Manuale Neuro CTO

Neurologia e neurochirurgia Manuale CTO

di Medicina e Chirurgia ISBN: 978-84-16276-13-4

ISBN: 978-84-16276-00-4

Prima edizione

Manuale CTO di Medicina e Chirurgia Prima edizione

Neurologia e neurochirurgia Traduttori Simone Micheline Giuseppe Lucente

Autore Manuel Amosa Delgado Collaboratori María Elena Capilla Cabezuelo Fernando Díaz Otero Luis Jiménez Roldán Isabel Herrera Herrera Jaime Herreros Rodríguez José Vicente Hervás García Lydia López Manzanares Belén Pilo de la Fuente Juan Pablo Romero Muñoz Dolores Vilas Rolán

NOTA La medicina è una scienza in continua evoluzione. La ricerca e l’esperienza clinica ampliano costantemente le nostre conoscenze, soprattutto in relazione alle modalità terapeutiche e alla farmacologia. Qualora il testo faccia riferimento al dosaggio o alla posologia di farmaci, il lettore può essere certo che autori, curatori ed editore hanno fatto il possibile per garantire che tali riferimenti siano conformi allo stato delle conoscenze al momento della pubblicazione del libro. Tuttavia, si consiglia il lettore di leggere attentamente i foglietti illustrativi dei farmaci per verificare personalmente se i dosaggi raccomandati o le controindicazioni specificate differiscano da quanto indicato nel testo. Ciò è particolarmente importante nel caso di farmaci usati raramente o immessi di recente sul mercato.

I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di riproduzione e adattamento totale o parziale, con qualsiasi mezzo (compresi i microfilm e le copie fotostatiche), sono riservati per tutti i Paesi. Tuttavia il lettore potrà effettuare fotocopie per uso personale nei limiti del 15% del presente volume dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dall’art. 68, comma 4, della legge 22 aprile 1941 n. 633 ovvero dall’accordo stipulato tra SIAE, AIE, SNS e CNA, CONFARTIGIANATO, CASA, CLAAI, CONFCOMMERCIO, CONFESERCENTI il 18 dicembre 2000. Le riproduzioni ad uso differente da quello personale potranno avvenire, per un numero di pagine non superiore al 15% del presente volume, solo a seguito di specifica autorizzazione rilasciata da CTO EDITORIAL. S.L. L’Editore ha compiuto ogni sforzo per ottenere e citare le fonti esatte delle illustrazioni. Qualora in qualche caso non fosse riuscito a reperire gli aventi diritto è a disposizione © CTO EDITORIAL, S.L. 2015. Tutti i diritti riservati Editing, design e il layout: CTO Editorial C/ Francisco Silvela, 106; 28002 Madrid Tfno.: (0034) 91 782 43 30 - Fax: (0034) 91 782 43 43 E-mail: [email protected] Pagina Web: www.grupocto.es ISBN Neurologia e neurochirurgia: 978-84-16276-13-4 ISBN Opere complete: 978-84-16276-00-4 Deposito legale: M-29262-2014 Stampato in Spagna

Neurologia e neurochirurgia

Manuale CTO

di Medicina e Chirurgia Prima edizione

Neurologia e neurochirurgia

Indice

04. Malattie cerebrovascolari 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6.

Territori vascolari cerebrali .......................................................................................... Classificazione e fattori di rischio ................................................................. Malattie cerebrovascolari ischemiche ............................................... Emorragia intraparenchimale .............................................................................. Malformazioni vascolari .................................................................................................... Emorragia subaracnoidea .............................................................................................

05. Disturbi del movimento 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.6. 5.7. 5.8.

01. Introduzione: anatomia, semiologia e fisiologia del sistema nervoso

1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7. 1.8. 1.9. 1.10.

Breve ricordo anatomico ................................................................................................. Alterazioni delle funzioni superiori .......................................................... Disturbi della funzione motoria ...................................................................... Alterazioni della sensibilità ........................................................................................ Alterazioni della coordinazione. Atassia ....................................... Alterazione dei nervi cranici .................................................................................... Alterazioni campimetriche e pupillari ............................................... Sindromi lobari ...................................................................................................................................... Sindromi troncoencefaliche .................................................................................... Riflessi e sindromi midollari ....................................................................................

02. Coma. Morte encefalica 2.1. 2.2.

............................................................

Coma ............................................................................................................................................................................ Segni del valore localizzatore ...............................................................................

03. Demenze 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5.

..........................

........................................................................................................................

Concetto e classificazione .......................................................................................... Malattia di Alzheimer .............................................................................................................. Demenza frontotemporale (malattia di Pick) .................... Demenza vascolare ..................................................................................................................... Demenza da corpi di Lewy .........................................................................................

1 1 2 3 4 5

.....................................................

............................................................

Tremore .................................................................................................................................................................. Distonie .................................................................................................................................................................. Mioclonie ............................................................................................................................................................ Tic ........................................................................................................................................................................................ Sindrome delle gambe inquiete .................................................................... Corea. Malattia di Huntington ............................................................................ Malattia di Parkinson idiopatica ..................................................................... Altre sindromi parkinsoniane ...............................................................................

18 18 18 19 24 25 25

31 31 32 32 33 33 33 33 35

6 7

06. Malattie da alterazione della mielina

8 9

6.1. 6.2.

10

12

Sclerosi multipla ................................................................................................................................. Altre malattie demielinizzanti ..............................................................................

07. Epilessia

12

7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5. 7.6.

12

14 14

.........

...........................................................................................................................

Classificazione ......................................................................................................................................... Diagnosi ................................................................................................................................................................ Eziologia ............................................................................................................................................................... Alcune sindromi epilettiche specifiche .......................................... Trattamento. Farmaci anticomiziali ......................................................... Epilessia e gravidanza ............................................................................................................

38 38 41

42 42 43 44 44 45 46

15 16

08. Malattie degenerative

16

del sistema nervoso

17

8.1. 8.2.

VI

...........................................................................

Atassia di Friedrich ........................................................................................................................ Sclerosi laterale amiotrofica .....................................................................................

48 48 48

Neurologia e neurochirurgia

09. Malattie virale e prioniche del sistema nervoso 9.1. 9.2. 9.3. 9.4.

15. Sindrome da ipertensione

...........................................................................

Encefalite erpetica ed altre encefaliti virali ............................. Leucoencefalopatia multifocale progressiva ..................... Altre malattie virali del SNC ...................................................................................... Malattie prioniche ..........................................................................................................................

endocranica

50

15.1. 15.2. 15.3. 15.4. 15.5. 15.6. 15.7.

50 51 51 51

10. Malattie nutrizionali

e metaboliche del sistema nervoso

............

10.1. Malattie neurologiche in seguito a deficit nutrizionali .................................................................................................................. 10.2. Encefalopatia anossico-ischemica .............................................................

11. Neuropatie 11.1. 11.2. 11.3. 11.4.

.................................................................................................................

Considerazioni generali ..................................................................................................... Sindrome di Guillain-Barré .......................................................................................... Neuropatia diabetica ............................................................................................................... Neuropatie dell’infezione da HIV ................................................................

12. Malattie della placca motrice

.......................................

12.1. Miastenia gravis ................................................................................................................................

13. Miopatie

...........................................................................................................................

13.1. Distrofie muscolari ........................................................................................................................

14. Cefalee 14.1. 14.2. 14.3. 14.4.

Indice

.................................................................................................................................

Considerazioni generali ..................................................................................................... Cefalea tensiva ....................................................................................................................................... Emicrania ............................................................................................................................................................ Cefalea a grappolo (cluster headache), istaminica o di Horton ...........................................................................................................

54

Fisiopatologia ........................................................................................................................................... Eziologia ............................................................................................................................................................... Clinica ......................................................................................................................................................................... Sindromi da erniazione cerebrale ............................................................... Diagnosi ................................................................................................................................................................ Trattamento .................................................................................................................................................. Sindrome dell’ipertensione intracranica benigna (pseudotumor cerebri) .....................................................................

16. Idrocefalia

54 55

16.1. 16.2. 16.3. 16.4. 16.5.

56 56

.........................................................................................................

....................................................................................................................

Concetto e classificazione ............................................................................................ Eziopatogenesi ...................................................................................................................................... Clinica ......................................................................................................................................................................... Trattamento .................................................................................................................................................. Idrocefalia cronica dell’ adulto ............................................................................

70 70 70 70 70 71 71 71

73 73 73 73 74 75

57 58

17. Tumori intracranici

58

17.1. 17.2. 17.3. 17.4.

.................................................................................

Considerazioni generali ..................................................................................................... Metastasi cerebrali ........................................................................................................................ Gliomi ......................................................................................................................................................................... Medulloblastoma (PNET-Tumore Neuroectodermico Primitivo- infratentoriale) ................ 17.5. Meningioma ................................................................................................................................................ 17.6. Neurinoma dell’ VIII (schwannoma vestibolare) .......... 17.7. Tumori della regione pineale ................................................................................ 17.8. Tumori ipofisari ..................................................................................................................................... 17.9. Craniofaringioma ............................................................................................................................. 17.10. Linfoma cerebrale primitivo .................................................................................... 17.11. Emangioblastoma .......................................................................................................................... 17.12. Riassunto delle caratteristiche anatomopatologiche ...............................................................................................................

60 60

64 64

67 67 67 67 69

VII

76 76 76 77 79 80 80 81 81 81 82 82 82

Indice

Neurologia e neurochirurgia

18. Traumi cranioencefalici 18.1. 18.2. 18.3. 18.4. 18.5. 18.6. 18.7. 18.8. 18.9.

..............................................................

Scala del coma di Glasgow ......................................................................................... Gestione del TCE in urgenza .................................................................................... Fratture craniche ............................................................................................................................. Commozione cerebrale ...................................................................................................... Ematoma epidurale .................................................................................................................... Ematoma subdurale .................................................................................................................. Contusione cerebrale emorragica .............................................................. Lesione assonale diffusa .................................................................................................. Complicanze e sequele dei neurotraumatismi dell’ encefalo ....................................................

20. Patologia rachimidollare

84

20.1. 20.2. 20.3. 20.4. 20.5. 20.6. 20.7. 20.8. 20.9.

84 84 84 86 86 87 87 88

Dolore lombare .................................................................................................................................... Lombosciatalgia. Ernia discale lombare ........................................ Cervicobrachialgia. Ernia discale cervicale ............................. Stenosi del canale lombare ....................................................................................... Spondilolistesi ......................................................................................................................................... Spondilodisciti ........................................................................................................................................ Tumori intrarachidei .................................................................................................................. Ascesso epidurale spinale ............................................................................................. Siringomielia ..............................................................................................................................................

21. Anomalie dello sviluppo ..............................................................

19.1. Ascesso cerebrale ............................................................................................................................ 19.2. Empiema subdurale ...................................................................................................................

92 93 94 95 96 96 97 98 98

88

19. Ascesso cerebrale

ed empiema subdurale

92

..........................................................

.......................................................

101

21.1. Craniosinostosi ...................................................................................................................................... 101 21.2. Malformazioni di Chiari ...................................................................................................... 102

90 90 91

22. Neurochirurgia funzionale

..................................................

103

22.1. Nevralgia del trigemino ..................................................................................................... 103 22.2. Chirurgia del dolore intrattabile ..................................................................... 103

Bibliografia

VIII

..............................................................................................................................

105

01

Neurologia e neurochirurgia

INTRODUZIONE: ANATOMIA, SEMIOLOGIA E FISIOLOGIA DEL SISTEMA NERVOSO ORIENTAMENTO

Negli ultimi anni, ha perso rilievo l’importanza di questo tema nel MIR, tuttavia una lettura attenta è fondamentale poiché aiuterà a capire gli altri argomenti e, dunque, a rispondere alle domande-tipo del caso clinico nelle quali i dati semiologici sono la chiave diagnostica.

1.1. Breve ricordo anatomico (Figura 1) Cervello

Emisferi cerebrali In ciascun emisfero si distinguono: • La corteccia cerebrale o sostanza grigia, di circa 2 o 3 cm di spessore, si divide in quattro lobi: frontale, parietale, temporale e occipitale. • La sostanza bianca che forma i sistemi di connessione: capsula interna, esterna ed estrema. • Corpo calloso, formato da fibre che interconnettono entrambi gli emisferi.

Ponte Cervelletto

Diencefalo • •

Bulbo rachideo

Talamo. Nucleo della sostanza grigia localizzato nella zona mediale del cerebro, in entrambi i lati del terzo ventricolo. Ipotalamo. Si occupa della regolazione delle funzioni viscerali: omeostasi, ciclo sonno-vigilia, controllo endocrino…

Gangli della base

Midollo spinale

I nuclei grigi del cervello sono formazioni di sostanza grigia situati in prossimità della base del cervello. Sono il nucleo caudato, putamen e pallido (gli ultimi due costituiscono insieme il nucleo lenticolare). Tra questi nuclei si trovano interposte due lamine di sostanza bianca, chiamate capsula interna e capsula esterna.

Figura 1. Anatomia del sistema nervoso centrale

Tronco dell’encefalo

•

Il tronco dell’encefalo si divide anatomicamente. • Mesencefalo. In esso si possono incontrare i nuclei dei nervi cranici III e IV, inoltre dei tubercoli quadrigemini, il nucleo rosso e la substantia nigra.

•

1

Protuberanza o ponte. Dove si localizzano i nuclei dei nervi cranici V motore, VI, VII e VIII, e i peduncoli cerebrali medi, che collegano il tronco dell’encefalo con il cervelletto. Bulbo rachideo. Nel quale si possono localizzare i nuclei dei nervi cranici IX, X, XI e XII, così come i centri di controllo delle funzioni cardiaca, vasocostrittiva e respiratoria e altre attività riflesse come il vomito.

Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione

Cervelletto Posteriore al tronco dell’encefalo, controlla la via motoria indiretta, coordinando le attività motorie, effettuando le correzioni necessarie alla sua realizzazione e regolando il tono posturale e l’equilibrio.

1.2. Alterazioni delle funzioni superiori Le alterazioni delle funzioni superiori conseguono a danni della sostanza grigia corticale.

Disturbi del linguaggio

Figura 2. Localizzazione anatomica dei principali tipi di afasia

I disturbi del linguaggio sono i seguenti: • Disartria. È un disturbo specifico dell’articolazione del linguaggio dove le basi dello stesso (grammatica, comprensione e scelta della parola) restano intatte. • Afasia. È una perdita o compromissione del linguaggio causato da un danno cerebrale, con integrità delle strutture neuromuscolari che producono lo stesso. Consegue a lesioni nell’emisfero dominante, che è il sinistro nel 99% dei destrimani e nei mancini può essere il sinistro, il destro o a dominanza bilaterale.

Le afasie transcorticale motoria o sensitiva presentano le stesse caratteristiche delle afasie motoria o sensitiva corrispondenti, però si caratterizzano per la conservazione della capacità di ripetizione. Si producono a seguito di infarti estesi nelle zone di vascolarizzazione frontale delle grandi arterie cerebrali. L‘afasia globale è la forma più grave e frequente di afasia, a seguito di grandi lesioni nelle aree anteriori e posteriori del linguaggio. La prognosi di recupero è sfavorevole.

Agnosia

Tipi de afasia

L’agnosia è l’incapacità di riconoscere uno stimolo visivo, tattile o uditivo quando non esiste alterazione nella comprensione né problemi nelle aree di sensibilità primaria, sensoriali o uditive.

Esistono cinque tipi di afasia, che possono differire secondo le caratteristiche di fluenza, comprensione, denominazione e ripetizione (Tabella 1).

Fluenza

Comprensione

Denominazione

Ripetizione

Broca

No

Sí

No

No

Wernicke

Sí

No

No

No

Conduzione

Sí

Sí

No

No

Globale

No

No

No

No

Transcorticale motoria

No

Sí

No

Sí

Transcorticale sensitiva

Sí

No

No

Sí

Riflettono un problema a livello corticale. • Agnosia visiva (lesioni delle aree di associazione visive): - Prosopoagnosia. Incapacità di riconoscere volti umani precedentemente conosciuti o apprenderne di nuovi. - Simultagnosia. Incapacità di percepire due stimoli visivi in maniera simultanea. •

Agnosia tattile (lesione parietale controlaterale): - Astereognosia. Incapacità di riconoscere al tatto un oggetto con gli occhi chiusi, nonostante si descrivano le sue caratteristiche elementari. - Atopognosia. Impossibilità di localizzare uno stimolo tattile. - Agrafoestesia. Incapacità di riconoscere una determinata figura tracciata sulla superficie corporale.

•

Altre (lesioni parietali non dominanti): - Asomatognosia. Mancanza di riconoscimento delle proprie parti del corpo. - Anosognosia. Incapacità di riconoscere la propria malattia.

Tabella 1. Diagnosi differenziale delle afasie I pazienti con afasia de Broca presentano incapacità di emettere il linguaggio, con comprensione conservata. Si produce per lesione nell’area di Broca nel lobo frontale dominante (area 44 e/o 45 di Brodmann o nerviopercolare o triangolare) (Figura 2).

Aprassia

L’afasia di Wernicke si produce per lesioni nell’area di Wernicke o parte posteriore della circonvoluzione temporale superiore o giro sopramarginale. I pazienti non comprendono e, a loro volta, presentano un aumento della fluenza, tra cui verborrea, con innumerevoli parafasie. Non si rendono bene conto del loro problema di linguaggio.

L’aprassia è l’incapacità di portare a termine operazioni conosciute a seguito di un ordine verbale o per imitazione in pazienti con una adeguata comprensione e senza deficit motori o sensoriali primari che interferiscano con lo sviluppo del movimento. • Aprassia ideomotoria. Incapacità di sviluppare un atto motorio precedentemente acquisito come risposta ad un ordine verbale. È la tipologia più comune di aprassia. • Aprassia ideativa. Incapacità di portare a termine una sequenza ordinata di atti motori (es. accendere una sigaretta) per perdita del pro-

L’afasia di conduzione può esserci a seguito di lesioni del fascicolo arcuato, ma anche in svariate lesioni posteriori. La comprensione rimane conservata, però il paziente presenta difficoltà nella denominazione e ripetizione, con linguaggio fluente e innumerevoli parafasie

01 ∙ I n t ro d u z i o n e : a n a t o m i a , s e m i o l o g i a e f i s i o l o g i a d e l s i s t e m a n e r vo s o

2

Neurologia e neurochirurgia

• • •

•

gramma mentale di atti complessi, pur essendo in grado di realizzare ciascun atto separatamente e correttamente. Aprassia costruttiva. Incapacità di disegnare o costruire figure semplici. Aprassia dell’abbigliamento. Incapacità di vestirsi correttamente quando vengono consegnate i diversi capi dell’abbigliamento. Aprassia della marcia. Incapacità di iniziare la deambulazione in posizione eretta a seguito della perdita dei programmi motori acquisiti per camminare, mantenendo la capacità motoria in decubito. Caratteristicamente, si riscontra nella idrocefalia normotensiva (insieme ad incontinenza urinaria e demenza) e in lesioni frontali bilaterali. Aprassia bucolinguofacciale. Incapacità di aprire o chiudere la bocca o gli occhi quando viene richiesto dall’esaminatore, nonostante lo si possa fare spontaneamente.

01

Guaina di mielina Cellula di Schwann

Assone motorio

Placca motrice terminale Vescicole Terminazione nervosa Pieghe postsinaptiche Fibra muscolare

Figura 3. Fisiologia della placca motrice

1.3. Disturbi della funzione motoria

Cervelletto e gangli basali Entrambi formano parte della via motoria indiretta.

Fisiologia della funzione motoria

Fondamentalmente, il cervelletto aiuta a coordinare le attività motorie e ad effettuare gli aggiustamenti correttivi di queste attività. Inoltre, interviene nella regolazione della postura e dell’equilibrio.

Sistema piramidale I neuroni dello strato corticale V della corteccia motoria primaria (area 4 di Brodmann) utilizzano i propri assoni per formare il primo tratto del sistema piramidale che è composto da due neuroni motori: il primo motoneurone, che si origina nella corteccia e le cui fibre discendono attraverso la capsula interna, fino al corno grigio anteriore del midollo o sino i nuclei motori dei nervi cranici rispettivamente, ove ha sede il secondo motoneurone la cui fibra nervosa, attraverso radici e nervi, si va a porre in sinapsi (giunzione neuro-muscolare) con la fibra muscolare. • Fascio genicolato. Si occupa del controllo volontario della muscolatura innervata dai nervi cranici. • Fascio corticospinale. Possono differenziarsi due fasci a partire dal bulbo: - Fascio corticospinale laterale (FCSL). È incrociato e scorre attraverso il cordone laterale del midollo. - Fascio corticospinale anteriore o ventrale (FCSV). E’ ipsilaterale e discende attraverso il cordone anteriore. Innerva la muscolatura assiale.

I gangli basali, a loro volta, contribuiscono a pianificare e a regolare i processi complessi del movimento muscolare, attraverso il controllo del tono muscolare e dell’intensità relativa, della direzione e della sequenza dei movimenti necessarie.

Alterazioni motorie Il deficit di forza si quantifica come mostrato nella Tabella 2.

Fisiologia della placca motrice (Figura 3) L’acetilcolina è il neurotrasmettitore impiegato nella placca motrice della giunzione neuromuscolare, dal momento che questa è un modello di sinapsi chimica. L’acetilcolina si sintetizza nelle vescicole terminali presinaptiche del secondo motoneurone, si libera nello spazio intersinaptico e va a collocarsi sui recettori postsinaptici della placca motoria del muscolo . Quando il potenziale di azione riverberato dal secondo motoneurone percorre l’assone e raggiunge la terminazione presinaptica, la depolarizza e si aprono canali di calcio voltaggio dipendenti. Il calcio attrae vescicole di acetilcolina e provoca la sua esocitosi. L’acetilcolina si unisce ai suoi recettori, situati nella membrana muscolare sottostante alla terminazione assonica, aprendone i canali ionici.

0

Nessuna contrazione o movimento. Paralisi completa

1

Contrazione che non arriva a determinare nessun movimento

2

Movimento ma non contro gravità

3

Movimento contro gravità però non contro resistenza

4

Movimento contro resistenza ma inferiore rispetto al limite massimo del controlaterale o previsto in base all’età

5

Forza normale

Tabella 2. Quantificazione del deficit della forza muscolare La lesione del primo motoneurone del fascio piramidale, può avere una fase iniziale chiamata fase di “shock midollare” nella quale sono presenti segni analoghi a quelli della lesione del secondo motoneurone, però quando il danno si stabilizza, il paziente avrà clinicamente i segni tipici del danno del primo. Altre alterazioni della funzione motoria, come i disturbi extrapiramidali, le crisi comiziali motorie, i problemi di coordinazione, così come l’atassia e l’aprassia o il disturbo non paralitico del movimento saranno trattati più avanti in questo capitolo.

Dopo l’apertura dei canali, si determina un ingresso massiccio di sodio favorito del gradiente (all’interno della membrana muscolare, il potenziale è di circa -80 mV). In questo modo, si ha una inversione locale del potenziale (passa da -80 a +60 mV), che è il potenziale di placca motrice, che si trasmette alla fibra muscolare generando un potenziale di azione muscolare e la contrazione muscolare.

Le paralisi possono derivare da: • Lesioni della via piramidale (primo motoneurone). - Corteccia e capsula interna: emiparesi facio-brachio-crurale controlaterale alla lesione. - Tronco encefalico: emiparesi controlaterale con deficit dei nervi cranici ipsilaterali.

L’acetilcolina scompare velocemente dalla fessura sinaptica per la presenza dell’enzima acetilcolinesterasi.

3

Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione -

• • • •

RICORDA

Le lesioni midollari si presentano con paraparesi o tetraparesi, a seconda della localizzazione della lesione, e se interessa solo una via piramidale, la paresi è ispilaterale alla stessa.

Bisogna considerare se esistono sintomi associati per orientare la diagnosi, ad esempio: · 1.º motoneurone + afasia = corteccia motoria. · 1.º motoneurone + nervi cranici controlaterali (sindrome alterna) = tronco dell’encefalo. · 1.º motoneurone isolato = midollo. · 2.º motoneurone + deficit sensitivo = nervo periferico. · 1.º motoneurone + 2.º motoneurone = sclerosi laterale amiotrofica (SLA).

Lesioni del motoneurone del corno anteriore midollare e dei nuclei motori troncoencefalici (secondo motoneurone). Lesioni del nervo periferico. Lesioni della placca neuromuscolare (miastenia gravis, sindrome miasteniforme paraneoplastica di Eaton-Lambert, botulismo…). Miopatie (Figura 4).

1.4. Alterazioni della sensibilità (Figura 5)

1º motoneurone (piramidale)

Talamo

Decussazione Via corticospinale mediale (10%)

Nuclei gracilis e cuneatus

Via corticospinale laterale (90%)

Cordoni posteriori

Nervi periferici

Ganglio radicolare

2º motoneurone (corno grigio anteriore) Via spinotalamica

Placca motrice Muscolo

Figura 4. Vie motore

Termoalgesica (dolore e temperatura) Sensibilità vibratoria, posizionale e propriocettiva

A livello clinico è di grande importanza la differenza tra lesione del primo e del secondo motoneurone (Tabella 3).

Figura 5. Vie sensitive 1.ª motoneurone Riflessi osteotendinei

Aumentati

Diminuiti o assenti

Risposta cutaneoplantare

Estensione (Babinski)

Flessione

Muscolo

∙ Ampi gruppi muscolari ∙ Atrofia modesta, da non uso

∙ Muscoli isolati o piccoli gruppi ∙ Amiotrofia precoce ed accentuata ∙ Contratture ∙ Fascicolazioni

Tono

Recettori sensoriali

2.ª motoneurone

• •

Aumentato (paralisi spastica)

Tra le proprietà dei ricettori sensoriali, hanno rilevanza due principali: la scarica ripetitiva (a maggior intensità e maggior frequenza di scarica) e l’adattabilità o fatica (di fronte ad uno stimolo costante, passato un certo tempo, la frequenza di scarica è ogni volta è più lenta fino a che si riduce al minimo o sparisce).

Diminuito (paralisi flaccida)

Tabella 3. Diagnosi differenziale delle lesioni del primo e secondo motoneurone

01 ∙ I n t ro d u z i o n e : a n a t o m i a , s e m i o l o g i a e f i s i o l o g i a d e l s i s t e m a n e r vo s o

Recettori sensoriali primari. In questo caso, sono le terminazioni proprie del nervo che operano come sensori. Recettori sensoriali secondari. Costituiti da cellule neurali specializzate o non neurali, che operano come recettori e trasduttori dello stimolo verso il neurone sensoriale primario, attraverso il meccanismo sinaptico.

4

Neurologia e neurochirurgia Vie sensitive del SNC •

•

•

Sistema colonna dorsale-lemnisco mediale. Conducono informazioni sensitive chiamate epicritiche o di discriminazione fine e vibratoria. Salgono per le colonne posteriori del midollo ipsilaterale, facendo la prima sinapsi nei nuclei bulbari di Goll e Burdach, e passando, a livello del bulbo, al lato opposto, formando il lemnisco mediale e finendo nel talamo (nucleo ventrale posterolaterale). È una via di conduzione molto rapida e presenta un alto grado di collocazione spaziale rispetto all’origine dello stimolo. Sistema anterolaterale. La sensibilità che conduce si chiama protopatica, con sottotipi diversi: dolore, temperatura e sensazioni di tatto grossolane. Ha la sua prima sinapsi nel corno dorsale della sostanza grigia midollare; da questa, dopo essere passata al lato opposto del midollo, sale per le colonne bianche anteriori e laterali (fascio spinotalamico laterale), per terminare nei nuclei sensitivi dei nervi cranici ai differenti, successivi livelli del tronco e nel nucleo ventrale posterolaterale del talamo. È un sistema più lento, con un minor grado di definizione spaziale.

01

Lesioni talamiche: interessano tutte le sensibilità dell’emicorpo controlaterale, incluso quelle della faccia. A volte possono produrre un quadro di dolore o iperpatia nell’emicorpo interessato (sindrome di Déjerine- Roussy). Lesioni corticali parietali: interessano le sensibilità combinate, con conservazione relativa delle primarie (tatto, dolore e temperatura).

•

1.5. Alterazioni della coordinazione. Atassia Si definisce atassia l’alterazione della coordinazione che, senza debolezza motoria e in assenza di aprassia, altera la direzione e l’ampiezza del movimento volontario, la postura e l’equilibrio. La presenza di atassia implica un danno in uno dei seguenti sistemi: propriocezione, cervelletto o vestibolare (Figura 7).

Dal talamo, si distribuiscono fino alla corteccia sensoriale (terzo neurone che proietta alla corteccia parietale), dove esiste una rappresentazione sensitiva del corpo, il cosi detto omuncolo sensitivo di Penfield. Atassia

Clinica

•

Sensitiva

Sintomi positivi: parestesia (percezione di sensazioni anomale senza l’applicazione di uno stimolo apparente) e disestesia (sensazione anomala dopo l’applicazione di uno stimolo). Sintomi negativi: ipoestesia (diminuzione della percezione) o anestesia (assenza completa della percezione).

Cerebellare

Vestibolare

Tipi

•

Emisferica

· Neuropatia periférica Eziologia

La distribuzione dei deficit sensoriali è indicativa della localizzazione lesionale nel sistema nervoso (Figura 6). • Polineuropatia: ipoestesia, disestesia e parestesia a livello distale negli arti, con distribuzione “a guanto o a calza”. • Lesioni centromidollari: deficit in un dermatomo (“livello sospeso”) per la sensibilità al dolore e termica con conservazione di quella tattile e propriocettiva, (deficit dissociato della sensibilità). • Lesioni midollari: forniscono livelli sensitivi la cui identificazione è indicativa del livello lesionale. - Cordone posteriore: alterazione epicritica ipsilaterale. - Cordone anteriore: alterazione protopatica controlaterale.

Vermiana

· Tumorale · Vascolare

· S. Tabetica

· Postinfettiva

· Deg. Subacuta combinata midollare

· Droghe (alcohol)

· Spondilosi cervicale

· Farmaci (fenitoina)

Marcia e membri

Membri

Marcia

Centrale

Periferica

· Ictus vertebrobasilare

· Posizionale

· Sclerosi multiple

· Neuronite · Labirintite

· Meniere · Tumori angolo pontocerebellare

Bipedestazione e marcia

Figura 7. Tipo di atassia ed eziologia

Tipo sindromico di atassia •

• Midollo

Nervo

Corteccia o talamo

Figura 6. Anatomia delle alterazioni della sensibilità

5

Atassia sensitiva. Interessa principalmente l’andatura e gli arti inferiori in maniera simmetrica. È caratteristica l’assenza di vertigini, nistagmo o disartria e si nota un chiaro peggioramento quando il paziente chiude gli occhi o esercita un movimento in situazioni con scarsa luminosità. In posizione eretta, con gli occhi aperti, c’è un aumento della base di appoggio, e il paziente può cadere se chiude gli occhi (segno di Romberg). Il segno di Romberg non si riscontra nelle lesioni cerebellari. Atassia cerebellare. L’atassia cerebellare può interessare la stazione eretta, l’andatura e gli arti e, a differenza dell’atassia sensitiva, persiste anche con il sussidio visivo e non si aggrava maggiormente con la chiusura degli occhi. Si associa ad ipotonia, disartria, tremore cinetico e nistagmo.

Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione •

Lesioni del IV nervo cranico (nucleo trocleare)

Atassia vestibolare. L’atassia o disequilibrio vestibolare si caratterizza per un’alterazione dell’equilibrio durante la stazione eretta e l’andatura, senza incoordinazione nei movimenti degli arti quando il paziente viene esaminato in decubito. La vertigine ed il nistagmo sono tipicamente associati e non è presente disartria. Il test di Romberg è positivo.

1.6. Alterazione dei nervi cranici (Figura 8)

Il nucleo del IV nervo si localizza nel mesencefalo. La paralisi del IV nervo produce clinica di diplopia verticale che aumenta con lo sguardo verso basso e verso il lato opposto alla lesione. I pazienti presentano come caratteristiche una deviazione della testa verso il lato opposta alla lesione dal momento che l’inclinazione verso lo stesso lato aumenta la diplopia (test dell’inclinazione cefalica di Bielschowsky).

Paralisi dei nervi cranici oculomotori

La causa più frequente della lesione sono i traumi cranici, seguiti dalla neuropatia ischemica.

Le paralisi o paresi dei nervi cranici oculomotori (nervo oculomotore comune [III],trocleare o patetico [IV] ed oculomotore esterno [VI]) producono diplopia binoculare. La diplopia monoculare si osserva nella lussazione del cristallino.

Lesioni del VI nervo cranico (nucleo oculomotore esterno)

Lesioni del III nervo cranico (nucleo oculomotore comune)

Il nucleo del VI nervo si localizza nella protuberanza. Da questo si origina il fascicolo longitudinale mediale, inter neuroni che attraversano la linea media e salgono per produrre sinapsi nel subnucleo del retto interno del III nervo controlaterale, permettendo in questo modo lo sguardo coniugato sul piano orizzontale.

Si presenta con debolezza dei muscoli innervati (costrittore pupillare, retto superiore, inferiore ed interno, obliquo inferiore) e ptosi (elevatore della palpebra ipsilaterale), producendo diplopia verticale o obliqua binoculare. La causa più frequente è la mononeuropatia diabetica. • Le lesioni compressive si caratterizzano inizialmente per midriasi areattiva della pupilla, seguita da paresi della muscolatura extraoculare. Le lesioni ischemiche non coinvolgono la pupilla, dal momento che sono confinate nella porzione centrale del nervo, e le fibre motorie si localizzano perifericamente. • Nel seno cavernoso, la lesione del III nervo solitamente si associa a lesioni di altri nervi cranici (IV e VI con oftalmoplegia completa; primo e secondo ramo del trigemino). • Per la fessura orbitaria superiore passano i nervi III, IV ICORDA e VI ed il primo ramo del V Ptosis: (oftalmico) e la vena oftalmi· Miastenia gravis ca. Le lesioni a questo livello · Síndrome de Horner non interessano il secondo · Lesión del III PC ramo del trigemino.

La paresi del VI nervo cranico provoca una limitazione dell’abduzione dell’occhio, producendo diplopia binoculare orizzontale che aumenta quando il paziente guarda verso il lato della lesione. • La lesione del fascicolo longitudinale mediale produce la così detta oftalmoplegia internucleare (paralisi dell’adduzione di un occhio con nistagmo nell’occhio abducente). Le sue cause più frequenti sono la sclerosi multipla e le lesioni vascolari. • La lesione a livello della punta della squama del temporale produce la sindrome di Gradenigo (paresi del VI nervo, dolore facciale ipsilaterale per lesione del trigemino e sordità).

R

RICORDA Oftalmoplegia internucleare: lesione del fascio longitudinale mediale (nei giovani c’è il sospetto di malattia demielinizzante mentre, negli anziani, ischemia nel tronco dell’encefalo).

Localizzazione

Mesencefalo

Protuberanza

Bulbo

III NC

Mesencéfalo

Midriasi areattiva Alterazione dei movimenti verticali

VI NC

Protuberanza

Alterazione del movimento orizzontale (gli occhi deviano verso il lato contrario alla lesione)

VII NC

Ponte

Paralisi facciale (la bocca devia verso il lato sano) se periferica è completa: superiore + inferiore - se centrale rispetta la porzione superiore

XII NC

Bulbo

Paresi, amiotrofia e fascicolazioni della lingua che devia verso il lato della lesione

V NC

Nucleo principale (ponte) Nucleo spinale (protuberanza e bulbo)

Figura 8. Localizzazione dei nervi cranici nel tronco dell’encefalo

01 ∙ I n t ro d u z i o n e : a n a t o m i a , s e m i o l o g i a e f i s i o l o g i a d e l s i s t e m a n e r vo s o

Clinica della lesione

6

Emi-ipoestesia facciale ipsilaterale

Neurologia e neurochirurgia

RICORDA

01

Lesione del nervo ipoglosso o XII nervo cranico

Il IV nervo cranico è il più lungo e sottile, inoltre nasce dalla faccia posteriore del tronco encefalico. La causa più frequente della sua lesione sono i traumi cranioencefalici. Il VI nervo cranico realizza un lungo viaggio attraverso lo spazio subaracnoideo, quindi è suscettibile a lesioni in seguito ad aumenti della pressione intracranica.

È un nervo motore che innerva l’emilingua controlaterale (muscolo genioglosso). Una sua lesione produce emiatrofia ipsilaterale della lingua e deviazione della stessa verso il lato della lesione.

1.7. Alterazioni campimetriche e pupillari

Lesione del nervo trigemino o V nervo cranico

Difetti campimetrici

Il nervo trigemino innerva i muscoli della masticazione e raccoglie la sensibilità dell’emivolto ipsilaterale. È formato da tre rami: oftalmico, mascellare e mandibolare. La manifestazione clinica più frequente è il dolore nell’emivolto ipsilaterale. Può anche presentarsi con ipoestesia dell’emivolto ipsilaterale, deviazione della mandibola verso il lato malato con debolezza nella masticazione ed assenza del riflesso corneale.

La lesione sopranucleare (corticale) produce paralisi unicamente della parte inferiore dell’emivolto controlaterale (paralisi di tipo centrale:l’innervazione della parte inferiore è controlaterale, mentre l’innervazione della parte superiore è bilaterale e, quindi, rimase preservata).

Si veda la Sessione di Oftalmologia; riassumendo: • Lesioni alla retina e al nervo ottico portano all’apparizione di scotomi o amaurosi. • Lesioni al chiasma producono generalmente emianopsia eteronima bitemporale. • Lesioni del tratto (bendelletta) ottica danno luogo ad emianopsia omonima controlaterale incongruente (differenze tra il difetto campimetrico di ciascun occhio). Di solito si accompagna al difetto pupillare afferente. • Le lesioni delle radiazioni ottiche inferiori (temporali) producono una quadrantopsia omonima controlaterale di predominio superiore. • Le lesioni delle radiazioni ottiche superiori (parietali) producono una quadrantopsia omonima controlaterale di predominio superiore. • Lesioni ad entrambe le radiazioni ottiche producono un’emianopsia omonima controlaterale che, a differenza di quelle della bendelletta, sarà più congruente e senza danneggiare la funzione della pupilla. • Lesioni ad entrambe le radiazioni ottiche producono Lesioni alla corteccia visiva primaria producono emianopsia omonima controlaterale con la caratteristica che la macula, zona di miglior visione, rimanga intatta.

Lesione del nervo stato-acustico o VIII nervo cranico

RICORDA

Lesione del nervo facciale o VII nervo cranico Il nervo facciale innerva i muscoli della mimica facciale di tutta la metà viso corrispondete, le ghiandole lacrimali, le salivatorie sottomandibolari e sublinguali, e la sensibilità gustativa dei due terzi anteriori ella lingua. La lesione periferica o nucleare produce paresi o paralisi dei muscoli dell’emivolto ipsilaterale, in modo tale che cercando di alzare entrambe le commissure, la bocca viene deviata verso il lato sano, il paziente presenta fronte liscia e difficoltà nel chiudere la palpebra ipsilaterale.

La quadrantopsia bitemporale superiore si produce per compressione delle fibre inferiori del chiasma e una delle sue cause è di solito il tumore ipofisario. Al contrario, i craniofaringiomi, che comprimono innanzitutto le fibre superiori, provocano una quadrantopsia bitemporale inferiore.

A sua volta, è formato da due nervi, il cocleare ed il vestibolare. Il nervo cocleare è sensoriale e trasmette gli stimoli uditivi. Il nervo vestibolare interviene nella regolazione dell’equilibrio e nell’orientamento nello spazio. La lesione del nervo cocleare produce tinnito o acufene, così come la diminuzione dell’acutezza uditiva.

Alterazioni pupillari

Lesione del nervo glossofaringeo o IX nervo cranico

•

•

Innerva i muscoli costrittore superiore della faringe e stilofaringeo, la sensibilità del terzo posteriore della lingua e dell’orofaringe. Una sua lesione produce una lieve disfagia, perdita della sensibilità del terzo posteriore della lingua, perdita del riflesso faringeo e deviazione della parte posteriore verso il lato sano (segno della tendina di Vernet). Raramente si ha una sua lesione isolata.

•

Lesione del nervo vago o X nervo cranico Una sua lesione intracranica produce disfagia, disartria, disfonia e anestesia laringea. Raramente si ha una sua lesione isolata.

Lesione del nervo spinale o XI nervo cranico È un nervo motore puro che innerva i muscoli sternocleidomastoideo e trapezio. Una sua lesione produce debolezza muscolare ipsilaterale a questo livello.

7

Anisocoria essenziale. Un 15-30% della popolazione normale presenta una differenza nella dimensione pupillare di 0,4-1 mm con una reattività normale alla luce. Difetto pupillare afferente relativo. Consiste in una diminuzione della risposta pupillare costrittoria di fronte ad uno stimolo luminoso diretto, con una risposta normale se si stimola l’occhio controlaterale (risposta consensuale normale), ed indica una lesione del nervo ottico. Sindrome di Horner. Si produce per lesione alle fibre pupillari simpatiche. L’innervazione simpatica che dilata a pupilla si origina a livello ipotalamico e discende per il segmento laterale troncoencefalico fino al nucleo intermedio laterale del midollo nei segmenti C8-D2. Da qui passa al ganglio cervicale superiore della catena simpatica paravertebrale e sale con il plesso pericarotideo, per incorporarsi al ramo oftalmico del trigemino e raggiungere la pupilla attraverso i nervi ciliari lunghi. Una lesione a qualsiasi livello di questi può produrre la sindrome di Horner che si presenta con la triade di restringimento della rima palpebrale, miosi ed enoftalmo. A volte si aggiunge un’anidrosi facciale (quest’ultima quando la lesione è precedente alla biforcazione carotidea; se la lesione è posteriore alla bifor-

Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione

•

•

•

cazione, non si manifesta anidrosi). La pupilla risponde adeguatamente alla luce e agli stimoli vicini. L’anisocoria è più evidente con l’oscurità e la pupilla risponde sia con midriasi che con miosi. Lesioni alle fibre pupillari parasimpatiche o difetto pupillare afferente (lesione III nervo cranico) produce dilatazione pupillare senza risposta alla luce. Quando la dilatazione pupillare areattiva si accompagna ad una relativa preservazione della motilità oculare, l’eziologia di solito risulta compresa nello spazio subaracnoideo. Lesioni ischemiche del III nervo cranico inizialmente lasciano intatta la pupilla (dal momento che l’ischemia di solito interessa le fibre interne e, come si è già visto, le parasimpatiche si collocano della porzione esterna del III nervo). Pupilla tonica di Adie. Si produce a seguito di una lesione del ganglio ciliare per cause locali (infiammazione, infezione o trauma) o come parte di una neuropatia periferica o autonoma (sindrome di Guillain-Barré, sindrome di Fisher, sindrome di Shy-Drager, amiloidosi, neuropatia sensitiva ereditaria, sindrome di Charcot-Marie-Tooth, diabete, alcolismo o sindrome paraneoplastica). È una pupilla midriatica, generalmente unilaterale, che non risponde alla luce, e la cui risposta nel vedere da vicino è lenta e tonica. L’anisocoria è ancor più evidente in condizioni di luminosità. Risponde sia al midriatico che al miotico. Può accompagnarsi a movimenti vermiformi dei margini dell’iride. Pupilla di Argyll-Robertson. È una lesione pupillare bilaterale con pupille piccole e irregolari che rispondono scarsamente alla luce, però mantengono l’accomodazione per la visione da vicino (dissociazione luce-accomodazione). Presenta una risposta adeguata a miotico e scarsa a midriatico. Pare sia conseguente ad una lesione mesencefalica rostrale e si osserva in pazienti con neurosifilide.

•

•

Figura 10. Organizzazione somatotopica delle aree corticali motorie e sensitive

1.8. Sindromi lobari (Figura 9)

• •

Lobo frontale •

Le aree motoria e premotoria sono collegate nello specifico con i movimenti volontari e una loro lesione produce paralisi spatica controlate-

Lobo frontale

Lobo temporale

rale (primo motoneurone). Le aree motorie primarie, come le sensitive, si organizzano somatotopicamente in maniera che le aree corticali si relazionino con le aree corporali specifiche (Figura 10). Nel lobo frontale, si trova il centro dello sguardo coniugato. Una sua lesione produce una deviazione cefalica e coniugata oculare verso il lato della lesione. Al contrario, una sua irritazione (crisi comiziale) devia gli occhi e la testa verso il lato opposto. Lesioni dell’area motoria supplementare dell’emisfero dominante inizialmente provoca mutismo, per successivamente trasformarsi in afasia motoria transcorticale. Quando interessa l’area di Broca, si sviluppa l’afasia motoria o non fluente. Lesioni più ampie in questa zona provocano agrafia ed aprassia bucolinguofacciale.

Lobo parietale

La lesione bilaterale delle aree frontali mediali parasagittali provocano un quadro di aprassia della marcia ed incontinenza urinaria Le aree prefrontali hanno una funzione meno specifica. Una sua lesione si relaziona con la mancanza d’iniziativa e spontaneità (stato apatico o abulico), diminuzione delle relazioni interpersonali, cambi di personalità (a volte con marcata disinibizione sociale, instabilità ed impulsività, specialmente a seguito di lesioni frontali basali) ed un leggero deterio-

Lobo occipitale Corteccia somatosensoriale (ipo-estesia controlaterale)

Area motoria e premotoria (paralisi spastica controlaterale) Centro dello sguardo coniugato (deviazione verso la lesione)

Radiazioni ottiche superiori (quadrantopsia inferiore controlaterale)

Corteccia prefrontale (mutismo abulia morìa riflessi arcaici)

Area di Broca (afasia motoria)

Corteccia uditiva (allucinazioni uditive; sordità corticale)

Corteccia visiva primaria (emianopsia omonima controlaterale con rispetto maculare; cecitá corticale)

Radiazioni ottiche inferiori (quadrantopsia superiore controlaterale)

Area di Wernicke (afasia sensitiva)

Figura 9. Alterazioni delle funzioni superiori e sindromi dei lobi

01 ∙ I n t ro d u z i o n e : a n a t o m i a , s e m i o l o g i a e f i s i o l o g i a d e l s i s t e m a n e r vo s o

8

Neurologia e neurochirurgia

portare alla negazione della cecità stessa (anosognosia visiva) e confabulazioni in merito a ciò che stanno guardando: è la sindrome di AntonBabinski; 2) prosopagnosia; 3) simultanagnosia; 4) sindrome di Balint, che implica aprassia ottica (errore nel dirigere la mirata verso una direzione a seguito di un ordine, potendolo invece fare spontaneamente).

ramento intellettivo, con mancanza di attenzione e concentrazione, incapacità di analizzare i problemi e perseverazioni.

Lobo parietale •

•

•

•

Le alterazioni sensoriali che si sviluppano come conseguenza di una lesione del lobo parietale sono state descritte precedentemente (si veda il paragrafo Sindromi sensoriali e agnosia) ed includono l’astereognosia, l’atopognosia, la perdita di discriminazione tra due punti, l’estinzione parietale, l’anosognosia e l’asomatognosia. Il difetto campimetrico per lesione parietale è un’emianopsia omonima controlaterale congruente, con un netto predominio nei campi inferiori (quadrantopsia omonima inferiore per lesione delle radiazioni ottiche superiori). L’aprassia costruttiva e quella dell’abbigliamento, così come l’anosognosia e l’eminegligenza spaziale (asomatognosia), si osservano più frequentemente in lesioni parietali destre, anche se possono trovarsi anche in quelle sinistre. La lesione del lobo parietale dominante porta allo sviluppo dell’alessia, sindrome di Gerstmann (agrafia, alessia, acalculia, agnosia digitale e disorientamento destra-sinistra), stereognosia bimanuale (agnosia tattile) e aprassia ideatoria e ideomotoria (possono anche apparire a seguito di lesioni frontali).

•

•

•

•

Lesioni del lobo temporale dominante producono quadrantopsia omonima superiore per lesione delle radiazioni ottiche inferiori, afasia di Wernicke o fluente, amusia (incapacità di leggere e scrivere musica) e alterazione dell’apprendimento del materiale verbale presentato attraverso la via auditiva. Lesioni del lobo temporale non dominante producono lo stesso difetto campimetrico, alterazione nelle relazioni spaziali, deterioramento nell’apprendimento del materiale non verbale presentato visivamente e un’incapacità nel riconoscere le melodie. Lesioni in qualsiasi lobo temporale può dar luogo ad allucinazioni ed illusioni uditive e comportamenti psicotici con aggressività. La lesione temporale bilaterale può provocare la sindrome amnesica di Korsakoff, la sindrome di Klüver-Bucy (apatia, placidezza, incremento dell’attività sessuale e mancanza di riconoscimento degli oggetti commestibili) e sordità corticale.

RICORDA Le rappresentazioni corticali visive ed uditive sono bilaterali. Per questo anche se possono verificarsi paralisi ed ipoestesia di un solo emisfero, perché possa esserci cecità o sordità complete di origine corticale, è necessario che vi sia una lesione in entrambi gli emisferi.

1.9. Sindromi troncoencefaliche Generalmente, bisogna pensare che una lesione a livello del tronco dell’encefalo risulta sempre associata a lesioni dei nervi cranici ipsilaterali con “vie lunghe” (motorie o sensitive) controlaterali. I nervi cranici indicano il livello della lesione (Figura 11).

Mesencefalo

Lobo temporale

Sindrome di Parinaud ET

•

· Atassia controlaterale (NR) III nervo + · Mov. anormali controlaterali Sindrome di Benedikt ipsilaterale (corea, tremore e ballismo) (NR) Sindrome di Claude

NR

VP

Sindrome di Weber

· III nervo ipsilaterale · Emiparesi controlaterale (VP)

Ponte V par ET

Sindrome di Millard-Gubler LM

VI par

· Emiplegia controlaterale rispettando il viso (VP) · Paresi del VI e VII nervi ipsilaterali

VII par VP

Sindrome di Wallenberg

Bulbo

XII par

Una lesione unilaterale produce un’emianopsia omonima controlaterale congruente con conservazione della visione maculare e con presenza eventuale di allucinazioni visive. Una lesione occipitale bilaterale provoca: 1) cecità corticale dovuta a lesione delle aree visive primarie (scissura calcarina). Pazienti con lesioni occipitali mediali estese di carattere acuto e bilaterale con cecità corticale possono

· Paralisi dello sguardo coniugato verso l’alto · Difficoltà per la convergenza e l’accomodazione · Anisocoria e midriasi

III par

LM

Lobo occipitale •

01

ET

V par

· Emi-ipoestesia facciale ipsilaterale (V Nervo) · Emi-ipoestesia corporale controlaterale (ET) (sd sensitiva alterna)

Inoltre: sindrome vertiginosa, disartria e disfagia, diplopía, sindrome Horner ipsilaterale ed atassia cerebellare ipsilaterale

LM

Sindrome bulbare mediale VP

· XII nervo ipsilaterale · Emiplegia controlaterale che rispetta il volto (VP) · Atassia sensitiva controlaterale (LM)

Figura 11. Sindromi del tronco encefalico (VP: via piramidale; LM: lemnisco mediale; ET: via spinotalamica; HR: nucleo rosso)

9

Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione

Sindrome bulbare laterale o sindrome di Wallenberg

• •

È conseguente ad una occlusione dell’arteria vertebrale o cerebellare posteroinferiore (PICA). Clinicamente, si caratterizza per: 1) sindrome vertiginosa con nausea e vomito per lesione dei nuclei vestibolari; 2) disartria e disfagia per paresi della corda vocale, faringe e velopendulo del palato ipsilaterale, come conseguenza di una lesione del nucleo ambiguo; 3) diplopia, probabilmente secondaria all’estensione della lesione al ponte, parte inferiore, dove si trova il VI nervo cranico; 4) ipoestesia facciale ipsilaterale conseguente a lesione del nucleo trigeminale; 5) ipoestesia somatica controlaterale per lesione del tratto spinotalamico; 6) sindrome di Horner ipsilaterale; 7) atassia cerebellare ipsilaterale secondaria alla lesione del peduncolo cerebellare inferiore e cervelletto.

•

•

Riflesso tendineo. Un aumento della tensione muscolare inibisce direttamente il muscolo, senza danneggiare i muscoli adiacenti. Riflesso flessorio o di retrazione (Figura 13). Davanti ad uno stimolo sensoriale cutaneo di qualsiasi tipo, ma soprattutto doloroso (per questo è stato chiamato anche riflesso nocicettivo o del dolore), si produce una contrazione dei muscoli flessori dell’estremità e un rilassamento degli estensori. Riflessi midollari che producono uno spasmo muscolare. In particolare si produce per una frattura ossea e per irritazione del peritoneo parietale in una peritonite. Riflessi autonomi. Comprendono svariate funzioni, come cambi nel tono vascolare a seconda della temperatura locale, sudorazione, riflessi intestinali e vescicali. Questi tipi di riflessi di solito sono segmentari, però occasionalmente vengono attivati in maniera simultanea, in grandi porzioni del midollo, di fronte ad uno stimolo nocicettivo forte o la replezione eccessiva viscerale.

Bisogna avere ben presenti le principali vie che percorrono il midollo (Figura 14 e Tabella 5) per poter riconoscere le sindromi cliniche.

RICORDA I nervi cranici ci informano sul livello della lesione. Non bisogna dimenticare la regola 2-2-4-4: i due primi nervi “non arrivano al tronco”, il III ed il IV arrivano al mesencefalo; i nervi V, VI, VII e VIII al ponte, e gli ultimi quattro al bulbo.

Inibizione reciproca

Riflesso flessore

1.10. Riflessi e sindromi midollari

Riflesso estensore incrociato

Eccitata

I principali riflessi midollari sono i seguenti: • Riflesso miotatico e di stiramento muscolare (Figura 12). La stimolazione dei fusi (all’aumentare della lunghezza della fibra muscolare) produce una contrazione riflessa delle grandi fibre scheletriche che stanno intorno. Questo riflesso si produce per una via monosinaptica (non partecipano gli interneuroni). La quantificazione dei riflessi viene esposta nella Tabella 4.

Inibita

Circuito polisinaptico Inibita

Eccitata

Figura 13. Riflesso flessorio

Cordone posteriore

Via corticospinale laterale

Figura 12. Riflesso miotatico

Areflessia

0

Iporeflessia

+

Riflessi normali

++

Iperreflessia

+++

Clono

++++

Via spinotalamica

Tabella 4. Quantificazione dei riflessi osteotendinei

01 ∙ I n t ro d u z i o n e : a n a t o m i a , s e m i o l o g i a e f i s i o l o g i a d e l s i s t e m a n e r vo s o

Figura 14. Principali vie motorie e sensitive del midollo spinale

10

Neurologia e neurochirurgia Sindromi midollari

Eziologia

01

Clinica

Mielopatia trasversale

Idiopatica (meccanismo inmunoallergico), virale, sclerosi multipla, LES, Sjögren

∙ Deficit motorio. Paraplegia o tetraplegia inizialmente flaccida e areflessica (shock midollare); successivamente appaiono segni di lesione del primo motoneurone. Riflessi osteotendinei esaltati al di sotto della lesione. ∙ Deficit sensoriale. Interessate tutte le sensibilità. ∙ Disturbi autonomici. Malfunzionamento sfinterico vescicale (urgenza minzionale) e rettale (stitichezza). ∙ Altri sintomi autonomici sono l’anidrosi, i cambiamenti cutanei trofici e la disfunzione sessuale (impotenza).

Emisezione midollare (Sindrome di BrownSéquard)

Traumi penetranti, lesioni extramidollari compressive

∙ Perdita della sensibilità dolorifica e termica controlaterale (lesione del tratto spinotalamico incrociato). ∙ Perdita della sensibilità propriocettiva ipsilaterale con atassia sensoriale (interruzione dei cordoni posteriori) ∙ Paralisi spastica ipsilaterale (lesione della via piramidale incrociata)

Sindrome midollare centrale

Siringomielia, idromielia e tumori centromidollari

Deficit sensoriale sospeso bilaterale con conservazione della sensibilità tattile (deficit sensoriale dissociato)

Lesione delle colonne posterolaterali

Degenerazione subacuta combinata del midollo (deficit di B12), mielopatia vacuolare associata all’AIDS, compressione midollare

∙ Atassia sensoriale con perdita di sensibilità propriocettiva e conservazione della sensibilità del dolore e termica ∙ La disfunzione corticospinale bilaterale produce spasticità, iperreflessia agli arti inferiori e risposta cutaneoplantare in estensione (lesione del primo motoneurone)

Sindrome cordonale posteriore

Neurosifilide

∙ Atassia sensoriale ∙ Implica dolori lancinanti alle gambe, incontinenza urinaria e areflessia rotulea ed achillea. ∙ La disfunzione dei cordoni posteriori nella regione cervicale produce una sensazione di “scarica elettrica” discendente con la flessione del collo (segno di Lhermitte)

Sindrome dell’arteria spinale anteriore

Dissecazione aortica, aterosclerosi, chirurgia dell’aorta addominale

∙ Paraplegia o tetraplegia acuta con disfunzione vescicale e intestinale e anestesia disfunción vesical e intestinal y anestesia del dolore e termica y térmica infralesionale. ∙ Non è presente perdita delle sensibilità propriocettive

Tabella 5. Principali sindromi midollari

 Deficit sensitivo“sospeso” per le sensibilità dolorifica e termica, con conservazione di quella tattile e propriocettiva (deficit dissociato della sensibilità), si osserva in lesioni centromidollari, come la siringomielia.

I d e e c h i ave  L’associazione tra aprassia della marcia, incontinenza urinaria e demenza appare caratteristicamente nella idrocefalo normoteso e nelle lesioni frontali bilaterali.

 Nella sindrome cerebellare vermiana, si manifestano atassia della marcia e scarsa o nulla atassia degli arti: nella sindrome cerebellare emisferica, si trovano atassia degli arti e, con maggior frequenza che nel precedente, dismetria, dissingergia, adiadococinesia e dismetria.

 Il fascio corticospinale ed il fascio corticonucleare (fascio genicolato) sono i due tratti principali che formano il sistema piramidale. In questo sistema esiste un primo motoneurone la cui lesione interessa ampi gruppi muscolari, riflessi osteotendinei aumentati, segno di Babinski e ipertonia “lama di rasoio” con assenza di fascicolazioni e spasmi. La lesione del secondo motoneurone (nel corno anteriore del midollo spinale) è caratterizzata da una paresi o paralisi di muscoli isolati o in piccoli gruppi, riflessi miotatici diminuiti o assenti, spasmi e fascicolazioni.

 Bisogna sottolineare che lesioni nel tronco encefalico appaiono sempre caratterizzate da lesioni di nervi cranici ipsilaterali con “vie lunghe” (motorie o sensoriali) controlaterali. I nervi cranici indicano il livello della lesione.  Le sindromi disartria-mano goffa e atassia-emiparesi si possono avere sia con lesioni della capsula interna controlaterale sia in quelle pontine.

 Fondamentalmente esistono due vie sensoriali: il sistema colonna dorsale lemnisco mediale (sensibilità epicritica, si decussa a livello del bulbo e le sue fibre fanno le sinapsi nei nuclei di Goll e Burdach) ed il sistema anterolaterale (sensibilità protopatica: dolorifica, termica e tattile protopatica; le fibre si incrociano portandosi nel lato opposto ,al livello di ingresso nel midollo).

 Nelle lesioni bulbari si distinguono due sindromi: laterale o di Wallenberg (occlusione dell’arteria vertebrale o cerebellare posteroinferiore) e mediale (occlusione dell’arteria spinale anteriore o vertebrale).

 Il livello del deficit sensitivo è indicativo per la localizzazione della lesione.

11

02

Neurologia e neurochirurgia

COMA. MORTE ENCEFALICA

ORIENTAMENTO

2.2. Segni del valore localizzatore

Questo tema è poco importante per il MIR. Bisogna prestare attenzione ai concetti messi in evidenza nei “Idee chiave” e ripassare i segni con valore localizzatore della lesione, specialmente la esplorazione delle pupille ed i riflessi troncoencefalici.

I segni con valore localizzatore nei pazienti in coma sono: il modello respiratorio (Figura 15), le alterazioni pupillari, i movimenti oculari riflessi e le posture riflesse.

RICORDA

2.1. Coma

Il pattern respiratorio di Cheyne-Stokes (periodi di iperventilazione con pause di apnea) può manifestarsi anche nell’uremia e nell’insufficienza cardiaca congestiva. Il pattern di Kussmaul (iperventilazione ritmica con respiri profondi o batipnea) si manifesta negli stati di acidosi. Entrambi i pattern possono manifestarsi nell’ipossia.

Definizioni • •

•

•

Vigilanza: stato di coscienza di se stessi e dell’ambiente che lo circonda. Sonnolenza/obnubilazione: tendenza al sonno, di fronte a stimoli lievi il paziente risponde, però in poco tempo ritorna al suo stato iniziale. Stupor: solo stimoli precisi e molto importanti per raggiungere una ripresa parziale della coscienza, ed il paziente arriva a rispondere parzialmente momentaneamente. Coma: stato patologico di incoscienza resistente a stimoli esterni importanti.

RICORDA Pupille midriatiche areattive: lesione mesencefalica. Pupille puntiformi reattive: lesione pontina. Alterazione pupillare unilaterale: lesione strutturale.

RICORDA

Fisiopatologia

Le posture riflesse di decorticazione e di decerebrazione corrispondono a dei punteggi che vanno da 3 a 2, rispettivamente, nella valutazione della risposta motoria nella scala del coma di Glasgow (in questa scala, la risposta motoria è, a sua volta, il parametro più importante).

Il livello normale di coscienza dipende dall’attivazione degli emisferi cerebrali ad opera di gruppi neuronali localizzati nel sistema reticolare attivatore (SRA) del tronco encefalico, compreso tra la porzione rostrale del ponte e la parte caudale del diencefalo, e riveste un’importanza fondamentale per il mantenimento dello stato di vigilanza.

Stato di pseudocoma

Lesioni emisferiche possono causare il coma a seguito di alcuni dei seguenti meccanismi: 1) lesioni strutturali generalizzate o bilaterali, 2) lesioni unilaterali che comprimono l’emisfero controlaterale, e 3) compressione troncoencefalica conseguente ad erniazione.

•

•

I disturbi metabolici sono la causa più frequente di coma senza segni di focalità con funzione troncoencefalica intatta.

12

Mancanza di risposta psicogena. Il paziente sembra senza risposta, però fisiologicamente è sveglio. L’esame neurologico clinico è normale e la risposta oculovestibolare è intatta. Mutismo acinetico. Stato di vigilia senza possibilità di elaborazione di risposta. Può essere dovuto al danno cerebrale bilaterale (quadro apallico), lesione in porzione superiore del mesencefalo e diencefalo o idrocefalia acuta.

Neurologia e neurochirurgia Emisferi cerebrali

Patron respiratorio

Diencefalo (talamo e ipotalamo)

Cheyne-Stokes

Altre cause

Riflessi troncoencefalici

Deviazione dello sguardo

02

Pupille

∙ Uremia ∙ Anossia ∙ ICC Miotiche areattive

Mesencefalo

Hperventilazione neurogena centrale

Ponte

∙ Chetoacidosi diabetica ∙ Acidosi lattica (Kussmaul) ∙ Ipossiemia

Apneustica

Oculocefalici anormali =

Midriatiche areattive

Non ci sono gli “occhi di bambola” Riflesso corneale abolito Bobbing oculare

Bulbo rachideo

∙ Cluster ∙ Atassica de Biot (agonica)

Posture riflesse

Puntiformi reattive

Riflesso nasale abolito

Decorticazione

Decerebrazione

Figura 15. Segni del valore localizzatore nei pazienti in coma

 Il livello di coscienza si valuta nell’esplorazione neurologica attraverso la scala internazionale di Glasgow (si veda il Capitolo 18. Traumi cranioencefalici).

I d e e c h i ave  Il coma è il grado più profondo di diminuzione del livello di coscienza.

 La presenza dei riflessi oculocefalici (movimento coniugato degli occhi in direzione opposta alla rotazione della testa) indica l’integrità funzionale del tronco encefalico.

 La causa più frequente del coma sono i disturbi metabolici.

13

03

Neurologia e neurochirurgia

DEMENZE

ORIENTAMENTO

Cause di demenza progressiva

E fondamentale conoscere la differenza tra i diversi tipi di demenza e le caratteristiche della demenza più frequente, l’Alzheimer.

3.1. Concetto e classificazione La demenza costituisce la principale causa di incapacità a lungo termine nella terza età. Interessa il 2% della popolazione tra i 65-70 anni di età ed il 20% dei maggiori di 80 anni. Si definisce come un deterioramento cronico delle funzioni superiori, acquisito (a differenza del ritardo mentale) ed in presenza di un livello di coscienza e di attenzione normali (a differenza del delirio).

∙ ∙ ∙ ∙

Sindrome di Alzheimer (50-90%) Infarti cerebrali multipli (5-10%) Alcool (5-10%) Disturbi endocrinometabolici: - Ipotiroidismo - Deficit di vitamina B12

∙ ∙ ∙ ∙

Neoplasie intracraniche Ematoma subdurale cronico Idrocefalia a pressione normale Altre malattie degenerative: - Malattia di Pick - Sindrome di Parkinson - Malattia di Huntington - Paralisi sopranucleare progressiva

∙ Infezioni del SNC: - HIV - Sifilide - Creutzfeldt-Jakob

RICORDA La principale differenza tra demenza e delirio è che, in quest’ultimo, è minore il livello di coscienza e la memoria immediata risulta alterata (dipendente dall’attenzione).

Tabella 6. Cause piú frequenti di demenza

Diagnosi delle demenze

Le cause più frequenti di demenza progressiva si mostrano nella Tabella 6.

La diagnosi delle demenze è clinica: una storia clinica dettagliata è fondamentale. Lo sforzo prioritario deve tradursi nell’identificazione di quel gruppo di demenze trattabili. Per questo, un primo approccio deve contemplare un’analitica completa tra cui ematologia, elettroliti sierici, biochimica sanguinea, prove di funzione renale, epatica e tiroidea (TSH), livelli delle vitamine B12, TC craniale e sierologia, almeno per l’HIV e la sifilide.

Anche se la maggior parte delle demenze sono irreversibili (70%) e non hanno trattamento, ad eccezione del sintomatico, è importante identificare quelle che potenzialmente potrebbero essere trattate.

RICORDA

Tra gli studi neuropsicologici, il più adeguato è il mini mental test, che permette di studiare rapidamente la memoria, l’orientamento spaziotemporale, il linguaggio, la scrittura, la lettura, il calcolo e la praxis visuo-spaziale e ideomotoria. Si da un punteggio da 0 a 30 punti, considerandosi normale da 27 a 30 punti, deterioramento cognitivo lieve da 24 a 27 e demenza sotto i 24 punti (Tabella 7).

Le pseudodemenze sono deterioramenti cognitivi reversibili che possono apparire nei disturbi depressivi. A differenza delle demenze, migliorano con la agripnia o privazione del sonno.

14

Neurologia e neurochirurgia

3.2. Malattia di Alzheimer

Negli ultimi anni, sono state applicate le tecniche radiologiche alla diagnosi delle demenze; fondamentalmente sono stati realizzati degli studi con risonanza magnetica e SPECT/PET. La caratteristica è l’atrofia temporale e le disfunzioni temporoparietali nella fase iniziale della malattia d’Alzheimer, o l’atrofia e disfunzione frontale nella demenza frontotemporale.

Epidemiologia La malattia di Alzheimer è la causa più frequente di demenza in Occidente. L’età d’inizio dei sintomi è intorno ai 65 anni, e la prevalenza si duplica ogni 5 anni.

Punteggio massimo

Test

Anatomia patologica

Orientazione Che anno, mese, giorno, data e stazione dell’anno è? Dove ci troviamo, in quale piano, in quale città, provincia e nazione?

5

Si caratterizza per una degenerazione progressiva e selettiva della popolazione neuronale nella corteccia entorinale, nell’ippocampo, nelle aree corticali di associazione temporali, frontali e parietali, nei nuclei subcorticali e del tronco (locus coeruleus e nuclei del rafe) (Figura 16).

5

Ripetizione Nominare tre oggetti (uno per volta) e chiedere al paziente di ripeterli successivamente

3

Attenzione e calcolo Deve dire lettera per lettera una parola di cinque lettere al contrario (es. la parola “Mondo”) o sottrarre il numero 3 di volta in volta, partendo dal 30 e arrivando al 18

5

Memoria Chiedere i tre oggetti nominati precedentemente

3

Linguaggio ∙ Indicare una matita. Il paziente deve dare il nome a questo oggetto. ∙ Il paziente deve ripetere parole semplici come: “no”, “sempre”, “quando” o “ma” ∙ Dare al paziente i seguenti ordini: ∙ “Prenda questo foglio con la mano destra” “Pieghi il foglio a metà” “Metta il foglio sul pavimento” ∙ Il paziente deve scrivere una frase che vuole ma che abbia un senso ∙ Il paziente deve copiare, inserendo tutti gli angoli e l’intersezione, due pentagoni disegnati

2 1 3 1

Figura 16. TC di un paziente con malattia di Alzheimer. Mostra un aumento marcato del sistema ventricolare e dei solchi. La scissura di Silvio ed i corni temporali dei ventricoli laterali sono i più gravemente colpiti

1 1

Totale

30

A livello macroscopico, la perdita di neuroni si traduce in un’atrofia generalizzata, più grave nei lobi temporali, che si accompagna alla dilatazione secondaria del sistema ventricolare.

Tabella 7. Mini mental test Si possono distinguere due tipi di demenze, in funzione della localizzazione delle lesioni: corticali e subcorticali (Tabella 8).

Corticale

03

RICORDA Le lesioni istologiche tipiche della malattia di Alzheimer sono i depositi intracellulari di tau () iperfosforilata e le placche della -amiloide. Il deposito di quest’ultima si produce anche nei cervelli anziani e nelle altre patologie come la sindrome di Down, l’angiopatia congofila e la miosite da corpi inclusi.

Subcorticale

Anatomia patologica

∙ Corteccia dei lobi frontali, parietali e temporali ∙ Ippocampo

Nuclei grigi profondi dell’encefalo

Clinica

∙ ∙ ∙ ∙

Afasia Aprassia Agnosia Acalculia

∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Esempi

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Alzheimer Pick Creutzfeldt-Jakob Meningoencefalite Ipossia Vascolare Neoplasie Post-trauma

∙ Huntington ∙ Parkinson e Parkinson plus ∙ Wilson ∙ HIV ∙ Vascolare ∙ Neoplasie ∙ Post-trauma

Ritardo psicomotorio Movimenti anormali Disartria Alterazioni posturali Depressione

Istologicamente, possono trovarsi grovigli o matasse neurofibrillari e placche di amiloide (placche senili o neuritiche) che, anche se non sono patognomoniche, nell’Alzheimer sono specialmente frequenti nell’ippocampo e nel lobo temporale. La somatostatina è il neurotrasmettitore che con più frequenza sembra ridotto, anche se la acetilcolina è quello che sembra più relazionato con il grado di deterioramento cognitivo.

Genetica e fattori di rischio L’età è il principale fattore di rischio per lo sviluppo della malattia di Alzheimer. Approssimatamente in un 25% dei casi la storia clinica presenta antecedenti con un’età di inizio precoce.

Tabella 8. Correlazione anatomo-clinica nelle demenze

15

Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione Sono stati implicati tre locus cromosomici le cui mutazioni sono state associate alla malattia di Alzheimer con inizio precoce: • Gene della proteina precorritrice amiloide nel cromosoma 21. • Gene della presenilina1 nel cromosoma 14. È nel locus più frequentemente implicato nei casi di Alzheimer ad inizio precoce (70%). • Gene della presenilina2 nel cromosoma 1, con un’incidenza molto bassa. I fattori di rischio associati alla malattia di Alzheimer sporadica sono: • Vulnerabilità genetica. La presenza dell’allele E4 dell’apolipoproteine E. • Età. • Sesso. Più frequente nelle donne. • Storia di trauma cranico precedente.

Clinica Si tratta di una malattia ad inizio insidioso e con progressione lenta, con un’evoluzione media di circa 8-10 anni dall’inizio fino alla morte. 1. Stadio preclinico: errori puntuali di memoria, senza che esistano altri deficit. È in questa fase iniziale che il paziente può soffrire di depressione. 2. Fase de stato: alterazione della memoria recente e della capacità di apprendimento. Inizialmente la memoria remota si mantiene intatta. Progressivamente si associano alterazioni di altre funzioni corticali che vanno aumentando di gravità: afasia, aprassia, agnosia, alterazione nell’astrazione e nell’ideazione, mancanza d’iniziativa… 3. Fase finale: tutti i deficit precedenti sono molto gravi. Solo nelle fasi molto evolute possono comparire segni extrapiramidali, come andatura impacciata, postura incurvata, bradicinesia generalizzata e rigidità. Generalmente, la causa della morte è una malattia intercorrente, come infezioni.

Figura 17. Malattia di Pick

RICORDA La demenza di Pick si differenzia dall’Alzheimer perché si sviluppa nelle persone più giovani: non si presenta con amnesia, né aprassia né agnosia, pur essendo una demenza corticale; le alterazioni comportamentali e del linguaggio sono più precoci, e non appaiono matasse né placche neuritiche.

Interessa pazienti di media età, essendo una delle demenze più frequenti tra i 45 e i 65 anni. Si manifesta come una demenza lentamente progressiva, dove i cambiamenti di personalità sono i sintomi più evidenti: difficoltà nelle relazioni sociali, nelle emozioni, nell’insight, accompagnata dalla perdita delle capacità esecutive. Con l’avanzamento della malattia, l’apatia e l’abulia dominano in quadro. Insieme a questi sintomi, l’insufficienza della memoria recente e della capacità di apprendimento sono molto frequenti. Il linguaggio viene colpito già nella fase iniziale, potendosi presentare come il primo sintomo (la così chiamata afasia primaria progressiva). Non appaiono alterazioni tipo agnosia o aprassia, come nell’Alzheimer.

Trattamento farmacologico I potenziali obiettivi del trattamento farmacologico sono: 1) miglioramento cognitivo; 2) rallentamento della progressione; 3) ritardo nella comparsa della malattia. • Inibitori dell’acetilcolinesterasi. Indicati nelle fasi lieve e moderata della malattia; non modificano a lungo termine la progressione della malattia, però provocano un miglioramento delle funzioni cognitive durante i primi mesi di trattamento. • Memantina. È un antagonista non competitivo dei recettori dell’ N-metil-D-aspartato (NMDA) del glutammato, indicato nelle fasi moderate ed avanzate della malattia d’Alzheimer.

3.4. Demenza vascolare Demenza multinfartuale È quella che si produce come sequela di multiple aree di infarto cerebrale. Si ha il sospetto della malattia quando la demenza inizia bruscamente, e soprattutto se esistono antecedenti di qualsiasi tipo di malattia vascolare cerebrale e si accompagna con segni di focalità neurologica. La causa più frequente è l’embolia cerebrale bilaterale recidivante.

3.3. Demenza frontotemporale (malattia di Pick)

Malattia di Binswanger

È una malattia degenerativa caratterizzata da una marcata perdita asimmetrica di neuroni nelle regioni anteriori dei lobi frontali e temporali, con normalità nel resto del cervello (Figura 17).

Chiamata anche encefalopatia subcorticale arterosclerotica, è una forma di demenza vascolare associata a ipertensione arteriosa e aterosclerosi, conseguente a malattia dei piccoli vasi (arterie perforanti). Si caratterizza per una demielinizzazione diffusa della sostanza bianca subcorticale con aumento delle dimensioni dei ventricoli sottostanti (Figura 18). Si presenta come una demenza subcorticale, con andatura tipica a piccoli passi e base di appoggio allargata, paralisi pseudobulbare e segni corticospinali.

Istologicamente ci sono due dati caratteristici: 1) neuroni di Pick, sono neuroni tumefatti, pallidi, che non si contaminano con le macchie solite e localizzate nei lobi frontali; 2) corpi di Pick, sono inclusioni citoplasmatiche localizzate nelle regioni temporali anteriori. Non si osservano matasse neurofibrillari nè placche senili.

03 ∙ Demenze

16

Neurologia e neurochirurgia

03

La leucoaraiosi è un termine neuro-radiologico che descrive le aree ipodense nella tomografia computerizzata (TC) o iperintense nella risonanza magnetica (RM), a distribuzione periventricolare e in centro semiovale, che riflettono la demielinizzazione. È tipica di questa malattia, però non è patognomonica.

3.5. Demenza da corpi di Lewy È la terza causa di demenza nell’anziano, dopo l’Alzheimer e la demenza vascolare. Lo studio anatomopatologico rivela un predominio dei corpi di Lewy a livello neocorticale. I pazienti presentano un deterioramento cognitivo lentamente progressivo di tipo frontosubcorticale. Le fluttuazioni cognitive sono molto frequenti, con variazioni rilevanti nell’attenzione e nello stato di allerta. Le allucinazioni visive o presenziali sono caratteristiche, così come le alterazioni nel sonno REM (nella fase di atonia muscolare, la presenza di un’attività fisica incessante aiuta a confermare la diagnosi).

Figura 18. RM cerebrale. Paziente con malattia di Binswanger. Si nota una iperdensità diffusa periventricolare corrispondente al concetto di leucoaraiosi

RICORDA

Si accompagna abitualmente ad un parkinsonismo che ha un predominio della clinica rigido-acinetica, con scarso tremore e scarsa risposta alla L-dopa, può essere indifferenziabile dalla malattia del Parkinson . È frequente l’elevata suscettibilità ai neurolettici, con peggioramento motorio e cognitivo.

Le demenze con causa vascolare sono le seconde a livello di incidenza. Possono essere corticali o subcorticali, e si caratterizzano da una comparsa brusca, con focalità neurologica, e un decorso clinico fluttuante, “a gradini”.

trattamento si impiegano inibitori dell’acetilcolinesterasi (donepezil, rivastigmina, galantamina) nelle fasi lieve e moderata, e antagonisti non competitivi dei ricettori glutammatergici NMDA (memantina) nelle fasi avanzate.

I d e e c h i ave  Si definisce demenza il deterioramento progressivo delle funzioni superiori, acquisito e con preservazione a livello dello stato di coscienza. La prevalenza della demenza aumenta con l’età

 La demenza frontotemporale o di Pick è anch’essa una demenza corticale. Si presenta con afasia, apatia, abulia e altre alterazioni comportamentali, però senza amnesia, né aprassia ne agnosia.

 La demenza si classifica in irreversibile (la maggior parte) o reversibile, e in corticale o subcorticale (si vedano le tabelle del capitolo).

 La demenza vascolare è la seconda, per prevalenza. Rilevanti sono la demenza multinfartuale per embolia bilaterale recidivante (inizio brusco e con focalità neurologica) e la malattia di Binswanger o encefalopatia aterosclerotica subcorticale, nella quale è tipica la leucoaraiosi o demielinizzazione periventricolare.

 La malattia di Alzheimer è la causa più frequente di demenza in Occidente. È una demenza corticale, di predominio temporoparietale. Il suo inizio è insidioso e la progressione lenta, l’età avanzata è il principale fattore a rischio per il suo sviluppo. Per il suo

1) 2) 3) 4) 5)

Casi clinici Di fronte ad una storia progressiva di 8 anni d’evoluzione, a partire dai 60 anni, di deterioramento intellettivo, errori inspiegabili nell’attività quotidiana, scarsa attenzione all’igiene personale, che porta il malato ad una dipendenza assoluta ai suoi familiari, con immobilità totale, incontinenza degli sfinteri, perdita di peso, convulsioni, mioclonia e morte, è possibile stabilire una diagnosi di:

Malattia di Parkinson. Degenerazione epatolenticolare o malattia di Wilson. Encefalopatia spongiforme di Creutzfeldt-Jacob da “proteina prione”. Demenza vascolare. Demenzia del tipo Alzheimer.

RC: 5

17

04

Neurologia e neurochirurgia

MALATTIE CEREBROVASCOLARI

ORIENTAMENTO

Questo tema è il più importante di tutta la neurologia, e per tanto va studiato approfonditamente. All’interno dello stesso, è fondamentale conoscere i tipi di accidenti cerebrovascolari (ACV), le diverse eziologie e fattori di rischio, la clinica in funzione dei territori vascolari interessati, i metodi diagnostici, il trattamento in fase acuta e la profilassi. È necessario studiare i “Idee chiave” di questo tema e non dimenticarsi i riquadri a cui prestare attenzione all’interno del testo stesso.

4.2. Classificazione e fattori di rischio

L’incidenza globale in Spagna delle malattie cerebrovascolari non si conosce con precisione, si stima intorno ai 150-250 casi su 100.000 abitanti/anno. Il tasso di mortalità è di 95 per 100.000 abitanti/anno, costituendo la terza causa di morte dopo le cardiopatie e il cancro.

Si distinguono due grandi gruppi di lesioni vascolari: ischemici ed emorragici. • Le lesioni ischemiche rappresentano l’80-85% dei casi. Possono essere focali (per ostruzione arteriosa o venosa) o diffuse (arresto cardiaco, anossia o ipoperfusione). Si possono anche classificare in trombotiche o tromboemboliche. • L’emorragia intracranica rappresenta approssimativamente un 15-20% di tutti gli accidenti cerebrovascolari, e l’ipertensione arteriosa costitui-

4.1. Territori vascolari cerebrali I territori vascolari cerebrali vengono descritti nella Figura 19. A. carotide interna

A. cerebrale anteriore A. comunicante anteriore

A. cerebrale media A. corioidea anteriore

A. comunicante posteriore A. cerebellare anterosuperiore

A. cerebrale posteriore

A. cerebellare anteroinferiore A. basilare A. cerebrale anteriore A. corioidea anteriore A. cerebrale media A. cerebrale posteriore

A. spinale anteriore A. cerebellare postero-inferiore

A. cerebellare postero-inferiore

Figura 19. Territori vascolari cerebrali

18

Neurologia e neurochirurgia

04

infettiva o non infettiva, quest’ultima associata a processi tumorali di base.

sce il principale fattore associato (50-70% dei casi). La maggior parte di queste emorragie sono localizzate in profondità negli emisferi cerebrali. Malattie cerebrovascolari e cardiovascolari hanno in comune gli stessi fattori di rischio ma i primi riconoscono nell’ipertensione arteriosa il principale fattore eziologico.

•

Altre. Aumento della dimensione del ventricolo sinistro, forame ovale pervio ed aneurismi ventricolari.

RICORDA L’ipertensione arteriosa è un fattore di rischio sia per le malattie cerebrovascolari sia per la cardiopatia ischemica, però il rischio relativo è maggiore nella prima. Inoltre, il trattamento dell’ipertensione arteriosa ha dimostrato un maggior effetto protettivo nella prevenzione delle malattie cerebrovascolari che in quella della cardiopatia ischemica.

4.3. Malattie cerebrovascolari ischemiche Figura 20. Angiografia carotidea dove si nota una lesione arteriosclerotica grave all’origine dell’arteria carotide interna

Classificazione

RICORDA

Le malattie cerebrovascolari ischemiche si classificano in: • Attacco ischemico transitorio (TIA). Deficit neurologico con durata minore di 24 ore. • Ictus o stroke. Deficit neurologico che dura più di 24 ore, causato dalla diminuzione del flusso sanguigno in un territorio cerebrale. • Ictus progressivo. È un deficit neurologico d’inizio improvviso che progredisce o presenta fluttuazioni mentre il paziente è sotto osservazione. Può essere dovuto ad un evento emorragico, a stenosi trombotica progressiva di un’arteria, edema cerebrale, chiusura dei collaterali o ipotensione arteriosa.

Gli accidenti cerebrovascolari (ACV) ischemici embolici di solito si producono nel territorio dell’arteria cerebrale anteriore. Si presentano con un deficit completo sin dall’inizio ed hanno un maggior rischio di trasformazione in emorragici (soprattutto a seguito della riperfusione, per danno endoteliale).

•

RICORDA

Infarto lacunare. Gli accidenti cerebrovascolari (ACV) ischemici embolici di solito si producono nel territorio dell’arteria cerebrale anteriore. Si presentano con un deficit completo sin dall’inizio ed hanno un maggior rischio di trasformazione in emorragici (soprattutto a seguito della riperfusione, per danno endoteliale) (Figura 21).

Un ictus maligno è un ictus del territorio dell’arteria cerebrale media o della carotide che subisce una complicazione in presenza di edema cerebrale con spostamento della linea media (swelling) e diminuzione del livello di coscienza, compromettendo la vita del paziente, associato a segni di focalità neurologica propria degli infarti. In questi casi può essere utile la craniotomia decompressiva per evitare l’erniazione cerebrale. In particolare è specialmente utile in pazienti giovani con infarti nell’emisfero non dominante.

Braccio anteriore della capsula interna (atassia-emiparesi, disartria-mano torpe) Braccio posteriore della capsula interna (ictus motorio puro) Nucleo ventrale postero-laterale del talamo (ictus sensitivo puro)

Eziologia •

•

Base della protuberanza (atassia-emiparesi, disartria-mano torpe, ictus motorio puro)

Infarto aterotrombotico. L’aterosclerosi dei grandi vasi extracranici, soprattutto della carotide, è la principale causa di ictus ischemico (Figura 20). Infarto cardioembolico. I quadri embolici si presentano con deficit completo dall’inizio. Costituiscono approssimativamente un 20% degli accidenti di tipo ischemico, essendo la fibrillazione atriale la causa più frequente. Altri fattori di rischio sono i seguenti: - Trombi murali. Aree discinetiche dopo l’infarto acuto del miocardio o miocardiopatie, soprattutto la dilatativa. - Malattia valvolare. Specialmente frequente in pazienti con fibrillazione atriale e stenosi mitralica. Altra causa è l’endocardite

Figura 21. Localizzazione delle sindromi lacunari più frequenti •

19

Infarti con eziologia poco frequente: - Cause ematologiche:  Emoglobinopatie. Anemia falciforme.  Sindrome di iperviscosità. Policitemia, trombocitosi, leucemia, macroglobulinemia, mieloma…  Sindrome di ipercoagulabilità, tumori, mutazione fattore V Leyden…

Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione 

•

Arteria cerebrale anteriore

In associazione ad anticorpi antifosfolipidici o anticardiolipinici. Si dovrebbe sospettare in pazienti con aborti ripetuti e storia di trombosi venosa.

La causa più probabile è un embolia d’origine cardiaca, non l’aterotrombosi.

Arteriopatia non arteriosclerotica. Dissecazioni, malattia di moyamoya, displasia fibromuscolare. Malattie sistemiche. Connettivopatie, sindromi mieloproliferative, malattie del metabolismo. Trombosi venosa cerebrale.

Non bisogna dimenticare però che se si forma un embolo cardiaco, l’arteria che viene interessata più frequentemente è l’arteria cerebrale media (ACM), non l’arteria cerebrale anteriore (ACA). L’occlusione distale dell’arteria comunicante anteriore produce: • Emiparesi ed emi-ipoestesia controlaterale di predominio crurale. • Diminuzione dell’attività psicomotoria e del linguaggio spontaneo come conseguenza delle lesioni nelle aree prefrontali. • Riflesso di prensione, suzione e rigidità paratonica a seguito di lesione delle aree motorie supplementari frontali. • Aprassia della marcia e, a volte, incontinenza urinaria per lesione del lobo frontale parasagittale (nelle lesioni bilaterali).

Infarto con eziologia sconosciuta. Dopo un approfondito studio diagnostico, non si è trovato il meccanismo eziopatogenetico che ne sta alla base.

Sindromi vascolari La localizzazione delle sindromi vascolari più frequenti è rappresentata nella Figura 22.

RICORDA

Arteria carotide interna

Nelle lesioni frontali bilaterali, può apparire la triade di Hakim Adams (aprassia della marcia, incontinenza urinaria e deterioramento cognitivo), caratteristica dell’idrocefalia normotensiva.

In molti casi i sintomi possono simulare quelli della lesione all’arteria cerebrale media. La clinica tipica è l’amaurosi fugax per occlusione dell’arteria oftalmica, che consiste in una perdita indolore unilaterale della vista, che si verifica in 10-15 s e dura pochi minuti. Nel fondo oculare si possono osservare talvolta emboli di colesterolo nei vasi retinici.

Arteria cerebrale media

L’associazione di amaurosi fugax, dolore cervicale e sindrome di Horner è tipica della dissezione dell’arteria carotide.

È la sindrome vascolare più frequente. Si presenta con: • Emiparesi ed emi-ipoestesia controlaterali, di predominio faciobrachiale. • Emianopsia omonima controlaterale. • Deviazione oculocefalica verso il lato della lesione, rimangono preservati i riflessi oculocefalici ed oculovestibolari. • Afasia di Broca, Wernicke o globale, a seconda della localizzazione e dell’estensione della lesione (in lesioni nell’emisfero dominante). • Possibile asomatognosia (eminegligenza spaziale), anosognosia e disorientamento spaziale in lesioni dell’emisfero non dominante.

RICORDA Durante l’esplorazione del fondo oculare nell’amaurosi fugax si possono osservare cristalli di colesterolo nei vasi retinici. Inoltre, all’esplorazione del fondo dell’occhio durante un’occlusione dell’arteria centrale della retina, sono caratteristici il pallore retinico e la “macchia rosso ciliegia” a livello maculare.

ACA: arteria cerebrale anteriore

ACM arteria cerebrale media

ACP arteria cerebrale posteriore Corteccia somatosensoriale MMII (ipoestesia controlaterale)

Area motoria e premotoria MMII (paralisi spastica controlaterale) Area motoria e premotoria MMSS e volto (paralisi spastica controlaterale)

Corteccia somatosensoriale MMSS e volto (ipoestetica controlaterale)

Centro della mirata coniugata (deviazione verso la lesione)

VOLTO Corteccia visuale primaria (emianopsia omonima controlaterale con rispetto maculare; cecità corticale)

Corteccia prefrontale (mutismo, abulia, memoria, riflessi arcaici) Area di Broca (afasia motoria) Corteccia auditiva (allucinazioni auditive, sordità corticale)

Radiazioni ottiche (emianopsia omonima controlaterale)

Area di Wernicke (afasia sensitiva)

Figura 22. Localizzazione delle sindromi vascolari più frequenti

0 4 ∙ Ma l a t t i e c e re b rova s c o l a r i

20

Talamo (síndrome talamica)

Neurologia e neurochirurgia

RICORDA

04

state descritte precedentemente nel Capitolo 1, nel paragrafo delle Sindromi mesencefaliche, pontine e bulbari.

L’afasia è caratteristica dell’ischemia a livello corticale nel territorio vascolare dell’arteria cerebrale media dell’emisfero dominate.

Infarti lacunari

Arteria coroidea anteriore

Le sindromi lacunari più frequenti sono: • Ictus motorio puro. Localizzato nel braccio posteriore della capsula interna, anche se può localizzarsi anche nella porzione anteriore del ponte. • Ictus sensoriale puro. Come causa di un infarto lacunare a livello del nucleo ventrale posterolaterale del talamo. • Atassia-emiparesi. Infarto lacunare localizzato nel braccio anteriore della capsula interna o nella ponte. • Disartria-mano goffa. Nel braccio anteriore o nel ginocchio della capsula interna controlaterale all’emicorpo interessato, anche se può prodursi anche a seguito di lesioni nel ponte.

Origina dalla porzione sopraclinoidea dell’arteria carotide interna, si presenta con emiparesi ed emi-ipoestesia controlaterali, volto incluso, ed a volte emianopsia controlaterale omonima. A livello clinico, la diagnosi differenziale in presenza di lesioni dell’arteria cerebrale media di solito risulta difficile.

Arteria cerebrale posteriore In seguito ad una lesione occipitale, può dar origine a emianopsia controlaterale che di solito lascia intatta la visione maculare. I riflessi pupillari rimangono conservati. A volte si riscontrano alessia ed acalculia.

Studio diagnostico

RICORDA

La prova diagnostica iniziale in qualsiasi dei diversi tipi di infarto cerebrale è la TC cranica, per stabilire se la natura dell’ictus è ischemica o emorragica, così come per scartare cause che possano presentarsi come un processo vascolare (tumori, sanguinamento, metastasi…) e ci informa in merito all’estensione della lesione ischemica. Durante le prime 24-72 ore, possono non osservarsi lesioni ischemiche, anche se è possibile individuare segni indiretti, come asimmetrie dei solchi corticali per edema, spostamento delle strutture o aumento della densità dell’arteria cerebrale media, nel suo tragitto basale. È di scarsa utilità per la visualizzazione degli infarti vertebrobasilari dovuti agli artefatti ossei che si generano nella fossa posteriore. La TC rispetto alla RM individua meglio i sanguinamenti, anche se quest’ultima è più sensibile nella visualizzazione delle lesioni della fossa posteriore (criterio di scelta).

Se siamo in presenza di alessia con agrafia, la lesione vascolare si trova nel territorio della cerebrale media; al contrario, se c’è alessia senza agrafia, il territorio interessato è quello della cerebrale posteriore.

Se si è in presenza di una lesione della circolazione prossimale, si avrà una sindrome talamica (emianestesia controlaterale per tutti i tipi di sensibilità, iperpatia o dolore nell’emicorpo interessato, mano con movimenti pseudoatetoidi).

RICORDA

Negli infarti lacunari, la prova iniziale di scelta in fase acuta è sempre la TC cranica (per la diagnosi differenziale ischemico-emorragica), però per un suo studio successivo è necessario realizzare una RM cranica (Figura 23), dato che la TC non individua gli infarti minori di 5 mm e quelli situati nella fossa posteriore.

Una maniera facile d’identificare il territorio arterioso interessato nella malattia ischemica cerebrale è valutare se esiste emiparesi ed emianopsia: la sindrome dell’arteria cerebrale anteriore si presenta con emiparesi crurale controlaterale senza emianopsia. Quello della cerebrale media (più frequente) si presenta con emiparesi faciobrachiale ed emianopsia omonima controlaterale; quella della cerebrale posteriore si presenta senza emiparesi, però con emianopsia omonima congruente controlaterale e preservazione maculare.

Sistema vertebrobasilare Sono meno frequenti di quelli localizzati nella circolazione anteriore. I processi ischemici a questo livello producono le cosidette “sindromi crociate”o “alterne”, caratterizzate da alterazioni delle vie lunghe controlaterali (emiparesi, emi-ipoestesia) e segni ipsilaterali cerebellari o dei nervi cranici.

RICORDA La patologia vascolare del sistema vertebrobasilare produce le sindromi crociate: emiparesi e emi-ipoestesia controlaterale e lesione ipsilaterale dei nervi cranici (il nervo cranico determina il lato della lesione).

Figura 23. RM cerebrale. Si osserva un piccolo infarto lacunare profondo sinistro indicato dalla freccia L’ischemia vertebrobasilare può produrre una perdita brusca della coscienza, con o senza recupero posteriore, preceduta da sintomi di disfunzione troncoencefalica (diplopia, vertigini, atassia…). Le sindromi più importanti sono

Per riassumere, la Figura 24 espone lo studio diagnostico e terapeutico degli accidenti cerebrovascolari.

21

Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione

TIA (< 24 ore)

Trattamento

Prove complementari (diagnosi eziologica)

Fattori di rischio

Eziologia

Classificazione

Clinica sospetta ACV Normale, però clinica evidente: ripetere in 72 ore

· Pressione arteriosa · Analitica

Scartare ACV

TC cranica: elezione in fase acuta. Si farà RM se clinica della fossa posteriore o sindrome lacunare o sospetto di trombosi venosa

< 24 ore Cancellazione strutture Effetto massa

Emorragico (20%) Iperdensità

> 24 ore Ipodensità focale

Trombotico

Embolico

Aterosclerosi biforcazione carotidea (ITA tabacco colesterolo)

· ECG · Rx torace

Patologico

Ischemico (80%)

Valutare fibrinolisi a seconda del tempo d’evoluzione

Ictus (> 24 ore)

Infarto lacunare

Fibrillazione auricolare Ipertensione arteriosa Trombo murale (IAM) (lipoialinosi) Valvolopatia (SM) Di solito vanno alla cerebrale media (80%)

Trombosi venosa · Processi settici · Gravidanza e puerperio · Disidratazione (anziani) · Anticoncettivi orali · Traumi cranici · Processi ematologici RM Angiografia

· Eco-doppler carotideo · Angiografia · Ecografia transesofagica · ECG

· Antiaggregazione con AAS (ticlopidina o clopidogrel di 2° scelta) · Stenosi carotidea

Anticoagulazione (differita se infarto esteso)

Controllo stretto della PA AAS

Altro · Arterite: temporale, · Takayasu... · Dissezione arteriale · Malattia moyamoya (nuvole di fumo) · Stati di ipercoagulazione · Malattia di Binswanger · Displasia fibromuscolare · Vasospasmi · Anticoncettivi orali

Segno della vuota in TC con contrasto Anticoagulazione

Sintomatica Asintomatica > 70 % Tromboendoarteriectomia 50-70% ?? < 50% AAS

Figura 24. Algoritmo diagnostico e terapeutico degli accidenti cerebrovascolari

Profilassi e trattamento

Criteri di esclusione ∙ Presenza di emorragia nella TC cranica precedente alla somministrazione del farmaco ∙ Presentazione clinica suggestiva di emorragia subaracnoidea (ESA), anche con TC normale ∙ Deficit neurologico scarso o sintomi che migliorano rapidamente ∙ Scala NIHSS > 25 punti ∙ Convulsioni all’inizio dell’ictus ∙ Presenza di diatesi emorragica (trombopenia < 100.000, trattamento attuale con anticoagulanti, o trattamento con eparina durante 48 h precedenti e TTPA aumentato) ∙ Pressione arteriosa > 185/110 o necessità di intervento aggressivo per ridurla ∙ Glucosio sanguineo > 400 mg/dl o < 50 mg/dl ∙ Storia di ictus previo e DM concomitante ∙ Ictus negli ultimi tre mesi ∙ Emorragia grave o manifesta o recente ∙ Precedenti di lesione del SNC: emorragia, neoplasia, aneurisma, chirurgia… ∙ Patologia grave concomitante (endocarditi, pancreatiti, gastropatia ulcerativa recente, aneurisma, neoplasia con rischio emorragico, epatopatia grave) ∙ Chirurgia maggiore o trauma importante negli ultimi tre mesi

Trattamento in fase acuta •

•

•

Norme generali. Evitare ipertermie, iperglicemia ed aumento eccessivo della pressione arteriosa, così come diminuzioni brusche di quest’ultima. Fibrinolisi con rt-PA. Indicata la somministrazione di rt-PA in pazienti con: - Ictus ischemico con meno di 4-5 ore dall’inizio dei sintomi. - L’età non è in sé criterio di esclusione (nonostante ciò, negli anziani con età superiore agli 80 anni si raccomanda non superare le 3 ore di finestra terapeutica ed agire con cautela seguendo le indicazioni). - Punteggio della scala NIHSS (scala internazionale di gravità clinica dell’ictus) inferiore ai 25 punti. - Assenza di tutti i criteri di esclusione che appaiono nella Tabella 9. Antiaggregante. In pazienti che non compiono i criteri di fibrinolisi. L’uso dell’acido acetilsalicilico (AAS), 300 mg nelle prime 48 ore a seguito dell’ictus ischemico, riduce il rischio di recidiva ed il tasso di mortalità a medio termine.

0 4 ∙ Ma l a t t i e c e re b rova s c o l a r i

Tabella 9. Criteri di esclusione per la fibrinolisi endovenosa

22

Neurologia e neurochirurgia La Figura 25 mostra il protocollo di gestione e trattamento dell’ictus in fase acuta.

Con stenosi carotidea asintomatica si raccomanda l’antiaggregazione. Tuttavia, quando la stenosi è emodinamicamente significativa (>70%) ed evolutiva nel tempo, può essere di beneficio l’endarterectomia carotidea, sempre che la morbilità operatoria non superi il 5%.

Clinica suggerente di ictus TC cranica

Altra causa

Emorragia

Ischemia o normalità

Gestione dell’emorragia intracranica

Controindicazioni di fibrinolisi?

Trattamento specifico

Stenosi carotidea sintomatica

No

Si Antiagreggazione · AAS · Clopidogrel

04

Tempo d’evoluzione

< 50% (non significativa)

50-70%

> 70% (significativa)

Antiaggregazione

Individualizzazione del caso

Endarterectomia

Figura 26. Prevenzione secondaria della stenosi carotidea sintomatica

RICORDA

Aterosclerotico · Lacunare · Idiopatico

Fibrinolisi i.v.

Anticoagulazione (controindicato in fase acuta se grande area d’infarto)

TC cranica di controllo 24-48 h (confermare che non ci sia sanguinamento)

· FA · Trombosi venosa cerebrale · Dissezione carotidea/vertebrale · Ictus progressivo · Trombo murale cardiaco

Se la stenosi sintomatica della carotide è del 50-69%, si opta per l’endarterectomia carotidea, al posto dell’antiaggregazione, solamente se si tratta di maschi giovani, non diabetici, con speranza di vita superiore ai 5 anni e con un rischio chirurgico inferiore al 6%. Se la stenosi sintomatica della carotide è completa (100%), non si realizza chirurgia, ma solo antiaggregazione.

Fibrinolisi Trombectomia intrarteriale

•

Antiaggregazione/anticoagulazione secondo eziologia

Patologia vascolare cardioembolica. La profilassi secondaria di scelta è l’anticoagulazione orale. Quando l’area d’ischemia cerebrale aumenta, non si raccomanda l’anticoagulazione in fase acuta, dato l’alto rischio di trasformazione emorragica dell’infarto. In questi casi, si consiglia di realizzare un’anticoagulazione differita nel tempo.

Figura 25. Schema d’intervento sull’ictus in fase acuta

Trattamento endovascolare

Trombosi venosa

• •

Nel 25-40% dei casi non si conosce la causa. Sono state descritte associazioni con processi septici sistemici o locali (meningiti) in approssimatamente un 15% delle trombosi venose. Altre eziologie associate vengono illustrate nella Tabella 10.

Fibrinosi intrarteriosa: applicabile fino a 6 ore dall’inizio dei sintomi. Trombectomia meccanica: applicabile fino a 8 ore dall’inizio dei sintomi.

Prevenzione primaria • • •

Trattamento dell’ipertensione arteriosa: una diminuzione della pressione arteriosa diastolica di 5-6 mmHg riduce il rischio del 42% circa. A seguito dell’IAM: anticoagulanti orali (INR 2-3, se si associa FA) e trattamento con statina anche con valori di colesterolo nella norma. FA: anticoagulazione orale, soprattutto se si associa patologia valvolare.

La clinica è molto vasta, dalle forme asintomatiche a quelle che si presentano con cefalea o coma. Di solito inizia con una sindrome di ipertensione intracranica, essendo la cefalea il sintomo più frequente. Può susseguirsi un quadro di focalità neurologica con crisi focali o generalizzate, emiparesi, lesione dei nervi cranici. All’esame obiettivo, è possibile osservare edema della papilla.

RICORDA

Comuni ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Infezioni Gravidanza-puerperio Disidratazione (negli anziani) Contraccettivi orali Coagulopatia (trombocitosi), Ematologico (anemia cel. falciformi, emoglobinuria parossistica notturna) ∙ Tumori (invasione locale, es. meningiomi) ∙ Traumi

Le indicazioni all’anticoagulazione in fase acuta sono: fibrillazione atriale, dissezione carotidea, ictus ischemico progressivo o trombosi dei seni venosi durali. In fase cronica, si anticoagula se si compiono due dei seguenti criteri: età superiore ai 65 anni, fibrillazione atriale, presenza di fattori di rischio cardiovascolari o dimostrazione di trombi intracardiaci.

Prevenzione secondaria •

Patologia vascolare cerebrale con origine nel territorio carotideo o vertebrobasilare. La prevenzione secondaria nella carotide sintomatica viene riassunta nello schema della Figura 26.

Poco frequenti ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Malattia infiammatoria intestinale Sindrome di Behçet Lupus anticoagulante Abuso di droghe Sindromi paraneoplastiche

Tabella 10. Cause di trombosi venosa cerebrale

23

Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione parenchima cerebrale produce un minor danno tissutale che l’ischemia, i pazienti che sopravvivono alla fase acuta possono mostrare un marcato recupero funzionale.

Per quanto riguarda le prove complementari, sono utili: • Liquido cefalorachideo (LCR). Un aumento de pressione. • TC. Potrebbe essere normale o mostrare dei dati indiretti di edema cerebrale. Il segno della “” vuota (Figura 27) è caratteristico, e consiste in un rafforzamento delle pareti del seno trombizzato attorno ad una zona centrale isodensa che, teoricamente, corrisponde al trombo. • RM. È la tecnica di scelta, anche se non si esclude la realizzazione di un’angiografia cerebrale.

La Figura 29 e la Tabella 11 mostrano le cause più frequenti di emorragia intracranica spontanea. In questo paragrafo si tratterà solamente l’emorragia intraparenchimale.

ACV emorragico (20%)

Emorragia subaracnoidea

TC cranica: iperdensità

Emorragia intraparenchimatosa

Emorragia ipertensiva

Emorragia lobare spontanea

• Rottura microaneurismi di Charcot Bouchard • Deficit neurologico focale con inizio brusco e decorso progressivo • Clinica: Emiparesi ed emi-ipoestesia controlaterali Putamen Deviazione degli occhi verso il lato della lesione Diminuzione del livello di coscienza

Figura 27. TC cranica di un paziente con trombosi del seno longitudinale superiore, dove si osserva indicato dalla freccia il segno della “ vuota”, che mostra la presenza di un trombo all’interno del seno longitudianle superiore.

Talamo

•

Angiografia cerebrale. È la tecnica diagnostica che permette di evidenziare l’esistenza di un’ostruzione venosa, anche se la RM ha dimostrato una buona correlazione con l’immagine angiografica e una grande affidabilità diagnostica (Figura 28).

Sd. talamica + emiplegia controlaterali

Coscienza preservata iniziale Cefalea occipitale, atassia, Cervelletto Vomito Idrocefalia per compr. IV ventricolo Ponte

Sostanza bianca subcorticale

Anziano ANGIOPATIA AMILOIDE Causa più frequente di em. No ipertensione arteriosa nell’anziano Recidivante

Si veda lo schema del coma

· Trattamento: controllo pressione arteriosa (evitare cambi bruschi) - Trattamento dell’IEC Cerebellare (>3 cm di diametro) - Chirurgia sì Erniazione

Giovane

Altro

MALFORMAZIONE VASCOLARE · Angioma venoso: la più freq. asintomatica · Malformazione arteriovenosa: la più freq. sintomatica · Angioma capillare (telangiectasia) · Angioma cavernoso

Bisogna sospettarlo nei pazienti giovani con emorragia in una zona atipica e storia di cefalea unilaterale e pulsatile con convulsioni. In questi casi bisogna fare un’angiografia.

Figura 29. Emorragia intraparenchimatosa. Algoritmo diagnostico

Eziologia ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Figura 28. TC (immagine a sinistra) e RM (immagine a destra) che mostrano una trombosi del seno longitudinale superiore con segno della “d vuota” in pazienti con diagnosi di otite media

4.4. Emorragia intraparenchimale

Tabella 11. Cause dell’ematoma intraparenchimatoso cerebrale

I processi vascolari emorragici rappresentano approssimativamente il 20% degli ACV. Dato che l’emorragia nello spazio subaracnoideo o nel

0 4 ∙ Ma l a t t i e c e re b rova s c o l a r i

Emorragia ipertensiva Aneurisma Malformazioni arterovenose Vasculopatie (amiloide, moyamoya, vasculite) Coagulopatie Emorragia intratumorale Abuso di droghe (cocaina, simpaticomimetici, amfetamine) Conseguente ad infarto venoso

L’emorragia intraparenchimale o intracerebrale è di solito causata dalla rottura delle arterie situate nella parte profonda del cervello.

24

Neurologia e neurochirurgia A differenza dell’ictus schemico, d’inizio improvviso, quelli emorragici di solito evolvono nel corso di alcuni minuti, e si accompagnano a cefalea, nausea e vomito. La sintomatologia neurologica dipenderà dalla localizzazione e dalla dimensione dell’emorragia.

•

La prova diagnostica di preferenza quando si sospetta un’emorragia è la TC cranica (Figura 30).

Trattamento

04

Altre cause di sanguinamento cerebrale focale. Coagulopatie, trattamento con anticoagulanti e trombolitici, tumori (metastasi, GBM, medulloblastoma), droghe (amfetamine e cocaina), trasformazione emorragica da ictus ischemico…).

Il trattamento medico si basa nel controllo della pressione arteriosa e nell’utilizzo di manitolo ed altri agenti osmotici per la riduzione della pressione intracranica. L’indicazione chirurgica degli ematomi intraparenchimali è un tema enormemente dibattuto nella letteratura. In generale, si accetta che la chirurgia non è indicata nel caso di ematomi profondi (gangli della base e tronco encefalico), e si raccomanda in pazienti con emorragia cerebellare acuta di 3-4 cm o più di diametro con deterioramento del livello di coscienza (se il paziente rimane in stato di allerta e l’ematoma è di piccole dimensioni, può non essere necessaria la chirurgia) e segni radiologici di erniazione transtentoriale inversa. Non esiste consenso nel resto dei casi, anche se pare che la chirurgia assumerà un ruolo significativo nel trattamento in pazienti giovani con emorragia lobare sintomatica di dimensione moderata, con marcato effetto massa, e produzione di deterioramento progressivo del livello di coscienza. Figura 30. TC cranica dove viene mostrato un ematoma intraparenchimale profondo •

RICORDA L’ematoma cerebellare è l’unico ematoma profondo intracranco che si può asportare chirurgicamente (solo se è superiore ai 3 cm e produce un deterioramento clinico o erniazione).

Emorragia intracerebrale focale ipertensiva. Le localizzazioni anatomiche più frequenti sono profonde: putamen, talamo, ponte e cervelletto (Tabella 12).

Putamen (35-50%)

Emiparesi e emi-ipoestesia controlaterali, deterioramento del livello di coscienza, deviazione oculocefalica verso il lato dell’emorragia con mantenimento dei riflessi del tronco

Talamo (10-15%)

Deterioramento del livello di coscienza, sindrome talamica ed emiplegia controlaterali

Cervelletto (10-30%) Ponte (10-15%)

Occasionalmente, gli ematomi profondi (putaminali e talamici) e quelli cerebellari possono drenare nel sistema ventricolare, producendo un’emorragia intraventricolare e un’idrocefalia acuta che richiede la collocazione di un drenaggio ventricolare esterno.

4.5. Malformazioni vascolari

Mantenimento iniziale del livello di coscienza, cefalea occipitale, atassia, vomito, idrocefalia ostruttiva (per compressione del IV ventricolo) Stato di coma, prognosi infausta

Questo termine ingloba diversi tipi di lesione vascolare non neoplastica del sistema nervoso centrale. Queste malformazioni vascolari vengono riassunte nella Tabella 13.

Tabella 12. Clinica e localizzazione dell’emorragia intracerebrale • •

Malformazioni vascolari. Si devono sospettare fondamentalmente in pazienti giovani non ipertesi con emorragie superficiali. Angiopatia amiloide o congofila. È la causa più frequente di emorragia spontanea non ipertensiva in pazienti anziani, di solito con localizzazione lobare subcorticale. Clinicamente si presentano come ematomi spontanei ricorrenti.

4.6. Emorragia subaracnoidea Si definisce come la presenza di sangue nello spazio subaracnoideo o nel sistema ventricolare, dove normalmente è presente solo il liquido cefalorachideo.

RICORDA

Epidemiologia

Di fronte ad un’emorragia lobare spontanea e ricorrente in un anziano non iperteso, bisogna sospettare un’angiopatia congofila. In questa, come nell’Alzheimer, si deposita -amiloide.

Ha un’incidenza di circa 10/100.000 abitanti. L’80% si manifesta tra i 40-65 anni. È più comune nelle donne che negli uomini (3:2), specialmente durante la gravidanza.

25

Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione Tipo

Frequenza

Definizione

Clinica

Diagnosi

Trattamento

MAV

La più frequente sintomatica

Arterie dilatate che affluiscono nelle vene, senza letto capillare ne parenchima

∙ Emorragia intraparenchimale ∙ Crisi o focalità

∙ Angiografia ∙ RM o TC

∙ Chirurgia ∙ Radiochirurgia (se < 3 cm) +/-embolizzazione

Angioma venoso

Il più frequente

Vene che confluiscono in un gran tronco venoso, con parenchima normale

Raramente danno una clinica (crisi o sanguinamento)

∙ Angiografia (caput medusae) ∙ RM

Non precisato

Cavernoma

Spazi vascolari allargati senza arteria, vene né parenchima

∙ Cefalea e crisi ∙ Emorragia

∙ RM ∙ Raramente si riscontrano nelle angiografie

Chirurgia se la clinica è incontrollabile

Telengectasia capillare

Dilatazioni capillari con parenchima normale. Localizzazione: GGBB, TE, cervelletto. Sd: Rendu-Osler, atassia-telengectasia

∙ Normalmente nessuna clinica ∙ Se in presenza di sanguinamento è mortale

∙ Non si riscontra in nessuna prova radiologica

Non precisato

Fistole durali

Comunicazioni dirette tra arteria e vena durale. Più frequente: seno trasverso

∙ Tinnitus pulsatile, soffio occipitale (tipico) ∙ Sanguinamento, focalità

∙ Angiografia ∙ RM

∙ Embolizzazione ∙ Chirurgia

Tabella 13. Malformazioni vascolari

Eziologia e patogenesi

Tra i fattori di rischio della rottura aneurismatica, si evidenziano la dimensione dell’aneurisma (ad una maggior dimensione corrisponde un maggior rischio), l’esistenza di aneurismi multipli, la localizzazione (quelli con maggior rischio sono quelli alla biforcazione dell’arteria basilare, comunicante anteriore e comunicante posteriore), gli aneurismi sintomatici (ossia, quelli che manifestano sintomi associati alla lesione, escludendo quelli derivati dell’emorragia), l’età del paziente (ad una maggior età corrisponde un rischio maggiore), il fumo, la presenza di un’emorragia subaracnoidea precedente e l’ipertensione arteriosa (anche se quest’ultimo non è decisivo).

La causa più frequente di emorragia subaracnoidea sono i traumi, tuttavia, in questo paragrafo si discuterà solamente dell’emorragia subaracnoidea spontanea. L’80% delle emorragie subaracnoidee spontanee nell’età media di vita si producono per rottura degli aneurismi sacculari che normalmente si localizzano nell’arteria cerebrale posteriore (Figura 31).

Biforcazione dell’a. cerebrale media

Unione dell’a. comunicante posteriore con l’a. carotide interna

Alcune malattie sistemiche, come la policistosi renale, la sindrome di Marfan, la sindrome di Ehlers-Danlos, lo pseudoxantoma elastico, la displasia fibromuscolare, l’anemia falciforme e la coartazione dell’aorta, sono state associate ad un incremento dell’incidenza di aneurismi intracranici.

Unione dell’a. comunicante anteriore con l’a. cerebrale anteriore

Gli aneurismi fusiformi normalmente si localizzano nell’arteria basilare e raramente si rompono. Gli aneurismi micotici di solito si producono a seguito di un’endocardite batterica subacuta. Streptococcus viridans è il germe implicato maggiormente nello sviluppo degli stessi. Si localizzano nei territori distali dell’arteria cerebrale media e la terapia antibiotica a lunga durata è il trattamento abituale nella maggior parte dei casi, lasciando la chirurgia come alternativa nel caso d’insuccesso della terapia stessa.

Origine dell’a. cerebrale media Punta dell’a. basilare

Clinica (Tabella 14) Gli aneurismi intracranici possono dar luogo a sintomi e segni che si manifestano a seguito della sua dilatazione o rottura. Figura 31. Localizzazione principale degli aneurismi cerebrali In funzione della localizzazione, in certe occasioni gli aneurismi possono provocare sintomi derivati dalla compressione delle strutture vicine: • Lesione del III nervo con midriasi arreattiva negli aneurismi del comunicante posteriore, cerebrale posteriore o cerebellare anterosuperiore.

Circa il 20% dell’emorragie subaracnoidee è associato ad aneurismi multipli; in questi casi, i più prossimali e di maggior dimensione sono la causa principale di sanguinamento.

0 4 ∙ Ma l a t t i e c e re b rova s c o l a r i

26

Neurologia e neurochirurgia • •

Oftalmoplegia, lesione del ramo oftalmico del V nervo e cefalea retrooculare negli aneurismi del seno cavernoso. Lesione del campo visivo negli aneurismi della porzione sopraclinoidea dell’arteria carotide interna.

Gradi

Criteri

04

Grado HSA

Livello di coscienza (Scala di Glasgow)

Focalità neurologica maggiore

1

15

-

2

13-14

-

3

13-14

+

4

7-12

+/-

5

3-6

+/-

Grado 0

Aneurisma intatto

Grado I

∙ Asintomatico o minima cefalea ∙ Rigidità nucale

Grado IA

Senza reazione meningea o cerebrale ma con deficit neurologici

Tabella 15. Scala di classificazione dell’emorragia subaracnoidea della WFNS

Grado II

∙ Cefalea moderata o grave ∙ Rigidità nucale ∙ Senza deficit neurologici gravi ad eccezione della lesione dei nervi cranici

Prognosi

Grado III

Sonnolenza, confusione o deficit focali lievi

Grado IV

∙ Stupor ∙ Emiparesi moderata o grave ∙ Alterazioni vegetative e possibile rigidità da decerebrazione precoce

Grado V

∙ Coma profondo. ∙ Rigidità da decerebrazione, stato moribondo

Focalità neurologica maggiore: emiparesi/emiplegia o afasia

Circa la metà dei pazienti malati di aneurisma muoiono a seguito della rottura dello stesso. La mortalità nei primi giorni è del 10%. Inoltre, possiede una morbilità molto alta, dato che circa un terzo dei pazienti che sopravvivono presenta sequele neurologiche moderate o gravi. I pazienti con età superiore ai 70 anni hanno una prognosi peggiore. Il fattore più importante al momento di stabilire la prognosi è la situazione neurologica iniziale.

Tabella 14. Classificazione di Hunt e Hess dell’emorragia subaracnoidea

Diagnosi

RICORDA

L’algoritmo diagnostico dell’emorragia subaracnoidea è rappresentato nella Figura 32.

Di fronte ad una midriasi non reattiva in una persona adulta, bisogna scartare un aneurisma nell’arteria comunicante posteriore. Clinica

Sfortunatamente, la clinica più evidente della presenza di un aneurisma è quella conseguente alla rottura dello stesso. Il paziente riporta una cefalea intensa (“la peggior cefalea della sua vita”), rigidità nucale, nausea e vomito. Sono altrettanto comuni la fotofobia e la letargia. Nel momento della rottura, circa la metà dei pazienti perde provvisoriamente la coscienza, con aumento acuto della pressione intracranica che può raggiungere o superare i livelli della pressione arteriosa. L’aumento della pressione intracranica può causare paresi del VI nervo cranico. Nel fondo oculare si possono osservare papilledema ed emorragie subialoidee.

Diagnosi ESA

· Cefalea brusca ed intensa · Rigidità della nuca · Vomito · Fotofobia

TC cerebrale senza contrasto

Diagnosi eziologica

Punzione lombare

Angiografia cerebrale 4 vasi

Figura 32. Algoritmo diagnostico dell’emorragia subaracnoidea spontanea

Nella metà dei casi, può esserci una clinica da “cefalea sentinella” i giorni precedenti la rottura dell’aneurisma, dovuta a piccoli sanguinamenti subaracnoidei o all’interno della parete della malformazione.

RICORDA La TC cerebrale è la prova iniziale nel momento in cui si sospetta un’emorragia subaracnoidea. Tuttavia, la prova più sensibile è la puntura lombare.

RICORDA Di fronte ad un paziente che arriva al Pronto Soccorso con una brusca ed intensa cefalea, bisogna scartare che non si tratti di un’emorragia subaracnoidea.

Diagnosi eziologica Angiografia di quattro vasi. I suoi obiettivi sono definire la localizzazione e la morfologia dell’aneurisma, identificare altri possibili aneurismi intatti, delineare i vasi adiacenti all’aneurisma e valutare il grado di vasospasmo.

Esistono una serie di scale per classificare l’emorragia subaracnoidea in funzione della situazione neurologica inziale del paziente, che assume un valore prognostico. La più utilizzata al momento è la World Federation of Neurologic Surgeons (WFNS), che fornisce una classificazione del paziente in funzione del suo livello di coscienza, misurato attraverso la scala di Glasgow, e la presenza o meno di focalità neurologica (Tabella 15).

Se l’angiografia non mostra nessun aneurisma, andrà ripetuta in 2-3 settimane (Figura 33).

27

Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione correla con la gravità del vasospasmo. Nella profilassi del vasospasmo si usa un calcioantagonista (nimodipina). Una volta accertato il vasospasmo, la principale linea di trattamento è la cosidetta terapia “tripla” (emodiluizione-ipervolemia-ipertensione). Il principale inconveniente di questo trattamento è che aumenta il rischio di risanguinamento dell’aneurisma, se questo non è stato escluso dalla circolazione.

RICORDA La profilassi del vasospasmo si realizza con la nimodipina; tuttavia successivamente bisogna applicare la terapia “tripla”.

Trattamento Nel momento in cui bisogna trattare questi pazienti, si deve distinguere il trattamento dell’emorragia subaracnoidea con quello della sua causa sottostante (generalmente un aneurisma).

Emorragia subaracnoidea Figura 33. Arteriografia cerebrale con aneurisma sacculare

Neurologica

Gli obiettivi principali del trattamento dell’emorragia subaracnoidea sono la prevenzione del risanguinamento e del vasospasmo. Per quanto riguarda il primo, il paziente deve essere collocato in una stanza tranquilla, in riposo assoluto, con la testa alzata di 30º, per facilitare il drenaggio venoso intracranico. Bisogna sempre tenere sotto controllo la pressione arteriosa (né troppo alta né troppo bassa). Bisogna evitare che il paziente soffra di stitichezza e vomito. Bisogna somministrargli un analgesico dal momento che il dolore comporta una scarica simpatica che aumenta la pressione arteriosa. Qualora fosse necessario, si può sedare il paziente con del diazepam. Se si presentano crisi, il farmaco che va utilizzato è la fenitoina (non abbassa il livello di coscienza). L’utilità del desametasone in questi casi è dibattuta, anche se di solito si utilizza per ridurre la sintomatologia dolorosa. Bisogna associare la nimodipina per realizzare la profilassi del vasospasmo cerebrale. Prestare attenzione alla funzione polmonare (per evitare atelettasie e polmonite).

•

Aneurisma

Complicanze Medica L’iponatremia rappresenta la complicanza medica più frequente. A causa dell’eccessiva stimolazione simpatica, possono prodursi aritmie cardiache in quasi tutti i pazienti (essendo la tachicardia sinusale la più frequente). Si produce anche ischemia subendocardica ed aree di necrosi miocardica focale, con i conseguenti cambi elettrocardiografici, deterioramento della funzione cardiaca ed edema polmonare. L’ipertensione arteriosa si può controllare con -bloccanti, che riducono anche il rischio di aritmie.

•

•

Idrocefalia. Può svilupparsi in forma acuta nelle prime 24 ore, dovuto al fatto che il sangue all’interno delle cisterne basali o nel sistema ventricolare impedisce la normale circolazione di liquido cefalorachidiano. In questi casi è consigliata la collocazione di un drenaggio ventricolare esterno. L’idrocefalia può anche svilupparsi alcune settimane dopo il sanguinamento. Si tratta di un’idrocefalia comunicante che si manifesta clinicamente con deterioramento cognitivo, incontinenza urinaria e disturbi del movimento. Il trattamento in questo caso è la derivazione ventricoloperitoneale. Risanguinamento. Esistono due picchi di incidenza di risanguinamento, che avvengono nelle prime 24-48 ore (nelle prime 24 ore, può sanguinare un 4% degli aneurismi) e dopo una settimana. Il risanguinamento presenta una mortalità del 75%, e la clinica è la stessa che nel primo episodio, anche se possono apparire nuovi deficit neurologici. Il miglior modo di evitare il risanguinamento è escludere l’aneurisma dalla circolazione generale per via endovascolare (embolizzazione) o mediante la chirurgia. Vasospasmo. È la principale causa di morbimortalità in pazienti che hanno avuto un’emorragia. Si sviluppa tra il 4.º-12.º giorno post-sanguinamento (con massima incidenza tra il 6.º ed 8.º giorno) e la clinica corrisponde ad un deficit del territorio vascolare interessato (per ischemia) o peggioramento neurologico non spiegabile per altre cause. La quantità di sangue nella TC si

0 4 ∙ Ma l a t t i e c e re b rova s c o l a r i

Attualmente, esistono due procedimenti il cui obiettivo è quello di isolare l’aneurisma dalla circolazione cerebrale: l’embolizzazione per via endovascolare e la craniotomia con clipping chirurgico (Figura 34).

Figura 34. Clipping di un aneurisma cerebrale

28

Neurologia e neurochirurgia

ne delle complicanze, soprattutto del vasospasmo, diminuendo il rischio di risanguinamento con la terapia “tripla”. In linea generale, sia l’embolizzazione sia il clipping hanno una prognosi simile a breve termine. In questi ultimi anni, la collocazione dello stent e del palloncino stanno facilitando l’embolizzazione aneurismatica.

Nei pazienti che presentano un buono stato neurologico (gradi I-III), gli aneurismi di solito vanno trattati in maniera precoce (nei primi 4 giorni); invece se la situazione neurologica è sfavorevole (gradi IV-V), a volte è consigliabile trattarlo in maniera differente (a partire dal decimo giorno). Il trattamento precoce dell’aneurisma, con qualsiasi tipo di metodica, permette la gestio-

 Le sindromi disartria-mano goffa ed atassia-emiparesi si possono verificare sia in lesioni della capsula interna controlaterale sia in quelle del ponte.

I d e e c h i ave  Gli accidenti cerebrovascolari (ACV) possono essere ischemici (8085% dei casi) o emorragici (15-20% dei casi). I fattori di rischio sono per buona parte comuni a quelli della patologia ischemica cardiaca. Risulta l’ipertensione arteriosa il principale fattore di rischio negli ACV così come per gli aterosclerotici e gli emorragici, e la fibrillazione atriale, nel caso degli embolici.

 Tra le sindromi lacunari, bisogna sapere che si producono per lesione dei piccoli vasi (lipoialinosi) e che il più frequente è l’ictus motorio puro (per lesione del braccio posteriore della capsula interna o del ponte).  La trombosi venosa durale può essere causata a livello sistemico e locale (si veda la Tabella 11) e di solito ha inizio con ipertensione intracranica. È tipico il segno della delta vuota alla TC.

 Gli ACV embolici producono un deficit completo già dall’inizio e con maggior tendenza alla trasformazione emorragica.

 La prima prova diagnostica che si realizza in presenza di un ACV è la TC cranica per valutare la presenza di emorragie (la presenza d’ischemia potrebbe non essere visualizzabile nelle prime 24-72 ore).

 Gli ACV ischemici per lesione dell’arteria carotide interna sono dovuti principalmente all’aterosclerosi. La sua clinica tipica è l’amaurosi fugax. Se questa si accompagna a dolore cervicale e sindrome di Horner ipsilaterali, bisogna sospettare una dissezione carotidea.

 Il trattamento in fase acuta degli ACV ischemici consiste nell’adottare misure di supporto (con particolar controllo costante della pressione arteriosa), fibrinolisi con rt-PA (salvo controindicazioni), antiaggregazione e anticoagulazione (se con fibrillazione atriale, dissezione carotidea).

 Gli ACV ischemici per lesione dell’arteria cerebrale anteriore sono poco frequenti. La sua eziologia di solito è embolica, e la sua clinica tipica consiste nell’emiparesi e nell’emi-ipoestesia controlaterali di predominio crurale, riflessi arcaici e disinibizione a livello comportamentale.

 La profilassi ed il trattamento in fase cronica degli ACV ischemici consistono nel controllo dei fattori di rischio cardiovascolare (soprattutto dell’ipertensione arteriosa), antiaggregazione, ipolipemizzanti (incluso nei normocolesterolemici), anticoagulazione (fibrillazione atriale o determinate cardiopatie come la miocardiopatia dilatativa) ed endarterectomia carotidea, se la stenosi è significativa.

 Gli ACV ischemici per lesione dell’arteria cerebrale media sono i più frequenti. La sua clinica tipica consiste nell’emiparesi e nell’emiipoestesia controlaterali di predominio faciobrachiale, emianopsia omonima controlaterale, afasia (se si lesiona l’emisfero dominante), agnosia, alessia con agrafia e deviazione oculare ipsilaterale.  Gli ACV ischemici per lesione dell’arteria cerebrale posteriore possono essere distali (emianopsia omonima controlaterale con macula intatta, alessia ed acalculia) o prossimali (sindrome talamica: emianestesia globale controlaterale, iperpatia nell’emicorpo interessato dalla lesione e deficit nei movimenti).

 Le emorragie intraparenchimali producono una clinica di ipertensione intracranica e deterioramento del livello di coscienza. Si classificano in emorragie ipertensive (profonde) ed emorragie lobari spontanee (causa più frequente negli anziani per angiopatia amiloide, e nei giovani per malformazioni vascolari).

 Gli ACV ischemici per lesione vertebrobasilare producono le sindromi crociate: emiparesi ed emi-ipoestesia controlaterali e lesione ipsilaterale dei nervi cranici (il nervo cranico determina il lato della lesione).

 Le sindromi disartria-mano goffa ed atassia-emiparesi si possono trovare sia in lesioni della capsula interna controlaterale sia in quelle del ponte.

Un uomo di 62 anni si presenta al Pronto Soccorso con instabilità e senso di stordimento sopraggiunti bruscamente. All’esame obiettivo si trova un nistagmo orizzontale, una sindrome di Horner destra, una perdita della sensibilità del dolore nell’emivolto destro e brachiocrurale sinistra, atassia degli arti destri e disfagia. Quale sarà la diagnosi sospettata?

Casi clinici Uomo di 85 anni, con precedenti di emorragia cerebrale da due anni, viene ricoverato per un quadro acuto di emiparesi destra e sonnolenza. Nella TC fatta in urgenza, si riscontra un grande ematoma intracerebrale lobare frontoparietale sinistro. Il paziente non è iperteso. Quale tra le seguenti è l’eziologia più probabile dell’emorragia del paziente? 1) 2) 3) 4) 5)

04

1) 2) 3) 4) 5)

Metastasi. Aneurisma. Trauma. Fumo/Droghe o farmaci. Angiopatia amiloide.

Infarto dell’arteria basilare. Infarto del ponte. Infarto dell’arteria vertebrale sinistra. Infarto dell’arteria cerebrale destra. Infarto laterale bulbare destro.

RC: 5 Un uomo di 58 anni, fumatore di 2 pacchetti di sigarette al giorno, bevitore abituale, iperteso senza essere sotto controllo costante, ha

RC: 5

29

Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione Uomo di 50 anni, con episodi ripetuti di ischemia cerebrale transitoria consistenti in perdita di forza e paresi del braccio e della gamba destre, ed amaurosi fugax nell’occhio sinistro. Presenta stenosi del 75% all’inizio della carotide interna sinistra. Qual è l’intervento corretto?

riportato negli ultimi giorni due episodi bruschi, di 15 e 45 minuti di durata, con visione offuscata nell’occhio sinistro e parestesia della mano destra. L’esame neurologico è normale. Tra i seguenti, qual è la diagnosi più probabile? 1) 2) 3) 4) 5)

Emicrania con aura. Crisi parziali complesse. Neuropatia ottica alcolica/tabagica. Ischemia cerebrale transitoria nel territorio carotideo. Attacco di una malattia demielinizzante ricorrente-remittente.

1) 2) 3) 4) 5)

Anticoagulazione con dicumarinici, 6-12 mesi. Anticoagulazione con eparina, 1 settimana. Anticoagulazione con eparina ed antiaggreganti per le piastrine. Endarterectomia della carotide interna sinistra. Bypass aortocarotideo con vena safena autologa.

RC: 4 RC: 4 Un paziente di 65 anni, con storia d’ipertensione arteriosa ed ipercolesterolemia, presenta un episodio ischemico transitorio nel territorio carotideo destro. La valutazione clinica e l’ECG non mostrano evidenza di cardiopatia. Si realizza un’ arteriografia cerebrale, che mostra stenosi dell’arteria carotide interna destra del 30%. Che terapia potrebbe essere indicata per questo paziente?

Paziente di 30 anni che arriva al Pronto Soccorso con amaurosi transitoria dell’occhio destro in forma acuta e cefalea con dolori nella regione cervicale destra. All’esame obiettivo , si riscontra una sindrome di Horner destra. Qual è la diagnosi più probabile, tra le seguenti?

1) 2) 3) 4) 5)

1) 2) 3) 4) 5)

Anticoagulazione. Chirurgia carotidea. Angioplastica carotidea. Antiaggreganti piastrinici. Nessuna.

RC: 4

0 4 ∙ Ma l a t t i e c e re b rova s c o l a r i

Stenosi carotidea destra. Ematoma subdurale traumatico. Dissezione carotidea destra. Trombosi dell’arteria centrale della retina. Sindrome di Horton.

RC: 3

30

05

Neurologia e neurochirurgia

DISTURBI DEL MOVIMENTO

ORIENTAMENTO

Si tratta di un tema importante che include due malattie molto richieste in sede d’esame; il Parkinson e la corea di Huntington. Bisogna saper riconoscere le loro caratteristiche e saperle differenziare dagli altri quadri extrapiramidali.

Classificazione

I disturbi del movimento hanno il loro substrato patologico principalmente nei gangli basali (Figura 35).

Putamen

Sulla base della situazione funzionale nella quale si presenta, il tremore si può classificare in: • Tremore a riposo. Si produce in assenza di attività muscolare volontaria. L’esempio tipico è il tremore osservato nella malattia di Parkinson. • Tremore d’azione. Si produce con la contrazione muscolare volontaria e si suddivide in tremore posturale e cinetico o di movimento. Il primo è causato dal mantenimento della posizione e sono degli esempi il tremore fisiologico, il tremore fisiologico accentuato, il tremore essenziale ed il tremore posturale che possono presentarsi nella malattia di Parkinson e negli altri disturbi del movimento. Sono esempi tipici del tremore posturale quello che si produce bevendo, mangiando, allacciarsi un bottone o scrivere. Il tremore cinetico appare con qualsiasi forma di movimento e può manifestarsi all’inizio (tremore iniziale), durante (tremore di transizione) o alla fine (tremore terminale o intenzionale). Il tremore cinetico è caratteristico della patologia cerebellare o troncoencefalica (sclerosi multipla, vascolare, tumorale e patologia degenerativa).

Caudato

Pallido laterale

Pallido mediale

Talamo

Subtalamo

Figura 35. Anatomia dei gangli basali

RICORDA

Non è possibile identificare un tipo specifico di movimento prodotto dai gangli basali.

Il tremore tipico della malattia di Parkinson è a riposo, ma si può trovare frequentemente anche il tremore posturale.

I disturbi extrapiramidali si dividono in ipercinesie (tremore, distonia, corea, atetosi, ballismo, mioclonus, acatisia, gambe inquiete…) ed ipocinesia (parkinsonismo).

Clinica (Tabella 16) •

5.1. Tremore Il tremore si definisce come la presenza di oscillazioni ritmiche di una parte del corpo, conseguente a contrazioni alternate o sincroniche di gruppi muscolari opposti.

31

Tremore fisiologico accentuato (8-12 Hz), però con maggiore ampiezza. È assente a riposo e presente con il mantenimento della posizione. E’ il risultato di un incremento dell’attività periferica b-adrenergica associata ad un aumento del livello di catecolamine circolanti. È comune negli stati di agitazione stato di ansietà e in quei disturbi metabolici che comportano un’iperattività -adrenergica (tireotossicosi, feocromocitoma, ipoglicemia). Si presenta anche con l’assunzione di alcuni farmaci (catecolamine, metilxantine) o con la sospensione di altri (-bloccanti, mor-

Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione fina e alcool). Può essere controllato adeguatamente con i -bloccanti (propranololo).

Tipo de tremore

Riposo

Posturale

Cinetico

Fisiologico accentuato

-

++

+

Essenziale

- (+)

++++

+ (+)

Parkinsoniano

++++

++

+

Mesencefalico

++

+++

+++

Cerebellare

-

+

+++

RICORDA Il tremore fisiologico ed essenziale vengono trattati con b-bloccanti; tuttavia, il tremore a riposo del Parkinson si tratta con anticolinergici.

5.2. Distonie Concetto

Tabella 16. Correlazione clinico-eziologica del tremore •

Sono movimenti involontari sostenuti che producono una deviazione o torsione di un’area corporea. Non cessa con la volontà e si possono innescare a seguito di movimenti o azioni specifiche.

Tremore essenziale (Tabella 17). È la forma più comune di tremore sintomatico e il disturbo del movimento più frequente. Si eredita con carattere autosomico dominante ad alta penetranza. Si trova in un 30% delle anamnesi familiari dei pazienti, anche se a volte può essere in forma sporadica. Può cominciare a qualsiasi età e persiste per tutta la vita. All’inizio è unilaterale ed intermittente, però successivamente diventa bilaterale ed asimmetrico, potendo colpire qualsiasi parte del corpo. Tipicamente produce oscillazioni flesso-estensorie a livello del polso o di avvicinamentoseparazione delle dita quando le braccia sono tese. La sua frequenza è di 4-12 Hz, e si può associare a compiti specifici (scrivere, tenere un oggetto in una posizione determinata…). Si aggrava con lo stress, con l’ansia e la fatica. Caratteristicamente migliora con l’assunzione di alcool. Quasi il 50% dei pazienti con tremore essenziale presenta alcune forme di distonia associata. Sono delle varianti il tremore cefalico isolato, il tremore della voce, della lingua, ortostatico… Non ci sono dati di patologia extrapiramidale o cerebellare (anche se la presenza di rigidità a “ruota dentata” associata al tremore non è un criterio di esclusione). Il trattamento si realizza con propranololo o primidone, ed è stata utilizzata in casi rari la tossina botulinica. In casi eccezionali si può utilizzare la stimolazione talamica.

È possibile che i sistemi dopaminergici e noradrenergici giochino un ruolo importante nella patogenesi della distonia primaria.

Classificazione • •

• • •

Trattamento Nel trattamento sintomatico della distonia lieve si utilizzano le benzodiazepine (diazepam, clonazepam, lorazepam) ed altri miorilassanti, come il baclofen o la tizanidina. Nei casi di distonia moderata o grave si utilizzano gli anticolinergici (triesifenidile, biperidene).

Criteri d’inclusione ∙ Presenza di tremore posturale visibile e persistente, che interessa le mani o gli avambracci, può essere accompagnato da tremore cinetico. Può essere asimmetrico e interessare altre parti del corpo ∙ Durata prolungata (più di5 anni)

La tossina botulinica è il trattamento di prima scelta della distonia focale.

Criteri d’esclusione

RICORDA

∙ Presenza diì alterazioni neurologiche associate, ad eccezione della rigidità a “ruota dentata” (segno di Froment) ∙ Esistenza di altre cause di tremore fisiologico accentuato (es. ipertiroidismo) ∙ Esposizione a farmaci tremorigeni o sospensione di farmaci antitremorigeni ∙ Antecedente di trauma cranico nei 3 mesi precedenti all’inizio dei sintomi ∙ Evidenza clinica di tremore psicogeno ∙ Inizio improvviso

Sono farmaci di seconda scelta il baclofen, la carbamazepina ed anche il valproato.

5.3. Mioclonie Sono movimenti involontari, improvvisi e di scarsa durata, causati da una contrazione muscolare attiva. Si distinguono dall’asterissi (flapping tremors) perché quest’ultima è un movimento rapido e aritmico, con pause brevi dell’attività muscolare e causa perdita del tono posturale (silenzio elettrico nell’elettromiogramma [EMG]).

Tabella 17. Criteri diagnostici del tremore essenziale

RICORDA Il tremore essenziale è il più frequente dei tremori sintomatici. Può essere asimmetrico ed associarsi a rigidità a “ruota dentata” in forma analoga al tremore di un paziente con Parkinson.

0 5 ∙ D i s t u rb i d e l m ov i m e n t o

Distonia focale. Distonia segmentaria. Si presentano movimenti distonici in aree del corpo contigue. Include la sindrome di Meige, che si presenta con blefarospasmo e distonia oromandibolare. Distonia multifocale. Interessa i muscoli di più regioni non contigue. Emidistonia. Si presenta con lesioni strutturali nei gangli basali controlaterali, in modo particolare nel putamen. Distonia generalizzata.

Nel trattamento sintomatico delle mioclonie, risultano molto efficaci farmaci come il clonazepam, il valproato, il piracetam, primidone e 5-idrossitriptofano.

32

Neurologia e neurochirurgia

05

5.4. Tic Sono movimenti stereotipati, privi di finalità, che si ripetono in maniera irregolare. Si caratterizzano perché si possono bloccare con la propria volontà ed aumentano con lo stress. Possono persistere durante il sonno.

Sindrome di Gilles de la Tourette È la forma più grave di tic multipli. Sono criteri diagnostici: 1. Multipli tic motori e uno o più tic fonici. 2. I tic si presentano molte volte al giorno, quasi tutti i giorni durante più di un anno. 3. Il tipo, la gravità e la complessità dei tic cambiano con il tempo. 4. Inizio precedente ai 21 anni. 5. I movimenti involontari e rumori non possono essere giustificati da altri mezzi. 6. Si associano ad ecolalia e coprolalia.

Figura 36. TC cranica di un paziente con malattia di Huntington, nella quale si osserva la marcata atrofia dell’encefalo in entrambi i nuclei caudati, che provoca la dilatazione corni anteriori dei ventricoli laterali

È caratteristica l’associazione con disturbi ossessivo-compulsivi e deficit dell’ attenzione.

Clinica

Il trattamento si realizza con neurolettici (aloperidolo, pimozide), clonidina ed altri dopaminergici.

È caratterizzata dalla triade: disturbo del movimento, deterioramento cognitivo e clinica psichiatrica. • Disturbo del movimento. Il disturbo del movimento più caratteristico è la corea. Le alterazioni dei movimenti oculari a volte sono i segni più precoci (perdita dei movimenti saccadici). • Deterioramento cognitivo. Demenza subcorticale. • Disturbi psichiatrici e del comportamento. La manifestazione più frequente sono i disturbi affettivi, e la depressione unipolare o bipolare, che interessa un 50% dei casi. Il rischio di suicidio è maggiore rispetto alla popolazione generale. Disturbi psicotici come la schizofrenia si manifestano in un 5-10% dei casi.

5.5. Sindrome delle gambe inquiete Disturbo del movimento che si caratterizza per disestesia predominante agli arti inferiori, che si presenta di solito a riposo e che si allevia con il movimento. Si può associare a movimenti periodici durante il sonno. L’eziologia più frequente è idiopatica, dovendo scartare la polineuropatia sensoriale (uremica, diabetica…), anemia sideropenica o la coesistenza di altre patologie. Il trattamento delle forme idiopatiche si basa sull’uso di agonisti dopaminergici o levodopa, così come benzodiazepine o oppiacei.

Diagnosi Può essere diagnosticata con la storia clinica, l’esame obiettivo e l’anamnesi familiare, o attraverso l’analisi genetica che evidenzia un numero eccessivo di ripetizioni della tripletta CAG (più di 40 ripetizioni) nel cromosoma 4.

5.6. Corea. Malattia di Huntington

Trattamento

Il termine corea (“ballo”) fa riferimento ai movimenti aritmici, rapidi, irregolari, scoordinati ed incessanti che possono colpire qualsiasi parte del corpo (Figura 36).

Dal momento in cui non esiste nessun trattamento patogenetico efficace, normalmente si realizza un trattamento sintomatico.

La malattia di Huntington (HD) è la forma più comune di corea ereditaria. Può avere inizio a qualsiasi età, anche se la maggior incidenza si colloca tra la 4.ª e la 5.ª decade, evolvendo lentamente fino alla morta in un periodo che va dai 10 ai 25 anni.

5.7. Malattia di Parkinson idiopatica

Si eredita con carattere autosomico dominante ed è il risultato dell’espansione della tripletta CAG nel braccio corto del cromosoma 4.

È la sindrome parkinsoniana più comune. Interessa più frequentemente gli uomini, con un’età media d’esordio di 55 anni. Solo un 5-10% inizia prima dei 40 anni. La media di incidenza annuale varia tra i 7-19 casi ogni 100.000 abitanti, e la sua prevalenza è ampiamente variabile in funzione dell’età e dell’area geografica.

È caratteristica l’atrofia del nucleo caudato, con dilatazione secondaria dei corni anteriori dei ventricoli laterali.

33

Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione

Patogenesi

Limitazione nella sopraelevazione della mirata

È sconosciuta. Il parkinsonismo è più comune nell’anziano, e l’età avanzata è il fattore di rischio più importante nell’eziologia di questa malattia. Sono stati presi in considerazione altri fattori di rischio con meccanismo patogenetico: genetici (normalmente sporadici; sono state descritte forme AD con esordio precoce); ambientali (MPTP, il manganese, l’alluminio, l’arsenico, il mercurio, lo zinco, i pesticida o gli erbicidi), traumi…

Rigidità (fenomeno “ruota dentata”)

Ipomimia facciale

Bradicinesia Andatura festinante Instabilità posturale

Anatomia patologica Nella malattia di Parkinson, avviene una perdita neuronale nella porzione compatta della sostanza nera, anche se possono essere colpiti altri nuclei come il locus coeruleus, i nuclei del rafe, il nucleo basale di Meynert, le colonne mediolaterali del midollo ed i gangli simpatici e parasimpatici (Figura 37). Il marker anatomopatologico più caratteristico è rappresentato dai corpi di Lewy.

Figura 38. Paziente con malattia di Parkinson La bradicinesia consiste in un rallentamento generalizzato dei movimenti. È la manifestazione più incapacitante della malattia. Risulta dalla perdita dei meccanismi dopaminergici inibitori dello striato e ipoattività dei neuroni del globo pallido esterno. Si manifestano con ipomimia facciale, diminuzione della frequenza del battito delle ciglia, linguaggio monotono ed ipofonico suscettibile a fatica, micrografia, difficoltà ad alzarsi dalla sedia e rigirarsi nel letto. L’andatura è tipica, con flessione anteriore del tronco, piccoli passi, trascinando i piedi e con perdita del movimento oscillatorio delle braccia (marcia festinante). La rigidità è un incremento della resistenza alla mobilizzazione passiva che predomina nella muscolatura flessoria. È costante durante tutto il movimento (rigidità plastica), anche se si produce il fenomeno della rigidità a “ruota dentata”, che viene considerata come l’interferenza del tremore nella rigidità plastica durante la mobilizzazione passiva dell’arto (si tratta di una spiegazione parziale, data la possibilità di riscontro della “ruota dentata” in pazienti senza tremore a riposo). Si produce per disinibizione pallidale con incremento dell’attivazione soprasegmentale dei meccanismi riflessi spinali normali e, quindi, con un aumento della scarica degli -motoneuroni.

Figura 37. Corpi di Lewy in un paziente con malattia di Parkinson

Clinica È una sindrome clinica caratterizzata da tremore a riposo, bradicinesia, rigidità ed instabilità posturale. I primi due sono i più tipici (Figura 38). Il tremore a riposo è un movimento oscillatorio distale a 4-6 Hz che normalmente interessa le mani, però può anche interessare le labbra, la lingua, la mandibola e gli arti inferiori. Raramente colpisce la testa o le corde vocali.

RICORDA

Tipicamente, all’inizio è asimmetrico. Costituisce la forma di presentazione più frequente (60-70% dei pazienti) e può risultare l’unica manifestazione della malattia per alcuni anni. Il tremore posturale si presenta circa nel 60% dei pazienti, a volte associato a tremore a riposo.

Nelle forme secondarie di parkinsonismo di solito predomina la rigidità e non il tremore.

L’instabilità posturale si può manifestare come propulsione (tendenza a spostarsi in avanti) o retropulsione (spostamento all’indietro).

RICORDA Il tremore a riposo come l’atto di “contare moneta” è tipicamente asimmetrico all’inizio della malattia.

0 5 ∙ D i s t u rb i d e l m ov i m e n t o

Le manifestazioni a livello oculare includono limitazioni nell’ elevazione dello sguardo e riflesso glabellare inesauribile.

34

Neurologia e neurochirurgia La disfunzione autonomica si manifesta con scialorrea, disfagia, stitichezza, tendenza all’ipotensione, ipersudorazione, nicturia ed urgenza minzionale. La nicturia è il sintomo più precoce e frequente della clinica urinaria.

•

RICORDA

•

La paralisi verticale dello sguardo è tipica del Parkinson e la limitazione alla infraversione è tipica della paralisi sopranucleare progressiva.

•

I disturbi non motori nella malattia di Parkinson includono cambi della personalità, deterioramento delle funzioni superiori (maggiore nelle fasi avanzate della malattia, al contrario di ciò che succede nei parkinsonismi secondari, dove è più frequente una sua comparsa precoce), depressione e disturbi del sonno.

05

Inibitori della COMT. Gli inibitori della catecol-O-metil-transferasi (entacapone, tolcapone) aumentano anche la biodisponibilità della levodopa, inibendo il suo catabolismo, per tanto si possono somministrare associati alla levodopa. Esistono teorie secondo le quali si possa associare levodopa + carbidopa + entacapone. Agonisti dopaminergici. Si utilizzano nella monoterapia quando c’è una lesione lieve-moderata, specialmente in pazienti giovani o associati alla levodopa nelle fasi avanzate. Anticolinergici (triesifenidile, biperidene). Sono utili per il trattamento dei pazienti giovani con predominio clinico di tremore a riposo.

RICORDA Il tremore a riposo viene trattato con anticolinergici. Il tremore posturale con propranololo.

Diagnosi • La diagnosi della malattia di Parkinson è clinica. I criteri diagnostici vengono illustrati nella Tabella 18.

•

Attualmente si preferisce nelle forme iniziali e lievi del Parkinson utilizzare gli agonisti dopaminergici combinandoli occasionalmente con IMAO-B, mentre nelle forme sintomatiche (moderate-gravi), si utilizza come trattamento prioritario la levodopa.

Criteri diagnostici 1. Due dei seguenti segni o sintomi

∙ ∙ ∙ ∙

Deprenil o selegilina e rasagilina. Sono inibitori selettivi della MAO-B; è stato dimostrato un effetto neuroprotettore. Amantadina. È scarsamente efficace per il controllo dei sintomi.

Tremore a riposo Rigidità Bradicinesia Instabilità posturale

Chirurgico

2. Miglioramento significativo con L-dopa

RICORDA

3. Scartare i parkinsonismi secondari 4. Assenza di segni incompatibili con la malattia di Parkinson

∙ Oftalmoplegia sopranucleare con paralisi nella infraversione dello sguardo ∙ Lesione corticospinale ∙ Lesione del corno anteriore ∙ Segni cerebellari ∙ Polineuropatie ∙ Mioclonie ∙ Crisi oculogire

Nel trattamento chirurgico, sono preferibili le tecniche di stimolazione piuttosto che l’ablativa. La stimolazione bilaterale del nucleo subtalamico offre il miglior risultato.

Il trattamento chirurgico si può pianificare in pazienti relativamente giovani, con sintomatologia incapacitante, che non rispondano al trattamento o che presentino intolleranze o sequele importanti allo stesso che ne limitino l’uso.

Tabella 18. Criteri diagnostici della malattia di Parkinson Attualmente, si può dire che la tecnica chirurgica prioritaria è la stimolazione bilaterale del nucleo subtalamico.

Trattamento Farmacologico •

5.8. Altre sindromi parkinsoniane

Levodopa (L-dopa). Associata ad un inibitore della dopadecarbossilasi periferica (cardidopa-benserazide) continua ad essere il trattamento di prima linea, quasi tutti i pazienti che inizialmente migliorano perdono la risposta alla levodopa in 3-8 anni, con la conseguente comparsa di fluttuazioni motorie (fenomeno wearing off o fine dose, ipercinesia da inizio dose, distonia da fine dose, discinesia bifasica, fenomeno on-off, errori delle dosi), e discinesie (picco di dosi, bifasicache). L’associazione di levodopa con agonisti dopaminergici permette un controllo parziale delle stesse e la riduzione delle dosi di levodopa.

Paralisi sopranucleare progressiva (malattia di Steele-Richardson-Olszewski) Si tratta di un’entità clinica che interessa gli anziani nello stesso periodo di età che la malattia di Parkinson, e che è caratterizzata da: • Sindrome parkinsoniana con bradicinesia, rigidità, scarso tremore ed instabilità posturale, con frequenti cadute, specialmente all’indietro. La rigidità è più evidente nella muscolatura assiale che nei membri e porta ad una postura in estensione cervicale. L’andatura è rigida e con base ampia. Scarsa o nessuna risposta al trattamento con levodopa. • Distonia che interessa principalmente il collo (dato caratteristico). Un’altra forma di distonia è il blefarospasmo.

RICORDA È propria dei parkinsonismi secondari la scarsa risposta a levodopa.

35

Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione •

•

•

RICORDA

Disfunzione corticobulbare o corticospinale con aumento dei riflessi miotatici, segno di Babinski, disartria, disfagia e labilità emotiva (sindrome pseudobulbare). Paralisi dello sguardo coniugato sul piano verticale, specialmente della infraversione dello sgurado nelle fasi iniziali. Si considera il segno clinico più caratteristico di questa malattia. Demenza.

Non sono proprie dell’atrofia multisistemica la demenza e le crisi comiziali.

Il quadro clinico può variare nello stesso paziente durante il tempo della sua evoluzione. Quando predomina la clinica parkinsoniana, si parla di degenerazione striato-nigrica; quando predomina la clinica autonomica, di sindrome di Shy-Drager e quando si tratta di atassia e sindrome piramidale si parla propriamente di atrofia olivopontocerebellare (OPCA) (forma sporadica).

RICORDA Il paziente con malattia di Parkinson tende a cadere in avanti, mentre nella PSP, le cadute sono all’indietro e più frequenti.

A livello anatomopatologico, le AMS presentano perdita neuronale e gliosi (senza corpi di Lewy) che possono interessare le seguenti strutture: sostanza nera, caudato e putamen, pallido, olive inferiori, protuberanza, cervelletto e colonne mediolaterali midollari.

Va considerata la diagnosi in pazienti anziani con frequenti cadute, segni extrapiramidali, rigidità cervicale e paralisi dello sguardo verticale . I farmaci antiparkinsoniani producono scarsi benefici.

Atrofie multisistemiche

Per quanto riguarda il trattamento, gli agonisti dopaminergici non sono i più efficaci della levodopa anche se alcuni pazienti li tollerano meglio.

Con questa denominazione si fa riferimento ad un gruppo eterogeneo di patologie degenerative del sistema nervoso.

RICORDA

Clinicamente possono presentarsi con una combinazione di: • Clinica parkinsoniana. • Sindrome piramidale. • Segni e sintomi cerebellari. • Segni e sintomi autonomici.

Di fronte ad un parkinsonismo con clinica disautonomica precoce e nessuna risposta alla L-dopa, bisogna pensare alla sindrome di Shy-Drager.

autosomica dominante e presenta il fenomeno dell’anticipazione (per espansione della tripletta di nucleotidi CAG). È caratteristica l’atrofia del nucleo caudato e il trattamento sintomatico prevede l’assunzione di neurolettici.

I d e e c h i ave  Il tremore essenziale è il più frequente dei tremori sintomatici. Presenta le stesse caratteristiche dei tremori del Parkinson: velocità intermedia, asimmetrico, coesistenza con altri disturbi del movimento (distonie, rigidità a “ruota dentata”) però tipicamente è posturale, presenta precedenti familiari e migliora con l’assunzione di alcool.

 Il tremore a riposo, la bradicinesia, la rigidità, l’instabilità posturale caratterizzano la sindrome parkinsoniana. La malattia di Parkinson idiopatica è la forma più comune di sindrome parkinsoniana. In questa predomina la clinica del tremore (forma di presentazione più frequente) e la bradicinesia (manifestazione più incapacitante della malattia). il miglioramento con la L-dopa è significativo.

 Le distonie possono essere trattate con le benzodiazepine, altri rilassanti muscolari ed anticolinergici, a seconda della gravità.  La tossina botulinica è il trattamento di prima scelta delle distonie focali.

 La paralisi sopranucleare progressiva è una delle diagnosi differenziali del Parkinson idiopatico. Comporta distonie, sindrome piramidale, paralisi della infraversione dello sguardo e demenza.

 I tic si estinguono con la volontà ed aumentano con lo stress. La forma più grave di tic multipli è la sindrome di Gilles de la Tourette, che si manifesta con ecolalia e coprolalia. Viene trattata con neurolettici.

 Le atrofie multisistemiche sono caratterizzate da una clinica parkinsoniana con predominio della rigidità e lesione a carico di altre strutture nervose, come la via piramidale, il cervelletto o il sistema vegetativo, a partire dagli stadi iniziali della malattia. La demenza non forma parte del quadro.

 La corea di Huntington comporta: disturbi del movimento, deterioramento cognitivo e disturbi psichiatrici. Si eredita in forma

0 5 ∙ D i s t u rb i d e l m ov i m e n t o

36

Neurologia e neurochirurgia

1) Corea di Huntington con deterioramento cognitivo progressivo. 2) Paralisi sopranucleare progressiva con comparsa tardiva di una limitazione dello sguardo sul piano verticale, sia superiore sia inferiore. 3) Malattia di Parkison con estensione del tremore alla gamba destra. 4) Malattia di Creutzfeldt-Jakob con rapido deterioramento cognitivo e frequenti mioclonie. 5) Tremore essenziale familiare con comparsa di tremore nell’estremità superiore sinistra e testa.

Casi clinici Un paziente di 60 anni riferisce che da anni gli tremano le mani quando impugna il cucchiaio, il bicchiere o la penna, soprattutto se è nervoso o affaticato, e questi sintomi migliorano con l’assunzione di piccole quantità di vino. Suo padre morì presentando tremore nelle mani e alla testa. L’esplorazione neurologica mostra tremore simmetrico in entrambe le mani. Questo quadro clinico è probabilmente una sequela di: 1) 2) 3) 4) 5)

05

RC: 3

Un ipotiroidismo familiare. Malattia di Parkinson incipiente. Sintomi di deprivazione alcolica. Un tremore essenziale. Una nevrosi da ansia organica familiare.

Un uomo di 45 anni di età soffre di deterioramento cognitivo progressivo. All’esame obiettivo ambulatoriale il paziente presenta movimenti involontari irregolari delle estremità. Il padre del paziente morì a 60 anni in un centro psichiatrico e anch’egli presentava questi movimenti involontari delle estremità. Qual è la diagnosi più probabile?

RC: 4 1) 2) 3) 4) 5)

Un uomo di 70 anni,presenta tremore a riposo di 4 Hz e difficoltà nei movimenti dell’estremità superiore destra da un anno. Quando cammina l’oscillazione delle braccia è ridotto sul lato destro. Ha iniziato un trattamento con 750 milligrammi di levodopa e 75 milligrammi di carbidopa al giorno, con scomparsa dei sintomi. Quale malattia e quale evoluzione sono le più probabili?

Corea di Sydenham. Malattia di Huntington. Malattia di Lafora. Malattia di Hallervorden-Spatz. Paralisi sopranucleare progressiva.

RC: 2

37

06

Neurologia e neurochirurgia

MALATTIE DA ALTERAZIONE DELLA MIELINA

ORIENTAMENTO

Tema importante. Bisogna focalizzare l’attenzione sulla sclerosi multipla, apprendendo le sue diverse forme evolutive ed il trattamento adeguato per ciascuna di esse.

La prevalenza aumenta allontanandosi dalla latitudine equatoriale nei due emisferi (l’incidenza nelle zone geografiche con clima temperato è maggiore a quella che si osserva nelle zone tropicali) e predomina nella popolazione bianca. Diversi studi sostengono la correlazione tra fattori ambientali e lo sviluppo della malattia.

RICORDA

Le malattie demielinizzanti sono in insieme di patologie neurologiche che tendono a colpire i giovani adulti. Si caratterizzano da un’infiammazione e distruzione selettiva della mielina del sistema nervoso centrale, senza attaccare il sistema nervoso periferico (Tabella 19).

Malattie demielinizzanti acquisite

Malattie demielinizzanti ereditarie

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

La sclerosi multipla è molto più frequente nei paesi nordici e furono i vichinghi che facilitarono il suo sviluppo.

Genetica

Sclerosi multipla Sindrome di Devic Malattia di Balo Malattia di Marchiafava-Bignami Mielinolisi centrale pontina Encefalomielite disseminata acuta Encefalomielite emorragica necrotizzante acuta

Esiste una chiara suscettibilità genetica per lo sviluppo della sclerosi multipla, l’associazione tra HLA-DR2 e HLA-DQ, con una maggior frequenza nei gemelli monozigoti.

Anatomia patologica Comparsa di aree o placche di demielinizzazione nella sostanza bianca del SNC. In queste s’infiltrano le cellule T (CD4+) ed i macrofagi, con assenza dei linfociti B e delle cellule plasmatiche. Quando la placca diventa cronica, si osservano come linfociti predominanti quelli B e T con fenotipo soppressore (CD8+). Viene così colpito l’oligodendrocita.

∙ Leucodistrofia metacromatica. Alterazione funzionale dell’arilsulfatasi A. Ereditarietà autosomica recessiva ∙ Leucodistrofia sudanofila ∙ Adrenoleucodistrofia. Eredità correlata al cromosoma X ∙ Malattia di Pelizaeus-Merzbacher ∙ Eredità recessiva del cromosoma X ∙ Leucodistrofia con cellule globoidi o malattia di Krabbe ∙ Deficit di galactocerebrosidasi

Non c’è nessuna correlazione tra il numero di placche, la loro dimensione ed i sintomi clinici.

RICORDA

Tabella 19. Malattie da alterazione della mielina

Non viene mai viene colpito il sistema nervoso periferico, perché la cellula che forma la mielina a questo livello è la cellula di Schwann, e non l’oligodendrocita.

6.1. Sclerosi multipla

Decorso clinico

Epidemiologia

Le manifestazioni cliniche sono molto variabili, e si distinguono in quattro forme (Figura 39). • Forma remittente (remittente-ricorrente o RR). É la forma tradizionale, e costituisce l’85% dei casi.

La sclerosi multipla costituisce la forma più frequente di malattia da alterazione della mielina nel sistema nervoso centrale. Interessa prevalentemente i pazienti tra i 20-45 anni, più frequentemente le donne (60% dei casi).

38

Neurologia e neurochirurgia • •

Forma secondariamente progressiva (SP). Forma primaria progressiva (PP). Il 10% dei pazienti presentano un decorso progressivo dall’inizio della malattia, senza attacchi. Forma progressiva ricorrente (PR). Il 5% dei pazienti presentano un deterioramento progressivo dall’inizio però nel corso della malattia si verificano attacchi.

•

06

Sintomi neurologici ∙ Sintomi sensitivi (61%), peggiorano con il caldo - Ipoestesia (37%) - Parestesia (24%) ∙ ∙ ∙ ∙

Corso clínico

Visione offuscata per neurite ottica (36%) Debolezza ed altri sintomi motori (35%) Diplopia (15%) Atassia (11%)

Tabella 21. Clinica di presentazione della SM

Forma remittente-ricorrente (RR)

È frequente la lesione della via piramidale con clinica corrispondente ad una malattia da primo motoneurone. Nelle lesioni midollari è frequente l’associazione con urgenza minzionale, impotenza e perdita delle sensibilità del cordone posteriore ( profonde ed epicritiche) che provoca atassia sensitiva e segno di Romberg. Se la lesione cordonale è a livello cervicale può apparire una sorta di scarica elettrica discendente al flettere il collo: è il segno di Lhermitte.

Forma secondariamente progressiva (SP)

RICORDA In un anziano con segno di Lhermitte, bisogna scartare una spondilosi cervicale più che SM.

Forma primariamente progressiva (PP)

È frequente in questi pazienti la diplopia, generalmente secondaria ad una lesione del fascicolo longitudinale mediale che provoca un’oftalmoplegia internucleare.

Forma progressiva ricorrente (PR)

Il coinvolgimento del cervelletto o delle sue vie di connessione a livello troncoencefalico provocano l’apparizione di atassia, disartria cerebellare (parola scandita), nistagmo e tremore cinetico.

Figura 39. Forme cliniche della sclerosi multipla Si considerano fattori prognostici negativi quelli descritti nella Tabella 20.

L’alterazione cognitiva è comune nei casi avanzati, essendo la perdita della memoria la manifestazione più frequente.

Fattori prognostici negativi ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Paziente maschio Inizio in età avanzata Malattia progressiva dall’inizio della presentazione dei sintomi All’inizio segni motori e cerebellari Scarso recupero da un attacco Breve intervallo tra i due primi attacchi Lesioni multiple nella RM all’esordio

La depressione appare come reazione alla conoscenza della propria malattia o con l’evoluzione. In fase avanzata è caratteristica la sintomatologia frontale con euforia e comportamento disinibito.

Tabella 20. Marcatori prognostici che prevedono un’evoluzione più grave della sclerosi multipla

Altri sintomi sono la fatica intensa con la marcia o esercizio moderato, e sintomi parossistici come crisi comiziali (1-4%), distonia, vertigini, acufeni o nevralgia del trigemino.

Sintomi

Diagnosi

La Tabella 21 mostra i sintomi neurologici più frequenti dall’inizio della malattia.

La base per la diagnosi continua ad essere clinica.

Per quanto riguarda la neurite ottica (NO), è più frequente la neurite retrobulbare (fondo oculare normale) che la papillite (tumefazione papillare del fondo oculare).

La diagnosi clinica di SM richiede l’esistenza di criteri di disseminazione spaziale (sintomi e segni che indicano per lo meno due lesioni indipendenti nel SNC) e temporale (due o più episodi di deficit neurologico separati tra di loro da almeno un mese senza nuovi sintomi).

RICORDA

Prove complementari

Lo scotoma centrocecale ed il dolore alla mobilizzazione oculare indicano neurite ottica. Nei giovani adulti è indicativo di SM.

•

39

LCR. Si osserva un lieve aumento dei linfociti e delle proteine totali nel 40% dei pazienti; aumento delle gamma globuline nel 70%; aumento

Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione

•

delle IGG nell’80%, e bande oligoclonali in poco più del 90%, anche se nessuno di questi dati è patognomonico. Le bande oligoclonali indicano l’esistenza di attività immunologica primarie nel SNC, e possono apparire in altre malattie che si presentano con infiammazione del SNC come neurolue, AIDS o panencefalite subacuta sclerosante. Potenziali evocati. Osservare un rallentamento nella conduzione di una via sensoriale suggerisce una lesione demielinizzante, anche in assenza di clinica. Attualmente si utilizzano quasi esclusivamente i potenziali visivi evocati.

•

I criteri per il trattamento farmacologico di prima linea sono: 1. SM remittente ricorrente con due attacchi negli ultimi tre anni. 2. SM secondariamente progressiva con persistenza di attacchi in pazienti che possano ancora deambulare. 3. Successiva ad un attacco tipico di SM con dati clinici radiologici o del LCR che indicano un alto rischio di sviluppare SM.

RICORDA Le bande oligoclonali di IGG nel LCR si osservano frequentemente in varie malattie (SM, panencefalite subacuta sclerosante, neurolue, AIDS).

•

nuova attività della malattia o se si tratta di un peggioramento transitorio (pseudoattacco). Trattamento per modificare il corso della malattia. I farmaci di prima linea. - Glatiramer acetato. La sua somministrazione subcutanea giornaliera riduce il numero di attacchi nelle forme RR di un 30%. - Interferone  (1a e 1b). Riducono anch’essi di un 30% il numero di attacchi nei pazienti con SM di tipo RR.

Neuroimaging. La RM è la prova più sensibile nella SM (Figura 40). Permette di determinare con un solo studio la disseminazione spaziale (dimostrando diverse lesioni) e temporale (dimostrando lesioni acute [che captano contrasto] e croniche). La somministrazione di gadolinio permette di valutare le lesioni captanti come recenti.

SM RR

Trattamento di base

Sintoma neurológico acuto

Attacco

Moderato grave

Pseudoattacco

Lieve (sensitivo)

Attacchi frequenti

Attacchi sporadici

Intereferone o acetato di glatiramero

Osservazione

Corticoterapia Corticoterapia intravenosa orale Buona risposta

Figura 40. RM cerebrale (A) e cervicale (B), dove si osservano placche di demielinizzazione che interessano la sostanza bianca tipiche della SM

Continuare Cambiare il trattamento il trattamento

Figura 41. Algoritmo terapeutico della SM

RICORDA

I farmaci approvati attualmente come trattamento di seconda linea sono due: - Natalizumab. È il farmaco più efficace per il trattamento della SM al giorno d’oggi. Il suo effetto collaterale principale è la comparsa di leucoencefalopatia multifocale progressiva. - Fingolimod. La sua efficacia è superiore al trattamento con i farmaci di prima linea però inferiore a quella del natalizumab.

La RM è la prova diagnostica migliore, dal momento in cui può oggettivare le disseminazioni spaziale e temporale (le lesioni acute captano contrasto).

Trattamento Non esiste attualmente alcun trattamento in grado di curare la malattia (Figura 41). • Trattamento sintomatico dell’attacco. Gli attacchi d’intensità elevata richiedono cortisone ad alte dosi per via endovenosa per 3-7 giorni, gli attacchi d’intensità lieve (sintomatologia esclusivamente sensitiva) possono essere trattati con cortisone per via orale, con riduzione progressiva della dose nell’arco di un mese. Quando un paziente con SM soffre di un deterioramento brusco si deve valutare se è un nuovo attacco con

0 6 ∙ Ma l a t t i e d a a l t e ra z i o n e d e l l a m i e l i n a

Intolleranza o nessuna risposta

I criteri standard per il trattamento di seconda linea sono: 1. SM RR che non risponde al trattamento di prima linea. 2. SM RR molto grave che evolve rapidamente.

•

40

Altri farmaci che possono essere utili sono azatioprina, mitoxantrone e metotrexate. Il trattamento sintomatico delle sequele viene esposto nella Tabella 22.

Neurologia e neurochirurgia Sequele Spasticità

Sclerosi multipla e gravidanza

Farmaco ∙ Baclofen ∙ Benzodiazepine

Fatica

∙ Amantadina ∙ Pemolina

Sintomi parossistici (dolore, distonia, tremore)

∙ Carbamazepina ∙ Gabapentina

Disfunzione erettile

Sildenafil

Iperreflessia vescicale (urgenza minzionale, incontinenza)

Anticolinergici (oxibutina, tolterodina)

Atonia vescicale (ritenzione)

Colinomimetici (betanecol)

Depressione

Inibitori della recaptazione di serotonina

06

Le pazienti in gravidanza subiscono un minor numero di attacchi durante la gestazione ed uno maggiore durante i primi tre mesi post-parto. Questo peggioramento si attribuisce ai livelli alti di prolattina che possono generare una stimolazione del sistema immunitario.

6.2. Altre malattie demielinizzanti Mielinolisi centrale pontina. È una malattia demielinizzante del tronco cerebrale caratterizzata da segni di paralisi pseudobulbare (disartria e disfagia), paraparesi o tetraparesi, che conserva però il battito delle ciglia ed i movimenti oculari verticali. Generalmente si manifesta 2-6 giorni dopo la correzione rapida di un’iponatremia, però è stata anche descritta in associazione ad alcolismo cronico e trapianto epatico. Presenta una prognosi infausta e non esiste un trattamento efficace.

Tabella 22. Trattamento sintomatico delle sequele della SM

 Il trattamento immunomodulatore che diminuisce il numero di attacchi e l’interferone  ed il glatiramer acetato.

I d e e c h i ave

 Il trattamento sintomatico dell’attacco si realizza con cortisone via orale (se l’attacco è lieve) o via endovenosa (se moderato o grave).

 La sclerosi multipla (SM) colpisce prevalentemente giovani donne essendo la causa più frequente di disabilità neurologica in giovani adulti.

 I sintomi sensitivi (ipoestesia e parestesia) costituiscono la presentazione clinica più frequente, seguiti dalla neurite ottica.

 Si produce una reazione immunologica contro gli oligodendrociti, cellule produttrici della mielina a livello del SNC. Il SNP non è mai colpito.

 Il segno di Lhermitte e l’oftalmoplegia internucleare in un giovane adulto deve far pensare ad una SM.

 Si osservano bande oligoclonali IgG nel LCR in praticamente tutti i pazienti con SM anche se non è un segno specifico (si osservano anche in neurolue, infezioni per morbillo…).

 La diagnosi di SM è clinica e richiede l’esistenza di criteri di disseminazioni temporale (episodi di deficit neurologici separati nel tempo) e spaziale (lesioni in zone distinte del SNC); entrambi i criteri possono essere valutati attraverso un’unica metodica: la RM.

 La forma evolutiva RR che si presenta con attacchi acuti è la forma più frequente e quella che risponde meglio al trattamento immunomodulatore.

 La correzione rapida di un’iponatremia è la causa più frequente di mielinolisi pontina centrale.

41

07

Neurologia e neurochirurgia

EPILESSIA

ORIENTAMENTO

È raccomandabile conoscere la classificazione dell’epilessia e capire le differenze tra crisi parziali (semplici e complesse) e generalizzate. Esistono alcune caratteristiche tipiche come lo stato di assenza che è stata chiesta molto spesso. Bisogna tener presente l’eziologia più frequente delle crisi, a seconda dei gruppi di età e delle indicazioni ed effetti secondari dei principali anticonvulsivi.

Una convulsione o crisi epilettica è un fenomeno parossistico originato a seguito di un’attività normale, eccessiva e sincronica di un gruppo di neuroni del SNC che può presentarsi clinicamente secondo diverse forme.

Crisi parziali

L’epilessia è definita dalla presenza di crisi epilettiche ricorrenti dovute ad un processo cronico sottostante. L’esistenza di una convulsione isolata o di crisi ricorrenti dovute a fattori correggibili o evitabili, non è necessariamente un’epilessia.

Crisi generalizzate

Una sindrome epilettica è un’epilessia con un insieme di sintomi e segni che normalmente si presentano contemporaneamente, evidenziando un meccanismo sottostante comune.

Crisi non classificate

Si parla di stato epilettico quando una crisi dura più di 30 minuti o quando esistono crisi ripetute, tra le quali il paziente non recupera conoscenza.

∙ Semplici (con sintomi motori, sensitivi, autonomi o psichici) ∙ Complesse ∙ Con generalizzazione secondaria ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Assenze Tonico-cloniche Toniche Atoniche Miocloniche

∙ Convulsioni neonatali ∙ Spasmi infantili

Tabella 23. Classificazione delle crisi epilettiche (Lega internazionale dell’Epilessia, 1981) •

7.1. Classificazione (Tabella 23) Le convulsioni parziali (focali) sono quelle in cui l’attività elettrica rimane circoscritta ad un’area concreta della corteccia cerebrale, con la caratteristica che durante la crisi la coscienza rimane conservata (parziale semplice) o alterata (parziale complessa). La sintomatologia con la quale si presenta la crisi dipenderà dall’area corticale dove si situano i neuroni responsabili della stessa. • Le crisi parziali semplici possono produrre sintomi motori, sensitivi, autonomi (sudorazione, piloerezione), visivi (allucinazioni semplici o complesse), uditivi (suoni semplici o elaborati), olfattivi (odori intensi o poco abituali) o psichici (paura, depersonalizzazione, déjà vu). Le crisi motorie possono cominciare in un’area molto ristretta ed estendersi gradualmente (in secondi o minuti) ad un’area emicorporale più estesa (progressione jacksoniana). A volte, dopo una crisi motoria, può persistere una debolezza dell’area colpita (paralisi di Todd), limitata a minuti o ore.

Durante le crisi parziali complesse (Tabella 24), il paziente mostra difficoltà nel mantenere un contatto normale con l’ambiente, unito ad alterazioni del comportamento che possono andare dall’immobilità o automatismi basici (suzione, deglutizione), a comportamenti più elaborati; dopo la crisi, si presenta caratteristicamente un periodo di confusione.

RICORDA Le crisi parziali complesse sono più frequenti negli adulti, di solito si sperimentano sensazioni strane e ciò è dovuto all’attivazione del lobo temporale, nella maggior parte dei casi.

•

42

Le crisi generalizzate originano simultaneamente in entrambi gli emisferi, anche se è difficile scartare completamente l’esistenza di un’attività focale iniziale che si propaghi con rapidità e che, occasionalmente, è riconoscibile per l’esistenza di sintomi focali precedenti alla perdita di conoscenza (aura).

Neurologia e neurochirurgia •

•

Le assenze (piccoli mali) si comportano come brevi episodi di perdita brusca del livello di coscienza, senza alterazione del controllo postuale; caratteristicamente, durano secondi e possono ripetersi molte volte al giorno, di solito si accompagnano da piccoli segni motori bilaterali (battito di ciglia, masticazione) e si recupera la coscienza in modo altrettanto brusco, senza confusione successiva né ricordo dell’episodio. L’età d’inizio di solito si situa tra i 4 anni ed il principio dell’adolescenza, essendo la causa più frequente di crisi epilettiche crisi in questo periodo; non si accompagnano ad altri problemi neurologici, rispondono positivamente al trattamento farmacologico ed in un 60-70% dei casi si attenuano durante l’adolescenza. I risultati mostrati nell’EEG sono tipicamente delle scariche generalizzate e simmetriche con una punta-onda a 3 Hz che coincide con la crisi, anche se nell’EEG intercritico esistono più periodi di attività anormale che quelli visibili clinicamente. L’iperventilazione aumenta la frequenza del tracciato anomalo.

Assenza

•

Parziale

Senza aura

Può presentarsi aura

< 14 anni

Adulti

Secondi

Minuti

Varie durante il giorno e durante i minuti

Variabile

Scarsi automatismi

Automatismi frequenti

Nessun periodo postcritico

Periodo postcritico

∙ Valproato ∙ Etosuccimide

Carbamazepina

Le crisi atoniche si caratterizzano per la repentina perdita del tono muscolare di pochi secondi di durata, ed un’alterazione breve del livello di coscienza, senza presentare confusione posteriore. Di solito si presentano nel contesto di sindromi epilettiche conosciute. Le mioclonie sono contrazioni brevi dei muscoli che possono essere originate a diversi livelli (corticale, subcorticale, midollare). Quando esiste un’origine corticale, sono considerati fenomeni epilettici, mostrando nell’EEG delle scariche di punta-onda bilaterali e sincroniche. Di solito si presentano con altri tipi di crisi anche se sono la principale manifestazione di alcune sindromi epilettiche.

7.2. Diagnosi Il primo passo è distinguere le crisi da altri sintomi transitori. La sincope e le pseudocrisi sono le entità più frequenti che vengono confuse con l’epilessia (Tabella 25).

Crisi parziale complessa

Generalizzata

07

RICORDA Una delle diagnosi differenziali più difficili è caratterizzata dalle crisi neurotiche o conversive che di solito vengono scatenate da un’emozione intensa.

• •

Elettroencefalogramma. Non è di per sé una prova che permetta di diagnosticare o escludere l’epilessia. Studi neuroradiologici. La TC e la RM sono le tecniche d’elezione, essendo la RM più sensibile nel riscontrare alterazioni strutturali del sistema nervoso centrale.

Tabella 24. Crisi parziale complessa versus assenza tipica Caratteristiche

RICORDA La perdita di conoscenza e gli automatismi possono apparire nelle crisi parziali complesse e nelle assenze. Clinicamente si differenziano nella presenza di un periodo confusionale dopo la crisi in quelle parziali complesse e non in quelle di assenza.

•

Le convulsioni tonico-cloniche (grandi mali) di solito cominciano bruscamente, senza un avviso previo, anche se alcuni pazienti riferiscono sintomi poco definiti nelle ore precedenti, che non devono essere confusi con le auree causate da un’origine focale della crisi. La fase iniziale è una contrazione tonica generalizzata, accompagnata da cianosi, aumento di frequenza cardiaca e della pressione arteriosa, e midriasi. In 10-20 secondi normalmente incomincia la fase clonica, con durata variabile. Nel postcritico, esiste un’assenza di risposta agli stimoli esterni, flaccidità muscolare ed ipersalivazione che può compromettere le vie aeree, seguita da una fase di lento recupero del livello di coscienza (minuti-ore) accompagnata da confusione. Il paziente riferisce stanchezza, cefalea e mialgie durante varie ore dopo la crisi. L’EEG mostra diversi tracciati durante il periodo della crisi: esiste un’attività rapida a basso voltaggio, con scariche generalizzate e polipunte ad alto voltaggio nella fase tonica; nella fase clonica appare una punta-onda a bassa frequenta: e nel postcritico, si evidenzia un rallentamento globale che si risolve insieme ad un recupero del livello di coscienza. Sono il tipo di crisi più frequente nel contesto dei disturbi metabolici.

Crisi epilettica

Fattori scatenanti immediati

Abitualmente no

Stress, manovra di Valsalva bipedestazione

Sintomi previ

Nessuno o aura

Sudorazione, nausea…

Postura all’inizio

Indifferente

Più frequente in bipedestazione

Passaggio alla perdita di conoscenza

Brusco

Più frequente progressivo

Durata dello stato di incoscienza

Minuti

Più frequente secondi

Durata dei movimenti tonico-clonici

30-60 secondi

Meno di 15 secondi

Aspetto facciale

Schiuma dalla bocca e cianosi

Pallore

Basso livello di coscienza successivo

Da minuti a ore

Pochi minuti

Dolore muscolare posteriore

Frequente

Poco frequente

Morsicatura della lingua

A volte

Poco frequente

Incontinenza

A volte

Poco frequente

Tabella 25. Diagnosi differenziale dell’epilessia

43

Sincope

Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione

7.3. Eziologia

•

Nella Tabella 26 sono mostrate le cause più frequenti di crisi epilettiche, a seconda dell’età in cui appaiono. • Febbre. Le crisi febbrili sono un processo tipico dell’età infantile (tra i 3 mesi ed i 5 anni), che si associa più frequentemente con l’aumento della temperatura, indipendentemente dall’origine della stessa. Le crisi febbrili semplici generalizzate durano meno di 15 minuti, presentano un buon recupero posteriore ed i risultati nel periodo intercritico sono normali o negativi; frequentemente esistono antecedenti familiari di crisi febbrili od epilessia; sono ricorrenti in un terzo dei casi (anche se solo il 10% dei pazienti soffrono più di un episodio) ed è più probabile che la crisi si manifesti nel primo anno di vita; non vengono associate ad un rischio maggiore di manifestare epilessia. Le crisi febbrili complesse sono quelle che presentano segni focali, una durata superiore ai 15 minuti, o si ripetono nel corso dello stesso episodio febbrile; si associano ad un 2-5% d’incremento del rischio di manifestare epilessia posteriormente. Le crisi febbrili possono trattarsi con diazepam via rettale o intravenosa, anche se dato che scompaiono spontaneamente, la gestione adeguata è il controllo della temperatura, preferibilmente con la somministrazione di paracetamolo. In pazienti con crisi febbrili tipiche ricorrenti, può somministrarsi diazepam orale o rettale nel caso di aumento della temperatura. Non è indicato il trattamento continuato con anticomiziali come profilassi delle crisi febbrili.

Età

Ipossia perinatale Emorragia intracranica Infezioni del SNC Disturbi metabolici Astinenza da droghe Alterazioni genetiche Alterazioni dello sviluppo

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Crisi febbrili Alterazioni genetiche Infezioni del SNC Alterazioni dello sviluppo Traumi Idiopatiche

∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Traumi Idiopatiche Alterazioni genetiche Tumori Consumo di droghe

Adulti giovani (18-35 anni)

∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Traumi Astinenza da alcol Consumo di droghe Tumori Idiopatiche

Adulti (> 35 anni)

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Malattie cerebrovascolari Tumori Astinenza da alcol Disturbi metabolici Malattie degenerative del SNC Idiopatiche

Lattanti e bambini (1 mese-12 anni)

Adolescenti (12-18 anni)

RICORDA In generale, le crisi parziali indicano una lesione strutturale del parenchima nervoso, essendo recidivanti e difficili da controllare. Le alterazioni metaboliche di solito si manifestano come crisi generalizzate.

7.4. Alcune sindromi epilettiche specifiche

Eziologia ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Neonati (< 1 mesi)

•

Epilessie parziali benigne dell’infanzia Si caratterizzano dall’essere dipendenti dall’età, con inizio dopo i 18 mesi, con crisi generalmente poco frequenti, senza deterioramento neurologico associato e prove complementari normali, ad eccezione dell’EEG che presenta un’attività di fondo normale con complessi focali, localizzati più frequentemente nella regione temporale media. Più della metà dei pazienti con epilessia parziale benigna dell’infanzia manifestano un’epilessia rolandica. L’epilessia rolandica comincia soprattutto tra i 7-10 anni manifestandosi nel 98% dei casi intorno ai 14 anni. L’80% delle crisi appare durante il sonno e di solito presentano focalità facciali. Di solito non richiede trattamento, data la sua risoluzione spontanea.

Epilessia dell’infanzia con scarsa risposta al trattamento La sindrome di West appare durante il primo anno di vita, più frequentemente tra il 4.º e 7.º mese, ed è più frequente nei maschi (1,5:1). La triade che definisce la sindrome è formata da: • Spasmi infantili. Contrazioni muscolari brevi (1-3 s), più frequentemente generalizzate e di predominio della muscolatura flessoria, che appare al risveglio, non persistendo durante il sonno. • Ritardo dello sviluppo psicomotorio. • Ipsaritmia intercritica. E’ un criterio imprescindibile per la diagnosi della sindrome di West. Si tratta di un’attività basale disorganizzata, con onde lente ad alto voltaggio, intercalate da onde acute. Durante le crisi appaiono diversi tipi di onde, seguite da un’attenuazione del voltaggio.

Tabella 26. Eziologia delle crisi epilettiche a seconda dell’età d’inizio

07 ∙ Epilessia

Trauma cranioencefalico (TCE). Le crisi che appaiono nella prima ora dopo il TCE (immediate) di solito non comportano un rischio di epilessia a lungo termine e si tratta normalmente di crisi generalizzate. Le crisi precoci (tra la prima ora ed il settimo giorno dopo il TCE) di solito è più frequente nei bambini, vengono associate a lesioni traumatiche significative ed, a differenza di quelle immediate, comportano il rischio di epilessia tardiva e si tratta dunque di crisi parziali; si è dimostrato che l’utilizzo di farmaci antiepilettici è utile come prevenzione primaria di queste crisi. Infine, le crisi tardive (quelle che appaiono dopo la prima settimana) sono più frequenti negli adulti e si tratta di crisi parziali con tendenza alla generalizzazione; non si raccomanda l’utilizzo di farmaci antiepilettici per prevenire una sua comparsa. Patologia cerebrovascolare. È la responsabile del 50% dei casi nuovi di epilessia nelle persone con età maggiore dei 64 anni.

44

Neurologia e neurochirurgia

RICORDA

07

dall’ambiente, con risposta inconsistente agli stimoli esterni, alternarnando periodi di buona risposta agli ordini e alle domande verbali con altri nei quali ciò non è possibile, ed accompagnandosi di solito da automatismi oroalimentari o manuali.

L’ipsaritmia è intercritica, ossia tra le varie crisi, ed è il criterio imprescindibile per la diagnosi di West.

Si può manifestare con disturbi autonomici, tra cui quelli del ritmo cardiaco. È tipica l’associazione con il disturbo della memoria anterograda.

La sindrome di Lennox-Gastaut presenta un’età d’inizio variabile tra 1 e 7 anni, con un picco massimo tra i 2-4 anni. È caratterizzata dalla triade di molteplici tipi di convulsione, interessamento psicomotorio ed alterazioni nell’EEG.

Le prove di studio complementari mostrano una lesione a livello della parte mediale del lobo temporale, essendo molto tipiche le iperintensità dell’ippocampo nelle sequenze della risonanza magnetica.

RICORDA

Solamente il 10-30% delle SMT è controllabile attraverso un trattamento medico, essendo questa entità il paradigma dell’epilessia farmacoresistente, con buona risposta alla chirurgia. In questi casi la realizzazione di un’amigdaloippocampectomia è la tecnica di elezione.

La stessa lesione cerebrale nelle diversi età si manifesta secondo forme diverse (nei < 1 anno con sindrome di West e nei > 1 anno con sindrome di Lennox-Gastaut), a causa dei cambi maturativi del sistema nervoso centrale.

7.5. Trattamento. Farmaci anticomiziali

Epilessie generalizzate nell’adulto L’epilessia mioclonica giovanile è il prototipo di epilessia generalizzata idiopatica. Rappresenta il 10% di tutte le epilessie, ed è l’epilessia mioclonica più frequente. L’età d’inizio è tra gli 8 ed i 25 anni. La maggior parte dei pazienti presenta diversi tipi di crisi, soprattutto nelle miocloniche: un 90% presenta crisi tonico-cloniche e nel 30% assenze tipiche.

Inizio del trattamento L’indicazione per iniziare un trattamento antiepilettico dopo la diagnosi di epilessia prevede 2 crisi senza causa chiara ed identificabile. Lo schema del trattamento viene mostrato nella Figura 42.

Le crisi si presentano come spasmi muscolari brevi, di solito negli arti superiori, al risveglio, favorite dalla privazione precedente del sonno e dal consumo di alcool. Il livello di coscienza è mantenuto, tranne nelle crisi gravi.

Trattamento in monoterapia

RICORDA

Controllo insoddisfacente (30%)

Buon controllo (70%)

La presenza di mioclonie ed altri tipi di crisi in un adolescente, dopo essere stato ad una festa (consumo di alcol e privazione del sonno) è tipica dell’epilessia mioclonica giovanile.

Politerapia 2-3 farmaci

L’EEG mostra un’attività parossistica punta-onda nella maggior parte dei casi, ed sempre è patologica durante il sonno. Un terzo dei pazienti presenta attività parossistica fotosensibile, anche se non è frequente che ci sia una correlazione clinica. Il trattamento come nelle crisi generalizzate è l’acido valproico.

Buon controllo (15%)

Sclerosi mesiale temporale

Totalmente refrattarie al trattamento (10%)

La sclerosi mesiale temporale (SMT) interessa entrambi i sessi e costituisce la sindrome epilettica più frequente (20%), è caratterizzata dalla perdita dei neuroni e gliosi (sclerosi) nella parte mediale del lobo temporale, interessando l’ippocampo ed il giro dentato. Nella maggior parte dei casi esiste un precedente di danno cerebrale nei primi 5 anni di vita (meningoencefalite, TCE, crisi febbrili, complicanze perinatali…). Di solito si presenta tra i 5-15 anni, inizialmente di tipo parziale semplice e con buona risposta al trattamento. Successivamente si converte in parziale complessa e poi generalizzata, ogni volta con una peggior risposta al trattamento medico, fino a farsi refrattaria intorno ai 10 anni dalla sua diagnosi.

Figura 42. Controllo delle crisi ad inizio recente

Non esistono segni specifici della SMT, tuttavia la clinica è molto caratteristica. Inizia con aura epigastrica consistente in fastidi epigastrici che salgono fino alla regione cervicale. Altre aure possibili, anche se meno frequenti, sono la sensazione di paura, aure psichiche, olfattive o gustative. Successivamente segue un intervallo di rallentamento e/o disconnessione parziale

Meccanismo d’azione dei farmaci anticomiziali

Controllo insoddisfacente (15%)

Chirurgia dell’epilessia (5%)

In un 70% dei bambini e in un 60% degli adulti epilettici con un buon controllo terapeutico, si può sospendere il trattamento dopo un periodo senza crisi. Non esistono dei criteri comuni però si considerano segni di buona efficacia terapeutica: assenza di crisi dopo la sospensione del trattamento, presenza di un EEG normale, un’esame neurologico senza alterazioni, un solo tipo di crisi ed un periodo da 1 a 5 anni senza crisi. La maggior parte delle recidive avviene nei primi 3 mesi dopo la sospensione del trattamento.

• •

45

Inibizione dei canali di Na+: fenitoina, carbamazepina, topiramato. Inibizione dei canali di Ca2+: fenitoina, valproato, etosuccimide.

Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione • • •

Trattamento chirurgico dell’epilessia

Diminuzione della liberazione di glutammato: lamotrigina. Potenziamento della funzione dei recettori GABA: benzodiazepine, barbiturici. Aumento della disponibilità del GABA: gabapentina, tiagabina, vigabatrina.

L’intervento chirurgico verrà pianificato in quei pazienti con crisi poco controllate nonostante l’assunzione di una corretta terapia nell’arco di almeno un anno.

Farmaci antiepilettici secondo il tipo di crisi

Sono state utilizzate diverse tecniche chirurgiche: • Epilessia lesionale: - Epilessia del lobo temporale: resezione standard del lobo temporale. - Epilessia extratemporale: resezione della lesione.

(Tabella 27 e Tabella 28)

Esiste un farmaco antiepilettico ad uso recente che è il levetiracetam, usato ampiamente nella pratica clinica grazie alla sua efficacia nel controllo delle crisi parziali e generalizzate, dato il suo profilo farmacodinamico con poche interazioni ed effetti collaterali. Inoltre è disponibile per via endovenosa.

Tipi di crisi

•

Trattamento

Tonico-Cloniche generalizzate

Indistintamente: fenitoina, carbamazepina, fenobarbital o valproato

Parziali

1.º Carbamazepina 2.º Fenitoina

Miocloniche

1.º Clonazepam 2.º Valproato

Assenze

1.º Etosuccimide (tipiche) 2.º Valproato (atipiche)

Stato epilettico

1.º Diazepam i.v., fenitoina i.v., fenobarbital i.v. 2.º Anestesia con propofol e midazolam

• • •

7.6. Epilessia e gravidanza Durante la gravidanza delle gestanti epilettiche, si mantiene la frequenza delle crisi nel 50% con miglioramenti nel 20% ed un peggioramento nel 30%, che non è prevedibile dal momento che non dipende dal tipo di epilessia, né dal numero di crisi negli ultimi mesi, né dal comportamento nelle gravidanze precedenti..

Tabella 27. Trattamento dell’epilessia

Farmaco

Effetti secondari

Difenilidantoina

Irsutismo, iperplasia gengivale

Carbamazepina

Epatici ed ematologici

Topiramato

Sonnolenza. Litiasi renale

Etosuccimide

Sindrome parkinsoniana ed effetti ematologici

Fenobarbital

Sedazione. Bambini: iperattività

Benzodiazepine

Si veda la Sessione di Psichiatria

Acido valproico

Epatici, ematologici, pancreatite, alopecia

Lamotrigina

Esantema

Vigabatrina

Disturbi del comportamento e del campo visivo

Gabapentina

Intolleranza gastrointestinale

Felbamato

Ematologici

Dato che non esiste un farmaco d’elezione durante la gravidanza, bisogna mantenere il trattamento in corso alle minime dosi efficaci.

RICORDA Di fronte ad una donna incinta controllata con un farmaco anticonvulsivo, non bisogna realizzare modifiche nel trattamento dal momento che una crisi convulsiva può essere letale per il feto.

Bisogna iniziare un trattamento con l’acido folico per prevenire i difetti di chiusura del tubo neurale (spina bifida). Nel 50% dei nati recentemente da madri in trattamento con farmaci antiepilettici induttori enzimatici, come la fenitoina, si produce un deficit transitorio e reversibile dei fattori di coagulazione della vitamina K-dipendenti, per tanto bisogna attuare una profilassi nelle ultime settimane di gravidanza e nel nascituro.

Tabella 28. Effetti secondari dei principali antiepilettici

 Le crisi parziali semplici possono produrre sintomi motori, sensitivi, autonomi, sensoriali o psichici, a seconda dell’area corticale interessata.

I d e e c h i ave  L’EEG permette di differenziare le crisi parziali da quelle generalizzate: le prime sono quelle che attivano una sola regione concreta della corteccia, mentre le ultime producono un’attività elettrica simultanea in entrambi gli emisferi, attivando tutta la corteccia.

 Le crisi parziali complesse producono un’alterazione del livello di coscienza ed automatismi con un periodo di confusione tra le crisi.  Le crisi generalizzate più importanti sono le assenze, o piccolo male, le crisi tonico-cloniche, o grande male.

 Le crisi parziali semplici non alterano la coscienza mentre le crisi complesse sì.

07 ∙ Epilessia

Chirurgia di disconnessione: transezioni subpiali multiple (epilessie parziali il cui fuoco si localizza nelle aree del linguaggio) e callostomia totale o subtotale (multipli fuochi non resecabili, crisi tonico-cloniche secondariamente generalizzate, convulsioni toniche o atoniche, con ricadute). Stimolazione del nervo vago: convulsioni parziali non trattabili. Stimolazione cerebrale profonda: nelle diverse parti del cervello. Emisferectomia: sindromi panemisferiche con convulsioni non trattabili.

46

Neurologia e neurochirurgia  Sono tipici delle assenze gli episodi bruschi e ripetitivi di disconnessione dall’ambiente, con scariche generalizzate e simmetriche punta-onda a 3 Hz nell’EEG. Compaiono nei bambini, risolvendosi spesso nell’adolescenza e si controllano adeguatamente con i farmaci.

07

 La sindrome di Lennox-Gastaut è l’evoluzione che presentano i pazienti con West verso i 2-4 anni.  L’acido valproico (valproato) è il farmaco l’anticonvulsivo più utilizzato dato il suo ampio spettro d’azione. Produce alopecia ed epatotossicità.

 Le crisi tonico-cloniche sono il tipo di crisi più frequente nei disturbi metabolici.

 La carbamazepina è indicata nelle crisi parziali, però non va somministrata durante gli stati di assenza. Produce epatotossicità, anemia aplastica e sindrome di Stevens-Johnson.

 La causa più comune di convulsioni a seconda dell’età: neonati, encefalopatia ipossica; lattanti e bambini, crisi febbrili; adolescenti ed adulti giovani, traumi; anziani, malattie cerebrovascolari. I tumori sarebbero la causa più frequente negli adulti con età media.

 L’ ACTH è indicata nel trattamento della sindrome di West.

 La sindrome di West compare nel primo anno di vita e si caratterizza per la triade: spasmi infantili, alterazione dello sviluppo psicomotorio ed ipsaritmia.

1) 2) 3) 4) 5)

Casi clinici Un episodio caratterizzato da sensazione epigastrica che si estende verso il torace, con difficoltà a relazionarsi con l’ambiente, movimenti di masticazione, distonia di una mano e mancanza di risposta, di un minuto di durata, con amnesia postcritica è una crisi: 1) 2) 3) 4) 5)

TC cerebrale. Determinazione dell’ alcolemia. Determinazione dei livelli di oppiacei nel sangue e nell’urina. Elettroencefalogramma. Puntura lombare.

RC: 1

Parziale semplice. Parziale secondariamente generalizzata. Parziale complessa. Assenza tipica. Assenza atipica.

Bambino di 3 anni che inizia a presentare sintomi catarrali e, un’ora successiva, manifesta un episodio di perdita di conoscenza, movimenti tonico-clonici delle estremità e revulsione oculare, con una durata approssimativa di due minuti. All’esame obiettivo presenta una temperatura di 39 ºC, esame neurologico normale, tranne tendenza al sonno, faringe molto congesta con amigdale ipertrofiche e timpani iperemici. Quale comportamento tra i seguenti bisognerebbe adottare in questo momento?

RC: 3 Un paziente di 40 anni, senza precedenti di rilievo, viene portato al Pronto Soccorso per aver manifestato deviazione della testa verso la sinistra, convulsioni che iniziarono agli arti di sinistra e si generalizzarono subito ai quattro arti, con perdita di coscienza, incontinenza vescicale e stato confusionale di una mezz’ora di durata. Indipendentemente dai risultati dell’esame obiettivo e delle analisi di laboratorio di routine, dovrebbe realizzarsi al più presto possibile, come prima misura:

1) Iniziare trattamento con antitermici e controllo successivo. 2) Realizzare una puntura lombare per analizzare il liquido cefalorachideo. 3) Richiedere un EEG urgente. 4) Iniziare trattamento con diazepam intravenoso. 5) Richiedere una TC cranica. RC: 1

47

08

Neurologia e neurochirurgia

MALATTIE DEGENERATIVE DEL SISTEMA NERVOSO ORIENTAMENTO

esserci nistagmo, sordità e atrofia ottica. Non c’è lesione delle funzioni superiori. Si associano anche cifoscoliosi e pié cavo. Un 10-20% dei pazienti presenta un diabete mellito.

Tema difficile nel quale bisogna concentrarsi sullo studio delle malattie dei motoneuroni. È raccomandabile capire bene il caso clinico, conoscendo perfettamente la clinica della SLA.

RICORDA È frequente l’associazione di cifoscoliosi, piedi cavi, diabete mellito e miocardiopatia ipertrofica.

8.1. Atassia di Friedrich

La principale causa di morte è l’insufficienza cardiaca secondaria a miocardiopatia ipertrofica. Non esiste un trattamento efficace.

È il tipo più frequente di atassia ereditaria. Si eredita in forma autosomica recessiva ed il gene anomalo si localizza nel braccio corto del cromosoma 9.

Diagnosi

Anatomia patologica

È fondamentalmente clinica. Nell’EMG si evidenziano segni di denervazione dei muscoli distali. Il LCR è normale. Nella TC si può osservare una moderata atrofia cerebellare nelle fasi avanzate. È importante scartare in questi pazienti un deficit sottostante di vitamina E.

Il dato più caratteristico è la perdita neuronale nei gangli delle radici dorsali. In secondo luogo, può presentarsi una degenerazione retrograda delle fibre nervose dei cordoni posteriori, tratto spinocerebellare e nervi periferici. La maggior parte dei casi implica anche una degenerazione della via piramidale (corticospinale).

RICORDA

Il midollo spinale è atrofico. A livello sistemico, spiccano le alterazioni cardiache, con fibrosi interstiziale cronica ed ipertrofia ventricolare.

Il deficit di vitamina E può provocare una degenerazione nervosa con atassia.

Clinica

8.2. Sclerosi laterale amiotrofica

Si presenta nell’infanzia o nell’adolescenza con atassia progressiva della marcia. Segue atassia degli arti e disartria cerebellare. È molto caratteristica l’associazione di iporeflessia miotatica con risposte plantari in estensione (segno di Babinski). La perdita della capacità di deambulazione si manifesta approssimatamente 15 anni dopo.

La sclerosi laterale amiotrofica (SLA) è la forma più frequente di malattia progressiva del motoneurone, essendo la sua incidenza globale di 1-3 casi per ogni 100.000 abitanti/anno. Di solito è più frequente negli uomini (1,5:1). Si distinguono fondamentalmente due forme: familiare (10% con inizio precoce) e sporadica (90%, con inizio sopra i 50 anni).

RICORDA È tipica l’associazione di iporeflessia (dato dal 2.ª motoneurone) con Babinski (dato dal 1.ª motoneurone), e dell’atassia.

Anatomia patologica Processo degenerativo che interessa, con gradi diversi, il primo ed il secondo motoneurone, producendo secondariamente atrofia delle fibre muscolari. A volte è possibile trovare pazienti con lesione selettiva del primo motoneurone (sclerosi laterale primaria), dei neuroni dei nuclei troncoencefalici (paralisi

La lesione dei cordoni posteriori giustifica la perdita della sensibilità profonda (artrocinetica, posizionale e vibratoria). In alcuni casi si verifica amiotrofia distale ed ipoestesia a guanto o a calza per lesione del nervo periferico. Può

48

Neurologia e neurochirurgia

08

bulbare progressiva) o secondo motoneurone (atrofia muscolare spinale) (Figura 43). Sclerosi laterale amiotrofica primaria

Clinica Paralisi pseudobulbare

Si presenta con debolezza muscolare lentamente progressiva con segni di lesione del primo e/o secondo motoneurone, sia delle estremità sia dei nervi cranici (disartria e disfagia). Non si presentano deficit sensitivi, ne disfunzioni vescicali, deterioramento intellettivo o disfunzioni sessuali. La media di sopravvivenza è di 3 anni dall’inizio dei sintomi.

Paralisi bulbare

RICORDA Debolezza muscolare progressiva, con inizio asimmetrico e distale, con lesione dei nervi cranici bassi e scarsa lesione della muscolatura, è tipica della SLA. Atrofia muscolare spinale

Trattamento Attualmente si sta commercializzando solo il riluzolo come trattamento per questa malattia. Sembra che abbia un beneficio discreto sull’aumento della sopravivenza, specialmente in pazienti con inizio bulbare della clinica.

Figura 43. Forme di SLA

 La SLA può essere ereditaria (10%) o sporadica (90%) e si caratterizza per degenerazione selettiva del primo e del secondo motoneurone, con sensibilità, capacità cognitiva e funzione autonomica conservate.

I d e e c h i ave  Tra le atassie degenerative ereditarie, si trova l’atassia di Friedreich (AF), che è la più frequente.

 La clinica è una combinazione di sintomi dovuti all’interessamento del primo e del secondo motoneurone, con un inizio asimmetrico ed una sopravvivenza media di 3 anni.

 L’AF si caratterizza per degenerazione neuronale dei gangli dorsali midollari (atassia della marcia) e cerebellare, associata a cifoscoliosi, piedi cavi, diabete mellito e miocardiopatia ipertrofica.

 L’unico trattamento disponibile è il riluzolo (blocca i recettori NMDA del glutammato) con un beneficio discreto.

 Problemi cardiaci sono le principali cause di morte in questi pazienti.

Paziente di 50 anni che presenta in maniera insidiosa debolezza e spasmi all’arto superiore destro. All’esame obiettivo neurologico si individua spasticità nell’emicorpo destro, atrofia del primo muscolo interosseo della mano destra, con riflessi osteotendinei presenti e senza deficit sensitivi. Qual è la diagnosi più probabile in questo paziente, tra le seguenti?

Casi clinici Donna di 64 anni che si presenta con una clinica progressiva, negli ultimi 4 mesi, di debolezza alla gamba destra. All’esame obiettivo si evidenzia una paresi con amiotrofia dell’arto inferiore destro ed una iperreflessia miotatica dello stesso. Qual è la sua diagnosi? 1) 2) 3) 4) 5)

1) 2) 3) 4) 5)

Ernia al discale lombare. Sindrome di Guillain-Barré. SLA. Neuropatia per malattia di Lyme. SM.

Siringomielia. Tumore a livello del forame magno. SLA. Mielopatia cervicale di origine vascolare. Astrocitoma midollare cervicale.

RC: 3 RC: 3

49

09

Neurologia e neurochirurgia

MALATTIE VIRALE E PRIONICHE DEL SISTEMA NERVOSO

ORIENTAMENTO

È un tema di poca importanza però può servire per ripassare l’encefalite erpetica richiesta anche nelle Malattie Infettive. Le altre malattie infettive virali presentano un quadro molto caratteristico, tra queste è necessario conoscere solamente la più tipica. La malattia di Creutzfeldt-Jacob (ECJ) è la malattia prionica per eccelenza.

9.1. Encefalite erpetica ed altre encefaliti virali

RICORDA La presenza di emazie abbondanti nel LCR è suggestiva di un’encefalite necroemorragica secondaria ad herpes simplex.

Nelle meningiti, il processo infettivo si limita solo alle meningi; invece nell’encefalite viene interessato anche il parenchima cerebrale.

• •

Eziologia

• Sono causa frequente d’encefalite epidemica gli arbovirus e l’enterovirus. Il virus herpes simplex tipo I è l’agente eziologico più frequente dell’encefalite sporadica.

Clinica

Coltura del LCR. In generale è di scarso rendimento. Sierologia. È una diagnosi retrospettiva però possiede uno scarso valore nella diagnosi e nel trattamento in fase acuta. TC, RM e EEG. L’esistenza di focalità a livello frontotemporale nell’EEG è suggestiva di encefalite erpetica. Nella TC, l’encefalite erpetica può dar luogo a zone d’ipodensità ed effetto massa nelle regioni frontotemporali che possono captare contrasto. La RM è la tecnica radiologica per eccellenza per rilevare cambiamenti del segnale nel parenchima cerebrale nell’encefalite (Figura 44).

Si presenta con febbre, cefalea, segni meningei ed il segno più caratteristico dell’encefalite: il deterioramento dello stato di coscienza con segni di focalità neurologica corticale. Si possono manifestare allucinazioni, stato di agitazione, cambi del comportamento e anche una clinica psicotica. Fino a un 50% dei pazienti presenta crisi focali o generalizzate.

RICORDA Meningismo con deterioramento cognitivo e focalità neurologica sono suggestivi di encefalite.

Prove complementari •

Figura 44. RM che mostra una lesione della regione temporale destra, che in un contesto di febbre e meningismo è altamente suggestiva di encefalite erpetica

LCR. Caratteristicamente esiste pleiocitosi linfocitaria (> 95% dei casi) con iperproteinorrachia e glucosio normale.

50

Neurologia e neurochirurgia

RICORDA

La diagnosi definitiva necessita dell’osservazione di cambiamenti anatomopatologici tipici alla biopsia. Dato che un 80-90% della popolazione adulta normale è sieropositiva per il virus JC, l’identificazione dell’antigene o genoma del virus non è diagnostica di LMP se non è accompagnata da cambiamenti anatomopatologici tipici. La reazione a catena della polimerasi (PCR) non è utile ai fini diagnostici in questa malattia.

L’encefalite erpetica coinvolge maggiormente la zona frontotemporale.

•

•

09

Biopsia cerebrale. Ha una sensibilità di più del 95% ed una specificità prossima al 100%. Tuttavia la sua applicazione è diminuita dopo l’introduzione dell’aciclovir come trattamento dell’encefalite erpetica (ampia efficacia con scarsi effetti secondari). Si indica in casi dubbi o con scarsa riposta al trattamento per confermare la diagnosi. Reazione a catena della polimerasi (PCR). La PCR del DNA del virus herpes simplex ha sostituito la biopsia cerebrale come tecnica diagnostica d’elezione nell’encefalite erpetica.

RICORDA In un paziente con AIDS e clinica neurologica si deve scartare la toxoplasmosi. Se nella TC le lesioni non captano contrasto e non presentano effetto massa bisogna sospettare una LMP come prima opzione.

Trattamento

Prognosi

L’aciclovir è il farmaco d’elezione delle encefaliti da herpes simplex, inoltre è efficace per il trattamento del virus di Epstein-Barr e della varicella-zoster. Si deve somministrare in caso di minimo sospetto clinico, senza ritardi.

La regola è la morte in pochi mesi. Non esiste trattamento efficace, anche se alcuni casi migliorano con la ricostituzione del sistema immunitario.

RICORDA

9.3. Altre malattie virali del SNC

La PCR del LCR è la tecnica diagnostica d’elezione nelle encefaliti erpetiche.

Sono riassunte Tabella 29.

Prognosi

Malattie

La mortalità nell’encefalite erpetica raggiunge un 20% e fino ad un 40% dei pazienti che sopravvivono presenta una disabilità grave (in relazione diretta con l’età del paziente, il ritardo del trattamento e lo stato di coscienza).

9.2. Leucoencefalopatia multifocale progressiva Anatomia patologica La leucoencefalopatia multifocale progressiva (LMP) colpisce pazienti immunodepressi e si caratterizza per una demielinizzazione multifocale che colpisce il SNC, con lesioni di dimensioni variabili. Gli oligodendrociti contengono inclusioni cristalline che sono particelle del virus JC (papovavirus).

Virus associato

Clinica caratteristica

Paraparesi spastica tropicale

HTLV-1

Ipereflessia e spasticità progressiva nelle estremità inferiori

LMP

Virus JC

Disturbi visivi (emianopsia omonima), demenza e alterazioni della personalità

Panencefalite subacuta sclerosante

Morbillo

∙ Cattivo rendimento scolastico e alterazioni della personalità ∙ Successivamente deterioramento neurologico e tetraparesi spastica

Tabella 29. Malattie del SNC di origine virale

9.4. Malattie prioniche (Tabella 30 e Figura 45)

Clinica I pazienti abitualmente mostrano alterazioni visive, generalmente emianopsia omonima e deterioramento delle funzioni superiori con demenza ed alterazioni della personalità. Durante l’evoluzione è tipica la presenza di deficit motori.

Con questo termine si classificano un insieme di malattie il cui agente patogeno è una proteina infettiva carente dell’acido nucleico chiamata prione. Le malattie prioniche umane (si veda la Tabella 30) includono la malattia di Creutzfeldt-Jakob (MCJ), kuru, malattia di Gerstmann-Sträussler-Scheinker (GSS) e l’insonnia familiare fatale (IFF).

Prove complementari Alla TC si osservano lesioni ipodense nella sostanza bianca che non captano contrasto e non presentano edema. La RM è più sensibile per evidenziare queste lesioni.

RICORDA Le bande oligoclonali nel LCR sono presenti in molte patologie ed indicano solamente l’attivazione di un piccolo pool di linfociti B nel SNC.

L’EEG mostra un rallentamento focale o diffuso. Il LCR è tipicamente normale con iperproteinorrachia modesta ed occasionalmente leucocitosi (< 25 cellule/μl).

51

Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione ipofisari di ormoni della crescita, ottenuti da cadaveri colpiti dalla malattia. I casi sporadici non sono ancora ben spiegabili.

Malattie prioniche infettive Kuru

Cannibalismo

MCJ iatrogeno

∙ ∙ ∙ ∙

Clinica

Trapianto di cornea Innesto della duramadre Estratti ipofisari Procedimenti neurochirurgici

È caratterizzata da una demenza rapidamente progressiva che associa mioclonie nel 90% dei pazienti ed atassia cerebellare. Altri sintomi extrapiramidali includono tremore, coreoatetosi e parkinsonismo (60%). Nel 50% sono presenti segni di coinvolgimento piramidale. L’evoluzione è invariabilmente fatale. Recentemente è stata descritta la nuova variante di questa malattia che si associa epidemiologicamente alla diffusione della encefalopatia spongiforme bovina (“mucca pazza”). Inizia nei pazienti più giovani (16-40 anni), ha un decorso lento e non si osservano mutazioni nel cromosoma 20. La clinica inizia con alterazioni psichiatricche, parestesie nelle estremità inferiori ed atassia. La sopravvivenza media è di 15 mesi, comparata con i 5 mesi della MCJ sporadica.

Malattie prioniche ereditarie MCJ

Mutazioni nel gene della PrP nel cromosoma 20

GSS

Mutazioni nel gene della PrP nel cromosoma 20

IFF

Mutazioni nel gene della PrP nel cromosoma 20 Malattie prioniche sporadiche

MCJ (85%)

∙ Mutazione somatica ∙ Conversione spontanea di PrPc a PrPsc ∙ Suscettibilità a fattori ambientali

RICORDA

Tabella 30. Categorie eziologiche delle malattie prioniche

La variante associata alla malattia della mucca pazza si distingue dalla forma classica di MCJ perché appare in pazienti più giovani e predominano i sintomi psichiatrici e l’atassia sulle demenze e sulle mioclonie.

Prove complementari •

• •

Forma normale (PrPc)

Forma patológica o prione (PrPc)

Figura 45. Configurazione spaziale di una proteina prionica

LCR. Generalmente normale o con lieve aumento delle proteine. E’ suggestiva la positività della proteina 14-3-3, anche se presenta falsi positivi e negativi. TC e RM. Possono mostrare atrofia corticale generalizzata però d’intensità minore rispetto a ciò che ci aspettiamo dal grado di demenza. EEG. Un pattern tipico può suggerire la diagnosi. Su un’attività di base lenta, è frequente l’apparizione di scariche di onde acute bilaterali e sincrone (ogni 0,5-2,5 s e con una durata di 200-600 ms). Questo pattern si osserva nella maggior parte dei casi anche se può non essere presente nelle fasi inziali o molto avanzate. L’EEG generalmente è normale nella nuova variante.

RICORDA La MCJ classica possiede un pattern tipico nell’EEG, mentre la nuova variante mostra un EEG normale.

Malattia di Creutzfeldt-Jakob (MCJ) Epidemiologia • La maggior parte dei casi è sporadica però nel 5-15% è stato dimostrato un pattern d’ereditarietà autosomico dominante, in relazione alla mutazione nel gene della PrP nel cromosoma 20, ed un tipo di trasmissione da persona a persona in caso d’interventi neurochirurgici con materiale non decontaminato, trapianti di cornea o innesti di duramadre umana ed attraverso estratti

 La clinica dell’encefalite è simile a quella della meningite (febbre, cefalea, meningismo), con alterazione cognitiva e focalità neurologica.

I d e e c h i ave  Le encefaliti epidemiche sono causate da arbovirus ed enterovirus.

 Nel LCR si osserveranno le caratteristiche della meningite virale: iperproteinorrachia, pleiocitosi linfocitaria e glucosio normale.

 L’encefalite sporadica più frequente è quella secondaria al virus herpes simplex tipo 1.

0 9 ∙ Ma l a t t i e v i ra l e e p ri o n i c h e d e l s i s t e m a n e rvo s o

Studio anatomopatologico. È il metodo diagnostico d’elezione (la biopsia o l’autopsia). È caratterizzata da una degenerazione spongiforme massiva nella corteccia cerebrale, però prominente nei nuclei della base, nel talamo e nel cervelletto. Abitualmente non sono coinvolti né il tronco encefalico né il midollo spinale. L’evidenza di placche di amiloide composte da PrPsc è diagnostica.

52

Neurologia e neurochirurgia

09

 L’encefalite erpetica mostra focalità frontotemporale, essendo la RM la prova d’immagine d’elezione.

mielinizzazione simile alla sclerosi multipla. La diagnosi richiede la biopsia cerebrale.

 La PCR del DNA del virus herpes nel LCR è la tecnica diagnostica d’elezione sostituendo la biopsia cerebrale.

 La panencefalite subacuta sclerosante si presenta nei bambini con età compresa tra i 5-15 anni con storia di morbillo nei primi anni di vita. L’EEG mostra un pattern caratteristico, e nel LCR si osservano bande oligoclonali ed un aumento del titolo di Ac antimorbillo.

 Il trattamento con aciclovir è sicuro ed efficace; per questo si deve instaurare rapidamente di fronte al sospetto d’encefalite.  La paraparesi spastica tropicale è stata messa in relazione con l’infezione per HTLV-1 in zone tropicali. Può simulare una sclerosi multipla con presenza di bande oligoclonali nel LCR e placche di demielinizzazione nella RM.

 Le malattie prioniche sono un’insieme di malattie che hanno in comune la presenza di una proteina come agente patogeno. La MCJ classica si caratterizza per demenza rapidamente progressiva, mioclonie ed atassia. L’EEG mostra un pattern tipico anche se la diagnosi è anatomopatologica.

 La LMP è caratterizzata da demenza ed emianopsia in pazienti con AIDS. È causata dall’infezione per il papovavirus JC che provoca de-

1) 2) 3) 4) 5)

Casi clinici Paziente di 60 anni senza precedenti d’interesse che in un periodo di 6 mesi sviluppa una clinica di deterioramento cognitivo intenso. All’esame obiettivo si osserva, a parte l’esistenza di una sindrome rigido-acinetica, un’atassia della marcia e mioclonie. Di fronte a questo quadro, quale diagnosi tra le seguenti siamo obbligati a valutare in primo luogo?

Una LMP. Una panencefalite sclerosante subacuta. Una forma sporadica di Creutzfeldt-Jakob. Un’atrofia multisistemica. Un’encefalopatia di Wernicke.

RC: 3

53

10

Neurologia e neurochirurgia

MALATTIE NUTRIZIONALI E METABOLICHE DEL SISTEMA NERVOSO

ORIENTAMENTO

tassia. È possibile che rimangano come sequele un nistagmo orizzontale, un aumento della base d’appoggio e marcia instabile.

Tema d’importanza discreta. Si raccomanda di studiare bene l’encefalopatia di Wernicke e la degenerazione subacuta combinata del midollo.

Nell’ultima fase migliora il quadro confusionale e può comparire un disturbo amnesico con incapacità nel conservare le nuove informazioni; è la sindrome di Korsakoff, la cui prognosi di recupero varia; la maggior parte conserva un deficit di memoria variabile e meno del 20% dei pazienti manifesta un recupero completo.

10.1. Malattie neurologiche in seguito a deficit nutrizionali

Un 15-20% dei pazienti con malattia di Wernicke muore, generalmente, a causa di infezioni intercorrenti o per insufficienza epatica.

Trattamento

Encefalopatia di Wernicke

Va somministrata la vitamina B1.

Eziologia e patogenesi

Per evitare il suo sviluppo, bisogna somministrare tiamina prima delle soluzioni glucosate a pazienti con rischio di denutrizione.

Si presenta in pazienti alcolisti e malnutriti (per iperemesi, cancro, inanizione…) a causa di un deficit della tiamina o della vitamina B1. Il deficit della tiamina produce un disturbo del metabolismo cerebrale del glucosio.

Degenerazione subacuta combinata del midollo

Clinica Si caratterizza dalla triade oftalmoparesi, atassia e stato confusionale.

Si instaura per un deficit di vitamina B12. • Clinica. A livello ematologico, produce un’anemia megaloblastica. A livello midollare produce una sindrome posterolaterale (viene colpita la sensibilità epicritica associata a sintomatologia del primo motoneurone). A livello mentale determina un quadro di deterioramento cognitivo simile ad una demenza. • Diagnosi. Si conferma mediante la determinazione dei livelli di vitamina B12 ed il test di Schilling. • Trattamento. Somministrazione della vitamina B12 parenterale (intramuscolare).

Prove complementari Il LCR è normale o mostra un minimo aumento delle proteine. Nell’EEG si riscontra un’attività lenta in forma diffusa. Le prove della funzione vestibolare risultano alterate in tutti i casi, in maniera bilaterale e simmetrica nelle fasi iniziali. Nei casi non trattati, c’è un aumento del piruvato sierico con una diminuzione della transchetolasi.

Evoluzione

Pellagra

Anche se tutti questi sintomi possono comparire simultaneamente, di solito l’oftalmoplegia e/o l’atassia precedono il quadro confusionale di giorni o settimane.

È una malattia nutrizionale dovuta a deficit di niacina o acido nicotinico. Le sue manifestazioni sono dermatite, diarrea e demenza. La dermatite è bilaterale, simmetrica e compare in zone esposte alla luce solare a causa della fotosensibilità.

Dopo aver somministrato il trattamento vitaminico, il recupero continua in maniera tipica. Innanzitutto migliora l’oftalmoparesi e, successivamente, l’a-

54

Neurologia e neurochirurgia

RICORDA

10

Trattamento

Il deficit di niacina produce la pellagra, la malattia delle 3 “D”: diarrea, demenza e dermatite.

Si basa sul ripristino delle funzioni cardiorespiratorie, in maniera urgente.

Le manifestazioni neurologiche della pellagra sono diverse, predominando la clinica dell’encefalopatia; altre manifestazioni sono la mielopatia e la neuropatia periferica.

10.2. Encefalopatia anossico-ischemica (Figura 46) Clinica Se l’anossia dura più di 3-5 minuti, si produce un danno cerebrale irreversibile. Le aree cerebrali più sensibili all’anossia sono i gangli basali, il cervelletto, l’ippocampo e le regioni fronto-parieto-occipitali. Questo condiziona le possibili sequele di un’encefalopatia anossica; 1) clinica extrapiramidale, fondamentalmente mioclonie; 2) atassia cerebellare; 3) sindromi amnesiche tipo Korsakoff, e 4) agnosia visuale.

Figura 46. Encefalopatia anossica per arresto cardiorespiratorio

determinazione dei livelli della stessa, così come mediante il test de Schilling.

I d e e c h i ave

 La degenerazione subacuta combinata del midollo si presenta con perdita della sensibilità vibratoria e propriocettiva, e clinica del primo motoneurone per lesione dei cordoni posteriori e laterali midollari, rispettivamente. Può anche produrre anemia megaloblastica. Il suo trattamento è la vitamina B12 parenterale.

 L’encefalopatia di Wernicke si manifesta principalmente negli alcolisti, per iperemesi e malnutrizione.  L’encefalopatia di Wernicke è caratterizzata dalla triade oftalmoparesi (soprattutto bilaterale ed asimmetrica del VI nervo cranico), atassia e sindrome confusionale che appaiono e scompaiono con il trattamento. La sindrome confusionale evolve in una sindrome amnesica anterograda: sindrome di Korsakoff.

 La pellagra si produce per deficit di niacina. È la malattia delle 3 “D”: dermatite, diarrea e demenza.

 Il trattamento dell’encefalopatia di Wernicke è la vitamina B1.

 Le aree cerebrali più sensibili all’anossia sono i gangli basali, il cervelletto, l’ippocampo e le regioni fronto-parieto-occipitali.

 La degenerazione subacuta combinata del midollo si produce per un deficit di vitamina B12, e viene diagnosticata attraverso la

1) La diagnosi è degenerazione cerebellare alcolica. 2) Si tratta di una degenerazione combinata subacuta del midollo spinale. 3) Bisogna scartare una lesione centromidollare. 4) La diagnosi è SM in forma primaria progressiva. 5) Il trattamento preferenziale è tiamina intravenosa.

Casi clinici Uomo di 59 anni, ex bevitore e sottoposto a gastrectomia per emorragia digestiva 15 anni prima. Senza trattamento in corso. Si presenta per un quadro insidioso di difficoltà a camminare che peggiora nell’oscurità. All’esame obiettivo si riscontra un’atassia della marcia, il paziente cade al suolo durante la prova di Romberg, risposte plantari in estensione e mantenimento della sensibilità algesica, abolite la vibratoria e la posizionale. Segnali tra le seguenti l’affermazione corretta:

RC: 2

55

11

Neurologia e neurochirurgia

NEUROPATIE

ORIENTAMENTO

Le radiculopatie sono disturbi che interessano le radici nervose. Il termine si riferisce alla lesione di radici nervose multiple in forma consecutiva.

Tema d’importanza intermedia. Bisogna focalizzarsi sulle considerazioni generale e sulla sindrome di Guillain-Barré.

Le plessopatie sono disturbi che interessano il plesso nervoso, di origine traumatica, compressiva o autoimmune.

Clinica

11.1. Considerazioni generali

• • Si utilizza il termine generico di neuropatia periferica per definire quei disturbi dei nervi periferici, a prescindere dalla sua causa (Figura 47). Si parla di polineuropatie per riferirsi a patologie con esordio graduale che interessano i multipli tronchi nervosi e che si caratterizzano per essere simmetrici e generalizzati, con lesioni normalmente distali. La mononeurite multipla è una lesione simultanea o consecutiva dei tronchi nervosi non contigui, con evoluzione di giorni o anni. A volte presentano un carattere confluente, con difficile diagnosi differenziale con le polineuopatie.

•

Disturbi sensitivi. Di solito è la prima manifestazione clinica. Disturbi motori. Caratteristicamente il paziente avrà dei segni di lesione del secondo motoneurone. La presenza di atrofia muscolare dipende dal tipo di neuropatia, essendo molto importante nelle lesioni assonali e poco frequente nelle malattie demielinizzanti. Disturbi autonomici. I sintomi autonomici includono soprattutto ipotensione ortostatica, ritenzione urinaria, stitichezza, diarrea, impotenza.

Diagnosi •

Le mononeuropatie sono lesioni focali di un unico tronco nervoso. Vengono studiate dettagliatamente nella Sessione di Ortopedia.

Bisogna valutare la presenza di pregresse infezioni virali, malattie sistemiche (diabete mellito, uremia, porfiria, deficit vitaminici di B1, B6, acido folico, acido pantotenico, B12, epatopatia cronica, amiloidosi, ipo-

Demielinizzante Diminuzione della velocità di conduzione Aumento delle latenze distali Se non è omogenea: - Dispersione - Blocchi Assonale

Ampiezza normale

Velocità di conduzione normale Latenze distali normali Ampiezza del potenziale ridotta

Figura 47. Fisiopatologia delle neuropatie

56

Neurologia e neurochirurgia

•

•

•

L’anatomia patologica mostra aree di demielinizzazione limitata al sistema nervoso periferico.

tiroidismo, pneumopatia cronica, acromegalia, malassorbimento, carcinomi, linfomi, policitemia vera, mieloma, gammopatia monoclonale…), utilizzo di farmaci (amiodarone, cisplatino, dapsone, idralazina, isoniazide, metronidazolo, difenilidantoina, piridossina, talidomide, vincristina, nitrofurantoina), esposizione a sostanze tossiche (solventi, pesticidi, metalli pesanti o alcool). Palpazione dei tronchi nervosi. Il segno di Tinnel (sensazione elettrica con la percussione del nervo) è caratteristico delle neuropatie compressive. Neurofisiologia. I disturbi assonali si caratterizzano da una perdita dell’ampiezza del potenziale di azione, mentre quelle demielinizzanti presentano un aumento della latenza, una diminuzione della velocità di conduzione, con la possibile comparsa di fenomeni di blocco della conduzione e della dispersione del potenziale nervoso (Figura 48). Biopsia del nervo. Si utilizza generalmente il nervo surale. È indicato nei casi di mononeuriti multiple e nella diagnosi di alcuni disturbi infantili determinati geneticamente (leucodistrofia metacromatica, malattia di Krabbe…).

Neurofisiologia

Demielinizzante Guillain-Barré Genetiche: - Charcot-MarieTooth-tipo I - Déjerine-Sottas - Refsum Assonale

Clinica Si presenta con un quadro di tetraparesi flaccida ed areflessica con scarsi sintomi sensitivi. Di solito non interessa gli sfinteri. Nella maggior parte dei casi la debolezza inizia dagli arti inferiori e sale progressivamente fino ad interessare tutto il corpo. La progressione della paresi è molto variabile, in casi gravi si può arrivare alla plegia completa con incapacità respiratoria, per debolezza della muscolatura diaframmatica o intercostale, difficoltà a parlare e nella deglutizione, a causa di una debolezza della muscolatura faringea. Le lesioni sono simmetriche e l’atrofia infrequente. Può presentarsi paresi facciale bilaterale nel 50% dei casi; altri nervi cranici che possono essere colpiti sono quelli che innervano la lingua e la muscolatura deputata alla deglutizione, però non interessa gli oculomotori. A livello sensitivo può presentarsi parestesia distale specialmente all’inizio del quadro, però non esiste un deficit della sensibilità marcato. È frequente la presenza del dolore nella zona lombare o gli arti inferiori all’esordio della malattia.

Diminuzione della velocità di conduzione Aumento delle latenze distali Dispersione Se demiedel potenziale linizzazione Blocchi non omogenea di conduzione

I sintomi autonomici includono tachicardia, ipotensione posturale, ipertensione e sintomi vasomotori. La Tabella 31 mostra i risultati che mettono in dubbio o scartano la diagnosi

Velocità di conduzione normale Diminuzione dell’ampiezza del potenziale

Metaboliche e tossiche (ad eccezione di quelle incluse nelle miste) Charcot-Marie-Tooth tipo II Miste

11

Diabetica Associata a linfoma Associata a mieloma

Risultati che mettono in dubbio la diagnosi

Figura 48. Classificazione delle polineuropatie secondo lo studio neurofisiologico

11.2. Sindrome di Guillain-Barré Risultati che scartano la diagnosi

Si tratta di una poliradiculoneuropatia demielinizzante acuta d’origine immunologica. Di solito interessa i giovani maschi.

RICORDA

∙ Debolezza asimmetrica in forma marcata e persistente ∙ Livello sensoriale non ben definito ∙ Disfunzione intestinale o vescicale all’esordio ∙ Disfunzione intestinale o vescicale persistente ∙ Pleocitosi mononucleare > a 50 cell/mm3 ∙ Pleocitosi di polimorfonucleari ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Sindrome sensitiva pura Storia recente di contatti con solventi (esacarboni) Metabolismo anormale delle porfirine Infezione difterica recente Evidenza d’intossicazione per piombo Diagnosi definitiva di: - Poliomielite - Botulismo - Neuropatia tossica (dapsone, organofosforadi)

Tabella 31. Sintomi e segni non compatibili con sindrome di Guillain-Barré

C. jejuni si tratta con eritromicina e può generare un quadro clinico e istologico simile alle malattie infiammatorie intestinali.

Decorso In più dei due terzi dei casi si osservano pregresse infezioni virali respiratorie e gastrointestinali. I virus più frequentemente implicati sono quelli del gruppo herpes (citomegalovirus, virus di Epstein-Barr).

È caratteristica la rapida progressione della debolezza, che raggiunge l’acme in 4 settimane nel 90% dei casi. Il recupero di solito inizia dopo 2-4 settimane e può durare mesi.

Più recentemente, Campylobacter jejuni è stato descritto in pazienti con Guillain-Barré e storia di pregressa gastroenterite. È stato anche associato con precedenti interventi chirurgici, linfomi e lupus eritematoso sistemico. Viene considerata una malattia autoimmunitaria mediata da linfociti ed anticorpi anti-GM1.

Prognosi Anche se la maggior parte dei pazienti mostra un eccellente recupero funzionale, esiste un 5% di mortalità e nel 50% restano alcune sequele.

57

Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione

Prove complementari •

Il trattamento con plasmaferesi o la somministrazione di immunoglobuline intravenose rappresentano i trattamenti d’elezione per quei pazienti che hanno perso la capacità di deambulare autonomamente, la combinazione di entrambi i trattamenti non sembra essere superiore alla somministrazione di uno solo dei due.

LCR. È tipica la dissociazione albuminocitologica (proteine alte senza cellule) che inizia dopo la prima settimana e si mantiene così per mesi, anche a seguito della risoluzione del quadro clinico.

11.3. Neuropatia diabetica

RICORDA Se il LCR presenta una pleocitosi importante, bisogna pensare ad una sindrome di Guillain-Barré associata ad infezione per HIV.

•

Il diabete mellito si può complicare con una vasta gamma di malattie del sistema nervoso periferico che in generale si possono classificare in 2 tipi: polineuropatie simmetriche ed asimmetriche, anche se abitualmente i pazienti presentano manifestazioni cliniche miste. La presenza di dolore è caratteristica nella maggior parte di esse

Studi neurofisiologici. Nelle fasi inziali, le velocità di conduzione motorie distali di solito sono normali ed è proporzionalmente maggiore l’abolizione dell’onda F, che valuta la conduzione motoria prossimale, essendo il primo segno diagnostico. Nell’80% dei pazienti si osserva un rallentamento della velocità di conduzione e aumento delle latenze distali (demielinizzazione). Non coinvolge tutti i nervi essendo la demielinizzazione non uniforme.

Polineuropatie simmetriche È caratteristica la combinazione di degenerazione assonale (abitualmente distale) e demielinizzazione segmentaria. • Polineuropatia sensitiva distale. È la forma più frequente tra le polineuropatie diabetiche.

RICORDA Nella miastenia gravis si utilizza l’elettromiografia; nella sindrome di Guillan Barre l’elettroneurografia.

RICORDA Le neuropatie simmetriche sono più frequenti in pazienti diabetici con un cattivo controllo metabolico.

Diagnosi I criteri diagnostici sono elencati di seguito. • Necessari: - Debolezza progressiva in una o più estremità per neuropatia. - Areflessia. - Durata della malattia inferiore a 4 settimane. - Esclusioni di altre cause. •

Polineuropatie asimmetriche Sono meno comuni, si manifestano frequentemente negli anziani e possono apparire prima delle polineuropatie simmetriche durante il decorso della malattia. La loro eziologia è normalmente vascolare. • Neuropatie craniche. Possono essere la prima manifestazione di un diabete. Il III nervo cranico è quello più frequentemente affetto. • Neuropatie da intrappolamento. • Neuropati del tronco.

Suggestivi:: - Debolezza simmetrica relativa. - Minimo coinvolgimento sensitivo. - Alterazione di un qualsiasi nervo cranico. - Assenza di febbre. - Evidenza elettrofisiologica di demielinizzazione.

RICORDA La neuropatia diabetica del III nervo cranico preserva la motilità pupillare. Le forme compressive invece, a questo livello, non la risparmiano.

Si devono scartare le entità elencate nella Tabella 32.

Trattamento

Diagnosi differenziale con… ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Paralisi ipopotassiemica Mielite acuta Botulismo Poliomielite Porfirie Difterite Neuropatie tossiche (dapsone, tallio, nitrofurantoina) Neuroborrellia o malattia di Lyme

Il trattamento della neuropatia diabetica è poco efficace. Include un buon controllo metabolico e il trattamento sintomatico del dolore con analgesici abituali e, se non c’è risposta, con carbamazepina, amitriptilina, fenitoina o clonazepam. Le neuropatie da intrappolamento, come la sindrome del tunnel carpale, possono richiedere decompressione chirurgica.

11.4. Neuropatie dell’infezione da HIV

Tabella 32. Diagnosi differenziale della sindrome di Guillain-Barré

Trattamento La neuropatia periferica è molto frequente durante l’infezione da HIV. Può apparire in tutte le fasi dell’infezione e in varie occasioni in forma subclinica. Si può presentare sotto varie forme che sono riassunte nella Tabella 33.

Consiste nel supporto della funzione cardiorespiratoria y prevenzione delle infezioni intercorrenti.

11 ∙ N e u ro p a t i e

58

Neurologia e neurochirurgia Neuropatia simmetrica distale ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

HIV Citomegalovirus ddI y ddC (antiretrovirali) Isoniazide Alcaloidi della vinca Deficit di vitamina B12

Mononeuriti multiple ∙ HIV ∙ Citomegalovirus

Polirradiculitis ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Citomegalovirus HIV Varicella zoster Tuberculois Sifilide

11

Neuropatie demielinizzanti infiammatorie ∙ Acute (tipo Guillain-Barré) ∙ Croniche

Tabella 33. Cause di alterazioni del nervo periferico nell’infezione da HIV secondo la manifestazione

 La neuropatia diabetica può essere simmetrica (sensitiva distale, autonomica, acuta dolorosa e amiotrofica diabetica) o asimmetrica (cranica, essendo il III nervo il più frequentemente interessato, per intrappolamento e del tronco).

I d e e c h i ave  Le polineuropatie interessano multipli tronchi nervosi, le mononeuriti multiple tronchi nervosi non adiacenti e le mononeuropatie interessano focalmente un unico tronco nervoso.

 La forma più frequente di polineuropatia diabetica è la sensitiva distale.

 Nella sindrome di Guillain-Barré, i due terzi dei pazienti presentano una pregressa infezione respiratoria o gastrointestinale. È caratterizzata da una tetraparesi flaccida ed assenza di riflessi, simmetrica ed ascendente. Si può associare ad una paralisi facciale bilaterale nella metà dei casi e presenta sintomi autonomici.

 La causa più frequente di disautonomia è la polineuropatia diabetica.  Nelle infezioni dovute all’HIV possono comparire le seguenti neuropatie: simmetrica distale e mononeurite multipla (nelle fasi avanzate), polineuropatie demielinizzanti acute o croniche (nelle fasi precoci dell’infezione), o poliradiculite (probabilmente secondario a CMV).

 Nella sindrome di Guillain-Barré, è tipico un LCR con dissociazione albuminocitologica. Il trattamento è il supporto della funzione cardiorespiratoria. Si possono anche utilizzare la plasmaferesi o le immunoglobuline endovenose. Gli steroidi non sono utili.

 La forma più frequente di neuropatia in pazienti con AIDS è la simmetrica distale.

Un paziente di 28 anni si presenta con un quadro iniziato da 48 ore, di dolore lombare e parestesie della muscolatura delle gambe. All’esame obiettivo si riscontra paralisi degli arti inferiori e debolezza prossimale degli arti superiori. All’esame obiettivo sensorio e nervi cranici risultano normali. Riflessi miotatici e risposte plantari assenti. Non vengono riferiti antecedenti di interesse, ad eccezione di una gastroenterite acuta 15 giorni fa. Segnali tra le seguenti il comportamento più importante nella gestione di questo paziente:

Casi clinici Un paziente diabetico, di 69 anni, si presenta per comparsa brusca di dolore oculare destro e visione doppia. All’esame obiettivo si notano una ptosi destra e una paralisi di tutti i movimenti di questo occhio, ad eccezione dell’abduzione. Le pupille sono normali, cosi come l’acutezza visiva. La diagnosi più probabile è: 1) 2) 3) 4) 5)

Aneurisma dell’arteria comunicante posteriore. Oftalmite fungina diabetica. Mononeuropatia diabetica del III nervo. Processo espansivo del seno cavernoso. Oftalmoplegia internucleare.

1) Vigilanza stretta della funzione respiratoria e ventilazione meccanica in caso di deterioramento. 2) Decompressione chirurgica immediata del midollo cervicale. 3) Risonanza magnetica della colonna cervicale dal C3 verso il basso. 4) Puntura lombare immediata per scartare iperproteinorachia. 5) Trattamento con 1 mg/kg/giorno di prednisone, della durata di una settimana.

RC: 3

RC: 1

59

12

Neurologia e neurochirurgia

MALATTIE DELLA PLACCA MOTRICE

ORIENTAMENTO

Tema d’importanza intermedia nel MIR ma relativamente facile. E’ raccomandabile incentrarsi soprattutto sulla miastenia gravis e sapersi orientare nella diagnosi differenziale con la síndrome di Lambert-Eaton ed il botulismo.

Le malattie della placca motrice includono fondamentalmente la miastenia gravis (disordine post-sinaptico) (Figura 49), la sindrome miastenica di Lambert-Eaton ed il botulismo (disordini pre-sinaptici) (Tabella 34).

quentemente le donne in qualsiasi fascia di età, con un picco d’ incidenza tra la 2ª e 3ª decade di vita, leggermente più tardi i maschi (4.ª-5.ª decade). E’ la malattia autoimmunitaria meglio caratterizzata. In un 85-90% dei casi esistono anticorpi diretti contro i recettori nicotinici dell’Acetilcolina (Ach). Per cui, anche se la quantità di Ach liberata è normale, non è efficace nel legarsi al recettore. Pare che il timo giochi un ruolo importante nella genesi della risposta autoimmunitaria, dato che è colpito nel 75% dei pazienti (nel 65% è iperplastico e nel 10% si trova un timoma).

Placca motrice

Rivestimento mielinico

Assone

Clinica

Muscolo

Normale

Si manifesta con debolezza e affaticabilità muscolare con distribuzione tipica, senza alterazione delle altre funzioni neurologiche e con 3 caratteristiche chiave: • Carattere fluttuante della debolezza, con peggioramento dopo l’esercizio e miglioramento dopo il riposo o il sonno. I pazienti lamentano maggiore debolezza durante il pomeriggio. • Colpisce la muscolatura cranica, preferenzialmente la oculare estrinseca, con ptosi e diplopía. Può simulare un’oftalmoplegia internucleare. Nella maggior parte dei pazienti (85%) la debolezza si generalizza alla muscolatura degli arti , essendo di carattere prossimale e simmetrica, con conservazione dei riflessi miotatici e senza amiotrofia. Non ci sono alterazioni sensitive, autonomiche o pupillari. • Risposta clínica ai farmaci colinergici (anticolinesterasici).

Miastenia gravis

Sito di liberazione

Recettori dell’Ach

Forme cliniche •

Figura 49. (A) Giunzione neuromuscolare normale. (B) Miastenia gravis

•

12.1. Miastenia gravis

• Si tratta di un disordine autoimmunitario che si manifesta con debolezza e affaticabilità della muscolatura scheletrica. Globalmente colpisce più fre-

60

Miastenia oculare: esiste unicamente debolezza della muscolatura oculare. Miastenia generalizzata: colpisce tutta la muscolatura non limitandosi a quella oculare. Crisi miastenica: la debolezza muscolare respiratoria produce insufficienza respiratoria o la debolezza bulbare impedisce la deglutizione, con necessità di inserire una sonda per l’alimentazione per il rischio di aspirazione.

Neurologia e neurochirurgia Miastenia gravis

Sindrome Lambert-Eaton

12

Botulismo

Patogenesi

∙ Ac-antirecettore del Ach-autoimmmunitaria 75% (post-sinaptico) ∙ Alt. Timiche : 65% iperplasia, 10% timoma

∙ Ac-anticanale del calcio (pre-sinaptico) ∙ Paraneoplastico (Ca. bronchiale)

∙ Blocco della liberazione Ach (pre-sinaptico) ∙ Tossina botulinica ∙ Cl. botulinum

Sesso ed età

∙ Prevalenza: Femmine ∙ Qualsiasi età: Picco 20-30 anni Picco 50-60 anni

Prevalenza: Maschi > 40 anni

∙ Sesso indifferente ∙ Qualsiasi età ∙ Forma più frequente nei lattanti

Debolezza

∙ Muscolatura extraoculare ∙ Prossimale Arti inf. (85%) ∙ Asimmetrica

∙ Prossimale Arti inf. ∙ Extraoculare (70%)

∙ Bulbare (m. Extraoculare) ∙ Discendente Simmetrica

Reflessi miotatici

Normali





Pupille

Normali



Risposta diminuita

Disautonomia

No

Si

Si

Migliora

Riposo, sonno Anticolinesterasici (test al Tensilon®)

Esercizio

Non migliora dopo esercizio

Peggiora

∙ Esercizio ∙ Stress ∙ Gravidanza

∙ Tubocurarina ∙ Esametonio

Primo potenziale (stimolo unico)

Normale (aumento del jitter in singola fibra)









Stimolazione ripetitiv 2-3 Hz Stimolazione ripetitiva > 10 Hz Trattamento

 





∙ Anticolinesterasici: - Piridostigmina - Neostigmina

Trattamento del tumore subiacente

∙ Antitossina equina (non utile nella forma infantile) ∙ Supporto vitale

∙ Corticosteroidi ∙ Timectomia ∙ Plasmaferesi Diagnosi

∙ Test del Tensilon® ∙ Dosaggio di Ac antirecettore dell’ acetilcolina ∙ TC torace per ricerca timoma

∙ Ac contro il canale del calcio (prova più sensibile) ∙ TC torace per ricerca tumore

Tabella 34. Diagnosi differenziale delle sindromi miasteniche

RICORDA Nella miastenia gravis, i riflessi osteotendinei (ROT), le pupille ed il SNA sono intatti, a differenza del botulismo e della síndrome di Lambert-Eaton.

•

Diagnosi Per stabilire la diagnosi definitiva, si utilizzano le seguenti prove complementari: • Test del Tensilon® (edrofonio). L’ edrofonio è un fármaco che inibisce l’acetilcolinesterasi, la cui somministrazione produce un miglioramento immediato ma transitorio. • Dimostrazione degli anticorpi antirecettori dell’acetilcolina. Questi appaiono in un 85-90% dei pazienti con miastenia generalizzata e nel 50% di quelli con miastenia oculare. La loro presenza è diagnostica, però la loro assenza non esclude la diagnosi; non sono patognomonici di miastenia gravis. La loro titolazione inoltre, non corrisponde direttamente alla gravità della malattia, ma serve alla

monitorizzazione dell’evoluzione e della risposta al trattamento in pazienti isolati. Studi neurofisiologici. Le velocità di conduzione nervosa sono normali. L’ampiezza del potenziale d’azione prima di uno stimolo unico, è normale. Inoltre, una stimolazione nervosa ripetuta produce una risposta decrementale (Figura 50).

Figura 50. Risposta decrementale in paziente con miastenia gravis durante la stimolazione nervosa ripetitiva a 3 Hz

61

Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione

•

L’elettromiografia a singola fibra, mostra un incremento del jitter. Il jitter rappresenta la variabilità dell’intervallo interpotenziale, ovvero, la variabilità nella latenza tra due fibre muscolari appartenenti alla medesima unità motoria. Nella miastenia gravis, la stimolazione ripetuta ad alte frequenze, incrementa il jitter (Figura 51), mentre, nella síndrome di Lambert-Eaton e nel botulismo, il jitter si incrementa a basse frequenze e diminuisce ad alte frequenze. Radiologia. Si deve effettuare una TC o RM toracica per scoprire eventuali alterazioni timiche (iperplasia o timoma).

Trattamento della miastenia gravis Forma oculare esclusiva Anticolinesterasici (piridostigmina)

Forma generalizzata Anticolinesterasici (piridostigmina)

Crisi miastenica Trattamento di supporto (ventilazione, liquidi) Plasmaferesi o immunoglobuline ev

Indicazioni a timectomia: Timoma Forma generalizzata Rischio chirurgico

Insufficiente

Basso

Alto

Migliora

Non migliora

Plasmaferesi o immunoglobina i.v. Timectomia Valutazione dello stato clinico e se il paziente ne ha bisogno Immunosoppressione (prednisone azatioprinaciclosporina)

Figura 53. Trattamento delle forme distinte di miastenia gravis Figura 51. Elettromiografia a singola fibra di un paziente con miastenia gravis che mostra un prolungamento del jitter o variabilità dell’intervallo interpotenziale

RICORDA Gli anticolinesterasici in monoterapia si utilizzano solo nelle forme oculari pure; negli altri casi è necessario aggiungere altri approcci terapeutici.

Si dovrebbe effettuare la diagnosi differenziale con la sindrome di LambertEaton ed il botulismo (si veda la Tabella 34 e Figura 52).

Bambini Alimenti

Paralisi bulbare discendente simmetrica

I d e e c h i ave  La miastenia gravis è dovuta al blocco dei recettori colinergici postsinaptici da parte di anticorpi diretti contro di essi ( anche se tali anticorpi non si trovano in tutti i pazienti). Nel 75% dei pazienti vi è associata un’alterazione del timo (iperplasia o timoma).

Tossina

Adulti Ferite Alimenti

Ipotonia (diminuzione del tono muscolare)

 La miastenia gravis è caratterizzata da debolezza muscolare dei m. estrinseci degli occhi e prossimali degli arti, che migliora con il riposo. Non ci sono alterazioni sensitive, autonomiche, pupillari nè dei ROT.  La diagnosi di miastenia gravis si effettua con il test all’ Edrofonio e la determinazione degli anticorpi antirecettore dell’Ach (la prova più specifica per la diagnosi)

Figura 52. Fisiopatologia e clinica del botulismo

Trattamento

 Il trattamento basilare della miastenia gravis è costituito dagli anticolinesterasici. La timectomia si effettuerà nelle forme generalizzate in pazienti tra la pubertà ed i 55 anni.

Lo schema di trattamento è riassunto nella Figura 53.

 La sindrome di Lambert-Eaton ed il botulismo sono disordini presinaptici che si manifestano con ROT e risposta pupillare diminuiti e con disautonomia, a differenza della miastenia gravis.

Si ricordi che la timectomia è indicata nei casi di timoma ed in tutte le forme generalizzate in pazienti tra la pubertà e 55 anni. Nelle forme oculari pure non è stata dimostrata l’efficacia della timectomia.

1 2 ∙ Ma l a t t i e d e l l a p l a c c a m o t r i c e

62

Neurologia e neurochirurgia 3) Diminuzione della sintesi di acetilcolina. 4) Presenza di anticorpi contro i recettori colinergici. 5) Migrazione dei recettori fuori dalla fessura sinaptica.

Casi clinici Una paziente di 22 anni presenta, da una settimana prima, ptosi palpebrale sinistra, senza dolore, con diplopia dello sguardo laterale sinistro. All’esplorazione fisica si obiettiva l’esistenza di ptosi sinistra, ed una paresi dell’abduzione dell’occhio sinistro, con pupille isocoriche e normoreagenti alla luce. Che malattia è più probabile che possa aver colpito la paziente? 1) 2) 3) 4) 5)

12

RC: 4 Uomo di 55 anni, affetto da circa 3 mesi, da debolezza muscolare a livello prossimale delle estremità, secchezza della bocca, dolori muscolari e parestesie ad i 4 arti. Durante l’esplorazione física, si riscontra debolezza dei muscoli prossimali. La sensibilità è conservata ed i riflessi osteotendinei sono ridotti a livello degli arti superiori ed aboliti negli inferiori. Che prove complementari, tra i seguenti, ci aiuterà nello stabilire la diagnosi?

Una neurite ottica sinistra in relazione a sclerosi multipla. Una sindrome di Horner. Una miastenia gravis. Una paralisi del III paio sinistro . Una miopatia ipertiroidea con coinvolgimento della muscolatura extraoculare.

1) 2) 3) 4) 5)

RC: 3

Studio del LCR. Biopsia del nervo affetto. Biopsia del muscolo affetto. Rx torace. RM del midollo spinale.

La miastenia gravis è caratterizzata da: RC: 4 1) Decremento dell’ attivita elettrica presinaptica. 2) Blocco dei recettori colinergici nicotinici.

63

13

Neurologia e neurochirurgia

MIOPATIE

ORIENTAMENTO

Tema totalmente prescindibile per il MIR, poiché negli ultimi anni ci sono state solo due domande. E’ consigliabile ricordare il tipico paziente con distrofia miotonica di Steinert.

13.1. Distrofie muscolari Figura 54. Manovra di Gowers I tipi di distrofia muscolare sono elencati nella Tabella 35. C’è un aumento importante, fin dalla nascita, della CPK sierica e la sua determinazione è fondamentale per il riconoscimento delle portatrici (il 50% di loro hanno una CPK aumentata). L’ elettromiografia (EMG) evidenzia caratteristiche miopatiche con attività spontanea e potenziali polifasici brevi e di bassa ampiezza. La biopsia muscolare stabilisce la diagnosi definitiva; essa mostra una totale assenza di distrofina (Figura 55). Il trattamento con prednisone può ritardare il corso della malattia.

Tipi di distrofia muscolare ∙ Distrofinopate: - Distrofia muscolare di Duchenne - Distrofia muscolare di Becker ∙ Distrofia miotonica di Steinert

Tabella 35. Distrofie muscolari

Distrofinopatie Sono malattie recessive legate al cromosoma X, originano dall’alterazione della distrofina (proteina codificata sul Xp21, necessaria per la contrazione muscolare). Colpiscono quasi esclusivamente i maschi, poichè le femmine sono portatrici-trasmittrici. • Distrofia muscolare di Duchenne (DMD). La clinica ha esordio intorno ai 3-5 anni, con disturbi della marcia e debolezza progressiva della muscolatura prossimale degli arti e flessoria del collo, essendo gli arti inferiori più gravemente colpiti rispetto ai superiori. E’ caratteristica la pseudoipertrofia dei polpacci, dovuta alla sostituzione del tessuto muscolare con grasso e tessuto connettivo. Se il paziente prova ad alzarsi da terra, attua la manovra di Gowers (si arrampica su se stesso) (Figura 54). Frequentemente si associa a deterioramento intellettivo non progressivo e scoliosi progressiva. Dai 12 anni, la maggior parte degli individui affetti, utilizza la sedia a rotelle. I pazienti muoiono nella seconda decade di vita a causa di infezioni polmonari intercorrenti. Sono poco comuni le cause di morte di natura cardiaca, nonostante la miocardiopatia sia presente in quasi tutti i casi.

Figura 55. Patrón di immunocolorazione normale con anticorpo antidistrofina (sinistra) •

64

Distrofia muscolare di Becker. E’ una variante allelica della DMD, ad inizio più tardivo, evoluzione più benigna e frequenza minore. La distribuzione del coinvolgimento muscolare è la stessa della DMD, trovando anche in questo caso un riscontro precoce e prominente di pseudoipertrofia muscolare, in particolare gemellare.

Neurologia e neurochirurgia L’età del debutto della malattia è tra i 5-15 anni con deambulazione conservata anche dopo i 15 anni. L’aspettativa di vita si attesta tra la 4ª e 5ª decade ed è meno frequente l’associazione con il ritardo mentale. La CPK e l’EMG sono analoghi a quelli della DMD. La biopsia mostra una distrofina in scarsa quantità e di minor grandezza. Non si conosce ancora adeguatamente il risultato del trattamento con prednisone.

13

Calvizie frontale

La clinica peggiora con il freddo

Cataratte subcapsulari Atrofia muscolare facciale

Distrofia miotonica di Steinert E’ una malattia con eredità autosomica dominante, trasmessa attraverso un gene anomalo localizzato nel braccio lungo del cromosoma 19 che codifica la miotonina protein-chinasi. Il difetto genetico è la ripetizione di un trinucleotide (CTG) in questo cromosoma, per il quale si produce il fenomeno dell’anticipazione.

Blocco AV

Resistenza all’insulina

La mutazione è instabile, ciò spiega l’ampio range di gravità clinica della distrofia; alcuni pazienti sono gravemente colpiti fin dalla nascita, soprattutto quando discendono da madre affetta; altri sono minimamente colpiti dalla vita adulta.

Fenomeno miotonico Alterazioni gastrointestinali

Debolezza muscolare distale degli arti

RICORDA Altre malattie che presentano il fenomeno dell’anticipazione sono la Corea di Huntington (tripletta CAG) e la sindrome dell’X fragile. (tripletta CGG)

Figura 56. Distrofia miotónica de Steinert

Clinica La malattia ha il suo debutto nella 2ª o 3ª decade, con debolezza della muscolatura facciale, flessoria del collo e degli arti, e atrofia della muscolatura facciale, massetere e muscolo temporale. Il coinvolgimento della lingua, faringe e palato molle, porta a voce nasale e disfagia. E’ caratteristico il fenomeno miotonico a livello delle mani, palpebre e lingua, con difficoltà al rilassamento muscolare che tipicamente migliora con l’esercizio ripetuto e peggiora con il freddo.

Figura 57. Scarica miotonica

Si associa a deterioramento intellettivo, ipersonnia, calvizie frontale, cataratta subcapsulare, atrofia gonadica, insufficienza respiratoria per debolezza della muscolatura respiratoria, resistenza all’insulina, alterazioni gastrointestinali e cardiopatia, con alterazione del sistema di conduzione (blocco AV) (Figura 56).

La biopsia mostra atrofia muscolare, preferenzialmente delle fibre di tipo I, ma, a differenza delle altre distrofie muscolari, non esiste necorsi delle fibre stesse.

Prove complementarie

Trattamento

La CPK può essere normale o discretamente aumentata e l’EMG mostra scariche miotoniche (Figura 57).

Il trattamento di elezione della miotonia è la fenitoina. I disturbi della conduzione possono richiedere il l’impianto di pacemaker.

 La distrofia miotonica di Steinert ha una eredità autosomica dominante. E’ caratteristico il blocco AV, la calvizie frontale, le cataratte subcapsulari, la resistenza all’insulina ed il fenomeno miotonico a livello delle mani, lingua e palpebre (difficoltà al rilassamento muscolare).

I d e e c h i ave  La distrofia muscolare di Duchenne ha una eredità recessiva, legata al cromosoma X. E’ caratteristica la pseudoipertrofia dei polpacci e la manovra di Gowers (il paziente si arrampica su se stesso per alzarsi da terra)

65

Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione 1) 2) 3) 4) 5)

Casi clinici In una visita routinaria di un paziente di 34 anni di età, si riscontra una glicemia di 160 mg/dL, una CPK di 429 U/l, GTP 62 U/l, GOT 43 U/l e GGT 32 U/l. All’elettrocardiogramma é presente un blocco AV di primo grado. All’esame obiettivo, si apprezzano opacità corneali incipienti e difficoltà a rilassare un muscolo dopo contrazione intensa, in maniera evidente a livello della mano. Da quale malattia è affetto il paziente?

1 3 ∙ Mi o p a t i e

Una miopatia mitocondriale. Una distrofia muscolare dei cingoli. Una distrofia muscolare di Duchenne. Una distrofia muscolare di Steinert. Una distrofia muscolare di Becker.

RC: 4

66

14

Neurologia e neurochirurgia

CEFALEE

ORIENTAMENTO

Tema d’importanza intermedio-bassa nel MIR, ma che si è presentato costantemente nelle ultime prove. E’ consigliabile incentrarsi sull’emicrania, specialmente su trattamento e profilassi e sulla cefalea a grappolo. Il resto è prescindibile.

14.1. Considerazioni generali

14.2. Cefalea tensiva

Il primo obiettivo di fronte ad un paziente con cefalea, è scartare patologie gravi sottostanti ma trattabili, per cui bisogna riconoscere i criteri di gravità di una cefalea, che sono raccolti nella Tabella 36.

E’ il tipo di cefalea più frequente ed è più frequente nelle donne. Si distinguono tre forme di cefalea tensiva: episodica sporadica, episodica frequente e cronica.

Criteri di gravità di una cefalea

Come criteri diagnostici, spiccano episodi di cefalea che durano tra i 30 minuti ed i 7 giorni, di tipo gravativo, intensità lieve o moderata, localizzazione bilaterale, non aggravata da sforzi fisici o non associata a nausea o vomito.

∙ ∙ ∙ ∙

Cefalea intensa con inizio improvviso Peggioramento recente di una cefalea cronica Cefalea di frequenza e/o intensità crescente Localizzazione unilaterale, sempre dallo stesso lato (eccetto cefalea a grappolo, emicrania parossistica o continua, nevralgia occipitale, del trigemino ed altre cefalee primarie unilaterali) ∙ Manifestazioni concomitanti: - Alterazione psichica progressiva - Crisi epilettica - Alterazioni neurologiche focali - Papilledema - Febbre - Nausea e vomito non spiegabili con una cefalea primaria o con una patologia sistemica - Presenza di segni meningei

Il trattamento del dolore si realizza con FANS, paracetamolo o analgesici comuni. Il trattamento preventivo, a seconda della frequenza, durata ed intensità del dolore, si basa sull’uso di antidepressivi triciclici ed inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina.

14.3. Emicrania La maggior parte dei pazienti presenta il primo episodio di emicrania tra i 10 ed i 30 anni e nel 60-75% dei casi sono di sesso femminile. Esiste una predisposizione ereditaria; la trasmissione del tratto genetico è probabilmente autosomica recessiva a penetranza incompleta.

∙ Cefalea precipitata da sforzo fisico, tosse o cambio di postura

Fisiopatologia

Tabella 36. Manifestazioni d’allarme in una cefalea

La patogenesi certa dell’emicrania non è nota. Esistono differenti ipotesi e vengono proposte tre fasi o meccanismi: 1. Genesi troncoencefalica con possibile partecipazione dei nuclei del rafe mediano, soprattutto Nucleo Dorsale del Rafe del mesencefalo, a proiezione ascendente, serotoninergici. Alla base dell’attacco emicranico vi sarebbe una instabilità della neuromodulazione centrale del dolore. 2. Attivazione vasomotoria con vasocostrizione iniziale, che giustificherebbe la focalità neurologica dell’emicrania con “aura”, seguita da una seconda fase di vasodilatazione extracranica responsabile del dolore; è

Patologie gravi che si manifestano con una cefalea sono: • Emorragia subaracnoidea (cefalea intensa con inizio improvviso). • Meningiti (febbre, rigidità nucale…). • Tumori (cefalea progressiva, di maggiore intensità notturna, con sintomi neurologici “a focolaio e/o di ipertensione endocranica). • Arterite temporale (pazienti anziani, con claudicatio mandibolare, aumento della VES…).

67

Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione

3.

la classica ipotesi “vasomotoria”, con ”instabilità vascolare”, che si tende però oggi a considerare epifenomeno e non causa. Attivazione dei neuroni del nucleo trigeminale a livello bulbare, con successiva liberazione di neuropeptidi vasoattivi nelle terminazioni vascolari. Questa fase porta a rigonfiamento tissutale così come l’aumento di pressione nei vasi sanguigni durante l’episodio di emicrania.

•

Sottotipi clinici •

La Tabella 37 raccoglie le caratteristiche ed i criteri diagnostici di questa patologia.

Emicrania senza aura

Almeno 5 episodi, obbediendo ad i seguenti criteri: ∙ Durata dell’episodio di 4-72 ore (senza trattamento o trattata senza risultato) ∙ Almeno 2 dei seguenti dati: - Unilaterale (30-40% sono bilaterali) - Pulsante (50% dei casi non sono pulsanti) - Moderata-grave (interferisce con la vita quotidiana) - Aggravata dal movimento (camminare o salire le scale)

Entrambi i tipi di emicrania possono colpire lo stesso paziente. Tra gli episodi di emicrania il paziente può presentare cefalea tensiva. Le crisi possono essere scatenate da diversi fattori dietetici, ambientali, psicologici, ormonali o farmacologici.

Complicanze

∙ Almeno un sintomo associato: - Nausea o vomito - Fotofobia - Fonofobia

• Emicrania cronica: quando si presentano più di 15 episodi al mese, per un periodo superiore ai 3 mesi. • Stato di male emicranico: più di 72 ore di durata nonostante il trattamento. • Infarto emicranico o emicrania complicata: quando i sintomi dell’aura persistono oltre la durata della cefalea e si associano ad una lesione ischemica cerebrale dello stesso territorio vascolare, dimostrata attraverso le neuroimmagini.

∙ Il dolore non può essere attribuito ad altre patologie

Emicrania con aura

Ai criteri descritti anteriormente si aggiungono i seguenti: ∙ Uno o più sintomi neurologici focali transitori (90% visivi) prima o durante la cefalea ∙ Durata dell’aura tra 5 e 60 minuti ∙ La cefalea accompagna o segue l’aura entro i 60 minuti ∙ Il dolore non si associa ad altre patologie

Trattamento Le principali opzioni terapeutiche delle emicranie sono riassunte nella Tabella 38.

Tabella 37. Criteri diagnostici semplificati per l’emicrania con e senza aura

Tipo di trattamento

Emicrania con aura o emicrania classica. Rappresenta il 20% delle emicranie. E’ una cefalea ricorrente, di predominio emicraniale e carattere pulsante, che può accompagnarsi a nausea, vomito, fotofobia e fonofobia, che dura tra le 4 e le 72h. Viene preceduta da una clinica di focalità neurologica (aura), in cui le manifestazioni visive sono le più frequenti (scotomi scintillanti, visione offuscata, difetti emianopsici, spettro di fortificazione...) anche se si possono avere anche sintomi motori o sensitivi. Precedono la cefalea di 15-30 minuti ed abitualmente scompaiono pochi minuti prima dell’inizio della cefalea. Emicrania senza aura o emicrania comune. Rappresenta il 75% dei casi di emicrania. Consiste in cefalee di caratteristiche analoghe a quelle descritte nell’emicrania con aura ma senza clinica di focalità neurologica che precedono o accompagnano la cefalea.

Farmaci

Commenti

Attacchi lievi-moderati

FANS (ASA, naprossene o ibuprofene)

∙ Si devono somministrare immediatamente dopo l’inizio della cefalea, ripetendo la dose ogni 4-6 ore ∙ La somministrazione di metoclopramide o domperidone non solo migliora la nausea ed il vomito ma facilita l’assorbimento degli analgesici. Oltre al trattamento analgesico c’è bisogno di riposo, se possibile, in un luogo oscuro e silenzioso.

Atacchi moderato-gravi

Triptani (sumatriptan, nartriptan, zolmitriptan, rizatriptan, almotriptan, eletriptan e frovatriptan)

∙ Sono agonisti dei recettori serotoninergici (5-HT1B e 1D) con azione di vasocostrizione e di riduzione dell’infiammazione intorno ai vasi ∙ Controindicazioni: cardiopatia ischemica o claudicatio intermittens

Preventivo (se la frequenza è superior a 2 episodi al mese)

-bloccanti (propranololo)

Il meccanismo attraverso il quale esercitano la loro azione profilattica è sconosciuto, anche se si suppone un effetto bloccante sui recettori serotoninergici 5-HT2

Calcioantagonisti (flunarizina, cinarizina, verapamil)

I primi due si devono utilizzare con precauzione in pazienti con morbo di Parkinson, sindrome depressiva pregressa, o disturbi extrapiramidali di altro tipo

Antidepressivi triciclici (amtriptillina, nortriptillina)

Specialmente indicati in pazienti con emicrania associata a cefalea tensiva. La loro azione sembra essere indipendente dalla loro attività antidepressiva.

Antagonisti della serotonina (ciproeptadina, pizotifene, metisergide)

Molto efficaci; devono essere somministrati con precauzione a causa dei loro effetti collaterali importanti, comunque reversibili, a seguito di un uso prolungato: fibrosi pleurica, pericardica e retroperitoneale

Neuromodulatori (valproato, topiramato, lamotrigina)

Si utilizzano principalmente nelle emicranie con aura e nell’aura emicranica senza cefalea

Tossina botulinica

E’ indicata unicamente nell’emicrania cronica refrattaria

Tabella 38. Principali opzioni di trattamento del’emicrania

14 ∙ Cefalee

68

Neurologia e neurochirurgia

14.4. Cefalea a grappolo (cluster headache), istaminica o di Horton

accompagna ad una sindrome di Horner che può occasionalmente persistere. La cefalea appare quotidianamente in periodi (cluster) che oscillano tra 1-4 mesi, rimanendo poi asintomatica per periodi piuttosto lunghi (1-2 anni). Non si accompagna ad aura, nausea o storia familiare. • Trattamento preventivo. Evitare fattori scatenanti, se esistono, come alcool o altri vasodilatatori. • Trattamento sintomatico. La terapia d’elezione è il sumatriptan subcutaneo, per la sua rapidità ed efficacia. La seconda linea di trattamento è l’inalazione di ossigeno ad alto flusso. • Trattamento profilattico. Si considera il verapamil come farmaco d’elezione. Se non c’è risposta, si può provare un ciclo breve di corticosteroidi, topiramato, ergotamina in dose unica notturna o il litio.

Più frequente nei maschi (10:1), può esordire a qualunque età, anche se preferenzialmente tra i 20 e i 50 anni. Si distingue una forma episodica da un’altra cronica (quando c’è assenza di fasi di remissione per un anno o più o con remissioni che durano meno di un mese). E’ caratterizzata da episodi giornalieri di cefalea unilaterale, localizzata maggiormente a livello perioculare, con irradiazione alla fronte o alla mandibola, di alta intensità, la cui durata può variare tra i 15-180 minuti, da una fino a 8 volte al giorno. Appare caratteristicamente durante la notte, approssimativamente un’ora dopo l’inizio del sonno, e può ripresentarsi durante il giorno, spesso alla stessa ora. In molti casi si accompagna a lacrimazione, rinorrea, congestione oculare e ostruzione nasale ipsilaterale al dolore, sudorazione frontale e facciale, edema palpebrale ipsilaterale, miosi-ptosi ipsilaterale e senso d’ inquietudine motoria. Nel 25% dei casi si

E’ necessaria la diagnosi differenziale con la emicrania cronica parossistica: più frequente nelle donne, con inizio nell’età adulta. Si tratta di una cefalea trigemino-autonomica, con episodi di dolore simili alla cefalea a grappolo, ma di minor durata (2-30 min), e con frequenza maggiore (5-30 episodi al giorno). La buona risposta all’indometacina è un criterio diagnostico.

 La cefalea a grappolo si presenta nei maschi tra 20-50 anni. Si manifesta con episodi di cefalea unilaterale perioculare, tipicamente notturna. Può causare lacrimazione, rinorrea, senso d’inquietudine e tra tutti, la sindrome di Horner.

I d e e c h i ave  Il trattamento degli attacchi di emicrania lieve-moderata è costituito dai FANS. Nel caso di attacchi moderato-gravi si usano i triptani. L’ergotamina è un’alternativa, ma il suo utilizzo cronico può produrre una cefalea ergotamina-dipendente.

 Il trattamento d’elezione della cefalea a grappolo è il sumatriptan subcutaneo. La seconda linea è l’ossigeno ad alto flusso. Come profilassi, si usa il verapamil.

 Per la prevenzione degli attacchi di emicrania si utilizzano i -bloccanti, calcioantagonisti, antidepressivi triciclici, antiepilettici e antagonisti della serotonina. Ricorda che la metisirgide (antagonista della serotonina) può provocare fibrosi pleurica, pericardica e retroperitoneale. L’alcool può scatenare la cefalea a grappolo.

 L’arterite temporale è una causa di cefalea che va sospettata di fronte a pazienti di più di 50 anni, con emicrania di recente insorgenza, associata a claudicatio mandibolare ed un’arteria temporale senza polso.

Un paziente di 54 anni riferisce, da circa 10 giorni, una o due crisi di dolore a livello dell’occhio destro, con lacrimazione, nervosismo, che lo sveglia durante la notte e lo obbliga ad alzarsi dal letto, con durata di circa 2 ore. Quale dei seguenti trattamenti pensi che sia più efficace per calmare il dolore?

Casi clinici Donna di 34 anni, con diagnosi di emicrania senz’aura, giunge in visita per i suoi abituali episodi di cefalea in numero di 4-5 al mese. Quale trattamento NON sarebbe indicato? 1) 2) 3) 4) 5)

14

1) 2) 3) 4) 5)

Prendere triptani durante tutti gli attacchi. Utilizzare dosi basse giornaliere di ergotamina . Somministrare come profilassi propranololo. Trattare tutti gli attacchi acuti con naprossene. Utilizzare come profilssi flunarizina.

Ossigeno intranasale. Sumatriptan subcutaneo. Ibuprofene orale. Tramadolo orale. Metamizolo intramuscolare.

RC: 2 RC: 2

69

15

Neurologia e neurochirurgia

SINDROME DA IPERTENSIONE ENDOCRANICA

ORIENTAMENTO

All’interno di questo tema si deve conoscere molto bene lo pseudotumor cerebri, specialmente i criteri diagnostici e le condizioni associate a questa patologia. Inoltre, è importante conoscere la clinica dell’erniazione uncale e il trattamento generale dell’ipertensione endocranica.

15.1. Fisiopatologia

Eziologia Traumatismo cranioencefalico

L’ ipotesi di Monro-Kellie stabilisce che il volume totale del contenuto endocranico (parenchima, sangue e liquido cefalorachidiano) deve essere costante. Premesso che questi si trovano all’interno di una cavità non estensibile, come il cranio, un incremento del volume di uno di questi componenti (ad es. Un tumore cerebrale, un ematoma epidurale, subdurale o un’idrocefalia) indurrà, in maniera compensatoria, una diminuzione del volume delle altre componenti. Se i meccanismi di compenso si saturano, si produce un aumento della pressione endocranica (i cui valori normali nell’adulto oscillano tra i 5 e i 15mmHg).

∙ ∙ ∙ ∙

Ematoma epidurale Ematoma subdurale Contusione emorragica Swelling

Idrocefalia Tumori

15.2. Eziologia Le cause più frequenti di aumento della Pressione Intracranica (PIC) sono raccolti nella Tabella 39.

Infezioni

∙ Ascesso cerebrale ∙ Empiema subdurale

Processi vascolari

∙ Infarto cerebrale ∙ Trombosi venosa ∙ Ematoma intraparenchimale

Encefalopatie che possono manifestarsi con edema cerebrale

∙ Ipercapnica ∙ Epatica ∙ Sindrome da disequilibrio (dialisi)

Tabella 39. Cause più frequenti di aumento della pressione intracranica Nelle fasi d’ipertensione endocranica moderata o avanzata, si può osservare la triade di Cushing: ipertensione arteriosa (il segno più costante), bradicardia e alterazioni del ritmo respiratorio, anche se solo nel 30% dei pazienti si osserva la triade completa.

15.3. Clinica La clinica caratteristica della sindrome da ipertensione endocranica si manifesta con: • Cefalea. Più grave durante la notte. Può svegliare il paziente e peggiora di mattina o con la manovra di Valsalva. • Vomito. Di predominio mattutino, tipicamente a “getto”. • Edema della papilla. E’ il segno obiettivo che denota l’esistenza d’ipertensione endocranica. • Appare inoltre frequentemente diplopia, in generale secondaria a lesione del VI paio di nervi cranici. • Alterazione del livello di coscienza.

15.4. Sindromi da erniazione cerebrale (Figura 58) •

70

Erniazione uncale. Più frequente nelle lesioni temporali. L’uncus del lobo temporale ernia attraverso la fessura tentoriale e può comprimere il III paio dei nervi cranici, dando midriasi ipsilaterale come segno più precoce, ed il mesencefalo, con emiplegia controlaterale e diminuzione progressiva del livello di coscienza.

Neurologia e neurochirurgia •

•

•

In quanto al trattamento generale dell’ipertensione endocranica, indipendentemente da quale sia la causa che l’ha provocata, sono utili i seguenti rimedi (Tabella 40).

Erniazione subfalcale. Dislocazione del parenchima cerebrale al di sotto della falce cerabrale. Può comprimere l’arteria cerebrale anteriore. Può essere un segno precoce di erniazione transtentoriale. Erniazione centrale, transtentoriale o tentoriale. Si produce una dislocazione verso il basso degli emisferi cerebrali e dei gangli basali, comprimendo successivamente: diencefalo, mesencefalo, protuberanza e bulbo. Erniazione transtentoriale inversa. Strutture della fossa posteriore erniano verso l’alto attraverso la fessura tentoriale.

Misure di primo livello

RICORDA

Misure di secondo livello

Prima di effettuare una puntura lombare, bisogna accertare , mediante una TC cerebrale, che il paziente non abbia nessuna causa che provochi un aumento della pressione intracranica, che generi un gradiente tra il cranio e la regione lombare.

•

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Elevazione della testa a 30º Sedazione e rilassamento Drenaggio ventricolare esterno Mannitolo al 20% Soluzione ipertonica Iperventilazione Craniotomía decompressiva Coma barbiturico Ipotermia

Tabella 40. Trattamiento generale dell’ipertensione intracranica

15.7. Sindrome dell’ipertensione intracranica benigna (pseudotumor cerebri)

Erniazione cerebello-amigdalare. Le amigdale cerebellari erniano attraverso il forame magno, dando compressione bulbare e portando rapidamente a morte.

Erniazione uncale

15

Si definisce con la presenza di clinica d’ipertensione endocranica (la cefalea è il sintomo più frequente ed il papilledema è il segno più costante), senza diminuzione del livello di coscienza e senza focalità neurologica (salvo la diplopia per interessamento del VI paio). Negli esami di neuroimaging che si effettuano (RM e angio-RM in fase venosa) non si evidenzia una causa giustificabile del quadro. La puntura lombare presenta, in forma invariabile, un incremeto di pressione del LCR con studio analitico all’interno del range di normalità, eccetto occasionalmente per una diminuzione delle proteine.

Erniazione subfalciale

Tra le varie ipotesi, in associazione all’ ipertensione intracranica benigna, sono stati confermati solo: sesso femminile, età riproduttiva, disordini mestruali, obesità o aumento recente di peso. Si tratta di una malattia generalmente autolimitantesi ma ricorrente, il cui rischio principale, è la perdita della vista per edema della papilla. Il trattamento ha come obiettivo la prevenzione dei deficit visivi ed il controllo della cefalea. Lo schema terapeutico viene indicato nella Figura 59.

Erniazione amigdalare

Figura 58. Erniazioni del sistema nervoso centrale

15.5. Diagnosi La diagnosi di certezza si stabilisce mediante la misurazione della Pressione Intracranica. La esecuzione di esami di neuroimaging sono utili per la diagnosi eziologica.

15.6. Trattamento Bisogna trattare il problema primario responsabile dell’ipertensione endocranica, laddove fosse possibile.

Figura 59. Gestione terapeutica generale dello pseudotumor cerebri

71

Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione  Nel trattamento dell’ipertensione intracranica, bisogna iniziare con rimedi di primo livello ( che cercano fondamentalmente di diminuire il volume di sangue, parenchima o LCR) e, nel caso di insufficienza di questi, rimedi di secondo livello che implicano un alto tasso di complicanze.

I d e e c h i ave  I fattori che influiscono sulla pressione intracranica sono il sangue, il parenchima e il liquido cefalorachidiano. L’ ipotesi di Monro-Kellie stabilisce che la somma dei volumi tra sangue, liquido cefalorachidiano e parenchima deve rimanere costante.

 Esiste una serie dei fattori assocati allo pseudotumor cerebri, tra cui spiccano i farmaci e determinate metabolopatie. Ricorda che il sesso femminile, l’obesità, l’età fertile, ed i disturbi mestruali sono quelli che hanno conferma epidemiologica..

 L’iperventilazione , che implica ipocapnia, provoca una vasocostrizione, che porta ad una diminuzione della pressione intracranica. Senza dubbio può produrre anche ischemia cerebrale.

 I criteri diagnostici dello pseudotumor cerebri sono 6: clinica d’ipertensione endocranica, assenza di focalità neurologica, livello di coscienza normale, studi di neuroimaging normali, pressione del LCR elevata ed analisi del liquor normali.

 L’ipertensione intracranica ,superiore a 15 mmHg nell’adulto, può prodursi per aumento del volume del parenchima, del sangue o del LCR.  Le erniazioni cerebrali sono dislocazioni del cervello da un sito a maggior ad uno a minore pressione. L’erniazione uncale, che clinicamente si manifesta con una triade consistente in midriasi areattiva in un occhio, emiparesia controlaterale alla midriasi e diminuzione del livello di coscienza, costituisce un’emergenza neurochirurgica. L’erniazione cerebello-amigdalare può essere provocata da una puntura lombare.

 La gestione terapeutica fondamentale nello pseudotumor cerebri è: eliminare i fattori di rischio, acetazolamide, derivazione lomboperitoneale e decompressione del nervo ottico.

Donna di 24 anni che, negli ultimi 2 mesi, presenta episodi mattutini di cefalea accompagnata da nausea e visione offuscata; nell’ultimo episodio ha presentato anche diplopia. All’esame obiettivo si riesce a notare solo papilledema bilaterale e obesità. La risonanza magnetica cerebrale è normale, ad eccezione di un aumento di pressione. Quale dei seguenti interventi terapeutici NON è indicata nel corso della malattia di questa paziente?

Casi clinici Una donna di 34 anni, obesa, presenta da varie settimane, cefalea ed episodi transitori di perdita della visione binoculare, in particolare ad alzarsi dal letto. All’esame obiettivo, ha come unico segno un papilledema bilaterale. Una risonanza magnetica cranica ed un’angioRM cerebrale risultano normali. Che ulteriore prova richiederebbe?

1) 2) 3) 4) 5)

1) 2) 3) 4)

Doppler dei tronchi suvraaortici. EEG e studio del sonno. Puntura lombare e misura della pressione del LCR. Inizierebbe trattamento antiaggregante prima di realizzare altre prove. 5) Potenziali evocati visivi.

RC: 5

RC: 3

1 5 ∙ S i n d ro m e d a i p e rt e n s i o n e e n d o c ra n i c a

Punture lombari ripetute. Acetazolamide. Derivazione lomboperitoneale del LCR. Steroidi. Indometacina.

72

16

Neurologia e neurochirurgia

IDROCEFALIA

ORIENTAMENTO

L’argomento più importante di questo tema è l’idrocefalia cronica dell’adulto. In particolar modo, bisogna ricordare la triade classica ed i risultati delle diverse prove che si utilizzano per fare diagnosi.

16.1. Concetto e classificazione

Classicamente, si distinguono due tipi di idrocefalia: • Idrocefalia non comunicante o ostruttiva. Esistenza di un ostacolo a livello del sistema ventricolare. • Idrocefalia comunicante o non ostruttiva. Il LCR raggiunge lo spazio subaracnoideo, ma a questo livello trova difficoltà per la sua circolazione o riassorbimento.

Il liquido cefalorachidiano (LCR) viene prodotto nei plessi coroidei, fondamentalmente a livello dei ventricoli laterali e quarto ventricolo, in quantità di circa 500 ml al giorno. Dai ventricoli laterali, raggiunge il terzo ventricolo attraverso i forami di Monro, e attraverso l’acquedotto di Silvio arriva al quarto ventricolo nella fossa posteriore, per riemergere a livello delle cisterne dello spazio subaracnoideo attraverso i forami del Luschka e Magendie.

16.2. Eziopatogenesi I meccanismi attraverso il quale si può produrre un’idrocefalia sono i seguenti: • Ipersecrezione del LCR. Molto raro. • Disturbi del transito liquorale. E’ il meccanismo fondamentale. • Alterazioni del drenaggio venoso intracranico. Ostacolano il riassorbimento del LCR verso il torrente sanguigno.

Successivamente circola nello spazio subaracnoideo e, secondo le teorie più recenti, sembra che venga riassorbito a livello delle granulazioni aracnoidee nella convessità durale (Figura 60).

Duramadre

Aracnoidi

Seno Spazio Plesso corioideo longitudinale del ventricolo laterale subaracnoideo superiore Granulomi aracnoidei

16.3. Clinica Idrocefalia del lattante

Plesso corioideo del terzo ventricolo Foro del Luschka Plesso corioideo del quarto ventricolo

L’idrocefalia nei lattanti si manifesta con un aumento della circonferenza cranica (macrocefalia), dilatazione delle vene epicraniche, rigonfiamento delle fontanelle, segno di Macewen (suono tipico alla percussione del cranio sopra le zone di dilatazione ventricolare) e transilluminazione positiva della testa. Sono frequenti il pianto e l’irritabilità. All’esame obiettivo può evidenziarsi, nei casi avanzati, occhio a “sole calante” e alterazioni del ritmo respiratorio (Figura 61). Foro di Magendie

La causa più frequente di idrocefalia nei neonati è la stenosi congenita dell’acquedotto del Silvio.

Cisterna magna

La diagnosi si realizza mediante misurazione della circonferenza cranica (metodo più sensibile) ed esami d’immagini (ecografia transfontanellare o

Figura 60. Circolazione del liquido cefalorachidiano

73

Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione RM, come tecniche più specifiche). La semplice radiografia cranica può evidenziare diastasi delle suture, e nei casi cronici, ingrandimento e marcate impressioni digitiformi, erosioni o decalcificazioni della sella turcica.

Valvola

Catetere ventricolare

Derivazione ventricolopleurica

Derivazione ventricoloatriale

D i

Figura 62. Trattamento dell’idrocefalia. Derivazione del LCR

Figura 61. Idrocefalia in un lattante

i

Idrocefalia in bambini più grandi e adulti •

•

Acuta. Clinica di Ipertensione endocranica di rapida insorgenza, includente cefalea, nausea, vomito, edema della papilla, paresi del VI paio e/o disturbi della vista. La dilatazione acuta del terzo ventricolo, generalmente secondaria a tumori della regione pineale, può provocare la sindrome di Parinaud. Cronica. Clinica più insidiosa dell’ipertensione endocranica, con edema della papilla ed, a volte, atrofia ottica. Nei malati cronici, è possibile l’apparizione di alterazioni della marcia, paraparesi spastica, dismetria negli arti superiori, in associazione ad alterazioni endocrine per distorsione dell’ipofisi o delle proiezioni ipotalamiche causate da un terzo ventricolo dilatato.

16.4. Trattamento Figura 63. Derivazione ventricoloperitoneale (sinistra). Lo stesso paziente un anno dopo (destra) Le tecniche chirurgiche che si possono utilizzare sono (Figura 62): • Drenaggio ventricolare esterno. Si tratta di una soluzione temporanea per idrocefalie acute nelle quali si preveda che, dopo il corretto trattamento della causa, non sia necessaria una derivazione permanente del LCR. Risulta particolarmente utile nel caso di emorragie intraventricolari. • Derivazioni (shunt o valvole). Sono dispositivi che derivano in forma permanente il LCR dai ventricoli cerebrali ad altre cavità dell’organismo. La più utilizzata è la ventricoloperitoneale (Figura 63), ma possono essere impiantate anche le ventricoloatriali o ventricolopleuriche. Le complicanze associate ad i meccanismi di derivazione del LCR sono esposte nella Tabella 41.

1 6 ∙ I d ro c e f a l i a

Ostruzione dello shunt Infezioni Iperfunzione Nefriti da shunt

Idrocefalia S. epidermidis ∙ Cefalea ortostatica ∙ Igromi-ematomi subdurali ∙ Ventricoli piccoli ∙ Glomerulonefriti, complemento basso

Tabella 41. Complicanze dei sistemi di derivazione

74

Neurologia e neurochirurgia •

16

alla TC), rigonfiamento del terzo ventricolo ed assenza di solchi a livello della convessità.

Ventricolostomia premamillare endoscopica. Crea una comunicazione diretta tra il terzo ventricolo e lo spazio subaracnoideo. Attualmente, si considera la tecnica d’elezione per il trattamento della stenosi dell’acquedotto del Silvio.

Attualmente si stanno utilizzando alcuni studi di RM del flusso del liquido cefalorachidiano, nei quali si dimostra un aumento di velocità del flusso a livello dell’acquedotto di Silvio.

16.5. Idrocefalia cronica dell’ adulto Anche chiamata idrocefalia normotensiva o idrocefalia a pressione normale. Da un punto di vista eziologico, si possono trovare forme idiopatiche, (4060% dei casi) e secondarie ad altri disordini neurologici come l’emorragia subaracnoidea (la più frequente in questo gruppo), il traumatismo cranioencefalico, postmeningitica o a seguito di tumori. La forma idiopatica è un’idrocefalia che si presenta in pazienti di età avanzata (> 60 anni) e colpisce leggermente di più gli uomini. La clinica è molto caratteristica, anche se non patognomonica, e si manifesta con la triade di Hakim-Adams: demenza (è una delle poche cause reversibili di demenza), incontinenza urinaria e disturbi della marcia, che solitamente è il segno più precoce e più frequente (la sua assenza deve far dubitare del quadro). A volte si accompagna a disturbi extrapiramidali (parkinsonismo).

Figura 64. In questa immagine si può osservare una dilatazione del sistema ventricolare in assenza di solchi prominenti nella convessità, il tutto compatibile con idrocefalia normotensiva

RICORDA Domanda MIR frequente: tríade di Hakim-Adams: aprassia della marcia, demenza e incontinenza sfinterica.

La diagnosi si avvale di una monitorizzazione continua della pressione intracranica, nella quale si può osservare un aumento di pressione e/o l’esistenza di onde patologiche d’ipertensione intracranica. Si può realizzare, inoltre, un test d’infusione: si introduce della soluzione fisiologica nello spazio intratecale mediante puntura lombare ad una velocità determinata e si registra il cambiamento di pressione nello spazio subaracnoideo durante il tempo; con i dati ottenuti, si misura la resistenza all’uscita di LCR, che nel caso dell’idrocefalia cronica, si trova aumentata. Un’altra utile manovra diagnostica è la puntura lombare evacuativa per dimostrare se esiste un miglioramento clinico significativo dopo l’estrazione di LCR.

La diagnosi si sospetta di fronte ad un riscontro di idrocefalia comunicante nelle prove d’imaging (TC o RM) in un paziente con clinica compatibile, anche se non ci sono dati patognomonici (Figura 64). Bisogna fare una diagnosi differenziale con l’idrocefalia ex vacuo o secondaria ad una atrofia cerebrale, che è un aumento compensatorio della grandezza del sistema ventricolare che appare frequentemente in anziani con importante atrofia cerebrale corticosubcorticale e non richiede trattamento. A differenza di quest’ultimo tipo di idrocefalia, nella cronica dell’adulto, esistono segni di riassorbimento transependimale (ipodensità periventricolare

Il trattamento d’elezione è la derivazione del LCR (abitualmente ventricoloperitoneale).

 L’idrocefalia cronica dell’adulto può essere primaria (propria degli anziani) o secondaria ad altri processi, come l’emorragia subaracnoidea, i traumatismi e le meningiti.

I d e e c h i ave  Il LCR viene prodotto nei plessi coroidei. Da lì circola attraverso i ventricoli nello spazio subaracnoideo e viene riassorbito a livello dei capillari cerebrali (secondo le teorie più recenti).

 Nella diagnosi di idrocefalia cronica dell’adulto, non esiste nessuna prova che mostri dati patognomonici.

 Classicamente, l’idrocefalia si divide in ostruttiva o non comunicante, se il problema si localizza a livello ventricolare, e non ostruttiva o comunicante, se l’alterazione della circolazione del LCR è sita a livello dello spazio subaracnoideo.

 La triade clinica caratteristica dell’idrocefalia cronica è: aprassia della marcia, demenza, ed incontinenza sfinterica. Il disturbo della marcia rappresenta il sintomo più frequente e la clinica d’esordio abituale.

 La causa più frequente di idrocefalia congenita è la stenosi dell’acquedotto di Silvio. Il trattamento d’elezione è la ventricolostomia endoscopica.

 Mediante il test d’ infusione, si registra un aumento della resistenza all’uscita del LCR, che è il meccanismo eziopatologico implicato nell’idrocefalia cronica.

75

17

Neurologia e neurochirurgia

TUMORI INTRACRANICI ORIENTAMENTO

Constituisce uno dei temi più importanti in neurochirurgia per il MIR. Può risultare pratico elaborare una lista dove venga mostrato l’aspetto più frequente e caratteristico di ogni tumore, e con quello rispondere, senza gran difficoltà, alla maggior parte delle domande del MIR.

17.1. Considerazioni generali

corticosubcorticale degli emisferi cerebrali (80%) e, meno frequentemente, negli emisferi cerebellari. Rappresentano comunque il tumore più frequente della fossa posteriore dell’adulto. La maggior percentuale sono di origine polmonare. Fino ad un 10% sono di origine sconosciuta. Il tumore che ha più tendenza a metastatizzare a livello cerebrale è il melanoma.

Epidemiologia I tumori intracranici più frequenti dell’adulto sono le metastasi. Tra i tumori cerebrali primitivi, spiccano i gliomi (il glioblastoma multiforme è il tumore cerebrale più frequente nei maggiori di 20 anni).

Radiologicamente, si osservano alla TC come lesioni ipodense la cui parete risulta fortemente captante contrasto (captazione ad anello o immagine a ciambella) (Figura 66). Abitualmente sono circondati da abbondante edema vasogenico digitiforme.

Le neoplasie intracraniche sono, dopo le leucemie, i processi maligni più frequenti dell’età infantile, e sono la neoplasia solida più frequente in questo gruppo d’età. La maggior percentuale è costituità dai gliomi (astrocitomi), seguiti dal medulloblastoma e dal craniofaringioma, essendo eccezionali le metastasi.

Esistono alcune metastasi con particolare tendenza al sanguinamento (per cui sono iperdense alla TC): coriocarcinoma, melanoma, carcinoma tiroideo, ipernefroma (rene) e carcinoma broncogeno.

Negli adulti, i tumori cerebrali sono, nella maggior parte, sovratentoriali (80%), mentre nei bambini si trova una distribuzione piuttosto omogenea tra il compartimento sovratentoriale ed infratentoriale, anche se nei primi due anni sono più frequenti quelli al di sopra del tentorio.

Clinica •

• • •

Cefalea. Sintomo più frequente di presentazione, più intensa al mattino; può svegliare il paziente e si può associare a sintomi d’ipertensione endocranica o focalità neurologica. Focalità neurologica. Dipende più dalla localizzazione che dal tipo di tumore (si veda nella pagina seguente la Figura 65). Crisi epilettiche (causa più frequente tra i 35-50 anni). Specialmente epilettogeni sono : oligodendroglioma, gangliocitoma e metastasi. Idrocefalia. Soprattutto in tumori infratentoriali o in comunicazione con i ventricoli.

17.2. Metastasi cerebrali

Figura 66. Metastasi cerebrali multiple di un carcinoma polmonare con captazione di contrasto ad anello Il trattamento d ’elezione per le metastasi cerebrali viene riassunto nella Figura 67.

Le metastasi sono i tumori cerebrali più frequenti nell’adulto, ma sono eccezionali nei bambini. Si localizzano generalmente a livello della giunzione

76

Neurologia e neurochirurgia Emisferici

Linfomi primari del SNC

Gliomi

Metastasi

· Più freq da tumori sopradiaframmatici che sottodiaframmatici · Unione corticobubcorticale

Miglior prognosi il pilocitico ed il subependimario a cellule giganti (sclerosi tuberosa)

Bambini · Linea mediana (cervelletto, tronco, nervo ottico [NFM I]) · Raro negli emisferi

Fossa posteriore

Meningioma

Tronco encefalico

Cervelletto

Quarto ventricolo

Angolo pontocerebellare

· Donne · Cefalea · Gliomi Idrocefalia · Convessità · Idrocefalia · Bambini parasagittale · Snd cerebellare · Iperostosi cranica · Papilloma dei · Ependimoma e blistering plessi corioidei · Il mixopapillare · Aumento nel filum terminale · Nei bambini vascolarizzazione (unico nei ventricoli laterali intradurale vascolarizzato dall’art carotide ext. · Ormonodipendente Adulti Bambini · Se infanzia o multipli (NFM II ) · Emangioblastoma · Medulloblastoma Astrocitoma Oligodendroglioma · Emisferico vermiano emisferico · Poliglobulia · Possibile · Sostanza bianca · Von Hippel Lindau disseminazione subcorticale lobo nel LCR frontale e/o metastasi · Crisi e calcificazioni Neurinoma Meningioma Regione acustico chiasmatica

· Immunodepressi (HIV) · Multicentrici · Buona risposta a corticosteroidi · RT d’elezione

Glioblastoma multiforme

Astrocitoma

Crisi + focalità neurologica

17

Quello con la peggior prognosi

Adulti Sostanza bianca subcorticale lobo frontale e temporale

Adulti · Adenoma dell’ipofisi più freq è il prolattinoma · Emianopsia bitemporale + clinica endocrinologica

Colesteatoma (cisti epidermoide o tumore perlato)

Bambini · Craniofaringioma · Stessa clinica campimetrica · Calcificazioni soprasellari

· Coristoma · Neuroipofisi

Regione pineale · Più freq il germinoma · Idrocefalia + snd di Parinaud · Il più radiosensibile

Figura 65. Diagnosi differenziale per localizzazione del tumore Metastasi Primitivo controllato

Primitivo non controllato Non trattare/ Rt olocranica palliativa

Unica

Tumori astrocitari

Multipla

∙ Astrocitomi localizzati: - Astrocitoma pilocitico - Xantoastrocitoma pleiomorfo - Astrocitoma gigantocellulare subependimale

Chirurgia (*) Chirurgia (*)

(*) Radiochirurgia

∙ Astrocitoma diffuso (fibrillare, protoplasmatico, gemistocitico): - Astrocitoma di basso grado - Astrocitoma anaplastico - Glioblastoma multiforme › Glioblastoma a cellule giganti › Gliosarcoma

RT olocranica

Tumori oligodendrogliali

Figura 67. Trattamento d’elezione delle metastasi cerebrali La sopravvivenza media dei pazienti con metastasi cerebrali trattate è di 6 mesi circa.

17.3. Gliomi I gliomi sono neoplasie cerebrali che derivano dalle cellule gliali. Sono i tumori primitivi più frequenti del SNC, soprattutto i tumori astrocitari più aggressivi (glioblastoma multiforme). Nella Tabella 42 si riassume la classificazione attuale dei gliomi (OMS, 2007).

∙ Oligodendroglioma ∙ Oligodendroglioma anaplastico

Gliomi misti

∙ Oligoastrocitoma ∙ Oligoastrocitoma anaplastico

Tumori ependimari

∙ ∙ ∙ ∙

Tumori gliali di origine incerta

Ependimoma Ependimoma anaplastico Ependimoma mixopapillare Subependimoma

∙ Gliomatosi cerebri ∙ Astroblastoma ∙ Glioma cordoide del terzo ventricolo

Tabella 42. Classificazione dei tumori gliali (OMS, 2007)

77

Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione

Astrocitoma Gli astrocitomi sono tumori che derivano dagli astrociti. Costituiscono il gruppo più numeroso dei tumori primitivi del sistema nervoso centrale. Sono neoplasie che esprimono la proteina gliofibrillare acida (GFAP).

Astrocitomi diffusi o infiltranti I tumori che appartengono a questa categoria si caratterizzano per l’aspetto infiltrante locale e la loro capacità di metastatizzazione verso siti anatomici lontani dalla localizzazione iniziale. Inoltre, hanno la capacità di degenerare in forme più maligne con il passare del tempo. Secondo l’OMS esistono 3 tipi di astrocitomi diffusi (Tabella 43):

Atipia nucleare

Attività mitotica

Proliferazione endoteliale

Necrosi

Astrocitoma

+

-

-

-

Astrocitoma anaplastico

+

+

-

-

Glioblastoma multifome

+

+

+

+

Figura 69. Captazione di contrasto ad anello in paziente con glioblastoma multiforme temporale destro Come l’astrocitoma anaplastico, il trattamento consiste nella chirurgia, radioterapia e chemioterapia (locale o sistemica). Nonostante la disponibilità terapeutica, la mediana di sopravvivenza è di un anno. Per questo motivo, in molte occasioni si decide per l’astensione terapeutica per la possibilità di lasciare sequele al paziente, soprattutto se sono localizzati in prossimità delle aree del linguaggio.

Tabella 43. Caratteristiche anatomopatologiche degli astrocitomi diffusi •

•

•

Astrocitomi (di basso grado). Corrispondono a tumori di grado II. Sono tumori che si trovano maggiormente in bambini e giovani adulti. Alla RM, sono tumori che non captano costrasto o, se lo fanno, in maniera debole. Il trattamento consiste in chirurgia e radioterapia, anche se, in alcune occasioni, si mantiene un attitudine attendeista d’osservazione, soprattutto se colpisce le aree del linguaggio; la chemioterapia si riserva alle ricorrenze tumorali. La mediana di sopravvivenza è tra i 5-10 anni. Astrocitomi anaplastici (tumori di grado III). Il picco d’incidenza si trova intorno ai 40 anni. Alla RM non captano solitamente contrasto, anche se possono farlo maggiormente rispetto agli astrocitomi di grado II. Il trattamento consiste nella resezione chirurgica, radioterapia e chemioterapia, sia sistemica o, negli ultimi anni, locale (carmustina), ovvero somministrata nel letto chirurgico dopo asportazione del tumore. La mediana di sopravvivenza si trova tra 2,5 ed i 3 anni. Glioblastoma multiforme (tumori di grado IV) (Figura 68). Sono i tumori primitivi più frequenti degli adulti. L’età media di presentazione si attesta intorno ai 53 anni. Caratteristicamente, mostrano captazione ad anello dopo contrasto (Figura 69).

Astrocitomi localizzzati Sono tumori che si caratterizzano per essere relativamente circoscritti ed avere una minima capacità di disseminazione all’interno del sistema nervoso. Sono più comuni nei bambini e nei giovani adulti. In questa categoria sono inclusi 3 tipi di tumore: • Astrocitoma pilocitico (Figura 70 e Figura 71) (grado I della classificazione OMS). Costiuisce la neoplasia cerebrale più frequente nei bambini, con un’incidenza massima nella 2.ª decade di vita. (10-12 anni come picco d’incidenza). Le fibre di Rosenthal costituiscono un reperto anatomopatologico caratteristico di questi tumori. Si localizzano soprattutto a livello degli emisferi cerebellari; alla RM si mostrano come lesioni cistiche con un nodulo captante all’interno. La resezione chirurgica totale di questo tumore riesce a curare questo tipo di pazienti, senza necessità di terapie complementari. La prognosi è eccellente nei casi in cui riesca la resezione completa del tumore.

Figura 70. Astrocitoma pilocitico cerebellare

Figura 68. Glioblastoma multiforme temporale destro

1 7 ∙ Tu m o ri i n t ra c ra n i c i

78

Neurologia e neurochirurgia •

17

Ependimoma

Astrocitoma gigantocellulare subependimale (grado I della classificazione OMS). E’ un tumore che si associa a sclerosi tuberosa. Si localizza a livello delle pareti dei ventricoli laterali.

La sua caratteristica istologica più tipica sono le formazioni a “rosetta”. Generalmente sono benigni. A livello intracranico, rappresentano il 5-6% dei gliomi, e crescono tipicamente sul pavimento del quarto ventricolo (Figura 73), causando idrocefalia. Colpiscono generalmente i bambini.

Figura 71. (A) Glioma del tronco. (B) Glioma del nervo ottico derstro

Oligodendroglioma Rappresenta meno del 10% di tutti i gliomi. La sua caratteristica microscopica più rappresentativa è l’esistenza di cellule rotonde che contengono nuclei ipercromatici e citoplasma di scarsa capacità tintoriale, con aspetto a “uovo fritto” (Figura 72). Sono frequenti le cisti, le calcificazioni e le emorragie spontanee.

Figura 73. Ependimoma del quarto ventricolo Senza dubbio, sono molto più frequenti a livello spinale, dove sono propri dell’adulto ed hanno una prognosi migliore. La colonna cervicale, costituisce il segmento dove si può trovare questo tipo di tumore con maggior frequenza. A livello del filum terminale, si localizza in maniera specifica un sottotipo di ependimoma, ovvero la variante mixopapillare.

E’ tipico che esordisca con crisi epilettiche, poichè rappresenta il tumore primitivo più epilettogeno.

Il trattamento d’elezione è la chirurgia associata a chemioterapia. Si possono manifestare ripetizioni attraverso il LCR, per le quali si richiede radioterapia di tutto il neuroasse.

17.4. Medulloblastoma (PNET-Tumore Neuroectodermico Primitivo- infratentoriale) Si tratta del tumore encefalico più frequente nei bambini minori di 5 anni e della neoplasia intracranica maligna più frequente dell’età infantile. Istologicamente, sono caratteristiche le formazioni a “rosetta di Homer-Wright”, anche se non sono patognomoniche perchè possono apparire nel resto dei tumori embrionari (Figura 74).

Figura 72. Oligodendroglioma con l’immagine tipica delle cellule a “uovo fritto”

RICORDA Di fronte ad un tumore del lobo frontale, bisogna pensare fondamentalmente a 3 possibilità: metastasi, glioblastoma ed oligodendroglioma. Quest’ultimo si caratterizza per la presenza di calcificazioni che i primi 2 non presentano.

La TC evidenza una lesione ipodensa con aree cistiche e calcifiche, che non capta contrasto. Il trattamento d’elezione è la resezione chirurgica associata a chemioterapia (PCV: procarbazina, CCNU e vincristina); nel caso degli oligodendrogliomi anaplastici, si può associare radioterapia. La perdita dei bracci cromosomici 1p e 19q è in relazione ad una miglior risposta alla chemioterapia e ad una miglior sopravvivenza. A volte esistono tumori che sono un mix tra astrocitomi e oligodendrogliomi, rappresentando gli oligoastrocitomi, tumori a cavallo tra i due.

Figura 74. Rosette di Homer-Wright, tipiche del medulloblastoma

79

Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione In un terzo dei casi è stata dimostrata una perdita di materiale genetico a livello del braccio corto del cromosoma 17. Si associa a malattie ereditarie, come la sindrome carcinoma basocellulare nevoide (sindrome di Gorlin) e la sindrome di Turcot (poliposi colica e tumore cerebrale).

RICORDA Il medulloblastoma origina dal tetto del quarto ventricolo, mentre l’ependimoma dal pavimento del quarto ventricolo.

Radiologicamente, si manifesta come un tumore solido della fossa posteriore, che capta contrasto in forma omogenea, abitualmente localizzato sulla linea mediana a livello del verme cerebellare (Figura 75) e tetto del quarto ventricolo, per cui esordice spesso con sintomi d’ipertensione endocranica per una idrocefalia ostruttiva e segni di disfunzione cerebellare (atassia del tronco). Negli adulti, si localizza più frequentemente a livello emisferico.

Figura 76. Meningioma del solco olfattivo Hanno tendenza a calcificare. I corpi psammomatosi sono un riscontro anatomopatologico caratteristico. La vimentina e l’EMA (antigene epiteliale di membrana) sono due marcatori istochimici del meningioma.

Diagnosi

Il trattameento d’elezione è la exeresi chirurgica, seguita da irradiazione concentrata sul focolaio tumorale e radioterapia preventiva diffusa craniospinale; poi poli-chemioterapia, soprattutto nei bambini tra 18 mesi e 3 anni.

Mostrano un aspetto omogeneo circoscritto e ben delimitato alla TC e RM. Dopo la somministrazione di contrasto, si evidenzia un marcato enhancement ed occasionalmente la cosidetta “coda durale”. Possono presentare calcificaizoni (corpi psammomatosi) che sono visibili alla TC e all’RX cranica. A volte si manifestano con iperostosi e il fenomeno del blistering nella porzione ossea adiacente.

Trattamento La resezione completa può essere curativa. La radioterapia è riservata ai meningiomi maligni o atipici, alle resezioni incomplete o in caso di recidive.

17.6. Neurinoma dell’ VIII (schwannoma vestibolare) E’ un tumore benigno, a crescita lenta, che origina nel rivestimento mielinico della porzione intracanalicolare della branca vestibolare dell’ VIII paio di nervi cranici; è ben delimitato,di forma ovoidale o fusata, di consistenza variabile da compatta-fibrosa (Antoni tipo A) a molle per presenza di formazioni microcistiche a contenuto mucoide (Antoni tipo B) (Figura 77). E’ il tumore più frequente dell’angolo pontocerebellare (il secondo è il meningioma e, il terzo, l’epidermoide o colesteatoma) ed il tumore primitivo più frequente della fossa posteriore nell’adulto. Possono essere bilaterali e, in questo caso, sono patognomonici di neurofibromatosi tipo II.

Figura 75. (A) Medulloblastoma nel verme cerebellare. (B) Disseminazione spinale

17.5. Meningioma Epidemiologia

Causa ipoacusia neurosensoriale, acufeni e vertigini (lesione dell’ VIII paio). Durante la sua crescita può comprimere i nervi V e VII, dando luogo a ipoestesia trigeminale con abolizione del riflesso corneale e paresi facciale. Quando è molto grande, può arrivare a comprimere il tronco encefalico ed altri nervi cranici, dando luogo ad atassia, diplopia, compromissione dei nervi cranici bassi, fino a disturbi respiratori e coma, se non diagnosticato precocemente. Il procedimento diagnostico d’elezione è la RM e, in secondo luogo, la TC con contrasto e studio dell’osso per eventuali modificazioni del forame.

Il meningioma segue per frequenza i gliomi nei tumori intracranici dell’adulto (20%), però è il più frequente dei tumori intracranici extraparenchimali. Colpisce generalmente donne tra 5.ª e 6.ª decade di vita. Quando si associa a neurofibromatosi tipo II appare nell’infanzia e, spesso, in forma di lesioni multiple.

Anatomia patologica

Il trattamento può essere chirurgico e/o radiochirurgico (terapia con raggi gamma da varie fonti [Co-60] circostritto nell’area occupata dal tumore, che si realizza in un unica sessione). Si descrive più in dettaglio nella sezione di Otorinolaringoiatria.

Crescono a partire dall’aracnoide (leptomeningi), non dalla duramadre. La loro localizzazione più frequente è a livello della convessità ossea (Figura 76), ma possono apparire dovunque vi siano cellule aracnoidee.

1 7 ∙ Tu m o ri i n t ra c ra n i c i

80

Neurologia e neurochirurgia

17

zione della grandezza, come microadenomi (minori di 1 cm di grandezza) e macroadenomi (maggiori o uguli ad 1 cm) (Figura 78). La loro incidenza è simile in entrambi i sessi, e sono più fequenti tra la 3.ª e 4.ª decade di vita. Il trattamento chirurgico d’elezione è la resezione per via transfenoidale. Tra i trattamenti medici troviamo la bromocriptina per il prolattinoma e l’octreotide o analoghi, per i tumori secernenti GH. La radioterapia postchirurgica è a volte molto efficace nel controllo delle recidive. Una forma rara di presentazione è l’apoplessia ipofisaria, che consiste in un deterioramento neurologico rapido che si manifesta spesso con cefalea, disturbi visivi (tra cui amaurosi improvvisa), oftalmoplegia e riduzione del livello di coscienza, dovuto ad emorragia, necrosi, o infarto all’interno del tumore o della ghiandola adiacente. Si accompagna a panipopituitarismo, per cui il trattamento consiste in un trattamento ormonale sostitutivo, soprattutto corticosteroidi, e nella decompressione chirurgica urgente, con l’obiettivo di migliorare la funzione visiva. Figura 77. Neurinoma dell’ VIII paio

Nella sezione di Endocrinologia, metabolismo e nutrizione si affronta il tema in maniera più approfondita.

17.7. Tumori della regione pineale I tumori di questa regione (Tabella 44) sono, in generale, più frequenti nei bambini che negli adulti. Abitualmente portano ad idrocefalia per stenosi dell’acquedotto di Silvio e danno una clinica d’ipertensione endocranica senza focalità neurologica. Il germinoma è il tipo istologico più frequente e rappresenta il tumore più frequente della regione pineale. Generalmente, i markers tumorali nel LCR e nel sangue sono negativi, ma possono presentare un aumento moderato dell’-fetoproteina (-FP), fosfatasi alcalina placentaria o gonadotropina corionica (HCG). Quando sono positivi, la loro misurazione seriata permette di valutare la risposta al trattamento e diagnosticare precocemente le recidive. Figura 78. Macroadenoma dell’ipofisi Origine germinale ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Germinoma Coriocarcinoma Tumore del seno endodermico Teratoma Carcinoma embrionario

Origine non germinale

17.9. Craniofaringioma

∙ Astrocitoma ∙ Pinealoblastoma ∙ Pineocitoma

E’ un tumore disembrioblastico che origina a partire dai resti della tasca di Rathke, che colpisce principalmente bambini e adolescenti, un secondo picco di frequenza si ha tra i 50 e 60 anni (Figura 79). Da un punto di vista anatomopatologico (maggiormente negli adulti) solitamente presenta un’importante componente cistica a contenuto oleoso ed una parete solida parzialmente calcificata (vengono descritte a forma di “parentesi” nell’Rx laterale del cranio).

Tabella 44. Tumori della regione pineale E’ straordinariamente radiosensibile e può essere trattato con radioterapia; gli altri richiedono exeresi chirurgia. La prognosi è migliore nel caso del germinoma rispetto ai tumori non germinomatosi.

Si manifesta con una clinica di disfunzione neuroendocrina e campimetrica a causa della compressione del chiasma (emianopsia bitemporale o quadrantanopsia inferiore). Può causare statura bassa ed obesità per interessamento ipotalamo-ipofisario.

17.8. Tumori ipofisari Adenoma

Il trattamento d’elezione è la resezione chirurgica che è pero spesso incompleta e difficoltosa per la frequente marcata adesione alle strutture circostanti ed in particolare alle arterie della base; vengono utilizzate anche tecniche di evacuazione stereotassica della cisti, terapia intracavitaria con radioisotopi come l’ittrio ed il fosforo, bleomicina intralesionale, INF-, radioterapia convenzionale e radiochirugia.

Sono tumori benigni della porzione anteriore dell’ipofisi (adenoipofisi). Possono essere funzionanti o secretori, in circa il 70% dei casi (il più frequente è il prolattinoma), e non funzionanti. A volte sono misti (più frequentemente produttori di ormone della crescita GH e prolattina). Si classificano, in fun-

81

Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione E’ tipica la relazione di questa malattia con il feocromocitoma. Nella Tabella 45 vengono descritte le associazioni più frequenti tra facomatosi e tumori del SNC.

RICORDA Una cisti con un nodulo captante al suo interno, nel seno di un emisfero cerbellare, è un astrocitoma pilocitico se il paziente è un bambino, è un emangioblastoma se è un adulto.

Facomatosi

Figura 79. Craniofaringioma

Sclerosi tuberosa

Astrocitoma gigantocellulare subependimale

Neurofibromatosi tipo I

Glioma delle vie ottiche

Neurofibromatosi tipo II

∙ Neurinoma bilaterale dell’ VIII ∙ Meningiomi

Sturge-Weber

Angiomi leptomeningei

Von Hippel-Lindau

Emangioblastoma cerebellare

Klippel-Trenaunay

Angioma cavernoso del midollo spinale

17.10. Linfoma cerebrale primitivo Abitualmente, si osserva in pazienti con difetti immunologici misti (HIV, connettivopatie), anche se la sua frequenza in individui immunocompetenti sta aumentando (soprattutto anziani). Si associa ad infezioni da EBV.

Tumori SNC

Tabella 45. Facomatosi e tumori del sistema nervoso centrale Generalmente sono linfomi a cellule B e presentano una distribuzione perivascolare. Si localizzano con maggior frequenza nei gangli della base, sostanza bianca periventricolare e corpo calloso. Un dato anatomopatologico caratteristico di questi tumori sono gli infiltrati perivascolari di linfociti.

Possono produrre eritropoietina ed è caratteristica la presenza di policitemia agli esami di laboratorio. Il trattamento d’elezione è la chirurgia (svuotamento della cisti ed exeresi del nodulo murale).

17.12. Riassunto delle caratteristiche anatomopatologiche

Alla TC cranica captano contrasto omogeneamente, spesso ad anello. E’ caratteristica l’importante riduzione o la scomparsa delle lesioni alla TC, dopo un ciclo di varie settimane con corticosteroidi a dosi elevate (tumori fantasma).

Nella Tabella 46 vengono riassunte le caratteristiche anatomopatologiche più tipiche dei tumori che sono stati trattati in questo capitolo.

Il trattamento più efficace è la radioterapia, che attualmente si combina con chemioterapia con metotrexate. Tumori SNC

17.11. Emangioblastoma E’ un tumore benigno che si presenta con maggior frequenza nella fossa posteriore, a livello degli emisferi cerebellari. E’ il più frequente tra i tumori primitivi intrassiali della fossa posteriore nell’adulto. Può essere solido, cistico, con un nodulo murale ipercaptante. Nonostante la maggior parte di essi siano sporadici, fino ad un 20% si trova nella sindrome di Von Hippel-Lindau. In questi casi, spesso sono multipli e si associano ad emangioblastomi retinici ed altre lesioni viscerali (abitualmente tumori o cisti, soprattutto a livello pancreatico e del rene).

1 7 ∙ Tu m o ri i n t ra c ra n i c i

Caratteristiche anatomopatologiche

Astrocitoma pilocitico

Fibre di Rosenthal

Oligodendroglioma

Cellule a “uovo fritto”

Tumori embrionari

Rosette di Homer-Wright

Meningioma

Corpi psammomatosi

Schwannoma vestibolare

Fibre di Antoni

Pineocitoma

Rosette di Borit

Cisti colloide

Materiale PAS(+)

Linfoma

Infiltrai linfocitari perivascolari

Cordoma

Cellule fisalìfore

Tabella 46. Dati anatomopatoligici caratteristici dei tumori del SNC

82

Neurologia e neurochirurgia

 L’astrocitoma gigantocellulare subependimario si associa a sclerosi tuberosa

I d e e c h i ave

 Il tumore primitivo più epilettogeno è l’oligodendroglioma.

 Negli adulti, i tumori cerebrali più frequenti sono le metastasi cerebrali, mentre il primitivo più frequente è il glioblastoma multiforme.

 I meningiomi sono tumori che hann0 un’influenza ormonale evidente: compliscono più le donne e sono stati impiegati antagonisti del progesterone per il loro trattamento.

 Invece, nei bambini, il tumore più frequente è l’astrocitoma pilocitico ed il tumore maligno più comune è il medulloblastoma. Le metastasi sono molto rare.

 Il trattamento d’elezione dei meningiomi è l’approccio chirurgico. Il grado di resezione influisce sulla possibiltà di recidiva del tumore.

 Il sintomo d’esordio più frequente dei tumori cerebrali è la cefalea. E’ solitamente più intensa al mattino e può portare il paziente a svegliarsi durante la notte.

 La clinica più frequente d’esordio dei tumori della regione pineale è l’ipertensione endocranica secondaria ad idrocefalia.

 Le metastasi più frequenti provengono dal carcinoma microcitico del polmone. Tuttavia, il tumore con maggior tendenza a dare metastasi cerebrali è il melanoma.

 Il tumore più frequente della regione pineale è il germinoma, il cui trattamento d’elezione è la radioterapia.  Gli adenomi ipofisari possono essere funzionanti o non funzionanti. Di solito si manifestano con un’emianopsia bitemporale con prevalenza nei campi superiori, associata con la clinica dovuta all’iperfunzione ormonale (se sono funzionanti) e/o da ipopituitarismo secondario.

 Il trattamento d’elezione di una metastasi cerebrale unica, in un sito accessibile e con malattia primitiva controllata, è la chirurgia seguita da radioterapia olocranica.  Gli astrocitomi constituiscono i tumori primitivi più frequenti del SNC.

 Un tumore sellare con cisti e calcificazioni orienta la diagnosi verso un craniofaringioma .

 Gli astrocitomi diffusi si caratterizzano per una tendenza a degenerare verso forme più maligne con il passare del tempo.

 Un tumore cerebellare associato a policitemia è un emangioblastoma.

 Il trattamento degli astrocitomi diffusi di alto grado (astrocitoma anaplastico e glioblastoma multiforme) è palliativo.

4) La radioterapia cranica non è indicata. 5) La chemioterapia può essere indicata.

Casi clinici

RC: 4

Uomo di 29 anni lamenta nausea ed intorpidimento degli arti di sinistra, negli ultimi 6 mesi. All’esame obiettivo presenta dismetria e adiadococinesia dell’arto superiore sinistro. La TC cranica mostra una lesione cistica, con nodulo ipercaptante situato nell’emisfero cerebellare sinistro. Le analisi di laboratori sono normali, ad eccezione di un ematocrito del 58%, ed una TC toracoaddominale ha evidenziato cisti al pancreas e al rene. Più probabilmente, la natura di questa lesione intracranica sarà: 1) 2) 3) 4) 5)

17

In un uomo di 75 anni, dopo l’apparizione di una brusca sindrome neuropsichiatrica, una TC cranio mostra la presenza di una metastasi cerebrale. Qual’è la localizzazione più probabile del tumore primitivo metastatizzante? 1) 2) 3) 4) 5)

Medulloblastoma. Metastasi da carcinoma polmonare. Emangioblastoma. Astrocitoma pilocitico. Glioblastoma multiforme.

Gastrica. Renale. Tiroidea. Broncopolmonare. Testicolare.

RC: 4 Di fronte ad un bambino di 5 anni con un quadro d’ipertensione endocranica, alterazioni visive ed ipotalamiche, che presenta in una radiografia laterale del cranio calcificazioni a forma di parentesi a livello soprasellare, quale sarà presumibilmente la diagnosi?

RC: 3 Un paziente di 60 anni, con precedenti di cancro polmonare, presenta una crisi epilettica. Viene effettuata una RM cerebrale, che mostra una lesione cistica suggestiva di metastasi. Non c’è evidenza di metastasi extracerebrali. Quali delle seguenti affermazioni è FALSA riguardo al trattamento del paziente?

1) 2) 3) 4) 5)

1) Bisogna somministrare trattamento antiepilettico. 2) I corticosteroidi sono utili per diminuire l’edema vasogenico. 3) Se la lesione è accessibile, può essere indicata la chirurgia.

Adenoma ipofisario. Glioma del nervo ottico. Craniofaringioma. Medulloblastoma. Pinealoma che causa idrocefalia.

RC: 3

83

18

Neurologia e neurochirurgia

TRAUMI CRANIOENCEFALICI

ORIENTAMENTO

Gli aspetti più richiesti di questo tema sono l’ematoma epidurale, la scala di Glasgow e le fratture della base del cranio. E’ importante che siano chiari i concetti base di ogni lesione che viene prodotta come conseguenza dei traumi cranioencefalici. Bisogna differenziare un ematoma epidurale da un subdurale acuto, e studiare la scala di Glasgow.

I traumi cranioencefalici (TCE) si considerano la prima causa di perdita di coscienza (dalla commozione cerebrale fino ai differenti livelli del coma) nella popolazione generale, ed il fattore eziologico più frequente di epilessia tra i 18-35 anni.

In generale, la prova radiologica d’elezione per la diagnosi delle lesione intracraniche associate al traumatismo cranioencefalico è la TC cranica.

18.1. Scala del coma di Glasgow

18.2. Gestione del TCE in urgenza

La scala di Glasgow esposta nella Tabella 47.

•

Punteggio

Apertura degli occhi

Risposta motoria

Risposta verbale

6

-

Obbedisce agli ordini

5

-

Localizza il dolore

Congrua

-

4

Spontanea

Ritira al dolore

Confusa

3

Alla voce

Flessoria (decorticazione)

Inappropiata

2

Al dolore

Estensoria (decerebrazione)

Incomprensibile

1

No

No

No

•

Tabella 47. Scala del coma di Glasgow

•

Il livello di coscienza, stimato secondo il punteggio di questa scala, è il principale fattore prognostico nel TC. Si definisce come TCE lieve un punteggio di 14 o 15; TCE moderato se il punteggio è tra 9-13. Un punteggio totale, uguale o minore di 8 indica un TCE grave con prognosi grave.

Pazienti con rischio basso. Pazienti asintomatici, con cefalea, nausea o con contusione o abrasione del cuoio capelluto. In questo gruppo di pazienti si raccomanda l’osservazione domiciliare, senza indicare nessuna prova d’immagine, sempre che siano accompagnati. Si raccomanda la realizzazione di una TC cerebrale ai soggetti con: coagulopatie, alcolisti, abuso di droghe, antecedenti neurochirurgici, anziani con incapacità ed in quelli con epilessia. Pazienti con rischio moderato. Pazienti con amnesia antero e/o retrograda postraumatica, perdita di coscienza, convulsioni, pazienti che hanno presentato vomito, con significativa tumefazione subgaleale, cefalea progressiva, minori di 2 anni o storia di assunzione di droghe. In questo tipo di pazienti, si raccomanda l’esecuzione di una TC cerebrale e, nella maggior parte dei casi, osservazione in ambiente ospedaliero per qualche ora. Pazienti ad alto rischio. Sono pazienti che presentano un livello di coscienza depresso, GCS < 14 o pazienti in cui si osserva una diminuzione progressiva del livello di coscienza, pazienti che presentano segni di focalità neurologica, TCE penetranti o fratture-infossamento. In questo gruppo bisogna realizzare una TC cerebrale ed una visita neurologica.

18.3. Fratture craniche

RICORDA La risposta motoria è il parametro di maggior valore nella scala di Glasgow.

A seconda del tipo di frattura, si possono classificare come di seguito:

84

Neurologia e neurochirurgia

18

Fattura lineare L’esistenza di una frattura presuppone che il cranio abbia subito un impatto ad alta energia, ma la prognosi del paziente dipenderà dalla possibile lesione encefalica sottostante, non dalla frattura. Esiste una scarsa correlazione tra la lesione ossea ed il danno cerebrale. Il riscontro di una frattura all’ RX cranica è indicazione ad una TC cranica urgente per valutare le possibili lesioni intracraniche associate (Figura 80). In generale, non richiede trattamento, ma è necessario tenere il paziente sotto osservazione. Figura 81. Frattura-infossamento parietale

Frattura composta La frattura composta è una frattura cranica associata ad una ferita del cuoio capelluto o in continuità con una frattura della parete dei seni paranasali, celle mastoidee o cavità dell’orecchio medio, con integrità della duramadre. In questo caso, bisogna effettuare una toeletta chirurgica della ferita e somministrare trattamento antibiotico per prevenire una osteomielite o un’infezione del cuoio capelluto (più frequentemente da Staphylococcus aureus).

Frattura diastatica Sono quelle in cui la linea di frattura coincide con una sutura cranica. Sono più frequenti in bambini piccoli (minori di 3 anni).

Frattura crescente o evolutiva Sono tipiche dei bambini e sono caratterizzate dal fatto che la frattura lacera la duramadre, causando l’erniazione dell’aracnoide attraverso la linea di frattura, facendo in modo che le pulsazioni del LCR amplino progressivamente la frattura. Vengono chiamate anche cisti leptomeningee postraumatiche e richiedono la chirurgia per chiudere il difetto meningeo.

Figura 80. Frattura lineare frontale

Frattura aperta

Frattura a “ping-pong”

Si definisce aperta una frattura lineare che è in comunicazione con una lacerazione della duramadre.

Nei lattanti, a causa della plasticità del cranio, gli infossamenti chiusi di solito provocano questo tipo di frattura a legno verde. In assenza di danno parenchimatoso, la riparazione chirurgica è necessaria solo nelle lesioni frontali per motivi estetici (in altre localizzazioni, di solito tendono a scomparire con la crescita) (Figura 82).

Il rischio d’infezione intracranica con fratture lineari della convessità, è molto basso, ma aumenta se sono aperte.

Frattura-infossamento Quando l’energia viene applicata su un’area relativamente piccola, può prodursi una frattura-infossamento (Figura 81), che è quella nella quale il tavolato esterno si porta al di sotto del limite anatomico di quello interno. Il trattamento dipende dal tipo di lesione, però, in generale, richiede un trattamento chirurgico per sollevare il frammento. In queste fratture c’è un aumento del rischio di crisi epilettiche postraumatiche.

RICORDA Una frattura-infossamento è un fattore di rischio di sviluppo di crisi epilettiche precoci.

Figura 82. Frattura a “ping-pong” in un lattante

85

Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione

Fratture della base del cranio

La maggior parte delle fratture della base non necessitano di trattamento. Tuttavia, possono associarsi a determinate complicanze che richiedono invece un trattamento specifico: aneurisma carotideo traumatico, fistola carotido-cavernosa postraumatica, fistola del LCR, meningiti (anche in assenza di fistola del LCR), paralisi del nervo facciale ed altre ancora.

Le fratture della base del cranio (fratture basilari) si sospettano quando il paziente ha subito un TCE e presenta alcuni segni obiettivi: emotimpano, ecchimosi retroauricolare (segno di Battle), ecchimosi periorbitale (occhio da procione), lesione dei nervi cranici della base (anosmia per lesione del I nelle fratture frontoetmoidali, lesioni del VII e VIII per le lesioni della rocca petrosa, e del VI paio in quelle del clivus) e, con minor frequenza , otorrea o rinorrea liquorale o ematica (Figura 83).

18.4. Commozione cerebrale E’ la lesione traumatica cerebrale più frequente ma con minori ripercussioni cliniche. Si definisce come un’alterazione del livello di coscienza transitoria e di durata variabile, senza esiti permanenti, che consegue ad un trauma non penetrante cerebrale. Si possono produrre diverse alterazioni comportamentali del paziente, amnesia episodica, incoordinazione...che si recuperano in un tempo variabile e generalmente breve. Non è stata dimostrata alcuna alterazione anatomo-patologica né radiologica dell’encefalo, ma solo una lieve disfunzione biochimica (diminuzione dell’ATP mitocondriale o alterazione dei neurotrasmettitori eccitatori). Non necessita di trattamenti specifici.

Segno di Battle (ecchimosi retroauricolare)

Otorrea

18.5. Ematoma epidurale Appare nell’1-3% dei traumi cranici. E’ più comune tra la 2.ª e 3.ª decade di vita, soprattutto tra i maschi. Gli incidenti stradali sono la causa più frequente. L’85% dei casi sono di origine arteriosa, principalmente per rottura dell’arteria meningea media dopo una frattura dell’osso temporale o parietale. Sono seguite, per frequenza, dai traumi del frontale o della fossa posteriore. La presentazione clinica classica è: perdita di coscienza, seguita da un periodo di lucidità (intervallo lucido). Successivamente si determina un deterioramento neurologico con rapida evoluzione, in genere dovuto ad erniazione uncale per un importante effetto massa della raccolta ematica. Tuttavia meno del 30% si presenta con la sequenza completa; spesso non c’è la perdita di coscienza iniziale o c’è, ma senza l’ intervallo lucido successivo.

Ematoma periorbitario bilaterale “occhi da procione”

Figura 83. Segni clinici delle fratture della base del cranio Le caratteristiche delle fratture della rocca petrosa sono esposte di seguito nella Tabella 48.

Longitudinali

Trasversali

Frequenza

70-90%

12-20%

Perforazione

Frequente

Rara

Otorrea

Frequente

Rara

Emotimpano

Raro

Frequente

Otoliquorrea

Frequente

Rara

Ipoacusia

Trasmissiva

Percettiva (cofosi)

Paralisi facciale

20%. Transitoria

50%. Permanente

Vertigini

Rare e lievi (posizionali)

Frequenti e gravi

Radiologia

Schüller

Stenvers

La diagnosi si effettua mediante TC, che mostra un’immagine iperdensa al di sotto del tavolato interno, con morfologia a “lente biconvessa”, che comprime il parenchima cerebrale sottostante(effetto massa) (Figura 84).

Tabella 48. Diagnosi differenziale delle fratture della rocca petrosa Le fratture della base cranica sono difficilmente evidenziabili mediante RX, per cui la prova radiologica d’elezione è la TC cranio con finestra ossea. Un segno indiretto è la presenza di aria intracranica (pneumoencefalo). Esistono alcune proiezioni radiologiche classiche, ora in disuso, per diagnosticare le fratture della rocca: Schüller per le longitudinali e Stenvers per le trasversali.

RICORDA La TC con finestra ossea è la prova radiologica d’elezione delle fratture della base del cranio. Il trattamento di queste fratture è conservativo nella maggior parte dei casi.

1 8 ∙ Tra u m i c ra n i o e n c e f a l i c i

Figura 84. Emorrragie intracraniche

86

Neurologia e neurochirurgia La maggior parte di questi traumi richiede evacuazione chirurgica urgente con craniotomia. La mortalità, con trattamento precoce, è approssimativamente del 10%. •

18.6. Ematoma subdurale (Tabella 49) • E’ la conseguenza di un’emorragia venosa causata dalla rottura delle vene a ponte corticali, o da una lacerazione del parenchima cerebrale. Si classificano, in funzione del tempo di evoluzione dall’impatto, in acuto (i primi 3 giorni dopo il trauma), subacuti (tra i 3 giorni e le 3 settimane), cronico (a partire dalle 3 settimane). • Ematoma subdurale acuto. Rappresenta una delle lesioni traumatiche con maggior morbimortalità (50-90% nonostante la chirurgia). Generalmente la forza dell’impatto è maggiore rispetto all’ematoma epidurale e solitamente si accompagna a danno parenchimale sottostante, a causa del quale presenta una peggiore prognosi. Si presenta con deterioramento neurologico a rapida evoluzione. Si diagnostica tramite TC con un’immagine iperdensa a forma di “semiluna” (Figura 85).

Ematoma epidurale Origine

Clinica

TC

Si raccomanda l’utilizzo di antiepilettici per il rischio di crisi epilettiche precoci. Il trattamento richiede evacuazione chirurgica urgente attraverso craniotomia.. Ematoma subdurale subacuto. Sono solitamente isodensi rispetto al parenchima cerebrale, anche se raramente è utile ricorrere alla RM per la diagnosi. Ematoma subdurale cronico. Si presenta soprattutto in pazienti di età avanzata o alcolisti cronici, che presentano solitamente, un certo grado di atrofia cerebrale (con conseguente aumento dello spazio subdurale) e nei pazienti che utilizzano anticoagulanti. Il trauma scatenante è spesso tanto lieve che né il paziente, né la famiglia lo ricordano.

Ematoma subdurale

Sanguinamento arterioso (85%) Più frequentemente per rottura dell’arteria meningea media

∙ Rottura delle vv. Corticali a ponte ∙ Acuto: prima settimana ∙ Subacuto: 7-10 gg post-TCE ∙ Cronico: TCE minore o non identificato nel 50%. Tipico di anziani ed alcolisti

Commozione cerebrale  Intervallo lucido  Erniazione uncale (coma a rapida evoluzione) Anche se < 30% si presentano con la clinica classica

∙ Acuto: clinica d’ erniazione uncale progressiva, a rapida evoluzione ∙ Cronico: cefalea e demenza progressive (simile a ACV ischemico ma fluttuante)

∙ Iperdensità a forma di lente biconvessa ∙ Frequentemente effetto massa

∙ Acuto: iperdensità a forma di “semiluna” ∙ Subacuto: isodenso ∙ Cronico: ipodensità a forma di “semiluna”

Lesione parenchima

In generale, minore e tardiva (per compressione)

∙ In generale, maggiore e dall’inizio (il sangue è in contatto con il parenchima cerebrale)

Mortalità

Con diagnosi e trattamento precoce la mortalità è approssimativamente del 10%

∙ Le forme acute hanno una mortalità del 50-90%

Evacuazione chirurgica mediante craniotomia

∙ Acuto: evacuazione chirurgica mediante craniotomia ∙ Cronico: evacuazione chirurgica con trapano, con o senza drenaggio subdurale

Trattamento

18

Figura 85. (A) Ematoma epidurale con forma a lente biconvessa. (B) Ematoma subdurale acuto a forma di “semiluna”. Entambi causano un grande spostamento delle strutture della linea mediana

RICORDA L’immagine a “semiluna” è propria dell’ematoma subdurale acuto, e l’immagina a forma di lente “biconvessa” è caratteristica dell’ematoma epidurale.

I sintomi ed i segni dell’ematoma subdurale cronico sono molto eterogenei e possono simulare la clinica di altre patologie, come gli accidenti cerebrovascolari, tumori, encefalopatie metaboliche, demenza o psicosi. Predominano le alterazioni dello stato mentale, l’emiparesi, le cadute frequenti e la cefalea. Alla TC cerebrale sono ipodense (densità dei liquidi) e a forma di “semiluna”. Se sono sintomatici richiedono evacuazione chirurgica, ma nei casi avanzati, si possono evacuare attraverso alcuni fòri mediante trapano, lasciando o meno un drenaggio continuo.

18.7. Contusione cerebrale emorragica Sono lesioni necrotico-emorragicche intraparenchimali traumatiche (iperdense alla TC) (Figura 86) la cui localizzazione più fequente è il lobo frontale (polo e superficie orbitaria), la porzione anterobasale del lobo temporale ed il polo occipitale, zone più sensibili al danno da contraccolpo dovuto al movimento brusco dell’encefalo all’interno della teca cranica per trauma sul bordo osseo controlaterale. L’indicazione chirurgica dipenderà dalla localizzazione, dalla grandezza e dallo stato neurologico del paziente. Richiede trattamento con fenitoina (maggior percentuale di crisi focali precoci o tardive associate).

Tabella 49. Ematoma epidurale ed ematoma subdurale

87

Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione

RICORDA Importante diminuzione del livello di coscienza dopo TCE; senza riscontri rilevanti alla TC; bisogna pensare ad una lesione assonale diffusa.

18.9. Complicanze e sequele dei neurotraumatismi dell’ encefalo • • • •

Figura 86. Contusioni cerebrali emorragiche multiple (frecce)

18.8. Lesione assonale diffusa • E’ una lesione primaria del parenchima cerebrale che si trova in pazienti con TCE con meccanismo rotazionale di accelerazione-decelerazione. Anatomopatologicamente, si riscontrano lesioni diffuse degli assoni.Determina un deterioramento cognitivo precoce e compromissione duratura del livello di coscienza, senza che si abbia alla TC cerebrale una lesione che giustifichi il quadro.

•

•

La gravità del danno assonale viene determinata per la localizzazione delle emorragie puntiformi alla TC cerebrale: grado I se si trovano alla giunzione corticosubcorticale; grado II, a livello del corpo calloso; grado III,nella porzione dorsolaterale del tronco encefalico. Sono lesioni che, in genere, presentano una prognosi infausta.

•

 Nelle fratture della base del cranio, può esistere un coinvolgimento dei nervi cranici, specialmente del I e del II nelle fratture della fossa cranica anteriore, del VII e VIII nelle fratture della rocca petrosa e del VI nelle fratture del clivus.

I d e e c h i ave  La scala d Glasgow valuta il livello di coscienza di un paziente traumatizzato in funzione di tre parametri: risposta verbale, motoria ed oculare. Il punteggio minimo è di 3 punti ed il massimo di 15.

 La fuoriuscita di LCR attraverso l’orecchio o le narici è un riscontro caratteristico, ma poco frequente, delle fratture della base del cranio.

 I traumi cranioencefalici (TCE) si dividono in lievi (14-15 punti nella scala di Glasgow), moderati (9 - 13 punti) e gravi (3- 8 punti).

 L’ematoma epidurale si deve alla rottura dell’ arteria meningea media causata da una frattura ossea. L’ematoma subdurale è di origine venoso, dovuto ad una lesione della corteccia cerebrale.

 Mediante la storia clinica e l’esame obiettivo i soggetti che hanno subito un TCE devono essere classificati come pazienti con basso, moderato o alto rischio di avere una lesione intracranica, poichè la gestione è diversa in ognuno dei 3 gruppi.

 La clinica più frequente di presentazione di un ematoma epidurale è quella dovuta ad erniazione uncale; tuttavia, è caratteristica la presenza di un intervallo lucido.

 Una frattura aperta implica una lacerazione della duramadre e porta ad un rischio elevato d’infezione intracranica. Nelle fratture composte, la duramadre è integra, per cui c’è un rischio basso di infezioni intracraniche.

1 8 ∙ Tra u m i c ra n i o e n c e f a l i c i

Infezioni tardive nei traumi aperti (meningite postraumatica ricorrente, empiema, ascesso, tromboflebiti, labirintite purulenta). Fistola del LCR. Crisi epilettiche postraumatiche. Fístola carotido-cavernosa, più frequente nei traumi della base o penetranti. Può apparire inoltre in maniera spontanea. Si determina per rottura parziale del sifone carotideo all’interno del seno cavernoso e si manifesta con esoftalmo unilaterale o bilaterale pulsante, soffio udibile dal paziente stesso all’interno della testa (di solito è il sintomo iniziale), ecchimosi congiuntivale importante e, a volte, lesione dei nervi cranici oculomotori (più frequentemente del VI paio, che è l’unico localizzato all’interno del seno cavernoso) o dei rami trigeminali del seno cavernoso (I e II branca). La diagnosi viene confermata con l’angiografia ed il trattamento d’elezione è l’embolizzazione che deve essere effettuata in quelle ad alto flusso o se esistono alterazioni visive. Sindrome Soggettiva Postraumatica. Si manifesta tipicamente giorni o mesi dopo traumi cranioencefalici lievi e si evidenzia con cefalee di vario tipo, vertigini, irritabilità, ansia, deficit di concentrazione o sintomi pseudopsicotici con obiettività neurologica normale. Idrocefalia postraumatica. Questo quadro si caratterizza per la triade di Hakim-Adams. Un 4% dei traumi cranioencefalici gravi possono complicarsi con questo tipo di idrocefalia comunicante. La gestione diagnostica e terapeutica è simile alla forma idiopatica vista precedentemente Encefalopatia traumatica cronica. E’ una sequela cronica che combina disturbi della personalità, cognitivi (bradipsichia e deficit della memoria) e motori (disfunzione cerebellare, parkinsonismo, alterazioni della via piramidale) . Demenza postraumatica.

 L’età avanzata, l’alcolismo e le alterazioni della coagulazione costituiscono fattori di rischio per l’ematoma subdurale cronico. Solo nella metà dei casi si riconosce un antecedente traumatico.

88

Neurologia e neurochirurgia

18

Due ore più tardi, lamenta cefalea di intensità rapidamente crescente, seguita da alterazione del livello di coscienza. La causa più probabile del deterioramento cognitivo, tra le seguenti, è:

Casi clinici Paziente di 25 anni, che ha subìto un TCE ad alta energia, è stato portato in ospedale in coma con un valore nella scala di Glasgow di 5 punti. Si effettuano diverse TC encefalo che risultano normali. Una RM effettuata a distanza di una settimana dall’incidente, ha evidenziato una zona di contusione emorragica a livello dello splenio del corpo calloso. A distanza di un mese dal trauma, la situazione persiste immodificata, con un punteggio di 5 nella scala di Glasgow, presentando diversi episodi di iperidrosi ed iperpiressia e non evidenziandosi altre lesioni rispetto a quella citata precedentemente nei successivi controlli radiologici:

1) Contusione cerebrale parietal destra. 2) Ipertensione intracranica acuta secondaria ad edema cerebrale vasogenico. 3) Ematoma extradurale acuto. 4) Meningite pneumococcica fulminante, per breccia meningea secondaria a frattura della base cranica. 5) Idrocefalia acuta secondaria a emorragia subaracnoidea postraumatica. RC: 3

1) La causa più frequente di coma continuo in un trauma cranico è lo stato epilettico, e bisognerebbe iniziare un trattamento mirato. 2) Credo che la situazione del paziente è dovuta a cause non neurologiche. 3) Credo che il paziente presenti una lesione assonale diffusa. 4) E’ impossibile che un paziente in coma presenti una TC normale. 5) Si dovrebbe procedere all’evacuazione chirurgica della lesione del corpo calloso.

Un paziente che ha subìto un trauma cranico, arriva cosciente al Pronto Soccorso. Radiologicamente si apprezza una frattura lineare della volta cranica. A 12 ore dall’incidente, comincia ad avere riduzione progressiva del livello di coscienza ed asimmetria pupillare. Che diagnosi va fatta in prima battuta? 1) 2) 3) 4) 5)

RC: 3 Un bambino di 12 anni presenta una perdita di coscienza breve, dopo una caduta dalla bicicletta. All’arrivo in Pronto Soccorso, è orientato e presenta segni d’impatto nella regione parietale destra.

Un ematoma subdurale. Un ematoma epidurale. Una crisi epilettica postraumatica. Una meningite. Un coma metabolico iatrogeno.

RC: 2

89

19

Neurologia e neurochirurgia

ASCESSO CEREBRALE ED EMPIEMA SUBDURALE ORIENTAMENTO

•

L’aspetto più importante di questo tema è conoscere gli elementi fondamentali dell’ascesso cerebrale.

•

19.1. Ascesso cerebrale

Disseminazione ematogena da un focolaio infettivo distante. Abitualmente sono ascessi multipli e, occasionalmente, non si identifica il focolaio emboligeno. Post-chirurgico e post-traumatico.

RICORDA L’origine più frequente degli ascessi cerebrali a disseminazione ematica, è l’ascesso polmonare negli adulti e la tetralogia di Fallot nei bambini.

Si tratta di un processo suppurativo focale all’interno del parenchima cerebrale. Durante la sua formazione si passa inizialmente per una fase di cerebrite nelle vicinanze del focolaio di necrosi con formazione, successivamente, di una capsula di collagene con gliosi pericapsulare (Figura 87).

Estensione per contiguità

∙ ∙ ∙ ∙

Sinusiti Otiti Mastoiditi Osteomieliti

Disseminazione ematica

∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙ ∙

Polmonare (ascesso, empiema, bronchiectasie) Cardiopatie con shunt destro-sinistro (T. di Fallot) Fistole AV polmonari (Rendu-Osler-Weber) Osteomieliti Infezioni intraddominali (diverticoliti, colecistiti) Infezioni dentali Altre cause di batteriemia

Postchirurgiche Posttraumatiche

∙ Traumi penetranti ∙ Fratture della base del cranio

Tabella 50. Eziopatogenesi degli ascessi cerebrali

Microbiologia Figura 87. Ascessi cerebrali multipli con captazione ad anello

In generale, i batteri più frequentemente implicati negli ascessi cerebrali sono quelli della famiglia degli Streptococchi. Senza dubbio, nel caso degli ascessi originati a partire da traumi cranioencefalici o da procedimenti chirurgici, il più frequente è lo Staphylococcus aureus.

Eziopatogenesi Si distinguono i seguenti meccanismi patogenetici (Tabella 50): • Estensione per contiguità da un focolaio infettivo vicino. Si tratta del meccanismo patogenetico più comune. Generalmente sono ascessi unici.

In un quarto dei casi, la coltura batterica è negativa, mentre in una percentuale molto variabile (può variare da un 10% fino ad un 90%) possiamo trovare germi multipli.

90

Neurologia e neurochirurgia

19

19.2. Empiema subdurale

Clinica L’ascesso cerebrale si manifesta con la tipica triade di: ipertensione endocranica (la cefalea è il sintomo più frequente, riscontrandosi nell’80% dei casi), febbre ed un quadro di focalità neurologica (sia in forma di deficit neurologico, che in forma di crisi epilettica). Senza dubbio, in molti casi non si presenta in forma completa. L’emiparesi e le crisi convulsive si presentano nel 30-50% delle occasioni, e la febbre, nel 50% dei casi.

E’ un processo suppurativo localizzato nello spazio subdurale cranico. Nel 75% dei casi sono unilaterali e, abitualmente, l’infezione origina per contiguità dai seni frontali, etmoidali o dall’orecchio medio (il microrganismo più frequente è lo Streptococco). E’ rara la disseminazione ematica. Può essere inoltre post-chirurgico o post-traumatico dovuto principalmente a Staphylococcus aureus.

Diagnosi

Si tratta di una malattia grave e progressiva, che, in generale, richiede un trattamento urgente. Bisogna sospettarlo in pazienti con febbre alta, cefalea, segni meningei e focalità neurologica unilaterale come nel quadro precedentemente descritto. Possono manifestarsi inoltre, sintomi d’ipertensione endocranica. Si diagnostica con TC con contrasto.

La sensibilità della TC con contrasto è vicina al 100% (lesione ipodensa che capta contrasto ad anello circondata da un’alone di edema). La RM è più sensibile della TC in fase di cerebrite.

RICORDA

Il trattamento richiede l’evacuazione chirurgica urgente del materiale purulento mediante craniotomia. La terapia va completata con antibioticoterapia. La mortalità si aggira intorno al 20% e sono frequenti le sequele neurologiche.

Le 5 lesioni che captano contrasto ad anello sono: metastasi, glioblastoma multiforme, ascesso cerebrale, toxoplasmosi e linfoma.

A livello laboratoristico, si possono evidenziare: leucocitosi, aumento della VES e della Proteina C Reattiva. La puntura lombare ha un basso valore diagnostico e, in generale, non è indicata per il rischio di erniazione cerebrale.

I d e e c h i ave

Trattamento

 L’estensione per contiguità costituisce il meccanismo patogenetico più frequente dell’ascesso cerebrale.

Il trattamento dell’ascesso cerebrale deve combinare antibioticoterapia e chirurgia evacuativa. Il trattamento della toxoplasmosi si effettua con sulfadiazina e pirimetamina.

 Esiste una triade clinica tipica di presentazione : clinica d’ipertensionne endocranica, febbre e focalità neurologica.  Alla TC, è una delle lesioni che captano contrasto ad anello.

La chirurgia evacuativa è indicata nelle lesioni uniche, accessibili, con sintomatologia d’ipertensione endocranica, effetto massa o edema importante. La mortalità è del 10% e le sequele neurologiche frequenti (emiparesi e crisi epilettiche persistenti).

 Il trattameento fondamentale consiste nell’ antibioticoterapia e l’evacuazione chirurgica della lesione.

91

20

Neurologia e neurochirurgia

PATOLOGIA RACHIMIDOLLARE

ORIENTAMENTO

Si tratta di uno dei temi fondamentali per il MIR, per cui bisogna pianificarne uno studio personalizzato. In particolar modo è necessario prestare molta attenzione alle seguenti parti del tema: attitudine diagnosticoterapeutica da adottare di fronte una lombalgia, lombosciatalgia o cervicobrachialgia, esplorazione delle differenti radici brachiali e crurali (molto importante lo schema del Manuale), la stenosi del canale lombare e la siringomielia.

20.1. Dolore lombare

RICORDA Nella lombalgia bisogna scartare tre processi eziologici importanti: infezioni, traumi e tumori.

Il dolore al rachide è la causa più frequente d’incapacità in pazienti maggiori di 45 anni. Si classifica, in funzione della durata, in dolore lombare acuto (durata inferiore alle 6 settimane), subacuto (tra le 6 settimane ed i 3 mesi) e cronico (più di 3 mesi).

In assenza di un sospetto fondato di un’eziologia grave del dolore non si raccomanda la realizzazione di studi complementari. La maggior parte dei pazienti con dolore al rachide tenderà al miglioramento clinico nel giro di un mese, con o senza trattamento, per cui la gestione iniziale di un paziente con dolore lombare senza fattori di rischio deve essere conservativa, con l’obiettivo di determinare un miglioramento della sintomatologia (Tabella 52).

La maggior parte delle lombosciatalgie derivano da uno sforzo eccessivo e sono autolimitanti (lombalgie meccaniche). La valutazione iniziale deve essere indirizzata all’esclusione di quelle eziologie gravi di dolore lombare che, anche se infrequenti, possono richiedere trattamento immediato (traumi, infezioni, tumori, sidrome della cauda equina). Per questo, bisognerà realizzare una corretta anamnesi ed esame obiettivo, prestando particolare attenzione alla presenza di fattori di rischio che facciano sospettare un’origine grave del dolore, secondo le linee guida europee sulla gestione ambulatoriale delle lombalgie acute (Tabella 51).

Il paziente deve essere correttamente informato sulla natura dei suoi disturbi.

Trattamento del dolore lombare ∙ Dare informazioni positive e tranquillizzare il paziente ∙ Non si raccomanda riposo a letto ∙ Raccomandare ai pazienti che si mantengano attivi e che continuino le normali attività quotidiane, incluso il lavoro. ∙ Farmaci di prima linea, se l’intensità del dolore lo richiede: - Inizio con paracetamolo - Se non migliora FANS (massimo 3 mesi) - Se non migliora, aggiungere un ciclo di miorilassanti (meno di una settimana)

Fattori di rischio di patologia grave ∙ Primo episodio in minori di 20 anni o maggiori di 55 anni ∙ Deficit neurologico diffuso (incluso la “sindrome della cauda equina”) ∙ Dolore non influenzato dalla postura, movimenti o sforzi, che non migliora con il riposo ∙ Dolore esclusivamente dorsale ∙ Deformità strutturale di recente insorgenza ∙ Trattamento prolungato con glucocorticoidi ∙ Antecedenti di trauma recente ∙ Cattivo stato generale ∙ Perdita di peso ingiustificata ∙ Diagnosi previa di cancro ∙ Febbre ∙ Storia d’immunosoppressione (trapianto, HIV...) ∙ Consumo di droghe per via parenterale

∙ Prescrivere esercizio fisico a partire da 2-6 settimane ∙ Neuroreflessoterapia nei casi resistenti

Tabella 52. Opzioni terapeutiche nel trattamento del dolore al rachide Il rimedio principalmente adottato nella fase acuta è stato tradizionalmente il riposo assoluto a letto; tuttavia, studi recenti hanno dimostrato che il ripo-

Tabella 51. Fattori di rischio di eziologia grave del dolore al rachide

92

Neurologia e neurochirurgia

20

so a letto per più di 2 giorni porta a scarsi risultati. E’ utile la rieducazione posturale, cercando di evitare quelle attività e posture che scatenano il dolore. Il trattamento farmacologico si basa su farmaci analgesici (paracetamolo), antinfiammatori (fondamentalmente FANS) e miorilassanti (questi ultimi, per non più di una settimana). Ernia discale

Se la sintomatologia persiste per più di 2-6 settimane, nonostante il trattamento conservativo, o c’è un aumento d’intensità durante lo stesso periodo, è necessario tornare a valutare il paziente in maniera completa, effettuando indagini diagnostiche e trattamenti specifici, se questo lo richiede. Quando il dolore persiste per più di 12 settimane (3 mesi) si effettua la diagnosi di dolore lombare cronico. In questi casi, una volta scartata la possibilità di patologie gravi all’esame obiettivo, non si raccomanda nessuna prova diagnostica aggiuntiva, salvo che si sospetti una causa specifica. In questi pazienti è necessario un programma di riabilitazione multidisciplinare (unità di terapia del dolore, programmi educativi, esercizi, trattamento psicologico) insieme ad un trattamento analgesico (antidepressivi triciclici, capsaicina, oppiacei in caso di fallimento dei trattamenti precedenti). Come ultima opzione conservativa, si può consigliare neurostimolazione percutanea.

Anello fibroso Radice cervicale

Nucleo polposo

20.2. Lombosciatalgia. Ernia discale lombare Vertebra L4

Il termine lombosciatalgia si utilizza per descrivere il dolore lombare irradiato all’arto inferiore che depone per la compressione di una radice nervosa. La causa più frequente di lombosciatalgia è l’ernia discale lombare.

Ernia discale foraminale L4-5

Basi anatomiche (Figura 88)

Radice L5

Il disco erniato comprime gli elementi nervosi che scorrono nel canale midollare e può dar luogo ad una radicolopatia (per compressione della radice nervosa) o una mielopatia (per compressione del midollo spinale, solo a livello corticodorsale, non a livello lombare basso). Le radici nervose fuoriescono dal canale vertebrale attraverso i forami di congiunzione. Le prime 7 radici cervicali escono dal canale vertebrale passando al di sopra del margine superiore della vertebra omonima (la radice C6 esce dal forame tra C5 e C6, quindi al di sopra della vertebra C6). La radice C8 esce al di sotto della vertebra C7, tra essa e la D1; più in basso le radici dorsali, lombari e sacrali, fuoriescono dal canale dal forame sottostante alla vertebra corrispondente (la radice L4 esce perciò dal forame tra L4 ed L5). Ai livelli cervicali, le ernie comprimono direttamente il forame, per cui a questi livelli, colpicono clinicamente la radice del nome della vertebra sottostante allo spazio.

Ernia discale posterolaterale L4-5 Vertebra L5

· Ernia discale cervicale (A): comprime la radice che esce dallo spazio · Ernie discali lombari (B): le ernie posterolaterali comprimono la radice che esce dallo spazio inferiore · Ernia foraminale: comprime la radice che esce dallo stesso spazio

Figura 88. Ernia discale cervicale (A) ed ernie discali lombari (B)

Nel rachide lombare, le ernie sono generalmente posterolaterali; vanno a comprimere quindi,schicciandola contro la parete ossea, la radice che si prepara ad uscire e non quella che sta già uscendo che resta al di sopra dell’ernia. Per questo, la radice che si manifesta clinicamente è la radice che “passa”, ovvero quella che uscirà poi nel forame al di sotto; la radice danneggiata è dunque quella con il nome della vertebra inferiore (un’ernia del disco tra le vertebre L4 ed L5 produce quindi una radicolopatia della L5). Se l’ernia fosse foraminale, più rara, colpirebbe invece la radice che esce direttamente dal forame, ovvero la sovrastante (la radice L4 nel caso di ernia del disco L4-L5) (Figura 88).

Clinica • •

Radice L5

L’aspetto caratteristico dell’ernia discale lombare è che il dolore si irradia all’arto inferiore (sciatica), a causa della compressione della radice nervosa.

93

Nelle radicolopatie compressive, il dolore aumenta tipicamente con la manovra di Valsalva (tosse, defecazione). Si può riprodurre con varie manovre esploratorie. La manovra di Lasègue (anche conosciuta come manovra d’elevazione della gamba tesa dal piano del letto) consiste nel sollevare la gamba stesa con il paziente in decubito supino, ed è positiva se compare dolore con un angolo minore di 60 gradi. La manovra di Bragard è simile a quella di Lasègue, ma con dolore alla dorsiflessione passiva del piede. Entrambe le manovre stirano fondamentalmente le radici L5 ed S1. Radicolopatia (Figura 88). Le manfestazioni tipiche dell’interessamento di ogni radice, nel caso dlle ernie posterolaterali, sono riassunte nella Tabella 53.

Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione Livello dell’ernia discale L1-L2 Radice abitualmente colpita

L2

L2-L3 L3

Riflesso alterato

L3-L4

L4-L5

L5-S1

L4

L5

S1

Rotuleo

A volte, raramente, l’achilleo

Achilleo

Deficit motorio

Flessione anca (psoas)

∙ Flessione anca (psoas) ∙ Estensione ginocchio (quadricipite)

∙ Estensione ginocchio (quadricipite)

∙ Dorsiflessione del piede (tibiale anteriore) ∙ Estensione dell’alluce (1° dito )

Flessione plantare del piede (gastrocnemio e soleo)

Deficit sensitivo

Faccia anteriore coscia

Faccia anteriore coscia e ginocchio

∙ Ginocchio e faccia anteromediale della gamba ∙ Malleolo mediale ∙ Bordo mediale del piede

Faccia anterolaterale della gamba. Dorso del piede fino al 1° dito

∙ Malleolo esterno ∙ Pianta e bordo laterale del piede fino al 5.º dito

Tabella 53. Esplorazione delle radici nervose del plesso lombosacrale

Diagnosi

Indicazioni al trattamento chirurgico ∙ Lesione di una radice che comporta una perdita acuta o progressiva della forza, obiettivabile clinicamente o con EMG (“ernie paralizzanti”). E’ indicazione alla chirurgia urgente. ∙ Segni clinici suggestivi di una sindrome della cauda equina o di lesioni midollari (disfunzione sfinteriale, anestesia perineale a sella...) E’ indicazione alla chirurgia urgente. ∙ Fallimento del trattamento conservativo, ovvero, dolore invalidante, con caratteristiche radicolari, che non risponde al trattamento medico durante un periodo di 4 settimane. ∙ Invalidità recidivante nonostante il trattamento medico

Le indagini radiologiche devo essere richieste solo in pazienti con sospetto clinico di una eziologia grave o che non rispondano adeguatamente alla terapia medica o siano candidati alla chirurgia. L’ indagine d’elezione è la RM (Figura 89).

Tabella 54. Indicazioni alla chirurgia nell’ernia discale lombare

20.3. Cervicobrachialgia. Ernia discale cervicale Il termine cervicobrachialgia si utilizza per descrivere il dolore cervicale irradiato all’arto superiore. A livello cervicale, le ernie discali si sviluppano preferenzialmente negli spazi C5-C6 e C6-C7 (ernia cervicale più frequente) e, come le lombari, sono generalmente localizzate posterolateralmente. La patogenesi è la stessa che a livello lombare. All’esame obiettivo, la cervicobrachialgia, mostra il segno di Spurling (l’esaminatore attua una pressione sopra il vertice cranico con la testa estesa e ruotata verso il lato sintomatico; è positivo se sviluppa dolore). L’abduzione della spalla (portando la mano sopra la testa) tende ad alleviare il dolore. Le manifestazioni di radicolopatia cervicale sono riassunte nella Tabella 55.

Figura 89. RM di un’ernia discale lombare Per valutare il livello, il grado e, soprattutto,il tipo (aprassia od assonotmesi delle fibre nervose) della lesione radicolare si utilizza l’elettromiografia (EMG).

Trattamento

La tecnica d’immagine d’elezione nella patologia cervicale è la RM. L’EMG può aiutare a stabilire la radice colpita e l’entità del danno.

Il trattamento iniziale dell’ernia discale deve essere conservativo e porta ad un miglioramento clinico nel 90% dei casi. Nei pazienti con sciatica, il riposo a letto non si è dimostrato efficace nel migliorare il dolore o l’impotenza funzionale.

La RM è indicata nei casi in cui non si abbia miglioramento con il trattamento conservativo, nei casi con deficit neurologico o nei casi in cui esistano segni di interessamento mielico.

Quando la prima linea di trattamento non risulta efficace è indicato il trattamento chirurgico (Tabella 54). La tecnica chirurgica d’elezione è la flavectomia con asportazione del disco colpito (discectomia o microdiscectomia) .

La maggior parte dei pazienti con cervicobrachialgia (95%) migliora dopo trattamento conservativo (analgesici, antinfiammatori e miorilassanti) e non è necessario effettuare indagini radiologiche inizialmente.

2 0 ∙ Pa t o l o g i a ra c h i m i d o l l a re

94

Neurologia e neurochirurgia

20

Livello dell’ernia discale C4-C5

C5-C6

C6-C7

C7-D1

Radice abitualmente colpita

C5

C6

C7

C8

Riflessi alterati

Bicipitale

Bicipitale Stiloradiale

Tricipitale

Tricipitale (a volte)

Deficit motorio

Abduzione e flessione della spalla

∙ Flessione del gomito ∙ Estensione del polso

∙ Estensione del gomito ∙ Flessione del polso

∙ Flessione delle dita ∙ Muscolatura intrinseca della mano

Deficit sensitivo

Spalla e faccia laterale del braccio

Faccia laterale dell’avambraccio fino al 1° e, meno, 2° dito

Faccia dorsale dell’avambraccio fino al 3°dito, bordo radiale del 4° dito e mediale del 2°

5.º dito e lato ulnare del 4.º Faccia mediale (ulnare) dello avambraccio

Tabella 55. Esplorazione delle radici nervose del plesso brachiale

20.4. Stenosi del canale lombare

RICORDA In uno spazio intervertebrale lombare, emerge la radice della vertebra sovrastante, mentre è la radice che fuoriesce dall’interspazio sottostante ad essere generalmente colpita nel caso di un’ernia discale a questo livello; invece in uno spazio intervertebrale cervicale, emerge e viene colpita la radice corrispondente alla vertebra sottostante .

La rachistenosi è una riduzione del diametro anteroposteriore del canale vertebrale, che può produrre compressione o compromissione vascolare delle radici della cauda equina. Pertanto, è una diagnosi anatomica che si stabilisce attraverso le indagini di “imaging” (RM, TC o mielografia-TC) (Figura 91).

Le indicazioni alla chirurgia dell’ernia discale cervicale sono simili alla lombare; si riserva a tutti i casi resistenti al trattamento medico o, precocemente,nei casi con mielopatia o interessamento radicolare importante che implica un deficit motorio. La tecnica chirurgica d’elezione è la discectomia anteriore con innesto intersomatico osseo o metallico (tecnica di Cloward e di SmithRobinson) (Figura 90).

Figura 91. TC di una rachistenosi lombare Può essere congenita o acquisita (spondilosi, spondilolistesi, Paget, acromegalia, postraumatica…), anche se più frequentemente si tratta di una stenosi acquisita su una stenosi congenita previa. E’ una patologia la cui incidenza aumenta con l’età. E’ più frequente a livello dello spazio L4-L5. La rachistenosi lombare produce tipicamente un dolore lombare, lombosciatalgie (con frequenza e bilaterali), ed è la causa più frequente di claudicazione neurogena dell’estremità inferiori, (dolore lombare, alle natiche e alle gambe, sia camminando sia in posizione fissa, che migliora con il riposo). E’ necessario stabilire la diagnosi differenziale con la claudicatio di origine vascolare (Tabella 56). Il dolore aumenta con l’iperestensione della colonna e, a differenza dell’ernia discale, recede in posizione seduta (con la flessione della colonna) ; per questo, i pazienti tendono ad adottare una postura antropoide, anche denominata postura a “carrello del supermercato.

Figura 90. Discectomia cervicale con innesto intersomatico (tecnica di Cloward) Se esistono segni di mielopatia cervicale, in relazione a spondilosi cervicale o con uno o più dischi erniati, si può programmare una corporectomia con innesto e placca cervicale anteriore, una laminoplastica o una laminectomia posteriore.

95

Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione Claudicazione neurogena

Claudicazione vascolare

Distribuzione del dolore

Territorio di un nervo (dermatomero)

Gruppi muscolari con irrorazione comune

Fattori scatenanti

∙ Esercizio d’intensità variabile ∙ Mantenimiento prolungato di una postura ∙ Al mettersi in piedi , prima dell’inizio della marcia

∙ Esercizio con intensità costante, esordio dolore per sforzi via via meno intensi man mano che la malattia avanza ∙ Raro in piedi senza camminare

Distanza da camminare prima dell’apparizione dei sintomi

Variabile

Costante

Miglioramento con il riposo

∙ Lento ∙ Dipendente dalla postura (meglio in flessione della colonna)

∙ Immediato ∙ Non dipende dalla postura

Polsi periferici

Conservati

Diminuiti o assenti

Pallore cutaneo al sollevare gli AAII

No

Marcato

Temperatura negli AAII

Normale

Diminuita

Tabella 56. Diagnosi differenziale tra claudicazione neurogena e vascolare

•

Il trattamento iniziale è conservativo. La chirurgia è indicata in maniera urgente nei casi di paresi rilevante bilaterale e nella sindrome della cauda equina o in maniera programmata, quando la claudicazione persiste per più di 6 mesi nonostante il trattamento conservativo. La chirurgia consiste nel decomprimere il canale mediante laminectomia (Figura 92).

Tipo III o degenerative. Si devono a processi degenerativi discali e di altre strutture del segmento vertebrale, come il legamento giallo. Sono più frequenti nelle donne a partire dai 50 anni. Il punto più colpito è L4-L5. Da un punto di vista clinico possono provocare claudicazione neurogena, dovuta alla stenosi prodotta dallo spostamento, lombalgia meccanica e radicolopatia, per la compressione della radice nervosa a livello del forame di congiunzione. Se questi sintomi persistono per più di 3 mesi, nonostante il trattamento medico, o interferiscono con la vita del paziente o si stabilisce un deficit neurologico progressivo o il paziente riferisce la comparsa di sintomi agli sfinteri, è indicato il trattamento chirurgico, che consiste in una laminectomia decompressiva con fusione intersomatica.

Tipi di spondilolistesi lombari

Figura 92. Laminectomia lombare

Deficienza congenita faccetaria

Tipo II ístmica o spondilolisi

Frattura o allungamento della pars interarticularis

Tipo III degenerativa

Degenerazione delle strutture della colonna

Tipo IV traumatica

Frattura che non colpisce la pars

Tipo V patologica

Malattia ossea, che colpisce la pars o il peduncolo

Tabella 57. Spondilolistesi lombare secondo il meccanismo patogenetico

20.5. Spondilolistesi

RICORDA

Si definisce come uno scivolamento anteriore della vertebra superiore rispetto all’inferiore. In funzione della percentuale di spostamento, è stata classificata in 5 gradi: grado I, quando lo scivolamento è minore del 25%; grado II, tra il 25-50%; grado III, 50-75%; grado IV, 75-100%, e grado V o spondiloptosi, quando la vertebra superiore supera in tutto il suo spessore l’inferiore, e pertanto, bascula tendendo alla verticalizzazione. Le spondilolistesi dei gradi I e II si denominano di basso grado, mentre dal grado III al V sono spondilolistesi di alto grado. In funzione del meccanismo patogenetico, la spondilolistesi può essere classificata in 5 tipi, mostrati nella Tabella 57. • Tipo II, istmiche o spondilolisi. Sono prodotte da un’alterazione della pars interarticularis (frattura o allungamento). Sono le spondilolistesi più frequenti, e si trovano soprattutto a livello L5-S1. La loro incidenza aumenta con l’età. La clinica consiste in lombalgie e sintomi radicolari. Nei casi in cui i sintomi non migliorino con il trattamento conservativo o si noti una progressione della deformità, si procederà a pianificare un trattamento chirurgico.

2 0 ∙ Pa t o l o g i a ra c h i m i d o l l a re

Tipo I displastica

La spondilolistesi più frequente è la tipo II o spondilolisi o spondilolistesi istmica, che colpisce soprattutto L5-S1. La degenerativa (tipo III) colpisce soprattutto L4-L5.

20.6. Spondilodisciti Si definisce spondilodiscite un’infezione del disco e della vertebra adiacente. La spondilodiscite più comune è quella della regione lombare. Il microrganismo più coinvolto nell’infezione del disco intervertebrale è lo Staphylococcus aureus. Il sintomo più frequente d’esordio è il dolore lombare, che aumenta con qualsiasi movimento, si allevia con il riposo ed abitualmente è ben localizza-

96

Neurologia e neurochirurgia to a livello del disco affetto. La febbre è un sintomo incostante. É raro trovare anomalie all’esame neurologico. Ci sono scarsi rilievi laboratoristici che indichino un’infezione.

A

B

C

D

20

La diagnosi radiologica d’elezione è la RM (Figura 93). La diagnosi definitiva si effettua mediante studio microbiologico o istologico del materiale discale, ottenuto con puntura-aspirazione con ago.

Figura 94. (A) Metastasi epidurale. (B) Neurinoma cervicale. (C) Meningioma dorsale. (D) Astrocitoma cervicale • Figura 93. RM tipica di spondilodiscite con coinvolgimento dello spazio intervertebrale ed edema osseo che interessa i corpi vertebrali sovra e sottostanti. • Il trattamento consiste nell’immobilizzazione (riposo a letto e successivamente immobilizzazione con corsetto) ed antibioticoterapia ev. prolungata (4-6 settimane) seguita da un periodo di antibiotici orali di analoga durata.

20.7. Tumori intrarachidei • Rappresentano un 15% dei tumori primitivi del SNC. Anche se i tumori spinali più frequenti sono le metastasi, la maggior parte dei tumori primitivi sono benigni, a differenza dei tumori cranici, e tendono a dare una clinica di compressione piuttosto che d’invasione. I tumori rachidei si classificano in 3 gruppi (Tabella 58) (Figura 94):

Extradurali

RICORDA Il trattamento di una metastasi intrarachidea (che sia chirurgico o radioterapico) è palliativo, attraverso una decompressione midollare.

∙ Metastasi ∙ Cordoma

Intradurali extramidollari

∙ Neurinoma ∙ Meningioma

Intradurali intramidollari

∙ Astrocitoma ∙ Ependimoma

Extradurali (i più frequenti, 55%). Crescono nel corpo vertebrale e/o nello spazio epidurale. Anche se le metastasi si possono trovare in qualsiasi altro gruppo, di solito hanno localizzazione extradurale. Un altro tumore inquadrato all’interno di questo gruppo è il cordoma sacrococcígeo (cellule “fisalífore”, tipiche in anatomía patologica). Intradurali extramidollari (40%). In generale, crescono a partire dalle radici nervose (neurinomi) o dalle leptomeningi (meningiomi). I neurinomi sono i tumori primitivi intrarachidei più frequenti. Provocano dolore e deficit neurologico nel territorio della radice sulla quale crescono. I meningiomi sono più frequenti nelle donne, più nella regione toracica. Provocano dolore (rachialgia intercostale) e compressione midollare. Entrambi si diagnosticano attraverso la RM, ed il trattamento d’elezione è la chirurgia, che è curativa. Intramidollari (5%). Crescono infiltrando e distruggendo la sostanza grigia e bianca midollare: astrocitomi (tumore intramidollare più frequente al di fuori del filum terminale). In entrambi i casi, il trattamento è chirurgico (microchirurgia), anche se non sempre è possibile l’asportazione completa.

RICORDA Il tumore intramidollare più frequente nei bambini è l’astricitoma, mentre negli adulti è l’ependimoma.

Tabella 58. Tumori intrarachidei

97

Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione

20.8. Ascesso epidurale spinale

in caso di deficit neurologico (anche se alcuni autori raccomandano chirurgia anche in assenza di deficit motori). La prognosi è infausta, con elevata mortalità e sequele neurologiche frequenti (maggiori quanto peggiore è la situazione neurologica del pazinete al momento della diagnosi).

Si tratta di una raccolta purulenta nello spazio epidurale spinale. Si localizza con maggior frequenza a livello dorsale (50%), seguito dal segmento lombare (35%) e cervicale (15%). Con frequenza si associa a osteomielite o discite.

20.9. Siringomielia

Il microrganismo più frequentemente implicato nelle forme acute è lo Staphylococcus aureus; nelle forme croniche, Mycobacterium tuberculosis. E’ definita come l’esistenza di cavità cistiche, anche chiamate “siringhe”, nel midollo spinale, che possono comunicare o meno con il canale ependimale centrale. Generalmente si localizzano a livello cervicale e/o dorsale (Figura 96). In alcuni casi si estendono rostralmente fino a raggiungere il bulbo, denominandosi quindi come siringobulbia.

Generalmente si presenta con febbre elevata, dolore e rigidità al rachide. Si manifesta spesso con sintomi radicolari, ad evoluzione progressiva fino ad una compressione midollare con disfunzione degli sfinteri, paraparesi o tetraparesi. La indagine d’immagine d’elezione è la RM (massa epidurale che comprime il sacco durale) (Figura 95).

Figura 96. Siringomielia. RM in cui si apprezza la cavità siringomielica cervicodorsale Si associa spesso a malformazioni congenite (soprattutto Chiari tipo I), neoplasie midollari (fondamentalmente astrocitomi) aracnoiditi e traumi (siringomielia postraumatica).

Figura 95. RM di un ascesso epidurale cervicale, dove si osserva una massa (segnalata da una freccia bianca) che occupa lo spazio epidurale e cervicale e che comprime il midollo, soprattutto la parte posteriore

Dà luogo ad un quadro clinico tipico, caratterizzato da una sindrome centromidollare, con deficit sospeso e dissociato della sensibilità (abolizione della sensibilità termodolorifica, rispettando le vie sensitive dei cordoni posteriori). La prova diagnostica d’elezione è la RM. Quando è chiaramente sintomatica o il quadro clinico progredisce nei controlli successivi, si può optare per un trattamento chirurgico.

RICORDA La spondilodiscite e l’ascesso epidurale sono spesso associati. VES e PCR sono utili marcarori per il follow up dell’infezione

Nei casi associati a malformazioni di Chiari, il trattamento d’elezione è la craniectomia decompressiva suboccipitale con plastica durale, per aumentare la grandezza della fossa posteriore. In altri casi si realizzano delle derivazioni siringosubaracnoidee o siringoperitoneali. L’obiettivo fondamentale del trattamento è evitare la progressione del deficit neurologico.

Il trattamento consiste nell’immobilizzazione, antibioticoterapia (in maniera empirica, si raccomanda si cominciare con una cefalosporina di III generazione associata a vancomicina o rifampicina) per 6-8 settimane, e chirurgia

2 0 ∙ Pa t o l o g i a ra c h i m i d o l l a re

98

Neurologia e neurochirurgia

del gomito e l’estensione del polso. La radicolopatia C7 colpisce il terzo dito, il riflesso tricipitale, l’estensione del gomito e la flessione del polso. La radicolopatia C8 colpisce la faccia mediale dell’avambraccio, il quarto e quinto dito e la mobilità intrinseca delle dita della mano.

I d e e c h i ave  Di fronte ad un paziente con lombalgia, lombosciatalgia o cervicobrachialgia, senza fattori di rischio per un’eziologia grave, senza deficit motori né sindrome della cauda equina (nel caso di lombosciatica) o mielopatia (nel caso di cervicobrachialgia), si deve iniziare un trattamento sintomatico senza realizzare alcuna prova diagnostica aggiuntiva; se dopo 6 settimane il quadro non recede, bisogna pianificare uno studio a fini diagnostici.

 Sono indicazioni alla chirurgia di una cervicobrachialgia il fallimento del trattamento conservativo e quelle che sono accompagnate da deficit motorio o mielopatia.  La stenosi del canale lombare è un processo tipico delle persone di età avanzata. Si localizza con maggior frequenza a livello di L4-L5.

 L’intensità della lombosciatalgia aumenta con le manovre di Valsalva. Il Lasègue si considera positivo se la lombosciatalgia si manifesta ponendo la gamba a meno di 60° rispetto alla posizione orizzontale.

 La claudicazione neurogena è tipica dele stenosi del canale lombare. La sintomatologia aumenta con l’esercizio e recede alla flessione del tronco.

 Il riposo a letto non si è dimostrato utile nel trattamento della lombalgia e lombosciatalgia.

 Il tumore intrarachideo più frequente è la metastasi ed il primitivo più frequente, il neurinoma. Le metastasi costituiscono la causa più frequente di compressione midollare.

 La radicolopatia L4 colpisce la faccia anteromediale della gamba, il riflesso rotuleo e l’estensione del ginocchio. La radicolopatia L5 colpisce la faccia anterolaterale della gamba, il dorso del piede e la flessione dorsale del piede. La radicolopatia S1 colpisce la faccia posteriore della gamba e pianta del piede, il riflesso achilleo e la flessione plantare del piede.

 S. aureus costituisce il microrganismo più frequentemente isolato dagli ascessi epidurali spinali.  La clinica di un ascesso epidurale spinale è progressiva: inizia con dolore nella regione affetta, e nel giro di pochi giorni si manifestano i segni neurologici.

 Sono indicazioni all’intervento chirurgico di una lombosciatica, il fallimento del trattamento conservativo e le lombosciatiche che si accompagnano a deficit motorio o sindrome della cauda equina.

 La clinica tipica della siringomielia è la dissociazione della sensibilità in maniera sospesa, poichè tende a colpire le estremità superiori e rispettare le inferiori.

 La radicolopatia C6 colpisce la faccia laterale dell’avambraccio ed il primo e secondo dito, i riflessi bicipitale e stiloradiale, la flessione

5) Credo che uno studio radiologico semplice della colonna ed un trattamento con FANS sia adeguato.

Casi clinici Un uomo di 80 anni riferisce, da circa 9 mesi, dolore intermittente alle gambe e parestesie che si manifestano dopo aver camminato 100-200 metri. I sintomi cominciano nelle zone distali delle estremità inferiori, salgono poi a livello gluteo, accompagnati da dolore lombare. Gli episodi sono più frequenti quando cammina in discesa più che in salita, e si alleviano con il sedersi o nell’appoggiarsi sui talloni o sporgendosi in avanti mentre cammina. L’esame neurologico è normale. Quale delle seguenti diagnosi è la più probabile? 1) 2) 3) 4) 5)

20

RC: 2 Un muratore subisce un incidente sul lavoro, precipitando da 6 metri di altezza. Presenta un importante dolore a livello lombare e deficit dell’estensione contro gravità delle dita del piede destro. Bisognerà pensare a: 1) 2) 3) 4) 5)

Disco toracico erniato. Stenosi spinale lombare. Stenosi dell’ arteria iliaca. Miastenia gravis. Neuropatia periferica demielinizzante.

Una lesióne della radice L-3. Una lesióne della radice L-4. Una lesióne della radice S-1. Una lesióne della radice L-5. Una lesióne della radice S-2.

RC: 4 Donna di 35 anni, senza precedenti di rilievo, si presenta alla nostra osservazione per un dolore intenso alla colonna cervicale da 2 giorni, che le impedisce lo svolgimento del suo lavoro di ausiliare amministrativo. Il dolore si irradia verso la spalla destra, aumenta con i movimenti di flessione e rotazione del collo, e non presenta altre manifestazioni cliniche. L’esame obiettivo generale e neurologico risultano normali anche se la valutazione della forza degli arti superiori è stata inficiata dalla presenza di dolore. Qual’è il comportamento più adeguato da mantenere?

RC: 2 Un paziente di 62 anni presenta una storia clinica di cervicalgia irradiata alle spalle. Da un anno, presenta difficoltà progressiva a camminare, con dolore al braccio destro. All’esame obiettivo, presenta un riflesso bicipitale abolito ed alcuni riflessi osteotendinei policinetici alle gambe. 1) Credo possa avere un tumore midollare, e richiederei una RM cervicale. 2) Credo che abbia un’ernia discale con spondilolisi, e richiederei una RM cervicale. 3) Probabilmente presenta una siringomielia e richiederei una RM. 4) Credo che abbia una spondilosi cervicale, e richiederei una TC della colonna cervicale.

1) Riposo assoluto e collare rigido per 30 giorni. 2) RM nucleare urgente e trattare di conseguenza. 3) Paracetamolo con codeina, educazione posturale, esercizi lievi, e seguire l’evoluzione per 7 giorni. 4) Radiologia semplice e, nel caso trovassimo rettificazione della curvatura fisiologica della colonna, trazione cervicale.

99

Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione 5) Radiologia convenzionale e, in assenza di riscontri significativi, effettuare una EMG.

5) Si realizza una TC ed una RM urgenti, se risultano normali si consulta uno psichiatra per scartare una componente funzionale.

RC: 3

RC: 2

Uomo di 34 anni, senza precedenti di rilievo. Presenta da una settimana, dolore nella zona lombare bassa, che non gli ha impedito di svolgere la normale attività lavorativa. Nelle ultime 24 ore, il dolore è aumentato, fino a diventare severo ed invalidante, rendendogli difficile anche la deambulazione o alzarsi dal letto. Il paziente si presenta in Pronto Soccorso, dove si riscontra un normale esame obiettivo generale ed un esame neurologico reso difficile dalla presenza di dolore, senza alterazioni della sensibilità. Con Lasegue a 60°, Bragard negativo e riflessi osteotendinei conservati e simmetrici nei 4 arti. Quale comportamento è più adeguato nello studio e nel trattamento di questo paziente?

Un uomo adulto presenta un quadro di dolore e rigidità cervicale, con irradiazione del dolore all’estremità superiore destra, faccia dorsale dell’avambraccio,e terzo dito associato a debolezzza dei flessori del polso e diminuzione del riflesso tricipitale. Dopo radiologia convenzionale e risonanza magnetica, si fa diagnosi di ernia discale cervicale. Il disco erniato si trova a livello di: 1) 2) 3) 4) 5)

1) Si realizza un Rx semplice della colonna lombare, che, se normale ci da la diagnosi di lombalgia acuta; si prescrivono analgesici di II livello, miorilassanti, riposo a letto per 2 settimane, e si valuta l’evoluzione alla fine del periodo di riposo. 2) Si fa diagnosi di lombalgia acuta, non si procede a nessuno studio complementare, s’informa il paziente e la sua famiglia sulla patologia di cui è affetto, si prescrivono analgesici di II livello, miorilassante, mobilizzazione precoce e si valuta l’evoluzione ad una settimana. 3) Si fa diagnosi di ernia discale e si ricovera per il trattamento chirurgico. 4) Si realizza una TC urgente della colonna lombare, che se normale pone indicazione al ricovero del paziente per completare il quadro con uno studio con RM ed isotopi per sospetta neoplasia o infesione.

2 0 ∙ Pa t o l o g i a ra c h i m i d o l l a re

C1-C2. C2-C3. C3-C4. C4-C5. C6-C7.

RC: 5 Paziente di 60 anni che presenta febbre elevata, dolore al rachide e paraparesi. Si realizza una RM della colonna che mostra una massa epidurale che comprime il midollo dorsale. Quale delle seguenti, è la dignosi più probabile? 1) 2) 3) 4) 5)

Meningioma dorsale. Metastasi epidurale. Ematoma epidurale. Ascesso epidurale. Infarto midollare.

RC: 4

100

21

Neurologia e neurochirurgia

ANOMALIE DELLO SVILUPPO

ORIENTAMENTO

Il tema delle anomalie dello sviluppo ha molto poca importanza. Basta solo avere un’idea chiara sui concetti base delle differenti forme di craniosinostosi, e delle malformazioni di Chiari.

•

•

•

21.1. Craniosinostosi

Plagiocefalia posteriore: chiusura precoce della sutura lambdoidea. In molte occasioni, la deformità è di origine posturale e non una vera chiusura precoce. Trigonocefalia: chiusura precoce della sutura metopica. E’ in relazione maggiormente con anomalie encefaliche, come la oloprosencefalia. Ossicefalia: chiusura precoce di molteplici o tutte le suture craniche (cranio a torre) provocando ipertensione endocranica.

RICORDA

Anche chiamate craniostenosi, sono deformità craniche che si formano dalla chiusura precoce di una o più suture cartilaginee che separano le ossa membranose del cranio. Si classificano a seconda della sutura che si chiude più precocemente (Figura 97). • Scafocefalia o dolicocefalia: chiusura precoce della sutura sagittale. E’ la più frequente. • Brachicefalia o turricefalia: chiusura precoce della sutura coronale bilaterale. Partecipa frequentemente alle sindromi autosomiche dominanti con dismorfismi facciali. • Plagiocefalia anteriore: chiusura precoce della sutura coronale unilateralmente.

La maggior parte delle plagiocefalie posteriori sono posturali. La loro incidenza sta aumentando, dovuta alla raccomandazione di far dormire i neonati in decubito supino per evitare la sindrome della morte improvvisa.

La diagnosi si formula alla nascita attraverso l’osservazione della deformità cranica. Attraverso la palpazione , si può apprezzare una cresta ossea al di sopra della sutura precocemente serrata. La chiusura della sutura si conferma mediante tecniche d’imaging (Rx cranica o TC-3D).

Figura 97. Craniostenosi 101

Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione Il trattamento d’elezione è la ricostruzione chirurgica, spesso con la partecipazione congiunta di neurochirurghi e chirurghi maxillofacciali, per la ricostruzione delle dismorfie facciali associate. Eccetto che nelle forme più gravi, in quelle cioè in cui la chiusura di suture multiple può rendere difficile la crescita del cervello, la maggior parte delle volte l’indicazione chirurgica è fondamentalmente estetica. Alcune forme posturali di plagiocefalia posteriore possono essere corrette con “caschi” ortopedici che rimodellano il cranio.

RICORDA

21.2. Malformazioni di Chiari

Chiari tipo II

Una cefalea suboccipitale nelle persone intorno ai 30 anni, che aumenta con la manovra di Valsalva, è suggestiva di una malformazione Chiari tipo I.

Quando si associa ad idrocefalia , bisogna posizionare una derivazione del LCR. I pazienti asintomatici devono essere tenuti sotto osservazione nel tempo ed operati solo nei casi di peggioramento cognitivo.

E’ una discesa del verme cerebellare, quarto ventricolo, protuberanza e bulbo, al di sotto del piano del forame magno. Si associa frequentemente con mielomeningocele ed idrocefalia. Ha esordio generalmente nell’infanzia. Le manifestazioni cliniche sono dovute a disfunzione del tronco e dei nervi cranici bassi. Si manifesta con stridore respiratorio, apnea episodica, aspirazioni frequenti, retrocolli e/o segni cerebellari. Si diagnostica mediante RM.

Chiari tipo I Consistono in una discesa ed allungamento delle amigdale cerebellari al di sotto del piano del forame magno. E’ frequente l’associazione con siringomielia. Solitamente esordisce in adolescenza e nell’età adulta (età media 40 anni) ed è leggermente più frequente nelle femmine. Il sintomo abituale di presentazione è la cefalea suboccipitale, che aumenta con la monovra di Valsalva, seguita talvolta da sintomi d’interessamento troncale, cerebellare o centromidollare (con maggior frequenza agli arti superiori). Il nistagmo verticale è un segno tipico.

E’ necessario posizionare una derivazione ventricoloperitoneale per l’idrocefalia e realizzare una decompressione ampia della fossa posteriore. Le difficoltà respiratorie sono la principale causa di elevata morbimortalità della malformazione di Chiari tipo II.

Chiari tipo III

La tecnica diagnostica d’elezione è la RM. Ultimamente, si stanno impiegando alcuni studi sul flusso del LCR mediante RM, nei pazienti in cui si riscontrano problemi di circolazione a livello del forame magno

Consiste in una discesa delle strutture della fossa posteriore (verme, emisferi cerebellari e tronco) nel contesto di un encefalomeningocele cervicale alto. E’ la forma più grave, generalmete incompatibile con la vita.

Il trattamento d’elezione per i pazienti con Chiari tipo I sintomatici, o associati a siringomielia, è la craniectomia decompressiva suboccipitale (che si può implementare con una laminectomia di C1 e C2) con apertura della dura madre e collocamento di una plastica durale per ampliare lo spazio della fossa posteriore.

Chiari tipo IV E’ un’ipoplasia cerebellare senza erniazione.

 La malformazione di Chiari tipo I è la più frequente. Si tratta di una discesa delle amigdale cerebellari attraverso il forame magno. Può associarsi a siringomielia.

I d e e c h i ave  La scafocefalia è la craniosinostosi più frequente. La brachicefalia può associarsi a dismorfismi facciali.

21 ∙ A n o m a l i e d e l l o s v i l u p p o

 La malformazione di Chiari tipo II si associa a mielomeningocele e ad idrocefalia.

102

22

Neurologia e neurochirurgia

NEUROCHIRURGIA FUNZIONALE

ORIENTAMENTO

In questo tema bisogna studiare approfonditamente la nevralgia del trigemino. Il resto degli argomenti non sono d’importanza fondamentale ai fini dell’esame.

sono utilizzare sono l’alcolizzazione del ganglio di Gasser,la fenolizzazione delle fibre sensitive e la rizotomia retrogasseriana.

RICORDA Una nevralgia del trigemino con esplorazione patologica e/o con dolore continuo, ovvero non episodica, obbliga a scartare cause secondarie.

22.1. Nevralgia del trigemino E’ una sindrome dolorosa del volto, abitualmente unilaterale, d’inizio improvviso, carattere lancinante, e localizzazione nel territorio cutaneo di uno o più rami del trigemino (secondo o terzo con maggioire frequenza). Le crisi dolorose sono di breve durata e di carattere recidivante, con un’intensità tale da interferire con le normali attività, fino a spingere, nei casi pù gravi, il paziente a condotte suicide. Le crisi non svegliano il paziente durante la notte.

22.2. Chirurgia del dolore intrattabile Le procedure maggiormente impiegate si classificano in 2 grandi gruppi.

Tecniche neuromodulative

Si presentano spontaneamente o dopo stimoli sensoriali, nelle cosidette “zone grilletto” o “trigger” (sfregamenti sul viso, masticazione, pulizia dei denti, o anche il semplice deglutire o parlare) . Nel caso in cui si abbia un deficit neurologico associato al dolore o quando la presentazione non sia di carattere episodico, ma continua, si deve sospettare la possibilità che si stia di fronte ad un caso di nevralgia secondaria ad altri processi.

•

• Si clasificano in: • Nevralgie essenziali. E’ il gruppo più numeroso. Colpisce solitamente donne maggiori di 40 anni, con andamento ciclico. • Nevralgie secondarie ad infiammazioni, anomalie vascolari, tumori dell’angolo pontocerebellare, infezioni o patologie demielinizzanti (sclerosi multipla) che colpiscono il V paio lungo il suo decorso. Il trattamento iniziale d’elezione è la carbamazepina, a dosi crescenti, ma con un rigoroso controllo ematologico (rischio di neutropenia). Sono utili, in seconda linea, la fenitoina, il baclofen, il clonazepam, il gabapentin o la amitriptillina.

Infusione di farmaci nel sistema nervoso (intratecale o intraventricolare). La principale indicazione per questa terapia è il dolore nocicettivo (per es. in relazione al cancro) . Tuttavia, si possono utilizzare anche nella sindrome da fallimento chirurgico alla schiena FBSS (Fayled back surgery sindrome). Tcniche di stimolazione: - Stimolazione del midollo spinale e del nervo periferico. Indicata nel dolore radicolare persistente associato alla sindrome da fallimento chirurgico alla schiena o alla distrofia simpatica riflessa. - Stimolazione cerebrale profonda del talamo somatosensoriale e della sostanza grigia periacqueduttale. Indicata nel dolore di origene non maligno (sindrome da fallimento chirurgico, dolore neuropatico dopo lesioni del sistema nervoso centrale o periferico o dolore trigeminale). - Stimolazione della corteccia motoria. Sono valide le stesse indicazioni della stimolazione talamica.

Tecniche ablative

Se non risulta efficace, può essere indicato il trattamento neurochirurgico. Le due tecniche più utilizzate sono la rizotomia percutanea (distruzione delle fibre nocicettive tramite termocoagulazione a radiofrequenza o creazione di un vero e proprio danno meccanico attraverso un palloncino gonfiabile) e la decompressione microchirurgica (separare l’arteria che si trova sul ganglio di Gasser che, attraverso il battito, irrita il nervo). Altre tecniche che si pos-

Sono solitamente più appropriate per il dolore nocicettivo che per il neuropatico. Esistono 3 grandi gruppi: • Interventi periferici (sul nevo): - Simpatectomia. Dolore viscerale associato al cancro e a disturbi vasospastici.

103

Manuale CTO di Medicina e Chirurgia, Prima edizione -

Neurectomia. Dolore a seguito di lesione del nervo periferico. (es. Amputazione di un arto). Rizotomia dorsale e ganglioneurectomia. Indicata nel dolore a livello del tronco o dell’addome associato a neoplasia.

•

•

Interventi spinali:

Interventi sovraspinali. Come la mesencefalotomia, talamotomia, cingolotomia e ipofisectomia.

 I rami più colpiti sono il secondo ed il terzo, ovvero l’infraorbitario ed il mandibolare rispettivamente.

I d e e c h i ave

 Da un punto de vista eziologico, può essere essenziale o secondaria a diversi processi intracranici, come tumori o sclerosi multipla

 La nevralgia del trigemino è caratterizzata da un dolore neuropatico, episodico e recidivante, che NON SVEGLIA il paziente durante la notte e che si distribuisce lungo i rami del trigemino. Si può scatenare con alcune manovre o per stimolazione di determinate zone facciali.

2 2 ∙ N e u ro c h i ru rg i a f u n z i o n a l e

Lesioni della zona d’ingresso della radice dorsale. Dolore neuropatico dopo avulsione della radice. Cordotomia e mielotomia. Dolore in relazione al cancro.

 Il trattamento d’elezione è la carbamazepina. In caso di fallimento o intolleranza al trattamento medico, si pianificherà un trattamento chirurgico.

104

Neurologia e neurochirurgia

Bibliografia

B i b l i o g ra f i a

N e u ro l o g i a e n e u ro c h i r u rg i a  Brazis PW, Masdeu JC, Biller J (Eds.). Localization in clinical Neurology, 6th Edition. Wolters Kluwer LWW, 2007.

 Lindsay KW. Neurology and Neurosurgery Illustrated, 5rd Edition. Churchill Livingstone Elsevier, 2010.

 Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J, Mazziotta JC. Bradley’s Neurology in Clinical Practice, 6th Edition. Elsevier, 2012.

 Moore AJ, Newell DW (Eds.). Neurosurgery. Principles and Practice, 2nd Edition. Springer, 2005.

 Engel J, Pedley TA. Epilepsy: A comprehensive textbook, 2nd Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2008.

 Pahwa R, Lyons KE. Handbook of Parkinson’s Disease, 4th Edition. Informa Healthcare USA, Inc., 2007.

 Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery, 7th Edition. Thieme Medical Publishers, 2010.

 Patten JP. Neurological Differential Diagnosis, 2nd Edition. Springer, 1996.

 Grupo CTO. Manual CTO de Neurologia y neurocirugía, 8.ª ed. Madrid. CTO Editorial, 2012.

 Ropper AH, Samuels M. Adams and Victor’s Principles of Neurology, 8th Edition. McGraw-Hill, 2005.

 Larner AJ. A Dictionary of Neurological Signs, 3rd Edition. Springer, 2011.

 Rowland LP, Pedley TA. Merrit’s Textbook of Neurology, 12th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2010.

105