestra experiencia clínica, individuos con circunferencia braquial de más de 44 cm frecuentemente no toleran el estudio debido a que las numerosas mediciones ocasionan incomodidad por la compresión del brazalete y en muchos ocasiones presentan algunos efectos secundarios, como edema del brazo, equimosis o entumecimiento por compresión nerviosa. El brazalete posee una pequeña marca para indicar el sitio que debe descansar sobre la arteria humeral. Es necesario dejar libre el pliegue del brazo para no interferir con los movimientos de flexión y evitar apretarlo o dejarlo demasiado holgado puesto que permanecerá durante un día completo, tiempo durante el cual el paciente debe realizar en lo posible todas sus actividades cotidianas; trabajo, comidas, siesta, etc. El paciente deberá sentirse cómodo con el monitor y brazalete. Pacientes bien motivados y preparados toleran mejor el procedimiento y las presiones serán más representativas de sus valores habituales 26.

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Para un MAPA exitoso, es imprescindible una buena instrucción del paciente en relación al procedimiento. Se le explicará en forma clara y precisa que el monitor tiene una programación de tomas de PA durante el día y durante la noche de forma automática. No puede bañarse, hacer ejercicios extenuantes, trotar, nadar, etc, ni deberá retirar o movilizar el brazalete. Si está bajo tratamiento, debe seguirlo de acuerdo a la indicación de su médico tratante. Cuando el monitor no logra hacer una determinación correcta de presión arterial, dos o tres minutos después, el dispositivo de medición intenta automáticamente otra adicional. Movimientos del brazo durante la medición, doblamiento o fugas de aire de la manguera de conexión entre el brazalete y el monitor pueden explicar en ocasiones este inconveniente. Si esta situación se repite constantemente, puede ocasionar incomodidad al paciente por la mayor frecuencia de mediciones. Algunos monitores emiten un sonido de baja intensidad pero audible por algunos segundos previo a cada medición para alertar al paciente y así evite realizar movimientos con el brazo durante la inflación del brazalete. Al programar el monitor, se debe deshabilitar la alarma durante las mediciones del período nocturno para evitar incomodidad durante el sueño. El individuo notará el inflado hasta llegar a la presión máxima (previamente establecida en la programación del monitor), por ello suele notarse una sensación de presión importante, así como sensación de falta de riego en la extremidad, incluso se puede sentir el pulso de la arteria humeral a la altura del codo. Esta sensación, en ocasiones algo incomoda persiste unos pocos segundos conforme se desinfla el brazalete. Durante este proceso se recomienda mantener el brazo quieto para no desplazar el brazalete a otra posición y ocasionar mediciones incorrectas. El paciente no debe observar la pantalla del equipo con las lecturas de la presión para no inducir algún efecto de reactividad presora que contamine el estudio. Finalmente, la manguera de conexión se dirige hacia arriba, se pasa por detrás del cuello rodeando el tórax para conectarse al monitor, que se coloca en una funda protectora para evitar que el monitor se estropee.

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Puede añadirse una banda para colgárselo al paciente o también se puede colocar sujeto a un cinturón alrededor de la cintura (Figura 15).

Figura 15. Monitoreo ambulatorio de presión arterial.

Es recomendable que el paciente utilice un diario o libreta donde anotará los aspectos relevantes de su actividad cotidiana, horas de trabajo, comidas, horas de siesta y horas de sueño y momento de levantarse, así como cualquier síntoma o situación que lo hubiese perturbado. Posteriormente el paciente deberá regresar a las 24 horas para retirar el equipo y transferir la información a la computadora.

Presentación de los datos. Los datos son elaborados y presentados en forma numérica y gráfica. El programa rechaza automáticamente registros que se consideran erróneos por ser disparatados, (Ej. sistólicas de más de 240 mm Hg o diastólicas menores de 40 mm Hg) aunque durante la programación del estudio en cada paciente se pueden modificar estos criterios de eliminación según se requiera. Como se puede observar en la Figura 4, la gráfica muestra la representación horaria sobre el eje de las abscisas y los valores de presión arterial en el eje de las ordenadas lo que permite apreciar todos los registros durante el período de 24 horas para reconocer el patrón circadiano de presión arterial. Todos los equipos de MAPA proporcionan un reporte de los resultados distribuidos en 5 o más hojas tamaño carta que pueden imprimirse o guardarse en una base de datos que contiene el software. El resumen es una de las partes importantes del reporte y contiene el valor promedio, mínimo y máximo de cada uno de los datos y por cada uno de los tres períodos en que habitualmente se divide el estudio (Figura 16).

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Figura 16. Presentación numérica de los datos. Dividida en resumen general o de 24 horas, período diurno o despierto y período nocturno o de sueño.

Período de 24 horas. Período diurno o despierto. Se puede utilizar un tiempo pre-establecido en el programa de cómputo, 06:00 a 23:00 horas, 07:00 a 22:00, etc. o acomodarlos a los tiempos reales de sueño y despertar de cada individuo, lo cual es más preferible. Período nocturno. 23:00 a 06:00 o 22:00 a 07:00. También puede programarse en el horario real de cada paciente. De manera adicional, entre paréntesis se registra la hora y minutos del valor mínimo y máximo de la presión arterial sistólica y diastólica.

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La calidad del estudio del MAPA es importante para determinar la fiabilidad y precisión del registro. Se considera como aceptable cuando el porcentaje de lecturas realizadas sobre las programadas es igual o mayor del 80% y al menos una lectura por cada hora del período completo de 24 horas (en promedio 2 o 3 por hora). Los valores normales obtenidos por MAPA son diferentes y más bajos que los registrados en la consulta. Es motivo de debate el punto de corte para considerar a un paciente como hipertenso con la técnica de MAPA. En el pasado se consideraba como normalidad los mismos valores que los obtenidos en consultorio, no obstante en la actualidad el promedio de las mediciones del periodo diurno deberán ser menores de 135 mm Hg de sistólica y menores de 85 mm Hg de diastólica 17,18. El Cuadro 2 muestra los valores de presión arterial considerados como normales y anormales por MAPA de acuerdo a la American Heart Association27.

Promedio (mm Hg)

Normal

Limítrofe

Anormal

24 horas

< 130 / 80

130-135 / 80-85

> 135 / 85

Período diurno

< 135 / 85

135-140 / 85-90

> 140 / 90

120 / 70

121-125 / 71-75

> 125 / 75

Período nocturno Carga hipertensiva Sistólica / Diastólica (%) 24 horas

< 15 / 15

15-30

> 30

Período diurno

< 15 / 15

15-30

> 30

Período nocturno

< 15 / 15

15-30

> 30

Cuadro 2. Clasificación de los valores de presión arterial por monitoreo ambulatorio (MAPA)

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Se carece de una referencia de normalidad para la variabilidad intrínseca porque ésta debe evaluarse en el contexto de los valores medios de la presión arterial, así mismo la normalidad del incremento matutino depende del nivel de la presión arterial nocturna de cada individuo. Los valores de presión arterial por MAPA de 24 horas tienen pobre correlación con los valores de presión arterial medida en consultorio, por lo general no mayor de 0.50, lo que indica una importante discrepancia inter-individual, mientras una es alta la otra es baja y viceversa. La interrogante que se desprende de este hecho es, ¿cuál de las presiones tiene mayor significancia clínica para tomarla como mejor predictora del riesgo cardiovascular de un paciente o mejor indicador de protección inducido por tratamiento? En este sentido el MAPA ha demostrado mejor correlación 28,

buena reproducibilidad 29, evita sesgos del observador y no despierta el “fenómeno por la bata blanca”. Las principales ventajas y limitaciones del MAPA se muestran el Cuadro 3.

Ventajas Evita sesgo del observador y preferencia de dígitos Mayor número de registros de presión arterial en un período de 24 horas No despierta fenómeno de alerta ni efecto de bata blanca Mayor reproducibilidad del promedio de presión arterial durante 24 horas No efecto placebo Identifica presión arterial durante el día y noche y promedio horario Permite identificar la variabilidad de presión arterial Identifica el descenso nocturno de presión arterial Predice mejor la asociación con el daño a órgano blanco Valora mejor el efecto del tratamiento farmacológico a través de índices matemáticos como el efecto valle-pico. Desventajas Inexactitud de algunos dispositivos de medición Interferencia con las actividades habituales del individuo Afecta en mayor o menor grado la calidad del sueño Limitada reproducibilidad de los valores horarios de presión arterial Aun en debate los valores considerados como normales de presión arterial ambulatoria Alto costo Cuadro 3. Ventajas y limitaciones del monitoreo ambulatorio de presión arterial

29

MAPA para el diagnóstico de hipertensión arterial El diagnóstico de hipertensión arterial, en ocasiones no resulta tan sencillo. Existe una cantidad no despreciable de pacientes (entre el 15 y 30%) con supuesto diagnóstico de hipertensión arterial que en realidad no lo son. Se ha observado en ensayos clínicos que algunos pacientes por el sólo hecho de ingresar al estudio o por la asignación de un placebo, con el seguimiento normalizan su presión arterial. Así mismo algunos hipertensos leves o estadio I después de suspender los antihipertensivos, permanecen normotensos durante mucho tiempo 28. La comparación entre los promedios de presión arterial obtenidos en la consulta con los registrados mediante el MAPA ha agregado mayor complejidad en la identificación del valor real de presión arterial y en el diagnóstico de hipertensión. En un individuo puede encontrase discrepancia entre ambos valores, propiciando cuatro diferentes grupos (Cuadro 4):

PA ambulatoria diurna <135/85 mm Hg

PA ambulatoria diurna 135/85 mm Hg

PA en consultorio < 140/90 mm Hg

Normotensión Controlado*

Hipertensión enmascarada Pseudo-controlado*

PA en consultorio 140/90 mm Hg

Hipertensión por bata blanca Pseudo-descontrolado* (efecto por la bata blanca)

Hipertensión sostenida Descontrolado*

PA: Presión arterial *términos utilizados para individuos con tratamiento antihipertensivo Cuadro 4. Diagnóstico de los diferentes niveles de presión arterial obtenidos por medición en consultorio y MAPA diurna.

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Normotensión verdadera. Presión arterial normal en ambos métodos de medición. Individuos normotensos o no hipertensos. Si son hipertensos y reciben tratamiento entonces son pacientes bien controlados. Hipertensión arterial verdadera. Presión arterial alta con los dos métodos. Si es en la fase de diagnóstico entonces son Hipertensos Sostenidos o si reciben tratamiento se trata de pacientes descontrolados. Hipertensión por la bata blanca. Hipertensos en la consulta y normotensos en el MAPA. Si estaban en tratamiento antihipertensivo entonces en realidad son pacientes pseudo-descontrolados o falsos resistentes. Hipertensión enmascarada. Pacientes normotensos en la consulta pero hipertensos en el MAPA, en realidad son hipertensos. Si recibían antihipertensivos se trata de pacientes descontrolados o falsos controlados. Más adelante se discutirán los dos últimos grupos. En el Cuadro 5 se muestran las principales indicaciones del MAPA 30.

Diagnóstico Sospecha de hipertensión de bata blanca Sospecha de hipertensión nocturna Elevaciones intermitentes de presión arterial Evaluación de hipotensión o insuficiencia autonómica Tratamiento Proporciona una mejor idea de respuesta al tratamiento Evalúa más adecuadamente la necesidad de modificar dosis Valora la posibilidad de resistencia o pseudo-resistencia Discrepancia entre buen control clínico pero progresión de daño a órgano blanco Cuadro 5. Indicaciones clínicas para realizar medición ambulatoria de presión arterial.

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Por otra parte, el MAPA proporciona no sólo el promedio de 24 horas, con mayor frecuencia aparecen reportes hacia ciertos componentes que pueden tener trascendencia clínica. Los más estudiados son: el aumento matutino de presión arterial, el descenso nocturno de presión arterial, la variabilidad de corto plazo y la carga total hipertensiva. El aumento matutino de presión arterial se ha asociado con incremento de eventos cardiovasculares sobre todo con afectación cerebrovascular 31. Sin embargo, el beneficio potencial de modificar este aumento matutino a través de tratamiento aún se encuentra en investigación. Quizá uno de los componentes más importantes es el fenómeno de descenso nocturno de presión arterial. Un sujeto descendedor es aquel cuyo promedio de presión arterial nocturna desciende 10% del nivel registrado durante el periodo diurno. Si no se presenta descenso o es menor de 10% se denomina no descendedor, y si el descenso cae excesivamente, mayor de 20%, se denomina descendedor extremo. Estas dos últimas características tienen un significado adverso para que se desarrolle daño cardiovascular 32,33. Son numerosos los trastornos que se asocian a no descenso nocturno de la presión arterial, hipertensión maligna, insuficiencia renal, enfermedad vascular cerebral, diabetes asociada a neuropatía autonómica, feocromocitoma, insuficiencia cardiaca, preeclampsia, menopausia y apnea del sueño (Cuadro 6).

Descendedor Extremo ∞Pacientes ancianos. ∞Hipertensión ortostática

∞Aumento matutino exagerado de la PA. ∞Esclerosis aórtica?

∞Deshidratación? ∞Hiperactividad alfa adrenérgica?

No descendedor/Ascendedor ∞Incremento del volumen intravascular (ICC, IRC) ∞Anormalidades del SNA (DM, Parkinson, Transplante cardiaco, hipotensión ortostática, etc.) ∞Sensibilidad a la sal ∞Pacientes de raza negra

∞Mala calidad del sueño ∞Desordenes del sueño (apnea del sueño) ∞Síndrome metabólico (Obesidad) ∞Hipertensión secundaria (Aldosteronismo primario, Síndrome de Cushing, Feocromocitoma)

∞Problemas de la función cognitiva ∞Depresión ∞Pacientes ancianos ∞Daño a órgano víctima por la Hipertensión (Infartos cerebrales silentes, Hipertrofia cardiaca, Microalbuminuria)

DM; Diabetes mellitus, ICC; insuficiencia cardiaca congestiva, IRC; insuficiencia renal crónica, PA; presión arterial, SNA; Sistema nervioso autónomo.

Cuadro 6. Condiciones asociadas con anormalidades del estado de no descendedor nocturno.

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La carga total hipertensiva, corresponde al porcentaje de valores que están por encima de los normales y se le asocia con una mayor predicción de daño cardiovascular que la observada con los valores promedio de presión arterial. MAPA para evaluar el tratamiento. Una de las principales indicaciones clínicas donde el MAPA demuestra su utilidad es en evaluar la eficacia antihipertensiva de diferentes fármacos durante un período de 24 horas, lo cual facilita una prescripción más racional en lugar de basar la decisión en una o unas pocas mediciones de consultorio que sólo son una pequeña parte del ciclo diurno de la presión arterial. El estudio español sobre MAPA que se realizó en el ambiente primario de atención médica en casi trece mil individuos, demostró que el grado de control de la presión arterial en pacientes hipertensos en tratamiento, se hubiese subestimado en aproximadamente un 30% frente a la toma casual de la consulta, lo que indicó un alto porcentaje de efecto de bata blanca. En este estudio también se detectó un 5.4% de hipertensión enmascarada

34.

El control de la presión arterial fue más frecuentemente subestimado en ancianos, mujeres, obesos o cuando la presión arterial fue determinada en la mañana, mientras que fue sobreestimado en pacientes jóvenes, hombres, delgados, fumadores o cuando las mediciones de presión arterial fueron identificadas por la tarde. Se han diseñado algunos índices numéricos para definir el perfil farmacológico de un antihipertensivo, el índice valle-pico y el índice de descenso suave 35. Estos índices son utilizados en investigación farmacológica para identificar que antihipertensivo posee el mejor perfil de reducción de presión arterial. En los siguientes capítulos revisaremos los tópicos derivados de la comparación entre la medición realizada en consultorio y la efectuada en el ambiente ambulatorio.

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LA HIPERTENSIÓN POR LA BATA BLANCA

El MAPA disminuye importantemente la reacción de alerta que genera la medición de la presión arterial en el ambiente clínico, situación particularmente de interés en los ancianos quienes la desarrollan con más frecuencia, además de exhibir una mayor variabilidad de la presión arterial. Una de las principales indicaciones del MAPA, es en pacientes con sospecha de presentar el fenómeno conocido como hipertensión por la bata blanca o también denominado “hipertensión desarrollada en el consultorio” 1,2. Se identifica cuando un paciente tiene promedio de presión arterial en consultorio (después de por lo menos 2 visitas y al menos dos mediciones por visita) igual o mayor a 140 mm Hg de sistólica y/o 90 mm Hg de diastólica, y la medición ambulatoria del periodo diurno es menor de 135/85 mmHg de sistólica y diastólica respectivamente. Su frecuencia es variable dependiendo del criterio tomado como valor normal del MAPA, el rango oscila entre un 15% y 30% de pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial de reciente inicio. En un estudio realizado en nuestro instituto con pacientes que tenían diagnóstico previo de hipertensión establecido por médicos familiares en una unidad médica familiar, se encontró 20% de hipertensión por la bata blanca 1. Desafortunadamente, no existen marcadores clínicos precisos para saber cuáles pacientes presentan esta situación clínica. La disyuntiva es, por consideraciones de costo, si necesariamente a todos los pacientes se les debe realizar un MAPA. En este sentido, desde hace algunos años se recomienda que si un individuo presenta presión arterial alta persistentemente en la clínica por la técnica auscultatoria y si no existe daño a órgano blanco, primero se deba realizar automedición. En caso de que por automedición se obtenga un promedio de todas las mediciones de que consta el estudio, igual o mayor de 135/85 mm Hg, se confirma hipertensión. Pero si la presión arterial por automedición es normal, entonces se debe realizar el MAPA (Figura 17) 3.

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Presión arterial en el consultorio persistentemente alta

Sí ¿Daño a órgano blanco?

Sí

No ¿Automedición alta?

Sí Diagnóstico de hipertensión arterial Tratamiento

No ¿MAPA de 24 horas alta?

Sí

No Hipertensión por bata blanca

¿Con síndrome metabólico?

Cambios al estilo de vida

Sí

No Continuar seguimirnto Repetir MAPA o Automedición en 6-12 meses Figura 17. Algoritmo para evaluar a un paciente con sospecha de hipertensión.

Ésta recomendación fue confirmada por nosotros en un estudio con pacientes hipertensos leves o grado I provenientes de una consulta médica familiar a los cuales se les midió la presión arterial con automedición, MAPA y técnica auscultatoria. Encontramos que cuando la automedición fue alta, había una coincidencia con el MAPA en 96% de los pacientes. En contraparte, cuando la automedición fue normal sólo había coincidencia con el MAPA en un 70% de los casos 1. En la Figura 18 se muestra el resultado de un MAPA con el dispositivo modelo SpaceLab de un paciente sin daño a órgano blanco que en las mediciones en consultorio su presión arterial había sido de 150/92 mm Hg. (promedio de seis lecturas en dos visitas). En este paciente, la presión ambulatoria del período diurno fue de 129/80 mm Hg, lo que estableció el diagnóstico de

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hipertensión por la bata blanca. Otra información obtenida fue que la PA del período nocturno (115/70 mm Hg) en relación a la presión arterial diurna lo ubicó como descendedor, dado que el descenso sistólico fue del 10.8% y el diastólico de 12.5%. Además, la carga total hipertensiva en sistólica y diastólica fue entre el 12.5% y 12.7%. La decisión clínica en éste paciente fue

MÍNIMA Sistólica Diastólica PAM Frec. Card.

75 (1-05:30) 60 (1-03:15) 53 52

RESUMEN

MEDIA

MÁXIMA

DESV.EST.

130 74 84 75

135 (1-07:32) 89 (1-15:25) 102 112

11.10 mmHg 10.27 mmHg 8.59 mmHg 11.27 LPM

Porcentaje de lecturas de Sistólica que exceden límites del período: 12.7% Porcentaje de lecturas de Diastólica que exceden límites del período: 12.5% Porcentaje del tiempo con Sistólica. excede límite del período: Porcentaje del tiempo con Diastólica. excede límites del período:

MÍNIMA Sistólica 119 (1-04:45) Diastólica 65 (1-10:40) PAM 80 Frec. Card. 62

PERIODO: 7:00 A 23:00

MEDIA

MÁXIMA

DESV.EST.

129 80 92 78

135 (1-07:32) 89 (1-15:25) 105 110

13:15 mmHg 8:20 mmHg 8.16 mmHg 8.43 LPM

Porcentaje de lecturas de Sistólica > 135 mmHg: Porcentaje de lecturas de Diastólica >85 mmHg:

14.2% 9.1%

Porcentaje del tiempo con Sistólica >135 mmHg: Porcentaje del tiempo con Diastólica >85 mmHg:

7.4% 10.9%

MÍNIMA

Sistólica 104 (1-02:10) Diastólica 70 (1-03:34) PAM 71 Frec. Card. 64

6.0% 10.3%

PERIODO: 23:00 A 7:00

MEDIA 115 70 78 70

MÁXIMA

DESV.EST

110 (1-23:00) 71 (1-23:36) 105 74

Porcentaje de lecturas de Sistólica > 120 mmHg: Porcentaje de lecturas de Diastólica >70 mmHg:

11.6% 15.4%

Porcentaje del tiempo con Sistólica >120 mmHg: Porcentaje del tiempo con Diastólica >70 mmHg:

4.2% 9.8%

11:10 mmHg 7:29 mmHg 5.0 mmHg 5.0 LPM

Figura 18. Resumen de los datos del Monitoreo Ambulatorio de un paciente con Presión arterial alta en el consultorio. Con estos resultados se estableció el diagnóstico de hipertensión por la bata blanca.

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no prescribir antihipertensivos y únicamente se le indicaron modificaciones al estilo de vida. Sin embargo, aunque la presión arterial por MAPA fue normal, éstos pacientes requieren seguimiento. Como se describe en la Figura 17, se debe continuar con mediciones en consultorio y repetir el MAPA en un tiempo conveniente. Se reporta que una proporción de éstos pacientes con el tiempo desarrollan hipertensión arterial sostenida 4. En nuestro instituto nosotros también hemos encontrado el mismo hallazgo 5, por lo que se aconseja repetir el MAPA cada uno o dos años. El aspecto más relevante de identificar pacientes con hipertensión por la bata blanca radica principalmente en el hecho de que a estos individuos, por lo general sólo se les prescribe modificaciones al estilo de vida como tratamiento, dado que no existe evidencia aún de que los fármacos antihipertensivos modifiquen su pronóstico 6. No obstante, tal parece que los pacientes con hipertensión por la bata blanca son un grupo heterogéneo y entre ellos existen algunos con mayor riesgo cardiovascular, por ejemplo, los que tienen evidencia de daño a órgano blanco o el llamado síndrome metabólico 7,8. La presencia de una o ambas alteraciones justifican el tratamiento farmacológico de éstos pacientes. A pesar de los avances en este sistema de medición, el MAPA no se debe utilizar como una prueba de rutina en todos los pacientes con sospecha de hipertensión arterial, sobre todo si ya existe daño a órgano blanco. No se debe abandonar la medición auscultatoria, al contrario, se debe medir en forma repetida siguiendo una técnica validada con dispositivos confiables y de preferencia visualizarse como una prueba de tamizaje 9. Dejando a la automedición y al MAPA para aquellas condiciones en donde ha demostrado su utilidad, como individuos con exagerada variabilidad o efecto de bata blanca y por lo tanto con diagnóstico erróneo de hipertensión o pacientes ya hipertensos con tratamientos complejos y que no han alcanzado un aceptable grado de control de su presión arterial 10.

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EL AUMENTO MATUTINO DE LA PRESIÓN ARTERIAL

La presión arterial (PA) sistémica utiliza como estándar clínico la técnica auscultatoria mediante el empleo del esfigmomanómetro de mercurio. Aunque aparentemente simple, ésta técnica posee importantes variaciones intrínsecas relacionadas con las principales características involucradas con la propia medición: a) el individuo al cual se le medirá la PA, b) del observador que realizará las mediciones, c) de los dispositivos necesarios para la medición y, d) la técnica correcta para la determinación de PA. El perfeccionamiento de dispositivos automatizados para la técnica de la toma de la PA ha logrado que se desarrolle la metodología del monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA). Los valores de PA obtenidos con este procedimiento se caracterizan por su alta reproducibilidad, no están sujetos a sesgos del observador como la preferencia a cerrar los valores en cero o cinco, minimiza el aumento transitorio en respuesta a la presencia del médico o del ambiente hospitalario o del consultorio (efecto por la bata blanca) y nos permiten conocer los valores de PA en el entorno cotidiano de actividad y reposo del sujeto 1. La PA y la frecuencia cardiaca (FC) siguen un ritmo circadiano estrechamente asociado al ciclo vigilia-sueño. Por la noche, durante el reposo, se produce una disminución importante de la PA y FC. Por la mañana se observa un aumento importante de ambas, coincidente con el despertar y el inicio de actividad 2. Existe evidencia sobre la importancia que tiene el aumento de la PA que el individuo presenta al momento de levantarse y en las horas siguientes, y su relación con un incremento simultaneo de eventos cardiovasculares: infarto del miocardio, muerte súbita, enfermedad cerebrovascular (ECV) isquémica y hemorrágica 3. Este aumento en la morbi-mortalidad cardiovascular se observa fundamentalmente en las tres primeras horas después del despertar. Concomitantemente en éste mismo periodo se ha observado mayor actividad plaquetaria, hipercoagulabilidad e hipofibrinolisis, que también tienen efectos negativos sobre el riesgo cardiovascular.

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Aún es controversial la definición del aumento matutino de PA, sin embargo, se reportan dos tipos: 1.- el aumento al despertarse y caminar, definida como la presión sistólica (PAS) matutina menos la PAS previa al despertar; y 2.- el aumento previo al levantarse definida como la PAS previa al levantarse menos la PAS nocturna más baja. El aumento previo al levantarse se asocia a la calidad del sueño y el aumento al despertarse se asocia con la alteración de reflejos barorreceptores. La presión matutina se define como el promedio de la presión durante las primeras dos horas después del despertar. El excesivo aumento de la presión matutina parece ser un factor de riesgo cardiovascular, especialmente en pacientes ancianos 4,5. La PA puede variar importantemente en los pacientes, por lo que la PA tomada con la técnica auscultatoria o incluso con automedición en casa puede no detectar incrementos peligrosos de PA al momento del despertar, fenómeno al que se la ha llamado “hipertensión matutina enmascarada”, ésta puede tener dos patrones que dependen del perfil nocturno de la PA: el patrón “de aumento matutino” caracterizado por un aumento exagerada de la PA al levantarse; y el de “ascendedor/ no descendedor nocturno” 6 (Figura 19).

Figura 19. Patrones de hipertensión matutina. Modificado de Kario K, Am J Hypertens 2005;18:149-151.

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La definición de no descendedor nocturno de la PA se refiere al porcentaje de descenso durante el reposo (habitualmente nocturno) en relación a los valores diurnos o de actividad. De acuerdo a lo anterior se han clasificado los siguientes patrones: descendedor cuando el descenso es del 10 al 20%, no descendedor 0 a 10%, ascendedores <0% (cuando la PA nocturna es superior a la diurna) y descendedor extremo o máximo >20%. Diferentes condiciones clínicas se han asociado al estado de no descendedor y descendedor extremo de la PA (Cuadro 6). Hipertensión Matutina y daño a órgano Blanco En un estudio prospectivo de largo plazo se demostró el valor predictivo del aumento matutino de la PA para eventos cardiovasculares, por cada 10 mmHg de incremento en la PAS el riesgo de ECV se incrementó en 22% 5. En otro estudio el cambio en la magnitud del incremento de la PA predijo significativamente eventos cardiovasculares, independientemente del promedio de PA de 24 h, edad e índice de masa ventricular 7. Otro estudio a largo plazo con seguimiento por 10 años, mostró que el aumento matutino importante de la PA se asocia con el desarrollo de ECV hemorrágica 8. El incremento matutino exagerado de la PA tiene mejor correlación con anormalidades en la repolarización ventricular e hipertrofia ventricular izquierda, que la PA tomada en la clínica, independientemente del promedio de PA de 24 horas 7,9. En un estudio transversal reciente que incluyó 743 sujetos, hipertensos tratados y no tratados; diabéticos tipo2 y sujetos normotensos normoglucémicos, el índice de masa ventricular izquierda correlacionó más significativamente con el aumento matutino que con la diferencia entre la PA de la mañana y la tarde o la variabilidad de la PA durante el periodo diurno 10. También se ha correlacionado con la velocidad de pulso aórtico y con el grosor de la intima-media carotídea, marcadores ambos de endurecimiento arterial 11. Otro aspecto reconocido es que el aumento matutino de la PA puede ser dañina para la materia blanca del cerebro, un estudio con resonancia magnética mostró que existe correlación positiva entre ese incremento e

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infarto cerebral en pacientes hipertensos ancianos, así como con el riesgo de futuros ECV y con daño funcional 5. Especialmente importante es la relación del aumento de la PA matutina en pacientes con diabetes mellitus tipo 2: la PA matutina y su pico al levantarse fueron más elevados en pacientes con microalbuminuria que sin ella, aunque no existieran diferencias en la PA diurna ni nocturna 12. Otro estudio en diabéticos mostró que aquellos con hipertensión matutina tuvieron más enfermedad renal, enfermedad microvascular, retinopatía y enfermedad coronaria y cerebrovascular 13. Un reciente editorial por William B. White, menciona que por cada incremento de 10 mmHg de presión arterial sistólica en el pico matutino, el riesgo de evento cerebro-vascular aumenta 22%, sobre el riesgo basal. El incremento de la PAS <20 mmHg es improbable que se asocie con aumento del riesgo mientras que incrementos de 28 a 37 mmHg evidencian aumento de morbimortalidad cardiovascular 14. Los pacientes diabéticos en especial con disfunción del sistema nervioso autónomo, usualmente tienen un patrón no descendedor nocturno de la PA, éste precede a la aparición de microalbuminuria y se asocia a peor pronóstico 15,16. Dado que la diabetes es uno de los peores factores de riesgo y que la meta de PA es menor que en los no diabéticos, es recomendable vigilar más estrechamente la PA nocturna y en las primeras horas después de levantarse ya sea preferentemente con MAPA o con automedición en casa. Manejo de la Hipertensión Matutina Aunque no hay datos que correlacionen la reducción específica del la hipertensión matutina con descenso de los eventos cardiovasculares en las primeras horas después del levantarse, si hay información que muestra el impacto del la hipertensión matutina descontrolada con eventos clínicos. La terapia dirigida a reducir la hipertensión matutina debe encaminarse a tratar los mecanismos fisiopatológicos relacionados con el aumento matutino de la PA: el sistema nervioso simpático y el sistema renina-angiotensina-

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aldosterona 17,18. Los fármacos antihipertensivos de vida media larga que mantienen sus efectos farmacodinámicos hasta el periodo matutino temprano, es más probable que tengan un efecto superior que aquellos de acción más corta. Analizaremos las características de las diferentes clases de antihipertensivos: Los diuréticos, por su largo periodo de acción, han probado su eficacia para prevenir eventos cardiovasculares, cuando pacientes no descendedores son tratados con estos fármacos tienden a volverse descendedores, mientras que los descendedores se mantienen sin cambio 19. Los calcioantagonistas de larga acción como el amlodipino o la forma de liberación lenta de verapamilo han mostrado reducir en forma efectiva la PA matutina 20. Los bloqueadores alfa y alfa/beta adrenérgicos son efectivos para reducir el aumento matutina de la PA en pacientes hipertensos, en especial, la administración nocturna de alfa adrenérgicos resulta en una mayor reducción de la misma 17,21. Los beta bloqueadores no han demostrado que específicamente puedan reducir la hipertensión matutina. Los inhibidores de enzima convertidora de angiotensina disminuyen la PA ambulatoria sin modificación de la variabilidad diurna. El trandolapril con la más larga acción inhibitoria, especialmente administrado a la hora de acostarse puede lograr una mayor reducción de la presión matutina en pacientes hipertensos 22. Bloqueadores de receptores de angiotensina II tipo 1 (BRA). Diferentes BRA tienen diferentes efectos en la presión matutina y en el aumento al levantarse, sus efectos para descender la PA dependen de su vida media y de las características de fijación y disociación del receptor vascular de angiotensina II. La PA en las primeras horas al levantarse deberá ser evaluada para diagnosticar hipertensión matutina enmascarada, aún en hipertensos que parecen estar

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bien controlados en la clínica o consultorio, ya que el manejo de la hipertensión matutina puede proporcionar beneficios adicionales en la prevención de daño a órganos blanco o víctima y eventos cardiovasculares 23. El estudio ACAMPA demostró que en pacientes con buen control de la PA en la clínica, el 51.9% tuvieron valores de PAS y PAD superiores al valor normal (135/85 mmHg) en las primeras horas y en los de pobre control se elevó a 80.8% 24. Manfredini y cols. sugieren que ya que el aumento matutino temprano puede ser dañino, aún para sujetos normotensos, la evaluación de la misma en este periodo puede ser útil 23. Inhibidores directos de renina. El aliskireno con vida media de 40 horas provee de eficacia antihipertensiva durante todo el periodo de 24 hrs. Existe evidencia de descenso del pico matutino de 10 mmHg con dosis de 300mg diarios, por lo que es un medicamento adecuado para el control la PA en el periodo diurno y nocturno y por su eficacia más allá de las 24 horas evita los riesgos de este aumento en las primeras horas después del despertar 25. Referencias bibliográficas 1. Staessen JA, O’Brien ET, Thijs L, Fagard RH. Modern approaches to blood pressure measurement. Occup Environ Med. 2000 Aug;57(8):510-520. 2. Hermida RC, Cachofeiro V, Lahera V. Variaciones circadianas con repercusión cardiovascular. En: Mora-Maciá J, González-Juanatey JR, Redón J, Roca-Cusachs A, Lahera V, Poch López de Briñas E, editores. Incremento Matutino de la Presión Arterial Aspectos fisiopatológicos y clínicos. Barcelona, España: Editorial Caronte; 2000. p. 25-41. 3. Muller JE, Tofler GH, Stone PH. Circadian variation and triggers of onset of acute cardiovascular disease. Circulation. 1989 Apr;79(4):733-743. 4. Kario K, Shimada K, Pickering TG. Clinical implication of morning blood pressure surge in hypertension. J Cardiovasc Pharmacol. 2003 Dec;42 Suppl 1:S87-91. 5. Kario K, Pickering TG, Umeda Y, Hoshide S, Hoshide Y, Morinari M, et al. Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensives: a prospective study. Circulation. 2003 Mar 18;107(10):1401-1406. 6. Kario K. Time for focus on morning hypertension: pitfall of current antihypertensive medication. Am J Hypertens. 2005 Feb;18(2 Pt 1):149-151. 7. Gosse P, Lasserre R, Minifie C, Lemetayer P, Clementy J. Blood pressure surge on rising. J Hypertens. 2004 Jun;22(6):1113-1118.

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21. Pickering TG, Levenstein M, Walmsley P. Nighttime dosing of doxazosin has peak effect on morning ambulatory blood pressure. Results of the HALT Study. Hypertension and Lipid Trial Study Group. Am J Hypertens. 1994 Sep;7(9 Pt 1):844-847. 22. Kuroda T, Kario K, Hoshide S, Hashimoto T, Nomura Y, Saito Y, et al. Effects of bedtime vs. morning administration of the long-acting lipophilic angiotensin-converting enzyme inhibitor trandolapril on morning blood pressure in hypertensive patients. Hypertens Res. 2004 Jan;27(1):15-20. 23. Manfredini R, Boari B, Portaluppi F. Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensives. Circulation. 2003 Sep 9;108(10):e72-73; author reply e72-73. 24. Redon J, Roca-Cusachs A, Mora-Macia J. Uncontrolled early morning blood pressure in medicated patients: the ACAMPA study. Analysis of the Control of Blood Pressure using Ambulatory Blood Pressure Monitoring. Blood Press Monit. 2002 Apr;7(2):111-116. 25. Oh BH, Mitchell J, Herron JR, Chung J, Khan M, Keefe DL. Aliskiren, an oral renin inhibitor, provides dose-dependent efficacy and sustained 24-hour blood pressure control in patients with hypertension. J Am Coll Cardiol. 2007 Mar 20;49(11):1157-1163.

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LA HIPERTENSIÓN ENMASCARADA Y EL DESCONTROL ENMASCARADO

Se define como hipertensión arterial enmascarada aquella que se presenta en forma persistente en sujetos con presión arterial normal tomada con técnica convencional en el consultorio (<140/90 mmHg) y con PA ambulatoria diurna o con automedición en casa ≥135/ 85 mmHg (es importante recordar que automedicion en casa es un protocolo y no la medición ocasional de la PA). Este fenómeno también ha sido llamado “hipertensión por bata blanca inversa” o “normotensión por bata blanca”. Es un problema difícil de diagnosticar y de manejar que se presenta en un porcentaje importante de sujetos y debe sospecharse en sujetos jóvenes con presión arterial normal o normal alta con cambios tempranos de hipertrofia ventricular izquierda, en pacientes diabéticos, en aquellos con múltiples factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, en fumadores por el efecto del tabaco sobre la PA y en aquellos con historia de hipertensión arterial en ambos padres 1. La prevalencia en la población general es de aproximadamente 10% (914%). Dado que en el consultorio la PA de estos pacientes se encuentra normal, el médico asumirá que no requieren de evaluación o seguimiento posterior, sin embargo, se ha encontrado, en ellos, que el índice de masa ventricular izquierda y la prevalencia de placas carotídeas es similar a la de los pacientes con hipertensión arterial sostenida y menor que en los verdaderos normotensos, con riesgo cardiovascular incrementado en 2.26 veces 2. Un estudio Canadiense en 2370 trabajadores de oficina con edad promedio de 44 años y 61% mujeres, se les tomó la PA en el sitio de trabajo con dispositivo oscilométrico por personal no médico en forma manual en tres ocasiones, seguido por medición ambulatoria con el mismo dispositivo (Spacelabs 90207) por el resto del día de trabajo. Se encontró una prevalencia general de 15.02%, mayor en hombres en quienes se asoció con mayor edad e índice

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de masa corporal, mientras en mujeres la prevalencia se incrementó con el índice de masa corporal y la ingesta de alcohol 3. En otro estudio Finlandés comparando MAPA con automedición en casa (dos tomas matutinas y dos vespertinas por siete días) la prevalencia de HTA enmascarada fue de 11.4 y 10.6% respectivamente, asociándose también a mayor IMC y mayor circunferencia de cintura. La masa ventricular izquierda se encontró en promedio entre los valores encontrados en normotensos e hipertensos sostenidos, lo mismo sucedió con excreción urinaria de albúmina. Sólo el 58.6% de los pacientes diagnosticados con HTA enmascarada por medio de MAPA también tuvieron este disgnótico con automedición en casa 4. En cuanto al riesgo a largo plazo de desarrollar hipertensión arterial sostenida (hipertensión encontrada dentro y fuera de la oficina) en el estudio Pamela se encontró una prevalencia de 8.9%, en la re-evaluación llevada al cabo 10 años después, mostró que la razón de momios para desarrollar HTA sostenida fue de 1.78, por lo que el pronostico de éstos pacientes es peor que el de los genuinos normotensos, por tanto, no puede ser manejado como un fenómeno inocente, si no como un estado patológico que requiere de un diagnóstico preciso y seguimiento a largo plazo 5. Descontrol enmascarado se refiere a los pacientes que presentan PA dentro de meta cuando se toma por el médico en la oficina pero que con monitoreo ambulatorio se encuentra por arriba de 130/85 mmHg, su prevalencia puede ser superior a la de la hipertensión arterial enmascarada. El no buscarla significa mantener al paciente en descontrol tensional con el consiguiente incremento del riesgo cardiovascular. Zaninelli et al, reportan un estudio en que 190 médicos generales italianos reclutaron 1768 pacientes a los que además de la PA tomada con método convencional se les practicó MAPA, en éstos se reportó como controlados el 50.6% por el médico tratante mediante toma convencional. Por MAPA 1192 de los 1768 se encontraron no controlados (67.4%) y de ellos 62.8% no se controlaron durante el día ni la noche, 19% descontrolados solo por la noche y 18.2% se encontraron descontrolados solo durante el día 6.

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Caso Clínico de Hipertensión Arterial Enmascarada Paciente femenino de 37 años de edad, con antecedentes de Diabetes mellitus e Hipertensión arterial en la madre. Fumadora desde hace 15 años 10 cigarrillos diarios. Acude a consulta refiriendo haber presentado aumento de la PA en tres ocasiones en los últimos 6 meses, recibiendo tratamiento no especificado que toma solo unos días después de cada incremento tensional. Se refiere asintomática cardiovascular. Sin tratamiento en las seis semanas previas a la consulta. A la exploración física: PA (mmHg), 124/86, 126/82, 128/80, tomadas con intervalo de dos minutos en posición sedente y esfigmomanómetro de mercurio, promedio 126/82.7. Frecuencia cardiaca (FC) de 84 latidos por minuto. Peso 67.8 Kg. Estatura 1.58 Mts. Índice de masa corporal 27.12. Resto de exploración física normal. Se solicitan examenes y se cita en una semana. En visita una semana después: PA promedio 128.3/ 81.6 mmHg, FC 82 l/min. Exámenes: Hb 13.7 g/dl, hto 44.6%, glucosa (ayuno) 84.3 mg/dl, urea 16.1 mg/dl, creatinina 0.60 mg/dl, ac. úrico 5.8 mg/dl, colesterol total 132 mg/dl, triglicéridos 81 mg/dl. Catecolaminas y ac. Vainilmandélico normales. ECG normal. Por los antecedentes de elevaciones tensionales previas se decide practicar monitoreo ambulatorio de la PA (MAPA), con los siguientes resultados: 24 hrs: PA (mmHg ± DE) 143/96 ± 11.64/8.27 FC 81 l/min Diurno: 148/99 ± 9.92/5.99 FC 85 l/min

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Nocturno: 134/90 ± 9.29/8.56 FC 89 l/min. Lecturas totales 88, satisfactorias 98%. Se establece diagnóstico de hipertensión arterial enmascarada y se inicia tratamiento con cambios al estilo de vida y aliskireno 150 mg c/24 hrs (matutino) y se cita en un mes para nuevo MAPA. Resultados de MAPA (mmHg ± DE) después de 31 días de tratamiento: 24hrs: 110/73 ± 11.27/10.04, FC 74 l/min Diurno: 114/77 ± 10.39/8.55, FC 78 l/min Nocturno: 101/64 ± 8.31/8.68, FC 64 l/min Lecturas totales 84, satisfactorias 94%. La paciente se refiere totalmente asintomática y se continúa el manejo con aliskireno 150 mg c/24 hrs.

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Referencias bibliográficas 1. Parati G, Omboni S, Palatini P, Rizzoni D, Bilo G, Valentini MC, et al. Italian Society of Hypertension Guidelines for Conventional and Automated Blood Pressure Measurement in the Office, at Home and Over 24 Hours. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2008;15(4):283-310. 2. Pickering TG, Gerin W, Schwartz JE, Spruill TM, Davidson KW. Franz Volhard lecture: should doctors still measure blood pressure? The missing patients with masked hypertension. J Hypertens. 2008 Dec;26(12):2259-2267. 3. Trudel X, Brisson C, Larocque B, Milot A. Masked hypertension: different blood pressure measurement methodology and risk factors in a working population. J Hypertens. 2009 Aug;27(8):1560-1567. 4. Hanninen MR, Niiranen TJ, Puukka PJ, Jula AM. Comparison of home and ambulatory blood pressure measurement in the diagnosis of masked hypertension. J Hypertens. 2010 Apr;28(4):709-714. 5. Mancia G, Bombelli M, Facchetti R, Madotto F, Quarti-Trevano F, Polo Friz H, et al. Longterm risk of sustained hypertension in white-coat or masked hypertension. Hypertension. 2009 Aug;54(2):226-232. 6. Zaninelli A, Parati G, Cricelli C, Bignamini AA, Modesti PA, Pamparana F, et al. Office and 24-h ambulatory blood pressure control by treatment in general practice: the ‘Monitoraggio della pressione ARteriosa nella medicina TErritoriale’ study. J Hypertens. 2010 May;28(5):910-917.

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LA HIPERTENSIÓN NOCTURNA AISLADA

El término de hipertensión nocturna aislada (HTANA) se refiere a la posibilidad de que algunos sujetos pueden tener la PA elevada durante la noche en presencia de valores normales durante el día, entidad que solo puede ser diagnosticada mediante MAPA. Se ha demostrado que en población Japonesa, la disminución de 5% en el descenso de la PA nocturna se asocia con incremento de alrededor de 20% del riesgo de mortalidad cardiovascular 1. En forma similar en un estudio Irlandes se encontró que por cada incremento en la PAS nocturna de 10 mmHg, se incrementó en 21% la mortalidad cardiovascular, mientras que el aumento de 5 mmHg de la PAD nocturna la incrementó en 9% 2. En China, comparando población China contra no China, se ha demostrado que existe un aumento consistente de la PAD nocturna de entre 3 a 12 mmHg 3. Lo anterior llevó a este grupo a investigar la prevalencia y características de esta entidad nosológica y su asociación con diferentes índices de rigidez arterial. Los pacientes con HTANA tienen una prevalencia de 10.9%. Comparados con los normotensos ambulatorios tienen: mayor edad (53.7 contra 40.7 años), mayor reporte de ingesta de alcohol, mayor frecuencia cardiaca nocturna, mayores niveles de colesterol y de glucosa en ayuno. Tienen también mayores índices de rigidez arterial (p <0.05). De los pacientes con HTANA solo 5.4% se encontraron hipertensos con medición convencional. Su conclusión es que la HTANA solo puede ser diagnosticada mediante MAPA, es más prevalente en la población China y se asocia a más rigidez arterial 4.

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Hipertensión Enmascarada Nocturna en Pacientes Diabéticos Como es conocido en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), la hipertensión enmascarada diurna se ha asociado con incremento en la prevalencia de retinopatía, nefropatía y enfermedad coronaria 5. La hipertensión arterial enmascarada nocturna (HTAEN), definida como PA normal (<140/90 mmHg) medida en la oficina, pero elevada cuando se mide fuera de la oficina por la noche (≥120/70 mmHg), es una herramienta útil para identificar pacientes diabéticos de mayor riesgo. Un estudio en 414 pacientes suecos con DM2, 6 evaluó la prevalencia de HTAEN y su impacto en rigidez arterial, medida por velocidad de onda de pulso (VOP), y presión arterial central aórticas. De los 414 pacientes, cien tuvieron PA clínica <130/80 mmHg, de estos últimos 52% estaban con tratamiento antihipertensivo. La HTAEN se encontró en 30 de los 100 pacientes, 7.2% de la cohorte total y 30% de los clínicamente normotensos. Comparados con los pacientes que fueron clínicamente normotensos y también por la noche, los pacientes con HTAEN tuvieron una mayor VOP aórtica central (10.2 m/s vs 9.4 m/s, p=0.03), mayor PA aórtica central (117.6/74.0 mmHg vs 110.4/69.7 mmHg p=0.04). En los pacientes con HTAEN sin tratamiento anntihipertensivo, también tuvieron mayor VOP y PA aórticas centrales (p< 0.01 y <0.03 respectivamente. En análisis de regresión múltiple solo la VOP aórtica fue predictora de PAS nocturna (r=0.23; p=0.05) y se asoció significativamente con HbA1c (r=0.25; p=0.03) y con IMC (r=0.23; p=0.05). Concluyen que la HTAEN se encuentra frecuentemente en pacientes con DM2 y tiene el potencial de mejorar la estratificación del riesgo cardiovascular en estos pacientes, por presentar mayor PA y VOP aórticos centrales como marcadores de rigidez aórtica central, por lo que sugieren MAPA aún en pacientes con PA <130/80 mmHg. Apnea Obstructiva del Sueño Los desórdenes respiratorios del sueño se clasifican como apnea obstructiva del sueño (AOS), la que se caracteriza por interrupciones repetidas de la

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ventilación durante el sueño, causadas por colapso de las vías aéreas faríngeas y por la apnea del sueño de origen central (ASC) que ocurre principalmente en pacientes con insuficiencia cardiaca. El diagnóstico de AOS se acepta cuando el paciente tiene episodios repetidos de hipopnea (parcial) o apnea (completa) mayores a cinco por hora de sueño y síntomas de excesiva somnolencia diurna. Las más frecuentes son las hipopneas y las que tienen significancia como riesgo de enfermedad cardiovascular son las que se acompañan de desaturación de oxihemoglobina de ≥4%. Los signos y síntomas más frecuentes son: ronquidos importantes acompañados de periodos de apnea ≥10 segundos seguidos de esfuerzo ventilatorio; obesidad, cuello corto y de diámetro incrementado, cefalea matutina, disfunción sexual, nocturia, hipertensión arterial, problemas de concentración mental, sueño no reparador; un dato importante es el que un familiar observe los periodos de apnea ya que frecuentemente el paciente no se percata del problema. Es más frecuente en el sexo masculino y el estandar de oro para el diagnóstico es la polisomnografía 7. Entre los factores de riesgo más importantes destaca la obesidad, encontrado en forma consistente asociación entre el sobrepeso y obesidad con el riesgo de AOS, cerca del 40% de los pacientes con obesidad mórbida tienen AOS significativa, con el problema adicional que la mayoría de ellos permanecen sin diagnóstico 8. Un estudio prospectivo de 690 sujetos seleccionados al azar mostró que el incremento del 10% del peso corporal incrementó seis veces el riesgo de desarrollar AOS y que la pérdida del 10% del peso corporal predice el descenso de 26% del índice de apnea-hipopnea (número de apneas o hipopneas por hora de sueño) 9. La AOS se ha asociado en diferentes reportes, tanto experimentales como epidemiológicos y clínicos al desarrollo de hipertensión arterial. En humanos, existe evidencia que los pacientes con AOS tienen incremento de la PA y una mayor evidencia de hipertensión arterial 10. La razón de momios para la aparición de hipertensión a cuatro años en los sujetos con índice de apneahipopnea, tomando cero eventos como referencia: de 1-4.9 fue de 1.42; de 5-14.9 fue de 2.03; y >15 fue de 2.89. Los datos anteriores muestran que la AOS es

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un factor de riesgo para hipertensión arterial en la población general y que aún la AOS considerada leve contribuye significativamente a los niveles de PA 11. La AOS incrementa la prevalencia de daño a órgano blanco en paciente con hipertensión arterial, se asocia con incremento de la incidencia de enfermedad coronaria y de insuficiencia cardiaca en hombres. Un estudio en una muestra de hombres (1927) y mujeres (2495) mayores de 40 años, en una comunidad general, todos sin enfermedad coronaria ni insuficiencia cardiaca al inicio del estudio. Después de un seguimiento promedio de 8.7 años, AOS fue un predictor significativo independiente para incidencia de insuficiencia cardiaca en hombres pero no en mujeres; fue predictora de incidencia de enfermedad coronaria solo en hombres ≤70 años 12. La importancia de la AOS en cuanto a hipertensión arterial nocturna reside en el hecho de que en general la HTA se encuentra sub-diagnosticada en los pacientes que la presentan, si sólo se toma la presión arterial convencional en la oficina. Se ha reportado que cuando utilizamos MAPA como base del diagnóstico solo 42% se consideraban hipertensos clasificados con toma convencional, 58% tenían hipertensión diurna y 76% tenían hipertensión nocturna, es decir; 18% tenían hipertensión aislada nocturna 13.

Referencias bibliográficas 1. Ohkubo T, Hozawa A, Yamaguchi J, Kikuya M, Ohmori K, Michimata M, et al. Prognostic significance of the nocturnal decline in blood pressure in individuals with and without high 24-h blood pressure: the Ohasama study. J Hypertens. 2002 Nov;20(11):2183-2189. 2. Dolan E, Stanton A, Thijs L, Hinedi K, Atkins N, McClory S, et al. Superiority of ambulatory over clinic blood pressure measurement in predicting mortality: the Dublin outcome study. Hypertension. 2005 Jul;46(1):156-161. 3. Li Y, Wang JG, Gao P, Guo H, Nawrot T, Wang G, et al. Are published characteristics of the ambulatory blood pressure generalizable to rural Chinese? The JingNing population study. Blood Press Monit. 2005 Jun;10(3):125-134. 4. Li Y, Staessen JA, Lu L, Li LH, Wang GL, Wang JG. Is isolated nocturnal hypertension a novel clinical entity? Findings from a Chinese population study. Hypertension. 2007 Aug;50(2):333-339.

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5. Kamoi K, Miyakoshi M, Soda S, Kaneko S, Nakagawa O. Usefulness of home blood pressure measurement in the morning in type 2 diabetic patients. Diabetes Care. 2002 Dec;25(12):2218-2223. 6. Wijkman M, Lanne T, Engvall J, Lindstrom T, Ostgren CJ, Nystrom FH. Masked nocturnal hypertension--a novel marker of risk in type 2 diabetes. Diabetologia. 2009 Jul;52(7):1258-1264. 7. Somers VK, White DP, Amin R, Abraham WT, Costa F, Culebras A, et al. Sleep apnea and cardiovascular disease: an American Heart Association/american College Of Cardiology Foundation Scientific Statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research Professional Education Committee, Council on Clinical Cardiology, Stroke Council, and Council On Cardiovascular Nursing. In collaboration with the National Heart, Lung, and Blood Institute National Center on Sleep Disorders Research (National Institutes of Health). Circulation. 2008 Sep 2;118(10):1080-1111. 8. Vgontzas AN, Tan TL, Bixler EO, Martin LF, Shubert D, Kales A. Sleep apnea and sleep disruption in obese patients. Arch Intern Med. 1994 Aug 8;154(15):1705-1711. 9. Peppard PE, Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J. Longitudinal study of moderate weight change and sleep-disordered breathing. JAMA. 2000 Dec 20;284(23):3015-3021. 10. Nieto FJ, Young TB, Lind BK, Shahar E, Samet JM, Redline S, et al. Association of sleepdisordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based study. Sleep Heart Health Study. JAMA. 2000 Apr 12;283(14):1829-1836. 11. Peppard PE, Young T, Palta M, Skatrud J. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension. N Engl J Med. 2000 May 11;342(19):1378-1384. 12. Gottlieb DJ, Yenokyan G, Newman AB, O’Connor GT, Punjabi NM, Quan SF, et al. Prospective study of obstructive sleep apnea and incident coronary heart disease and heart failure: the sleep heart health study. Circulation. 2010 Jul 27;122(4):352-360. 13. Baguet JP, Hammer L, Levy P, Pierre H, Rossini E, Mouret S, et al. Night-time and diastolic hypertension are common and underestimated conditions in newly diagnosed apnoeic patients. J Hypertens. 2005 Mar;23(3):521-527.

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ÍNDICE ALFABÉTICO

A Ascendedor Nocturno, 6, 43 Aumento Al despertarse, 43 Matutino, 10, 32, 43, 44 Previa al levantarse, 43 Automedición, 37, 38, 40 Automedición en casa, 43, 45, 50, 51

B Bata blanca Efecto por la bata blanca, 2, 43 Hipertensión desarrollada en el consultorio, 37 Hipertensión por la bata blanca, 16, 30, 31, 37 Normotensión por bata blanca, 31 Brazalete, 22, 24, 25

C Carga total hipertensiva, 7, 33

D Descendedor Descendedor extremo, 6, 8, 32, 44 Descendedor nocturno, 5, 43 Diabetes mellitus tipo 2 Aumento matutino, 44, 45 Hipertensión arterial enmascarada, 56 Hipertensión enmascarada, 56 No descendedor nocturno, 45

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E Enmascarada/o Descontrol enmascarado, 50 Hipertensión arterial enmascarada, 16, 50 Hipertensión arterial enmascarada nocturna, 56 Hipertensión enmascarada, 31, 56 Hipertensión matutina enmascarada, 43 Esfigmomanómetros oscilométricos, 18 Estacional. Ver Variabilidad de la PA, De largo plazo

H Hipertensión matutina, 44, 45 Hipertensión nocturna aislada, 55

M Monitores, 19

N No descendedor nocturno, 6, 8, 43, 44

P Presión matutina, 43,

R Ritmo Circadiano, 4, 5, 42 Ultradiano, 4

V Variabilidad absoluta, 7, 9 Variabilidad de la presión arterial De corto plazo, 4 De largo plazo, 4 De muy corto plazo, 3 Verdadera Hipertensión arterial verdadera, 31 Normotensión verdadera, 31

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NOTAS