Urgencias en Psiquiatria Guia Para Residentes

Lucas Giner Jiménez Juan José Carballo Belloso Lucas García Thuring Enrique Baca García

Esta publicación contiene información sobre principios generales de cuidados médicos. Se ha prestado especial atención para comprobar que dicha información presentada sea generalmente aceptada. En ningún momento se debe considerar como instrucciones específicas para pacientes concretos. Por lo que los autores, los editores y la editorial declinan responsabilidad por errores u omisiones que se produzcan. Los autores, editores y editorial han intentado plasmar los tratamientos, las moléculas y las dosis comúnmente aceptadas en el momento de la publicación, no obstante, debido al continuo cambio en las ciencias médicas recomendamos seguir las instrucciones que ofrecen los laboratorios de sus productos en cuanto a indicaciones, contraindicaciones e interacciones para la práctica.

PRÓLOGO

PRÓLOGO E. Baca Baldomero, J.Giner Ubago

Generalmente el encargo de prologar un libro que aborda uno de los problemas prácticos más singulares y al tiempo más permanentes de la Psiquiatría, que se presenta en España y que está escrito por jóvenes autores de nuestro país, constituye siempre un placer. En este caso concreto se añaden además varias razones que quisiéramos explicitar: la estructura de su índice, su contenido psicopatológico, la concepción jerárquica de la “enfermedad mental” y, como decíamos al comienzo, su autoría. Todas ellas son, cada una por sí misma, razones más que suficientes para aceptar con gusto esa tarea.

Analicémoslas brevemente.

En primer lugar hemos señalado la estructura del índice. El índice sigue la secuencia lógica, cuya interiorización permite que cualquier psiquiatra pueda afrontar, sea cual sea la naturaleza del mismo, cualquier caso

urgente que se le presente con las

condiciones básicas que pueden garantizar el éxito en la identificación y en las medidas a tomar. Contribuye decisivamente a ello la constante apelación al análisis completo de los datos de la historia y lo comprensivo de los epígrafes que se van desmenuzando a lo largo del texto. Esta secuencia que marca el texto es también, con toda probabilidad, generalizable a los pacientes no urgentes vistos en la clínica general, con muy ligeros matices y, solo quizás, los problemas derivados del uso y abuso de sustancias tendrían necesidad de una profundización menos extensa, que lo que el texto contempla. No obstante lo sustancial del texto que prologamos es, como venimos repitiendo, la propuesta acertada de dar al clínico (y especialmente al clínico que comienza su andadura), una estructura en la que integrar “que” preguntar, “como” preguntarlo y en “que momento” hacerlo. La insistencia en recordar el valor lo que se oye antes de llegar a donde esta el enfermo, antes de entrar en su habitación o antes de que entre el paciente en el despacho propio, la sistemática posterior propuesta (la motricidad en general, la conciencia, alteraciones sensoperceptivas e ideas delirantes, alteraciones del estado de humor y riesgo de autoagresión, sin descuidar los trastornos de ansiedad o las los problemas planteados por los trastornos alimentarios) constituye un modelo realista y

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

efectivo en el abordaje del cualquier paciente en los delicados momentos de la atención a una urgencia psiquiátrica. Todo lo anterior se completa con otros aspectos fundamentales en el manejo de las situaciones urgentes: los aspectos legales y sus implicaciones, los diferentes nombres comerciales internacionales de los psicofármacos y los criterios más razonables de ingreso o derivación. Son cuestiones que se descuidan en muchas ocasiones y que, al ser tratadas con precisión y concisión, proporcionan al psiquiatra y al residente de psiquiatría la seguridad necesaria para actuar con pericia.

El contenido psicopatológico del texto es la segunda razón señalada como motivo de satisfacción, pero igualmente podría ser la primera. Aquí se aborda desde un estricto nivel semiológico, que es el empíricamente útil en estos casos. Pero además, comprobar que la psicopatología descriptiva, a pesar de los pesares, no se ha perdido en nuestros jóvenes psiquiatras es un hecho importante. Muy al contrario, a lo largo del libro podemos ver como su conocimiento es amplio y profundo. Puede que algunos estimen exagerada esta afirmación. Nosotros vemos en ello una señal de que la tradición psiquiátrica española no sólo no se pierde, sino que por el contrario se contrarresta con eficacia el impacto indudable que la psiquiatría de los DSM han tenido en un real y perceptible empobrecimiento de la exploración de nuestros enfermos.

La concepción jerárquica de la enfermedad es un tercer argumento de satisfacción. Quizás los residentes de psiquiatría están demasiado cerca de haber sido estudiantes de medicina y piensan, como los médicos, en enfermedades. Quizás este jerarquizar es evidenciar una necesidad de actuación médica que posiblemente no es tan perentoria en otros ámbitos de la psiquiatría: la urgencia requiere una actuación inmediata y sin ambigüedades. Quizás demuestren sentirse más cómodos con una psiquiatría concebida como especialidad estrictamente médica.

Ninguna de estas

circunstancias es reprobable y, muy al contrario, indican que los autores han captado bien el talón de Aquiles de las clasificaciones “ateóricas” que, en cuanto tales, han acabado por convertirse en “clasificaciones planas”. Conforta ver como se deja claro lo que todo el mundo sabe: no tiene el mismo valor una idea depresiva que un cuadro confusional y que una metástasis cerebral tiene preferencia diagnóstica a una demencia vascular o que una esquizofrenia paranoide con remisión incompleta tiene preferencia diagnostica a un cuadro de fobia social.

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PRÓLOGO

Por último tenemos que referirnos necesariamente a los autores de este libro-guía. A lo ya dicho solo podemos añadir que han realizado un muy encomiable trabajo y han demostrado que las generaciones nuevas aseguran un brillante futuro para la psiquiatría española. Y ahora permítasenos un pequeño apunte personal. Prologar este libro desde las presidencias de la Sociedad Española de Psiquiatría y de la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica es una tarea que se hace con placer y con agradecimiento hacia los que nos la pide. Ver entre los autores los apellidos de amigos de la juventud (cabría decir, incluso, de amigos de la infancia) y los tuyos propios, es grato. Pero es aun más grato que estos apellidos no te correspondan, ni correspondan a los amigos de tu generación, sino que sean la muestra palpable de que la vida sigue.

Madrid y Sevilla, Julio de 2005.

Prof. Dr. Enrique Baca Baldomero Catedrático de Psiquiatría de la Universidad Autónoma de Madrid Presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría

Prof. Dr. Jose Giner Ubago Catedrático de Psiquiatría de la Universidad de Sevilla Presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica

III

PREFACIO

PREFACIO Todos hemos oído alguna vez el sonido de un busca, pero una vez has hecho guardias, ya nunca se vive de la misma manera. El sonido del busca, con el subsiguiente cortejo vegetativo a las tres de la mañana, hace que te levantes y que de camino a contestar la llamada, intentes despertar del sueño superficial al que hab’ias conseguido llegar. Empiezas entonces a pensar, antes de llamar al número que aparece en esa pantalla, qué pasará, quién será. Cuando consigues que te contesten, con suerte, te dicen el motivo de la llamada y te dispones a ir a la urgencia. A partir de ese momento es cuando te surgen las dudas de cómo actuar. Llegas a la urgencia y te encuentras ante el paciente y los familiares, y todos, por supuesto, esperan a alguien mucho mayor, pero allí solo estas tú. El paciente se impacienta, enfermería te pregunta que qué va a pasar con el paciente, han llamado por su cuenta a seguridad, que no sabe por qué está allí si el paciente no está agresivo. Esos minutos se hacen eternos, la necesidad de aprender por ti mismo hace que no pidas ayuda al resto de médicos. Oyes a los internistas pasar por tu lado, que te miran y miran al grupo de paciente, familiares y personal de seguridad…sus caras reflejan todos tus miedos, pero la frase “voy a resolver esto” resuena en la cabeza, a la que le sigue un “¿pero cómo?”. Tampoco te tranquiliza mucho saber que en el cuarto de médicos de urgencia tienen el Harrison y el Farreras. Una vez explorado el paciente y hablado con los familiares surgen más dudas si cabe, pero tampoco es para llamar al adjunto ¿o sí?

Dentro de la biblioteca de psiquiatría se encuentran numerosos y muy buenos libros con este mismo tema, las urgencias psiquiátricas. La intención de este manual no es sustituirlos, sino girar el punto de vista. Los títulos de los capítulos intentan recoger los motivos de consulta más frecuentes, desde un punto de vista práctico. El objetivo del presente manual no es, en ningún caso, el de recoger todos los conocimientos psiquiátricos, ni las ultimas novedades en los tratamientos o en las enfermedades. El objetivo por tanto, es mucho más modesto, queremos orientar en los primeros años de la residencia sobre qué pensar y explorar cuando nos dicen la causa de la petición de consulta por parte del paciente o de otro compañero que nos deriva al paciente. En definitiva, qué es lo que no se puede dejar de preguntar y con ello poder tener los datos necesarios para poder tomar una decisión. Esta decisión tiene que tener como meta el valorar los riesgo y decidir aquello que carezca de daño para el paciente y le sea beneficioso. Este manual pr’actico surge de la experiencia, no tanto en psiquiatría

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

como ciencia, sino de las dificultades y necesidades por las que se atraviesa durante los primeros años en las urgencias.

El orden dentro de los capítulos intenta asemejar el orden temporal de la actuación desde que el paciente llega a la urgencia, hasta que se toma la decisión de esperar, ingresar o darle el alta. Con toda la intención, la jerarquía con la que se trata la enfermedad mental recuerda más la concepción Jasperiana que a las clasificaciones internacionales actuales de comorbilidad, ya que, sin intentar teorizar sobre el tema, es más práctico y eso es una prioridad en la urgencia. Esto es, prima en el peso del diagnóstico la alteración de la conciencia, producida o no por agentes exógenos (externos al cerebro; entre los que se incluyen las enfermedades médicas y las sustancias, distinto de somático, que es lo corporal). Le siguen las psicosis antiguamente llamadas endógenas, entre las que se encuentran las psicosis esquizofrénicas y las psicosis afectivas. Tras un salto cualitativo estarían el grupo de las neurosis y de la ansiedad. Como variante de la normalidad, en sentido estadístico, está el variopinto grupo de los trastornos de la personalidad con sus subtipos. Como grupo extraviado y en contacto con las funciones somáticas estarían los trastornos en los que los principales síntomas se asientan en lo corporal. Al final, no por orden de importancia sino por diferenciarlos, los trastornos de la infancia, del desarrollo y el retraso mental.

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ÍNDICE

ENTREVISTA PSIQUIATRICA EN URGENCIAS ..............................................................................6 ENTREVISTA PSIQUIATRICA EN GENERAL....................................................................................6 ENTREVISTA PSIQUIATRICA EN URGENCIAS ...............................................................................7 PACIENTES ESPECÍFICOS .................................................................................................................10 BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................................11 AGITACIÓN ............................................................................................................................................12 MOTIVO DE CONSULTA....................................................................................................................12 ACTUACIÓN INMEDIATA .................................................................................................................12 POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS ....................................................................................................14 EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA ..............................................................................................14 EXPLORACIÓN FISICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS .........................................15 ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA.........................................................................................................16 TRATAMIENTO EN URGENCIAS......................................................................................................19 CRITERIOS Y CONDICIONES DE ALTA, INGRESO Y DERIVACIÓN ..........................................21 BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................................22 INTOXICACIÓN POR SUSTANCIAS DE ABUSO ............................................................................23 MOTIVO DE CONSULTA....................................................................................................................23 ALCOHOL.............................................................................................................................................23 METILO.................................................................................................................................................25 BENZODIACEPINAS ...........................................................................................................................25 CÁNNABIS ...........................................................................................................................................26 COCAÍNA..............................................................................................................................................27 OPIÁCEOS ............................................................................................................................................29 ALUCINÓGENOS.................................................................................................................................30 ANFETAMINAS ...................................................................................................................................31 ÉXTASIS (MDMA) ...............................................................................................................................31 INHALANTES.......................................................................................................................................32 BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................................32 ABSTINENCIA A SUSTANCIAS ..........................................................................................................34 MOTIVO DE CONSULTA....................................................................................................................34 ACTUACIÓN INMEDIATA .................................................................................................................34 ALCOHOL.............................................................................................................................................35 BENZODIACEPINAS ...........................................................................................................................39 COCAÍNA..............................................................................................................................................40 OPIÁCEOS ............................................................................................................................................41 ANFETAMINAS Y DERIVADOS ........................................................................................................42 BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................................43 INQUIETUD.............................................................................................................................................44 MOTIVO DE CONSULTA....................................................................................................................44 ACTUACIÓN INMEDIATA .................................................................................................................44 POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS ....................................................................................................45 EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA ..............................................................................................45 EXPLORACIÓN FÍSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS .........................................46 ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA.........................................................................................................46 TRATAMIENTO EN URGENCIAS......................................................................................................49 CRITERIOS Y CONDICIONES DE ALTA, INGRESO Y DERIVACION ..........................................50 BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................................51 INHIBICIÓN PSICOMOTRIZ...............................................................................................................52 MOTIVO DE CONSULTA....................................................................................................................52 ACTUACIÓN INMEDIATA .................................................................................................................52 POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS ....................................................................................................52 EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA ..............................................................................................53

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

EXPLORACIÓN FÍSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS .........................................54 ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA.........................................................................................................54 TRATAMIENTO EN URGENCIAS......................................................................................................55 CRITERIOS Y CONDICIONES ALTA, INGRESO Y DERIVACIÓN ................................................57 BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................................58 CONDUCTA EXTRAVAGANTE ..........................................................................................................59 MOTIVO DE CONSULTA....................................................................................................................59 ACTUACIÓN INMEDIATA .................................................................................................................59 POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS ....................................................................................................59 EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA ..............................................................................................60 EXPLORACIÓN FÍSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS .........................................61 ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA.........................................................................................................61 TRATAMIENTO EN URGENCIAS......................................................................................................64 CRITERIOS Y CONDICIONES DE INGRESO, ALTA Y DERIVACIÓN ..........................................66 BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................................67 DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA................................................................................68 TRASTORNOS CUANTITATIVOS DE LA CONCIENCIA................................................................68 OTROS CUADROS CON PRESENTACIÓN CLÍNICA SIMILAR: ESTUPOR..................................72 BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................................75 ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS ..........................................................................................77 MOTIVO DE CONSULTA....................................................................................................................77 ACTUACIÓN INMEDIATA .................................................................................................................77 POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS ....................................................................................................78 EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA ..............................................................................................78 EXPLORACIÓN FÍSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS .........................................79 ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA.........................................................................................................80 TRATAMIENTO EN URGENCIAS......................................................................................................83 CRITERIOS Y CONDICIONES DE INGRESO, DE ALTA Y DE DERIVACIÓN ..............................84 BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................................85 IDEACIÓN DELIRANTE.......................................................................................................................87 MOTIVO DE CONSULTA....................................................................................................................87 ACTUACIÓN INMEDIATA .................................................................................................................87 POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS ....................................................................................................87 EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA ..............................................................................................89 EXPLORACIÓN FÍSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS .........................................90 ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA.........................................................................................................90 TRATAMIENTO EN URGENCIAS......................................................................................................93 CRITERIOS Y CONDICIONES DE ALTA, INGRESO Y DERIVACIÓN ..........................................94 BIBLIOGRAFIA....................................................................................................................................95 EUFORIA .................................................................................................................................................96 MOTIVO DE CONSULTA....................................................................................................................96 ACTUACIÓN INMEDIATA .................................................................................................................96 POSIBILIDADES DIAGNOSTICAS ....................................................................................................96 EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA ..............................................................................................97 EXPLORACIÓN FÍSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS .........................................98 ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA.........................................................................................................98 TRATAMIENTO EN URGENCIAS....................................................................................................102 CRITERIOS Y CONDICIONES DE ALTA, INGRESO Y DERIVACIÓN ........................................104 BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................104 TRISTEZA..............................................................................................................................................106 MOTIVO DE CONSULTA..................................................................................................................106 ACTUACIÓN INMEDIATA ...............................................................................................................106

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ÍNDICE

POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS ..................................................................................................106 EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA ............................................................................................109 EXPLORACIÓN FÍSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS .......................................112 ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA.......................................................................................................113 TRATAMIENTO EN URGENCIAS....................................................................................................117 CRITERIOS Y CONDICIONES DE ALTA, INGRESO Y DERIVACIÓN ........................................118 BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................119 IDEACIÓN Y CONDUCTA SUICIDA ................................................................................................120 MOTIVO DE CONSULTA..................................................................................................................120 ACTUACIÓN INMEDIATA ...............................................................................................................121 POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS ..................................................................................................121 EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA ............................................................................................121 EXPLORACIÓN FÍSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS .......................................125 ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA.......................................................................................................125 TRATAMIENTO EN URGENCIAS....................................................................................................126 FACTORES DE RIESGO Y DE PROTECCIÓN.................................................................................126 CRITERIOS Y CONDICIONES DE ALTA, INGRESO Y DERIVACIÓN ........................................128 BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................129 CONDUCTA AUTOLESIVA................................................................................................................131 MOTIVO DE CONSULTA..................................................................................................................131 ACTUACIÓN INMEDIATA ...............................................................................................................131 POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS ..................................................................................................131 EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA ............................................................................................132 EXPLORACIÓN FÍSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS .......................................133 ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA.......................................................................................................133 TRATAMIENTO EN URGENCIAS....................................................................................................135 CRITERIOS Y CONDICIONES DE ALTA, INGRESO Y DERIVACIÓN ........................................137 BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................138 FOBIAS Y OBSESIONES .....................................................................................................................139 MOTIVO DE CONSULTA..................................................................................................................139 ACTUACIÓN INMEDIATA ...............................................................................................................139 POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS ..................................................................................................139 EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA ............................................................................................140 EXPLORACIÓN FÍSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS .......................................141 ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA.......................................................................................................141 TRATAMIENTO EN URGENCIAS....................................................................................................145 CRITERIOS Y CONDICIONES DE INGRESO, ALTA Y DERIVACIÓN ........................................145 BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................146 ANSIEDAD .............................................................................................................................................147 MOTIVO DE CONSULTA..................................................................................................................147 ACTUACIÓN INMEDIATA ...............................................................................................................147 POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS ..................................................................................................147 EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA ............................................................................................148 EXPLORACIÓN FÍSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS .......................................149 ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA.......................................................................................................149 TRATAMIENTO EN URGENCIAS....................................................................................................150 CRITERIOS Y CONDICIONES DE ALTA, INGRESO Y DERIVACIÓN ........................................151 BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................152 QUEJAS SOMÁTICAS SIN EXPLICACIÓN MÉDICA...................................................................153 MOTIVO DE CONSULTA..................................................................................................................153 ACTUACIÓN INMEDIATA ...............................................................................................................153 POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS ..................................................................................................154 EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA ............................................................................................154

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

EXPLORACIÓN FÍSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS .......................................154 ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA.......................................................................................................155 TRATAMIENTO EN URGENCIAS....................................................................................................156 CRITERIOS Y CONDICIONES DE ALTA, INGRESO Y DERIVACIÓN ........................................156 BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................157 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA ...................................................................158 MOTIVO DE CONSULTA..................................................................................................................158 ACTUACIÓN INMEDIATA ...............................................................................................................158 ACTITUD DEL PSIQUIATRA DURANTE LA EXPLORACIÓN.....................................................158 POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS ..................................................................................................159 EXPLORACIÓN FISICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS .......................................159 EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA ............................................................................................161 EVALUACIÓN FAMILIAR................................................................................................................162 ORIENTACIÓN DIAGNOSTICA.......................................................................................................162 TRATAMIENTO EN URGENCIAS....................................................................................................164 CRITERIOS Y CONDICIONES DE ALTA, INGRESO Y DERIVACIÓN ........................................165 BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................166 INSOMNIO.............................................................................................................................................167 MOTIVO DE CONSULTA..................................................................................................................167 ACTUACIÓN INMEDIATA ...............................................................................................................167 POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS ..................................................................................................167 EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA ............................................................................................168 EXPLORACIÓN FÍSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS .......................................169 ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA.......................................................................................................169 TRATAMIENTO EN URGENCIAS....................................................................................................172 CRITERIOS Y CONDICIONES DE ALTA, INGRESO Y DERIVACIÓN ........................................175 BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................175 PSICOTERAPIA EN URGENCIAS: INTERVENCION EN CRISIS ..............................................177 MOTIVO DE CONSULTA..................................................................................................................177 ACTUACIÓN INMEDIATA ...............................................................................................................178 POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS ..................................................................................................178 EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA ............................................................................................178 ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA.......................................................................................................179 TRATAMIENTO EN URGENCIAS....................................................................................................180 CRITERIOS Y CONDICIONES DE INGRESO, ALTA Y DERIVACIÓN ........................................182 BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................182 URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS INFANTO-JUVENILES...............................................................184 MOTIVO DE CONSULTA..................................................................................................................184 EVALUACIÓN....................................................................................................................................184 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL........................................................................................................187 TRATAMIENTO EN URGENCIAS....................................................................................................187 CRITERIOS Y CONDICIONES DE INGRESO, ALTA Y DERIVACIÓN ........................................188 BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................189 VALORACIÓN TRANSCULTURAL EN URGENCIAS ..................................................................190 ENTREVISTA .....................................................................................................................................190 PATOLOGÍA .......................................................................................................................................191 TRATAMIENTO EN DISTINTAS POBLACIONES..........................................................................192 TRATAMIENTO EN URGENCIAS....................................................................................................193 EXPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD MENTAL .....................................................................193 BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................194 SITUACIONES ESPECIALES.............................................................................................................195 EL PACIENTE ANCIANO..................................................................................................................195

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ÍNDICE

EL PACIENTE HEPATÓPATA ..........................................................................................................197 EL PACIENTE NEFRÓPATA.............................................................................................................198 EL PACIENTE EPILÉPTICO..............................................................................................................199 EL PACIENTE CARDIÓPATA...........................................................................................................199 EL PACIENTE DIABÉTICO...............................................................................................................199 EL PACIENTE CON GLAUCOMA DE ÁNGULO ESTRECHO .......................................................200 EMBARAZO Y LACTANCIA ............................................................................................................200 EL PACIENTE HABITUAL EN URGENCIAS ..................................................................................201 EL PACIENTE QUE DEMANDA MEDICACIÓN.............................................................................202 LLAMADAS POR TELÉFONO..........................................................................................................202 BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................203 IMPLICACIONES LEGALES DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO EN LA URGENCIA ............205 OBTENCIÓN DEL CONSENTIMIENTO Y RECHAZO DEL TRATAMIENTO .............................205 INTERNAMIENTO PSIQUIÁTRICO.................................................................................................207 RECHAZO DEL INTERNAMIENTO.................................................................................................209 TRASLADO DEL PACIENTE ............................................................................................................211 CONTENCIÓN MECÁNICA ..............................................................................................................212 NOTIFICACIONES JUDICIALES......................................................................................................212 ALTAS HOSPITALARIAS .................................................................................................................213 CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES ...................................................................................................214 BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................216 IMPLICACIONES DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO PENAL EN LA URGENCIA..................217 PACIENTE ACOMPAÑADO POR LAS FUERZAS DE SEGURIDAD ............................................217 PACIENTE DERIVADO POR UN JUEZ ............................................................................................218 TIPOS DE INTERNAMIENTO POR ORDEN JUDICIAL .................................................................219 BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................225 EL INFORME DE ALTA DE URGENCIAS ......................................................................................227 GLOSARIO DE EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA .................................................................229 BIBLIOGRAFIA..................................................................................................................................247 APÉNDICE I: SÍNDROMES ESPECÍFICOS DE CULTURAS .......................................................258 APÉNDICE II: PSICOFÁRMACOS INTERNACIONALES............................................................264

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

1 ENTREVISTA PSIQUIATRICA EN URGENCIAS M. García Moreno, B. Poza Cano

ENTREVISTA PSIQUIATRICA EN GENERAL La entrevista clínica es la herramienta fundamental en psiquiatría. Tiene unos objetivos básicos: -

Determinar la naturaleza del problema del paciente, síntomas y posibles desencadenantes, así como el funcionamiento histórico y actual de la vida del mismo

-

Realizar un examen mental del paciente

-

Desarrollar y mantener una buena relación/alianza terapéutica

-

Llegar a un diagnóstico preciso y desarrollar un plan terapéutico.

El médico que se encuentra ante un paciente con problemas de salud mental debe obtener su confianza, así como establecer una buena relación terapéutica. Todo ello le ayudará, por una parte, a recoger mayor y más detallada información del paciente y, por otra, a que se obtenga un beneficio terapéutico ya que puede aliviarse, en parte, la sintomatología de algunos pacientes con el simple hecho de “comunicarse” con el médico. Por lo tanto, es necesario adquirir ciertas habilidades de comunicación con el paciente para desarrollar una buena entrevista clínica. La entrevista consta de tres etapas: 1. Primera etapa Se iniciará con el saludo al paciente y presentación de uno mismo. Se identificará el principal motivo/s de consulta, comenzando con preguntas abiertas; se debe dejar al paciente expresarse con libertad. Se debe animar a que explique lo que le sucede con sus propias palabras, incluso pidiéndole que ejemplifique sus experiencias en caso de que se necesite clarificar información ambigua. Se adoptará una actitud de escucha atenta y relajada, manteniendo un buen contacto visual, sin hacer juicios de valor sobre el paciente o lo que está contando. Se debe prestar especial atención a lo no explícito y a la conducta no verbal, como gestos, movimientos corporales, apariencia, etc., pues suponen una buena información complementaria. Se facilitará la actividad narrativa del paciente mediante una intervención verbal mínima (al menos al principio), para ello es de utilidad repetir la idea que acaba de

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ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA EN URGENCIAS

expresar el paciente con las mismas u otras palabras, con dos objetivos, centrar la conversación en ese tema y que el paciente se sienta escuchado y bien atendido; también se pueden usar los silencios, buscando que el paciente siga hablando o simplemente como muestra de respeto. La entrevista se continúa con preguntas más cerradas, enfocadas directamente al problema del paciente, según la información que se vaya obteniendo. Se pueden utilizar preguntas cortas, sencillas y claras, con un lenguaje acorde al nivel cultural e intelectual del paciente. Se debe preguntar cómo entiende él mismo el problema que se plantea, intentar identificar su punto de vista. La actitud del médico debe ser activa y colaboradora a lo largo de la entrevista. Es importante mantener la distancia con el paciente, que facilite una buena empatía, sin llegar a ser demasiado personal, ni por el contrario distante. 2. Segunda etapa En la entrevista se acompañarán estas cuestiones del problema actual con otras acerca de sus antecedentes personales y familiares, tanto médicos (mayor relevancia los trastornos neurológicos y endocrinos) cómo psiquiátricos (en que se incluyen diagnósticos, tratamientos y seguimiento, ingresos previos, intentos autolíticos y consumo de tóxicos) así como datos biográficos y de relaciones interpersonales de interés. 3. Tercera etapa Una vez identificada la naturaleza del problema, se propondrá un plan terapéutico acorde con el malestar subjetivo del paciente o el que éste origina en su entorno. En todo momento el paciente ha de comprender la información dada, en caso de duda, se aclararán los puntos pertinentes.

ENTREVISTA PSIQUIATRICA EN URGENCIAS 1. Setting Para la atención del paciente psiquiátrico en los dispositivos de urgencias se debe contar con un lugar, medios y personal específico y cualificado, que garanticen un clima de confianza y de seguridad adecuados para el paciente y el personal sanitario. Donde se lleve a cabo la entrevista debe ser un lugar espacioso, acogedor y tranquilo, libre de estimulación sensorial y de objetos. Lo ideal es un cuarto libre de ruidos, insonorizado para determinadas crisis e intervenciones, con entrada doble,

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

preferentemente con puertas que no puedan ser bloqueadas y que se abran en ambos sentidos, que den a pasillos o salas diferentes. Es importante también que el personal de enfermería esté entrenado en el manejo de pacientes psiquiátricos. Además, el personal auxiliar debe estar preparado para la contención mecánica del paciente si ésta llegase a ser necesaria. Se deben disponer de camillas y material especialmente destinado a dicha contención, que se llevará a cabo al menos entre cuatro personas. El psiquiatra debe evitar la intervención en esta contención en la medida de lo posible para evitar así una actitud de rechazo y desconfianza que dificulte una correcta alianza posterior. 2. Medidas de seguridad Están encaminadas a velar por la seguridad del propio paciente y de terceros, tanto del médico responsable cómo del resto del personal. Ante

un

paciente

potencialmente

hostil,

con

tendencia

a

la

auto

o

heteroagresividad, la primera actuación será avisar al personal de seguridad. En el caso de que se detecte la presencia de un arma, se interrumpirá y/o pospondrá la entrevista hasta que ésta sea requisada. Cómo se ha comentado anteriormente, el lugar de exploración del paciente psiquiátrico en urgencias debe contar con una serie de características que garanticen la seguridad, cómo es la doble salida (una de ellas puede quedarse abierta si se cree conveniente), la ausencia de objetos que puedan ser utilizados como armas y la existencia de una alarma (panic bottom). Es conveniente establecer una distancia suficiente de seguridad, tanto física cómo psíquica. No se debe ubicar al paciente entre el entrevistador y la salida. Se evitará la valoración en zonas aisladas o lugares que no sean destinadas a ello. 3. Abordaje específico del paciente en urgencias Las urgencias psiquiátricas suponen situaciones en que unos síntomas psíquicos son percibidos cómo perturbadores o amenazantes por el paciente o su entorno, que les llevan a solicitar ayuda de forma inmediata. Antes de hablar con el paciente es de utilidad conocer cómo se ha producido la llegada

del

mismo

al

servicio

de

urgencias

(sólo/acompañado,

voluntaria/involuntariamente, remitido por MAP/psiquiatra habitual. Es necesaria una valoración médica del paciente, que debe incluir el estado de conciencia. Se debe identificar el motivo de la consulta, sea esta originada desde el paciente o de sus acompañantes. La entrevista de urgencias es más

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ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA EN URGENCIAS

estructurada, enfocada hacia el padecimiento actual del paciente. Se debe indagar sobre crisis o descompensaciones previas de similar naturaleza y las actuaciones llevadas a cabo en dichos episodios, así cómo la efectividad de las mismas. Es importante averiguar las fechas aproximadas de esta descompensación, buscar relaciones temporales con acontecimientos significativos en la vida del paciente. Si se

observa

que

los

acompañantes

pueden

ser

parte

activa

de

esta

descompensación se debe separar del paciente, que permanecerá en un ambiente tranquilo y seguro. Por otra parte hay que recoger la situación tanto sociolaboral cómo familiar del paciente y evaluar la posible relación con la aparición de sintomatología, así como la influencia en la planificación terapéutica. Informarse sobre las fechas de la última y próxima cita con su psiquiatra habitual. Tras una primera aproximación diagnóstica se tiene que valorar el grado de intervención que precisa en cada una de las demandas. Se establece el tratamiento a seguir. Los criterios de ingreso generalmente son: -

Descompensaciones psicóticas

-

Riesgo autolítico importante

-

Situación de difícil control ambulatorio

-

Derivación de ingreso de su psiquiatra habitual

Al término de la entrevista se expondrá un planteamiento del problema actual, así como de las actitudes a seguir. Se debe preguntar explícitamente acerca de posibles dudas surgidas. 4. Fuentes de información complementarias La información complementaria a la aportada por el paciente por parte de familiares o conocidos del mismo, presentes o por vía telefónica, tiene mayor trascendencia en psiquiatría que en medicina, pues el enfermo psiquiátrico no es siempre consciente de su enfermedad ni de la importancia de su sintomatología. Se debe comunicar al paciente que esta información adicional va a ser solicitada. En aquellos casos de comienzo agudo, es de gran importancia tanto la recogida como el contenido de la información proporcionada por terceros. En caso de que el paciente acuda trasladado por servicio de emergencias o Fuerzas del Orden Público, se obtendrá información de los mismos para averiguar las circunstancias que han rodeado la recogida del paciente y su llegada al servicio de urgencias.

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

Si se trata de una derivación del paciente por parte de su psiquiatra habitual, MAP o por servicio de medicina interna de urgencias. Por lo general existirá un informe en que vendrán recogidos los datos más importantes que han llevado a la misma. En la medida de lo posible, se intentará contactar con el médico que lo derive. En aquellos pacientes que han acudido previamente al servicio de urgencias o bien han estado ingresados en una unidad de hospitalización es importante la revisión de informes archivados para confirmar diagnósticos y actuaciones anteriores.

PACIENTES ESPECÍFICOS La entrevista psiquiátrica en urgencias comenzará con una escucha y comunicación neutras que se irán amoldando a cada tipo de paciente y de enfermedad: 1. Paciente agresivo/violento Advertirle que la intención del terapeuta es protegerle a él y a terceros de su conducta y posibles consecuencias derivadas de la misma, mediante una disposición firme pero no autoritaria, y en cualquier caso sin expresar inseguridad o miedo, y siempre teniendo una serie de precauciones en previsión de un paciente con estas características. 2. Paciente delirante No se debe cuestionar directamente el delirio sino que se escuchará atentamente el mismo, y se le preguntará cómo cree que se le puede ayudar. Esto generará confianza en el paciente, de modo que ayudará en un futuro a la planificación terapéutica. 3. Paciente maníaco Se deben fijar límites, de modo firme pero no agresivo. 4. Paciente con potencial riesgo autolítico Se debe preguntar abiertamente sobre ideas de muerte, tanto activas como pasivas, ya que suele constituir un alivio para el paciente que las tuviera. Estos pacientes deben permanecer acompañados. 5. Paciente psicosomático El acercamiento progresivo y gradual hacia cuestiones psicopatológicas, comenzando por la escucha de los síntomas somáticos, evitando hablar de estos cómo si fuesen irreales o cómo si el paciente "los tuviese únicamente en su cabeza". 6. Paciente retraído

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ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA EN URGENCIAS

Hay que ser activos durante la entrevista, hay que vigilar fundamentalmente la expresión no verbal del paciente (gestos, movimientos corporales, etc.). 7. Niño o adolescente El paciente, en este caso un niño o un adolescente es la fuente principal de información, por lo que se tiene que implicar en la entrevista según permita su grado de desarrollo. El tono ha de ser amable y distendido. En los adolescentes se debe equilibrar el respeto a la intimidad con la comunicación fluida con la familia.

BIBLIOGRAFIA Barbudo E, Chinchilla A. Historia clínica psiquiátrica en urgencias. En: Chinchilla A, Correas J, Quintero FJ, editores. Barcelona: Masson, 2003: 45-105. Correas J, Villoira L. El paciente agitado o violento. En: Chinchilla A, Correas J, Quintero FJ, editores. Manual de urgencias psiquiátricas. Barcelona: Masson, 2003: 109-120. Díaz RJ, Hidalgo MI. La exploración en psiquiatría: la entrevista y la historia clínica. En: Hidalgo MI, Díaz RJ, editores. Manual de psiquiatría para el médico de atención primaria. Madrid: Ed. Gráficas Letra, 1996: 21-33. Díaz RJ, Hidalgo MI, Santiago M. Urgencias psiquiátricas. En: Hidalgo MI, Díaz RJ, editores. Manual de psiquiatría para el médico de atención primaria. Madrid: Ed. Gráficas Letra, 1996: 373-392. Lin D, Martens J, Majdan M, Fleming J. Initial psychiatric assessment: A practical guide to the clinical interview. BC Medical Journal 2003; 45(4):172-178. Meyers J, Stein S. The psychiatric interview in the emergency department. Emerg Med Clin North Am 2000; 18(2):173-83, vii. Othmer E, Othmer SC. DSM IV, La Entrevista Clínica. Barcelona: Masson, 1995.

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

2 AGITACIÓN P. García Parajuá, B. Sanz-Aránguez Ávila

MOTIVO DE CONSULTA La agitación es un síndrome psicomotor de intensidad variable que puede originarse por diferentes causas tanto médicas como psiquiátricas. Consiste en un aumento de la actividad psicomotriz de forma persistente, generalmente acompañado de intensa angustia. Representa un estado más grave que la inquietud psicomotriz y con facilidad pueden producirse actos impulsivos, incluidos los actos violentos. Aunque existen unas pautas generales para el abordaje del paciente agitado, es necesaria una evaluación cuidadosa para determinar la causa subyacente y realizar, cuando sea posible, un tratamiento específico. Cercano a la agitación está la conducta agresiva, que puede definirse como un comportamiento abierto que conlleva el intento de infligir un estímulo nocivo o de comportarse de manera destructiva respecto a otro organismo u objeto. Pueden distinguirse dos tipos de comportamientos agresivos: a) Violencia impulsiva Aparece ante el más mínimo estímulo y que desencadena un estado de agitación. En ella existe hiperactividad motora, inquietud, intranquilidad y nerviosismo; dicha actividad motora a menudo está poco organizada es repetitiva y no presenta una finalidad concreta; el origen común de las manifestaciones anteriores suele encontrarse en una alteración física o mental. b) Violencia premeditada Se planea y ejecuta de manera más deliberada.

ACTUACIÓN INMEDIATA Ante un cuadro de agitación, además de las medidas encaminadas a la protección y tratamiento del paciente, el médico y el personal que atiende al paciente debe proceder con especial cuidado y evitar situaciones de riesgo. Por ese motivo, en la intervención inmediata tienen especial relevancia tres aspectos: la actitud del médico, la coordinación del personal y la ubicación y contención del paciente. a) Actitud del médico

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INTOXICACIÓN POR SUSTANCIAS DE ABUSO

Cuando sea posible hablar con el paciente, la actitud debe ser apaciguadora, se debe tratar de tranquilizar al paciente, con un acercamiento educado y tranquilo. Pueden ser útiles comentarios acerca de la confidencialidad de la entrevista, que se encuentra en un hospital y que todo el mundo allí está tratando de ayudarle. El paciente puede estar demandante, y es importante ser lo más sincero posible ante las quejas y demandas. Se intentará llevar a cabo una entrevista y aclarar las causas de su estado, temores, motivos del traslado al hospital, etc. Es importante no mostrar hostilidad, no enfadarse ni recriminar al paciente, aunque se deben mostrar los límites con firmeza, sobre todo si el paciente está violento. El tono de voz preferiblemente será bajo, con un lenguaje pausado y claro. Además de hablar al paciente de forma suave y tranquilizadora hay que transmitirle mediante el lenguaje no verbal dicha tranquilidad, evitando alejarse mucho del paciente, no mirarle fijamente, mostrar interés ante lo que nos relata sin emitir juicios de valor; simultáneamente el médico debe estar atento a los signos de una inminente conducta violenta, tales como: elevación del tono de voz, golpear objetos, deambulación por la habitación, lenguaje amenazante o soez, etc. La entrevista es importante en todos los pacientes, pero ésta puede ser clave para el manejo de pacientes con problemas de personalidad, incluso puede resolver el episodio de agitación. b) Coordinación del personal Debe contar con un número suficiente de personas (cinco o seis), por si es necesario contener al paciente. El personal debe evitar colocarse en situaciones de riesgo (e.g., situarse en lugares sin salidas). También se evitarán comentarios al paciente que puedan estimularlo o generarle mayor confusión. Además, el personal debe estar entrenado para la colocación de una sujeción mecánica, que debe estar preparada y evitar así demoras innecesarias. c) Ubicación y contención del paciente Se situará al paciente en el lugar mejor adaptado del servicio de urgencias. Muchos servicios de urgencia disponen de un cuarto preparado con las salidas controladas y escasos objetos que eventualmente puedan utilizarse para agredir a otros o a sí mismo. En pacientes con un cuadro de delirium es preferible un lugar con una buena iluminación y si es posible, que permanezcan acompañados por algún familiar o conocido. Si el médico juzga que el riesgo de violencia es inminente, se debe contener al paciente con una sujeción mecánica. En estos casos en importante vigilar frecuentemente, tanto por enfermería como por el

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

médico responsable, el estado del paciente para evitar riesgos de accidentes causados por forcejeo del paciente con la sujeción, vuelco de la camilla o la aparición de síntomas médicos. Se debe evitar mantenerla durante periodos prolongados de tiempo, si esto no es posible se debe valorar la anticoagulación para evitar complicaciones (e.g., tromboembolismos) Durante esta primera intervención inmediata suele ser posible establecer una orientación diagnóstica del origen de la agitación, sobre todo si el paciente ha proporcionado información. Es importante obtener en este momento las constantes vitales básicas del paciente (tensión arterial, pulso, temperatura y frecuencia respiratoria. Si se considera necesario, en este momento se establecerá una pauta de tratamiento farmacológico.

POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS Para la orientación y el establecimiento de un plan de actuación, se obtienen datos de: -

La primera observación del paciente.

-

Los familiares o allegados, que se debe completar con la información del personal que remitió al paciente a urgencias (ambulancia, policía, cuidadores de ancianos).

Entre las posibilidades diagnósticas a tener en cuenta son: 1. Trastornos mentales orgánicos 2. Trastornos por consumo de sustancias 3. Esquizofrenia y otras psicosis 4. Trastornos del estado de ánimo 5. Trastornos de ansiedad 6. Trastornos de personalidad 7. Hiperactividad en la infancia 8. Retraso mental

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA Se deben conocer los motivos de derivación del paciente al hospital, el estado previo, los antecedentes médicos y psiquiátricos, así como posible consumo de tóxicos. En cuanto sea posible, y garantizando las medidas de seguridad, se realizará una entrevista con el paciente, lo primero que se debe evaluar es el nivel de conciencia, de atención y de memoria. Se le debe preguntar explícitamente por las razones de la agitación, si es que las recuerda. Se debe prestar atención a la actitud de éste ante las preguntas, ya que la perplejidad, la desconfianza, la indiferencia, la querulancia o la

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INTOXICACIÓN POR SUSTANCIAS DE ABUSO

teatralidad son factores a identificar. La psicomotricidad aporta datos, tanto en el momento de la crisis (si sus movimientos tienen finalidad o son desordenados), como en el periodo posterior, rigidez e inhibición, inquietud y conductas desorganizadas. Es importante identificar la acatisia en pacientes con medicación neuroléptica principalmente (también antidepresivos). Existe una tensión motora que va desde la inquietud a la franca agitación psicomotriz, generalmente con descarga simpática (sudoración, taquicardia, sequedad de boca…). El lenguaje del sujeto puede ser distinto al habitual, por tono, por velocidad y por significado. La alteraciones sensoperceptivas pueden minimizarse o incluso negarse, aunque un comportamiento anómalo (mirar una zona del cuarto, reírse solo) puede indicar su presencia. Si se identifican se debe hacer que le paciente las describa lo más detalladamente posible. El curso y velocidad del pensamiento debe de tenerse en cuenta. El contenido del pensamiento puede aportar datos sobre el origen de la agitación, por lo que la presencia de ideación delirante debe ser evaluada. El ánimo debe ser evaluado, y puede variar desde la disforia, la irritabilidad, la euforia, con embotamiento, la preocupación hasta la absoluta normalidad. El nivel de ansiedad también suele verse afectado en mayor o menor medida. Cambios en el comportamiento habitual así como en el sueño o apetito y sexualidad deben recogerse. Normalmente el paciente niega o minimiza el consumo de tóxicos, aunque siempre se debe evaluar. A los familiares o allegados se debe preguntar sobre antecedentes similares, comportamientos anómalos, sensación de que esté viendo u oyendo cosas que los demás no, consumo de tóxicos, antecedentes traumáticos. Situación en los últimos días, identificar cambios en la medicación (moléculas y/o dosis) o en la vida del sujeto (acontecimientos vitales).

EXPLORACIÓN FISICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Se debe obtener tan pronto como sea posible: a) Constantes vitales b) Bioquímica c) Hemograma d) Análisis de orina e) Tóxicos en orina

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

f)

ECG

Opcionalmente, si la exploración clínica lo indica: g) Pruebas de imagen: TAC craneal h) Pruebas funcionales: EEG

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA Para llegar al diagnóstico que ha desencadenado la agitación conviene mantener un esquema jerarquizado: afecciones orgánicas, intoxicación o abstinencia de fármacos o drogas, y trastornos psiquiátricos. Para ello, primero se debe prestar atención al nivel conciencia del paciente, que puede ayudar a orientar la etiología, así el estado de agitación puede estar encuadrado en: 1. Trastornos mentales orgánicos En el delirium, la alteración de la conciencia fluctúa en el tiempo, la desorientación y la presencia de alteraciones sensoperceptivas (características las ilusiones o alucinaciones visuales), también pueden existir falsos reconocimientos y prosopagnosia (incapacidad de reconocer las caras). Suele no recordar lo ocurrido. Es debido a un agente externo que actúa de forma aguda (e.g., alteraciones gasométricas), Cualquier cuadro confusional puede agitarse fácilmente, por lo que se deberá tener presente las posibles causas de delirium ante un cuadro de agitación. En la demencia no existe alteración del nivel de conciencia, aunque en estos pacientes es necesario evaluar la posible coexistencia de un cuadro confusoonírico. Es preferible estudiar al paciente como si se tratara de un delirium hasta disponer de más información. Una causa frecuente de agitación son los pacientes con demencia, a veces pequeños cambios en el entorno habitual, molestias físicas o infecciones no graves pueden ser suficientes para ocasionar un cambio de conducta. Otras causas orgánicas importantes de agitación sin alteración del nivel de conciencia pueden ser estados postictales, epilepsia temporal o crisis epilépticas parciales y complejas, hematomas subdurales, casos de anoxia cerebral secundaria a parada cardiaca, accidentes cerebrovasculares, encefalopatía hipertensiva, infecciones intracraneales (meningitis o encefalitis) y neoplasias intracraneales.

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INTOXICACIÓN POR SUSTANCIAS DE ABUSO

La información de familiares o allegados, en estos casos, es de suma importancia, ya que enfermedades recientes (se incluyen de traumatismos) o alteraciones en las analíticas, exploración física y neurológica pueden orientara a este cuadro. Se debe observar el descontrol de esfínteres en cuadros médicos graves y demencias avanzadas. 2. Trastornos por consumo de sustancias Las distintas intoxicaciones pueden producir cuadros de agitación intensa, estas intoxicaciones pueden ser farmacológicas (e.g., corticoides, digital, benzodiacepinas, fármacos con efectos anticolinérgicos como antipsicóticos sedantes y biperideno, levodopa, antihistamínicos, antiepilépticos), por alcohol, así como otros tóxicos, principalmente la cocaína, anfetaminas y derivados, e inhalantes, suelen ser los principales agentes a descartar. Orienta a intoxicación por cocaína o anfetamina una exploración física con alteraciones, en las constantes (tensión arterial elevada, taquicardia, taquipnea) o en la exploración neurológica (diaforesis, midriasis y temblor distal). En la exploración del pensamiento pueden existir alteraciones en el contenido, con interpretaciones delirantes de perjuicio. Las alteraciones sensoperceptivas son parecidas a las que existen en la esquizofrenia, por lo que algunos cuadros psicóticos inducidos por drogas no son fáciles de diferenciar de una psicosis funcional, pero si deben distinguirse de estados de intoxicación aguda. La determinación de los tóxicos en orina y la exploración física puede esclarecer el diagnóstico. En la intoxicación por alucinógenos el componente alucinatorio es el que prima, que suele ser visual y se hace crítica de él. El fetor enólico y ataxia cerebelosa en los cuadros de intoxicación por alcohol. Se deben tener valorar el consumo de alcohol previo y signos de abstinencia (delirium tremens). 3. Esquizofrenia y otras psicosis En estos estados suele estar preservada la orientación témporo-espacial y predominan alteraciones de la sensopercepción y del contenido o curso del pensamiento. La esquizofrenia catatónica presenta cuadros de agitación intensos, secundarios generalmente a ocurrencias delirantes, la presencia de periodos de gran inhibición (estupor) orientan a este diagnóstico. Los pacientes con esquizofrenia paranoide suelen tener una agitación en defensa propia, es decir, secundaria al sentimiento de angustia y amenaza que supone la

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gente y el ambiente que le rodea. La actitud del paciente es entonces desconfiada, suspicaz. Puede observarse conductas secundarias a alucinaciones (e.g., soliloquios, estar atento a una zona de la habitación, no prestar atención a la entrevista). 4. Trastornos del estado de ánimo Salvo rarísimas excepciones (depresión agitada) corresponde a un cuadro maníaco. El nivel de conciencia no tiene alteraciones y puede acompañarse de verborrea, tono elevado, irritabilidad o jovialidad, imposibilidad de asumir unos límites, desinhibición. El pensamiento puede tener ideación deliroide megalomaníaca y un curso muy rápido, que llega en ocasiones a la fuga de ideas. La sensopercepción, en los casos graves, puede estar alterada, con alucinaciones y pseudoalucinaciones auditivas principalmente. 5. Trastornos de ansiedad Los cuadros de ansiedad intensos, normalmente reactivo a acontecimientos estresores importantes pueden verse acompañados de agitación o agresividad, como pueden verse en catástrofes, accidentes, fallecimientos o en casos de desconexión sensorial como intervenciones oftalmológicas. En ellos se identifica la causa que lo origina, el paciente lo suele contar justificando así su reacción. Lo más importante aquí es la experiencia del sujeto, así como que la angustia no es secundaria a una vivencia patológica. Los cuadros disociativos se caracterizan por un estrechamiento del campo de la conciencia, la actitud pueril y regresiva se ve en ocasiones. Pueden existir alucinaciones complejas. No se suele recordar una vez se recuperan. Las crisis conversivas y ataques de pánico también pueden cursar con cuadros de agitación. 6. Trastornos de personalidad Antisocial, vive la agitación con indiferencia, se adapta a los límites perfectamente y su actitud es de indiferencia ante lo ocurrido, sin implicación afectiva. Límite, fruto de un descontrol de impulsos o la intolerancia a la frustración, vive la situación de forma angustiosa. Histriónica, normalmente ante negativas, se ve entonces rechazado y tratado como no se merece. 7. Hiperactividad en la infancia Incapacidad de quedarse quieto, falta de atención y edad infantil aportan datos hacia este diagnóstico. 8. Retraso mental

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INTOXICACIÓN POR SUSTANCIAS DE ABUSO

Pueden ser bien por baja tolerancia o inmotivadas. No lo vive con ansiedad. La impresión clínica de inteligencia baja o límite orienta en esta dirección

TRATAMIENTO EN URGENCIAS Además de las medidas y pautas generales no farmacológicas (ubicación del paciente en un lugar con pocos estímulos y contención mecánica si es necesaria), el tratamiento farmacológico es necesario en la mayoría de ocasiones para resolver o mitigar el estado de agitación. Tras haber evaluado al paciente habitualmente puede sospecharse el trastorno médico o psiquiátrico que ha originado ese estado. Es importante dilucidar lo mejor posible que ha desencadenado la agitación porque no puede establecerse una pauta única de tratamiento farmacológico para los cuadros de agitación. Algunas pautas de tratamiento habituales pueden ser perjudiciales para unos pacientes, e incluso complicar el cuadro. La vía de administración suele ser intramuscular debido a la falta de cooperación de los pacientes en este estado. A continuación se detallan algunas pautas de tratamiento de la agitación en situaciones y causas comunes: 1. Trastornos mentales orgánicos En cuadros de delirium o demencia, se evitaran las benzodiacepinas porque pueden confundir más al paciente u ocasionar respuestas paradójicas con mayor agitación. También se evitaran antipsicóticos típicos de baja potencia (fenotiacinas) por sus efectos hipotensores y anticolinérgicos. Son preferibles neurolépticos antidopaminérgicos para los cuadros de confusión (e.g., haloperidol 1-2 mg o tiapride 100-200 mg), se debe valorar el uso de neurolépticos de nueva generación (e.g., olanzapina 2.5-10 mg). Se debe instaurar el tratamiento con lentitud y a dosis menores de las habituales, y vigilar la posible aparición de efectos secundarios, principalmente extrapiramidales y cardiocirculatorios. 2. Trastornos por consumo de sustancias Si se trata de un paciente con antecedentes psiquiátricos conocidos previos, pero existen signos y síntomas de intoxicación (alcohol u otras drogas) debe resolverse primero el estado de intoxicación para poder evaluar y determinar el estado del paciente. 2.1. Alcohol En los estados de abstinencia y/o delirium tremens deben emplearse benzodiacepinas (e.g., cloracepato 25-50 mg/6 horas), además de remitir la sintomatología protegen frente a posibles convulsiones. Si la agitación es

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

prominente, evitar añadir antipsicóticos que disminuyan el umbral convulsivo (e.g., haloperidol 5 mg). En los casos de intoxicación con agitación, se procurará manejar mediante sujeción mecánica. Si se prescribe una benzodiacepina, debe hacerse con cautela debido a la potenciación de los efectos del alcohol sobre el centro respiratorio. 2.2. Cocaína y anfetaminas En la intoxicación suele ser suficiente el empleo de benzodiacepinas (e.g., lorazepam 1-2 mg o diazepam 5-10 mg, y repetir a la hora si precisa). Si la benzodiacepina es insuficiente para el control de la agitación se puede añadir un neuroléptico con precaución de disminuir el umbral convulsivo (e.g., haloperidol 2-5 mg). 2.3. Alucinógenos Si el ambiente apaciguado y la tranquilización no son suficientes, pueden emplearse benzodiacepinas (lorazepam o diazepam), y reservar los antipsicóticos para situaciones de agitación grave (e.g., haloperidol 5 mg). 3. Esquizofrenia y otras psicosis. Trastornos del estado de ánimo: En caso de un paciente con esquizofrenia, trastorno psicótico agudo, o manía, el tratamiento farmacológico será preferentemente con antipsicóticos. En estos pacientes pueden producirse estados de agitación muy intensos. Por lo común suelen utilizarse combinaciones de neuroléptico (e.g., haloperidol 5 mg y repetir dosis en 40-60 minutos si precisa) con benzodiacepinas (e.g., diazepam 10 mg) o con alguna fenotiazida, debido a los efectos sedantes de estas últimas. Los nuevos antipsicóticos (ziprasidona, olanzapina) con preparación intramuscular pueden ser una alternativa a estas pautas clásicas, al menos en casos menos graves pues se dispone de pocos datos experimentales sobre su eficacia. En los cuadros de depresión agitada es primordial bajar el nivel de ansiedad, por lo que el uso de benzodiacepinas estaría indicado (e.g., diazepam 10 mg). Es importante identificar la acatisia y no confundirla con un empeoramiento de la psicosis, porque una pauta con antipsicóticos empeorará el cuadro. En los casos de acatisia que se acompañe con agitación, son preferibles para el tratamiento agudo las benzodiacepinas (e.g., lorazepam 1-3 mg o diazepam 10-20 mg). 4. Trastornos de angustia y de personalidad

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Suelen ser suficientes las benzodiacepinas (lorazepam 1-5 mg). Pero también pueden emplearse antipsicóticos si la agitación es importante o presentan algún síntoma psicótico (olanzapina, haloperidol). 5. Hiperactividad en la infancia Hay que tener cuidado con el uso de benzodiacepinas porque pueden agravar el cuadro, por lo que el uso de antipsicóticos sedantes es lo indicado. El tratamiento de estos cuadros con anfetaminas y derivados no se debe hacer desde la urgencia, sino a nivel ambulatorio. 6. Retraso mental Suelen remitir espontáneamente, aunque si no es así, el uso de una benzodiacepina (e.g., diazepam 10 mg) puede resolver el cuadro agudo. Una pauta de antipsicóticos de perfil sedante puede mejorar la conducta

CRITERIOS Y CONDICIONES DE ALTA, INGRESO Y DERIVACIÓN El alta hospitalaria o el ingreso se decidirá en función del trastorno subyacente que ha precipitado el estado de agitación. En este sentido, algunos estados de agitación pueden resolverse en urgencias y no requieren un ingreso (e.g., intoxicaciones o trastornos de personalidad), e incluso puede no ser necesaria la derivación a servicios de salud mental u otros especialistas. Obviamente, antes de cualquier decisión debe haberse resuelto la agitación y también debe reevaluarse al paciente para realizar una exploración detallada. 1. Alteraciones orgánicas En los pacientes agitados debido a alguna causa médica, el médico internista o el médico especialista que corresponda deberá decidir si el paciente requiere o no el ingreso. En ocasiones se solicita al psiquiatra una interconsulta para valorar y establecer las pautas en caso de que reaparezca un estado de agitación (sujeción mecánica si precisa o una pauta farmacológica). 2. Trastornos por consumo de sustancias En las intoxicaciones por drogas debe reevaluarse al paciente una vez resuelta la intoxicación. En algunos pacientes es la primera forma de contactar con los servicios de salud y el psiquiatra realizará una valoración de su problema de consumo, y en caso de dependencia o abuso puede orientar y motivar al paciente para iniciar un tratamiento de deshabituación en un centro especializado. Los casos de delirium tremens o abstinencia alcohólica grave deben ingresar porque el riesgo es muy elevado y no suelen resolverse en menos de 24 horas. De igual

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

modo, en los pacientes con cuadros psicóticos inducidos por tóxicos se ingresará al paciente hasta la resolución del cuadro. 3. Esquizofrenia y otras psicosis. Cuadros afectivos En pacientes con esquizofrenia, manía y trastornos psicóticos suele ser necesario el ingreso, dado que la propia agitación indica un estado de descompensación y falta de control. La evolución del cuadro de depresión agitada y el apoyo familiar determinan el alta o ingreso 4. Trastornos de angustia y de personalidad Si la agitación es intensa y no se resuelve en la urgencia, se debe valorar un ingreso como contención y observación hasta que se resuelva el cuadro. 5. Hiperactividad en la infancia No suele ser criterio de ingreso, aunque depende de las alteraciones conductuales y de la contención familiar. Se debe orientar hacia un seguimiento ambulatorio. 6. Retraso mental Salvo excepciones, como ya se ha dicho, se suelen resolver desde la urgencia y el tratamiento, debe ser ambulatorio. En los casos que exista un riesgo importante se debe plantear el ingreso como medida de contención.

BIBLIOGRAFIA Breier A, Meehan K, Birkett M, David S, Ferchland I, Sutton V et al. A double-blind, placebo-controlled dose-response comparison of intramuscular olanzapine and haloperidol in the treatment of acute agitation in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2002; 59(5):441-448. Ey H, Bernard P, Brisset CH. Las urgencias psiquiátricas. Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Masson, 2000: 929-937. Gunasekara NS, Spencer CM, Keating GM. Ziprasidone: a review of its use in schizophrenia and schizoaffective disorder. Drugs 2002; 62(8):1217-1251. Kaplan H.J., Sadock B.J. Agitación. Manual de psiquiatría de urgencias. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 1996: 85-90. Kaplan HJ, Sadock BJ. Schizophrenia: somatic treatment. Comprehensive textbook of psychiatry. Baltimore,MD: Lippincott Williams and Wilkins, 2000: 1199-1210. Meehan K, Zhang F, David S, Tohen M, Janicak P, Small J et al. A double-blind, randomized comparison of the efficacy and safety of intramuscular injections of olanzapine, lorazepam, or placebo in treating acutely agitated patients diagnosed with bipolar mania. J Clin Psychopharmacol 2001; 21(4):389-397.

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INTOXICACIÓN POR SUSTANCIAS DE ABUSO

3 INTOXICACIÓN POR SUSTANCIAS DE ABUSO B. Poza Cano, R. Carmona Jurado

MOTIVO DE CONSULTA El paciente intoxicado necesita en primera instancia un abordaje médico, dado el potencial riesgo de su estado patológico. La consulta psiquiátrica habrá de valorarse una vez sea tratada la intoxicación, en función de las características de la misma, su finalidad y la demanda del propio paciente. Generalmente los pacientes intoxicados llegan a urgencias con un cuadro clínico evidente que orienta el diagnóstico, ya sea por disminución del nivel de conciencia o por otros signos o síntomas indirectos. Sin embargo es posible encontrar una intoxicación detrás de la mayoría de los síntomas psiquiátricos agudos. Ante la sospecha de intoxicación se debe realizar un análisis de tóxicos en orina, para orientar la valoración del paciente. A continuación se detallan las intoxicaciones más frecuentes.

ALCOHOL Es un cuadro muy frecuente en los servicios de urgencias y puede ser letal, tanto por la intoxicación en sí misma como por las consecuencias que origina. El alcohol es un depresor del SNC y puede afectar al centro respiratorio. Este efecto depresor es proporcional a la concentración de alcohol en sangre o alcoholemia, excepto en consumidores crónicos. La concentración máxima en sangre se alcanza una hora después de la ingesta. MOTIVO DE CONSULTA Paciente que ha ingerido recientemente una cantidad elevada de alcohol, suficiente para producir cambios psicológicos de comportamiento desadaptativos y clínicamente significativos. ACTUACIÓN INMEDIATA 1. Valorar constantes vitales: Tensión arterial, frecuencia cardiaca y temperatura. 2. Monitorizar la función respiratoria y cardiovascular. 3. Colocar al paciente en decúbito supino, con la camilla inclinada 45°. 4. Glucemia capilar.

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA Según el grado de alcoholemia tendremos distintas exploraciones: 1. En

intoxicaciones

leves/moderadas

(50-150

mg/dl):

desinhibición,

euforia,

verborrea e incoordinación motora. 2. En intoxicaciones graves (150-300 mg/dl): disminución del nivel de conciencia, disartria, ánimo disfórico, trastorno de conducta, inestabilidad. 3. En intoxicaciones severas (>300 mg/dl): Estupor, disminución de la respuesta a estímulos. A partir de 400 mg/dl, riesgo de coma profundo y, a partir de 500, potencialmente letal. EXPLORACIÓN FÍSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Se debe hacer una exploración física completa, por si existiese patología acompañante. Las complicaciones más frecuentes son los hematomas subdurales y las fracturas. Se deberá soclicitar: 1. Alcoholemia 2. Hemograma 3. Bioquímica: Importante valorar los marcadores hepáticos 4. Pruebas de coagulación, si existe sospecha de hepatopatía 5. CPK si existe agitación o no se han podido recoger antecedentes (e.g., estaba solo al recogerlo) 6. Tóxicos en orina 7. TAC craneal si ha habido un accidente o un episodio sincopal, si existe focalidad neurológica, fracturas o si la profundidad del coma no se corresponde con el grado de alcoholemia TRATAMIENTO EN URGENCIAS 1. Proporcionar un medio tranquilo, en decúbito supino a 45° y en una postura correcta, vigilando las constantes vitales y la posible hipotermia. 2. Administrar 100 mg de tiamina parenteral y después un suero glucosado, dejando uno salino de mantenimiento. 3. Si el paciente está intoxicado también con benzodiacepinas y opiáceos, administrar flumazenilo y naloxona, respectivamente. 4. Si el paciente está agitado o violento, se debe asegurar su integridad, por lo que se debe valorar una sujeción mecánica y la administración de un neuroléptico (e.g., haloperidol 5 mg) solo o junto con una benzodiacepina (e.g., diazepam 10 mg) repitiendo la dosis a los 30 minutos si no cede. Extremar la precaución ya que las

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INTOXICACIÓN POR SUSTANCIAS DE ABUSO

benzodiacepinas

disminuyen

la

respuesta

del

centro

respiratorio

y

los

neurolépticos disminuyen el umbral convulsivo. 5. Si existe sintomatología psicótica, se debe administrar un neuroléptico (e.g., haloperidol 5 mg, con posibilidad de repetir a los 60 min.). 6. Si se presenta en coma con aspiración o convulsiones, constituye una urgencia médica. Se debe intubar y pautar ventilación mecánica, controlando el equilibrio ácido-base, los electrolitos y la temperatura. 7. Si paciente en coma profundo y alcoholemia >500 mg/dl, considerar la conveniencia de hemodiálisis. CRITERIOS DE ALTA No conceder el alta a un paciente hasta que no se haya resuelto la sintomatología. Valorar la ideación autolítica y observar en urgencias. Ingresar en la UCI si el paciente no responde a estímulos.

METILO La intoxicación metílica es poco frecuente en nuestro medio. Se suele producir por la adulteración de bebidas alcohólicas. Constituye una urgencia médica. Su tratamiento consiste en lavado gástrico si han pasado menos de 3 horas y administrar alcohol etílico.

BENZODIACEPINAS Las benzodiacepinas pueden constituir una sustancia de abuso. De esta manera, el alprazolam es la sustancia más consumida en nuestro medio con dicha finalidad. Es frecuente que se ingieran con intención autolítica. No obstante, presentan un amplio margen terapéutico, por lo que es poco frecuente que sean letales en sí mismas. Cuando se ingieren junto a otros depresores del SNC (alcohol, opiáceos) pequeñas cantidades pueden causar la muerte. MOTIVO DE CONSULTA El paciente acude adormilado, con debilidad generalizada, con dificultad para mantener la atención. Presenta dificultad tanto para hablar como para coordinar cualquier tipo de movimiento, incluso para mantener el equilibrio. Puede aparecer una reacción paradójica, con agitación y hostilidad, de forma inmediata o tras la recuperación de la intoxicación.

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

ACTUACIÓN INMEDIATA 1.

Evaluar constantes vitales, función respiratoria y nivel de conciencia. El soporte respiratorio rara vez es necesario, aunque debe estar disponible.

2.

Precaución en ancianos por la tendencia a acumular fármacos y por las enfermedades médicas previas (EPOC e insuficiencia hepática principalmente).

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA Disminución de la conciencia, con obnubilación o somnolencia. Hipoprosexia. Disartria, lenguaje farfullante. Ataxia, incoordinación motora. Con dosis elevadas puede aparecer un delirium. EXPLORACIÓN FÍSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Solicitar una alcoholemia y tóxicos en orina, ya que es frecuente que se asocie el consumo de benzodiacepinas con otras sustancias, como alcohol y opiáceos. TRATAMIENTO EN URGENCIAS 1. Si ha pasado poco tiempo desde la ingesta, realizar lavado gástrico o administrar carbón activado. 2. Una intoxicación leve puede resolverse con medidas de soporte y dejando al paciente dormir. 3. Mantener permeable la vía aérea y, si fuese necesario, administrar oxigenoterapia. 4. Si existe compromiso de la función respiratoria o aumenta la sedación puede administrarse un antagonista (flumazenilo 0.3 mg, si en 60 segundos no se ha obtenido el grado deseado de conciencia, se puede repetir; dosis máxima: 2 mg). Esta pauta puede tener utilidad diagnóstica. -

La vida media del flumazenilo es de una hora, pasado este tiempo, si reaparecen los síntomas de la intoxicación, puede repetirse el tratamiento.

-

Como reacciones adversas pueden aparecer náuseas y vómitos, y si la inyección es rápida, crisis de ansiedad. También pueden aparecer arritmias y convulsiones.

-

Está contraindicado el tratamiento con flumazenilo si existe intoxicación concomitante con antidepresivos tricíclicos (alto riesgo de convulsiones difícilmente tratables y potencialmente letales).

5. Si el paciente está comatoso, intubación orotraqueal y ventilación mecánica.

CÁNNABIS Es la droga ilegal más consumida en nuestro país, caracterizada por su efecto euforizante. Su acción es inmediata, siendo máxima a los 30 minutos y decreciendo a

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INTOXICACIÓN POR SUSTANCIAS DE ABUSO

partir de las 2 horas. Se está probando su uso terapéutico como antiemético tras quimioterapia, para aumentar el apetito en pacientes con SIDA y en otras patologías. MOTIVO DE CONSULTA Euforia y percepción subjetiva de relajación, aumenta la sensibilidad del individuo a los estímulos externos, revela nuevos detalles, hace que los colores se perciban más brillantes y parece que el tiempo pasa más despacio. Las habilidades motoras se alteran, efecto que puede durar hasta 8-12 horas. Las crisis de angustia y los trastornos de ansiedad son las complicaciones más frecuentes. También pueden producirse flashbacks o estados en los que, pasado cierto tiempo desde la última toma, recurre de manera espontánea la experiencia inducida por la sustancia. EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA Atención y concentración disminuidas. Sintomatología hipomaníaca, ansiedad (de breve duración), irritabilidad, crisis de pánico. Ideación o interpretación paranoide. Alucinaciones e ilusiones, despersonalización, desrealización. Aumenta el apetito y puede provocar una actitud agresiva. EXPLORACIÓN FÍSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Taquicardia e inyección conjuntival son los signos más frecuentes, sequedad de boca y, si la dosis es elevada, hipotensión ortostática. Como prueba complementaria se pueden realizar tóxicos en orina. TRATAMIENTO EN URGENCIAS El cannabis tiene muy baja toxicidad aguda, por lo que el tratamiento es sintomático.

COCAÍNA La intoxicación por cocaína es una urgencia médica. El consumo de cocaína está aumentando rápidamente en nuestro medio y es frecuente su asociación con otros tóxicos. El consumo entre los ejecutivos es relativamente frecuente, así como en otras profesiones en que se necesita estar despierto muchas horas. Los cambios producidos sobre el estado de ánimo y las sensaciones aparecen a los 35 minutos y desaparecen la mayor parte al cabo de una hora. MOTIVO DE CONSULTA El paciente intoxicado suele acudir con ánimo eufórico y mostrando gran confianza en sí mismo. Se altera el juicio de realidad, por lo que el paciente puede sentirse perseguido por alguien y esto le hace mostrarse suspicaz, irascible e incluso violento.

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

Altas dosis de cocaína pueden originar una conducta repetitiva estereotipada con bruxismo,

irritabilidad,

inquietud.

También

puede

producir

crisis

comiciales

(generalmente únicas), depresión respiratoria, enfermedad vascular cerebral, arritmias e IAM. Estas circunstancias pueden llevarle a la muerte. Es muy importante el prestar especial atención a la posibilidad de aparición de síncope o dolor torácico). ACTUACIÓN INMEDIATA 1. Valorar las constantes vitales: Tensión arterial, frecuencia cardiaca y temperatura. 2. Monitorizar la función respiratoria y cardiovascular. EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA Consciente y orientado (no se suele perder la orientación). Puede presentar síntomas maniformes, ansiedad, irritabilidad. Alucinaciones auditivas o táctiles (típicas las de formicación). Delirio paranoide de persecución. Insomnio de conciliación. Trastorno del control de impulsos, con una conducta sexual inapropiada. Agitación psicomotriz. EXPLORACIÓN FÍSICA Y PUEBAS COMPLEMENTARIAS En la exploración se debe buscar alteraciones de las constantes, como HTA, taquicardia e hipertermia. Se suele acompañar de midriasis. Se deben explorar marcas de

venopunción,

por

si

coexiste

consumo

de

opiáceos.

Como

pruebas

complementarias: 1. Tóxicos en orina y alcoholemia. 2. CPK para descartar rabdomiolisis, sobre todo si existe agitación. 3. ECG por el riesgo de arritmias e IAM. TRATAMIENTO EN URGENCIAS 1. Es sintomático, ya que no existe antídoto para la cocaína. Procurar un ambiente relajado. 2. Si existe agitación, administrar benzodiacepinas (e.g., diazepam 10-20 mg). 3. Si existe sintomatología psicótica, se debe evaluar la sujeción mecánica, junto con la administración de una benzodiacepina (e.g., diazepam 10-20 mg), si no es efectivo se añade un neuroléptico (e.g., haloperidol 5 mg), aunque en cocainómanos es preferible no usar neurolépticos, por el riesgo de desencadenar reacciones extrapiramidales severas. 4. Si existe fiebre elevada, enfriamiento rápido y usar antitérmicos. 5. Si existen convulsiones, el servicio de medicina interna de urgencias valorará la administrar algún fármaco (e.g., diazepam). 6. Para las arritmias ventriculares, al igual que en el caso anterior, se valorará algún fármaco antiarrítmico (e.g., propranolol).

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INTOXICACIÓN POR SUSTANCIAS DE ABUSO

CRITERIOS DE ALTA Se debe valorar el riesgo autolítico y si existe sintomatología depresiva. Si existe ideación autolítica, mantener en observación. En caso de existir riesgo importante, se debe plantear el ingreso en una unidad de psiquiatría.

OPIÁCEOS La intoxicación por opiáceos .es una urgencia médica, ya que éstos deprimen directamente el centro respiratorio. Los opiáceos pueden prescribirse como analgésicos, anestésicos, antidiarreicos o antitusígenos. Son potentes depresores del SNC, por lo que su efecto puede sumarse a otros depresores como alcohol y benzodiacepinas, siendo éstas últimas la principal sustancia de abuso complementario de los opiáceos. MOTIVO DE CONSULTA El paciente presenta un ánimo alterado, somnolencia, con disartria y farfulleo. Si vemos un paciente con la triada clínica de coma, pupilas puntiformes y depresión respiratoria, la primera opción a considerar es sobredosis por opiáceos. Puede producirse una reacción tipo alérgico a la heroína intravenosa, relacionada con los adulterantes de la misma. ACTUACIÓN INMEDIATA 1. Mantener la vía respiratoria permeable y monitorizar la función respiratoria. 2. En caso de compromiso respiratorio, como medida urgente, se debe ventilar con un ambú y administrar oxígeno al 100%. 3. Valorar las constantes vitales: Tensión arterial, frecuencia cardiaca y temperatura. EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA Nivel de conciencia disminuido. Alteración de la memoria y de la atención. Habla enlentecida. Alteración del estado de ánimo, tanto síntomas depresivos como maníacos, irritabilidad. Puede presentar alteraciones sensoperceptivas y del pensamiento. Retraso psicomotor. EXPLORACIÓN FÍSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 1. Revisar el cuerpo del paciente buscando marcas de agujas en brazos, piernas, ingles, tobillos. 2. Explorar complicaciones médicas asociadas (sepsis, SIDA, hepatitis, tromboflebitis, celulitis, osteomielitis, endocarditis...). 3. Valorar en todo momento la presencia o no de irritación meníngea, focalidad neurológica, crisis convulsiva o edema pulmonar.

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

Se pueden solicitar tóxicos en orina. TRATAMIENTO EN URGENCIAS 1. Si la intoxicación es grave, ingresar al paciente en la UCI por el riesgo de parada cardiorrespiratoria. 2. Administrar naloxona 0.4-0.8 mg IV; la respuesta se obtendrá en 1-2 min., si no, repetir la dosis cada 2-3 min. hasta obtener respuesta o un máximo de 10 mg Si no existe respuesta con 10 mg, es improbable que sea una sobredosis de opiáceos la responsable de la depresión respiratoria o del coma. 3. En caso de metadona o de morfina de liberación retardada, administrar una perfusión continua (e.g., naloxona 4 mg/h). 4. Si la respuesta con naloxona es escasa, considerar también intoxicación con benzodiacepinas y la administración del tratamiento específico (flumazenilo). 5. Fluidoterapia para controlar la hipotensión. CRITERIOS DE ALTA Una vez resuelto el cuadro, mantener al paciente 24 h en observación. Si la intoxicación es por metadona, 72 horas.

ALUCINÓGENOS El alucinógeno más característico es el LSD, que es una droga de consumo ocasional, cuyo principal efecto es una alteración de la percepción, fundamentalmente visual. Produce respuestas emocionales que oscilan desde una gran calma hasta una angustia insoportable. Se ha relacionado su uso con alteraciones de la personalidad y trastornos esquizofreniformes duraderos, aunque esta relación está poco clara. El motivo de consulta más frecuente es el llamado “mal viaje”, el cual es una reacción de pánico y despersonalización con intensa angustia, en el cual el nivel de conciencia está, por lo general sin alteraciones. También son frecuentes los flashbacks en los que, pasado cierto tiempo desde la última toma, recurre de manera espontánea la experiencia inducida por la sustancia, aunque también se puede producir a partir de un estrés emocional, una deprivación sensorial o por el consumo de otra sustancia psicoactiva.

Es

frecuente

la

presencia

de

alteraciones

sensoperceptivas,

generalmente, sin alteración del juicio de realidad. Puede producir la muerte por patología cardiovascular o cerebrovascular asociada a la HTA o a la hipertermia. En

la

exploración

psicopatológica

encontramos

conciencia

sin

alteraciones,

hiperatención, labilidad emocional extrema, despersonalización, ansiedad, alteraciones

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INTOXICACIÓN POR SUSTANCIAS DE ABUSO

perceptivas (alucinoidias, metamorfopsias e ilusiones principalmente, a veces alucinaciones) sobretodo visuales, sinestesias, agitación, incoordinación motora. A los pocos minutos aparecen taquicardia, HTA, midriasis, temblor e hiperpirexia. El tratamiento consiste en dar apoyo al paciente y tranquilizarlo. Si presenta agitación o convulsiones (intoxicación masiva) se puede administrar una benzodiacepina (e.g., diazepam 10-30 mg).

ANFETAMINAS Las anfetaminas son usadas en el ámbito médico para el tratamiento de la narcolepsia, trastorno por déficit de atención y depresión. A dosis bajas, se usan para aumentar el rendimiento e inducir una sensación de euforia. Los síntomas de la intoxicación son similares a los producidos por la cocaína. Se produce una euforia con un estado de hipervigilancia, ansiedad, cólera y un comportamiento estereotipado. La intoxicación suele resolverse en 24-48 horas. Una intoxicación grave supone un riesgo vital por la HTA, arritmias, IAM, convulsiones y coma. Si la intoxicación es grave, monitorizar la función cardiovascular. La exploración psicopatológica se caracteriza por un estado de hipervigilancia, con síntomas maníacos o mixtos y ansiedad. Puede producir un trastorno psicótico con alucinaciones visuales, hiperactividad, confusión e incoherencia. Alteración de las sensopercepciones. Agitación psicomotriz. Con altas dosis produce discinesias, distonías y convulsiones. En la exploración física encontramos taquicardia, HTA, midriasis, sudoración e hipertermia. Al igual que en la cocaína, el tratamiento es sintomático y de sostén; si se ha ingerido una dosis masiva, forzar la diuresis acidificando la orina.

ÉXTASIS (MDMA) Las drogas de diseño o de síntesis son derivados anfetamínicos, a los que se suma un efecto alucinógeno. El efecto máximo se produce a los 20-60 min. Se produce un estado de hiperactividad adrenérgica y euforia, con HTA, rigidez muscular y tensión mandibular. Altas dosis producen alucinaciones visuales intensas con importante repercusión afectiva. El efecto adverso más grave es la hipertermia que puede acompañarse de CID, fallos renal y hepático, arritmias y la muerte. Es importante monitorizar las constantes vitales y la función cardiovascular. Solicitar alcoholemia, tóxicos en orina y CPK.

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

El tratamiento es sintomático y de sostén.

INHALANTES Se produce por la inhalación de disolventes, pegamentos, aerosoles, pinturas y combustibles. En general, son depresores del SNC. La concentración en sangre aumenta si se combina con alcohol. Se produce excitación a dosis bajas y depresión del SNC a dosis altas. La euforia inicial se transforma en somnolencia, desinhibición y agitación. Puede producir alucinaciones y alteraciones de la conducta. También insuficiencia renal o hepática y rabdomiolisis. Si se han ingerido, hacer lavado gástrico. El tratamiento es de mantenimiento, con oxigenoterapia y monitorización de las funciones cardiaca, hepática y renal.

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INTOXICACIÓN POR SUSTANCIAS DE ABUSO

Zornberg G, Weiss R. Substance-related disorders. En: Sederer LI, Rothschild AJ, editores. Acute Care Psychiatry. Diagnosis and Treatment. Baltimore,MD: Williams & Wilkins, 1997: 221-248.

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

4 ABSTINENCIA A SUSTANCIAS O. Martín Santiago

MOTIVO DE CONSULTA La

petición

de

atención

psiquiátrica

urgente

puede

provenir

del

paciente

voluntariamente, sus familiares o desde otro servicio médico-quirúrgico. En el primer caso el paciente o sus familiares expresarán abiertamente el consumo de la sustancia y una sintomatología que claramente pone en relación con la suspensión de la administración de la sustancia, ya sea porque desea abandonar el consumo o por no tener acceso a la misma. Si son los familiares los que generan la consulta suelen demandar tratamiento y recursos asistenciales para el abandono del consumo aunque la demanda también puede estar motivada por la sintomatología aparecida tras la suspensión del consumo. Cuando la consulta se genera desde otro servicio médico-quirúrgico los motivos de consulta pueden ser de ansiedad o agitación en pacientes que deben permanecer en urgencias o ingresados en una unidad médico-quirúrgica y por lo tanto no tienen acceso a la sustancia. En las clasificaciones internacionales de enfermedades mentales, dentro del apartado de los trastornos inducidos por sustancias, se define el síndrome de abstinencia para el alcohol, anfetaminas y sustancias afines, cocaína, nicotina, opiáceos y sedantes, hipnóticos y sedantes (no se incluye la abstinencia a cannabinoides en el DSM-IV TR, que sí incluye el CIE-10). Se produce un síndrome específico para cada sustancia debido a la interrupción de su consumo con síntomas somáticos que varían de acuerdo con la sustancia consumida. Es característico que los enfermos cuenten que los síntomas del síndrome de abstinencia desaparecen cuando vuelven a consumir la sustancia.

ACTUACIÓN INMEDIATA Los datos de la valoración deben recoger detalladamente los siguientes datos: a) ¿Qué sustancias ha consumido? Precisar cantidad, el inicio del consumo y tiempo. b) ¿Cuándo se produjo el último consumo?

34

ABSTINENCIA A SUSTANCIAS

c) ¿Qué síntomas han aparecido? ¿Estos son nuevos o ya los había presentado en otras ocasiones? Recoger antecedentes previos de cuadros de abstinencia o terapias de desintoxicación y deshabituación anteriores. d) ¿Por qué quiere dejar de consumir? Precisar si: -

Es de forma voluntaria.

-

Está inducido por conflictos familiares.

-

Está obligado a ello (el consumo es impedido por una enfermedad o ingreso hospitalario).

e) ¿Desea recibir ayuda para abandonar definitivamente el consumo, o sólo acude para recibir “una dosis” y paliar la sintomatología? Prestar especial atención en abuso de benzodiacepinas y opiáceos. f)

¿Qué problemas de salud tiene? Valorar la presencia de hepatopatías, infección VIH y comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos.

g) ¿Acude solo o acompañado? Valorar los apoyos sociales con los que cuenta. Esta valoración no será posible si el paciente se encuentra agitado o si presenta un cuadro confusional. Por ello habrá que obtener estos datos de la historia clínica, de los familiares si hubiere o con posterioridad

ALCOHOL EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA Y FÍSICA 1. El síndrome de abstinencia Aparece entre 4 y 12 horas después de la última ingesta, máxima expresión a las 24-48 horas. Se presenta con mayor probabilidad en los sujetos que tienen un consumo en las primeras horas de la mañana. Se instaura progresivamente un temblor grosero, de frecuencia rápida, que empeora con la actividad motora o el estrés, cuando el paciente extiende las manos o saca la lengua. Otros signos frecuentes son la presencia de sudoración, taquicardia, HTA, irritabilidad, nauseas, cefalea, insomnio, inquietud y ansiedad. En esta fase pueden aparecer crisis comiciales. 2. Delirium tremens Su aparición es una complicación de la abstinencia, suele aparecer de forma gradual a los 2-3 días del último consumo y su máxima expresión es a los 4-5 días. El cuadro se caracteriza por una conciencia fluctuante obnubilada con alucinaciones visuales, normalmente en forma de animales e insectos, junto con una hiperactividad autónoma. Se suele acompañar de agitación. Es frecuente la

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

presencia de fiebre y de convulsiones. Es típica la presencia del llamado delirio ocupacional, en que el paciente representa, en su confusión, su actividad laboral. Estos síntomas pueden perdurar hasta cuatro semanas, aunque suelen desaparecer a los 3-4 días, incluso sin tratamiento Las alteraciones del humor y la presencia de insomnio puede persistir. 3. Alucinosis alcohólica Cuadro asociado a una interrupción o disminución del consumo de alcohol, por lo general a las 48 horas. En este caso la conciencia permanece clara y existen alucinaciones auditivas, que producen gran terror al sujeto y suelen ser voces claras amenazantes e insultantes. Se entienden que dichas alucinaciones duran al menos una semana y prolongarse durante varias semanas. Los signos de abstinencia autonómicos, típicos del delirium tremens, son mucho menos evidentes. 4. El síndrome de Wernicke-Korsakoff Se suele iniciar como encefalopatía repentina, con la triada (oftalmoplejía, ataxia y confusión; el orden de aparición es en ese mismo orden y desaparición en orden inverso). Etiológicamente se trata de un déficit de tiamina debida a factores dietéticos, genéticos o médicos. La encefalopatía de Wernicke puede provocar la muerte o, con mayor frecuencia, hasta un 80%, la amnesia de Korsakoff, un trastorno amnésico crónico (que también puede iniciarse de forma subaguda). La enfermedad de Korsakoff es una amnesia anterógrada, en la que el paciente, al ser explorado rellena los huecos de la memoria con hechos irreales. La triada de este síndrome es la amnesia de fijación, la desorientación y la confabulación. 5. Otros trastornos observados en el consumo de alcohol Cuando el paciente se encuentra en el medio hospitalario es frecuente la identificación de síntomas secundarios al consumo crónico de alcohol. Las complicaciones suelen dar sintomatología neurológica y es por tanto el servicio de neurología quien hace el diagnóstico y seguimiento, no obstante, es conveniente que se tenga en mente dichos trastornos, ya que en ocasiones suelen debutar con alteraciones conductuales que motivan la solicitud de valoración por el psiquiatra. -

Degeneración corteza cerebral: demencia alcohólica.

-

Degeneración hepatocelular o encefalopatía hepática: confusión, frontalidad, hiperreflexia y flapping tremor (típico las ondas trifásicas en el EEG)

-

Sd. Marchiafava-Bignami: disartria.

36

confusión en inicios agudos, junto con ataxia y

ABSTINENCIA A SUSTANCIAS

-

Mielinolisis pontina central: tras reposición rápida de hiponatremia crónica. La clínica es la de sección a nivel bulbar acompañada de confusión

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS En la abstinencia alcohólica, debido a su potencial letalidad, dependiendo de la gravedad es necesaria la evaluación analítica del estado hidroelectrolítico, incluido el calcio y magnesio. La determinación analítica de la función hepática, incluido el tiempo de protrombina, es asimismo necesaria si hay antecedentes o sospecha de afectación hepática. TRATAMIENTO EN URGENCIAS, CRITERIOS Y CONDICIONES DE INGRESO, ALTA Y DERIVACIÓN Son precisos fármacos sustitutivos, que presentan tolerancia cruzada con el alcohol, cuya dosis dependerá de la sintomatología y su grado de control. Todos los pacientes deben tratarse con 50 mg de tiamina intramuscular, que se continúa con 100 mg diarios de tiamina oral, 1 mg diario de ácido fólico, ingesta de abundantes líquidos y consejo nutricional. 1. Deshabituación Si no presenta síntomas de abstinencia puede ser sólo necesario el acompañamiento familiar y la observación domiciliaria. El marco de la urgencia no es

el

lugar

indicado

para

comenzar

un

tratamiento

farmacológico

de

deshabituación de alcohol, aunque si fuera estrictamente necesario se puede realizar una prevención de los síntomas de abstinencia mediante moléculas GABAérgicas como las benzodiacepinas (e.g., cloracepato dipotásico 75-150 mg/día ó diazepam 15-30 mg/día ó lorazepam 4-8 mg/día). Otra alternativa, si existieran antecedentes de delirium tremens, es un neuroléptico (e.g., tiapride 600700 mg/día). El control posterior lo deberá realizar su MAP junto con el psiquiatra. En el caso de que el paciente deba permanecer en observación de urgencias o ingresado en una unidad médico-quirúrgica se debe establecer una pauta preventiva, similar a la previa, para evitar el síndrome de abstinencia o el desarrollo de delirium. 2. Abstinencia Es preciso la administración de una benzodiacepina (e.g., cloracepato dipotásico 50 mg o diazepam 10 mg, que se puede repetir en media hora si no hay clara mejoría). La pauta de mantenimiento puede variar según la gravedad, p.e diazepam 30-40 mg/día, cloracepato dipotásico 150-200 mg/día, lorazepam 7-9 mg

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

día. Es preciso la observación médica durante 24-48 horas, aunque si las condiciones familiares lo permiten esta podrá realizarse a nivel domiciliario. El control posterior lo realizará su MAP o la atención psiquiátrica especializada. 3. Delirium tremens Es preciso asegurar la seguridad del paciente y de las personas a su alrededor (posibilidad de pautar contención mecánica si el paciente se encuentra agitado), así como su ubicación en un lugar tranquilo que evite demasiados estímulos sensoriales. El tratamiento farmacológico consiste en una benzodiacepina (e.g., diazepam 10-20 mg/día o cloracepato dipotásico 50 mg cada 6-8 h) junto a un neuroléptico incisivo (e.g., tiapride 700 mg/día). Hay que tener cautela con el uso de neurolépticos por el riesgo de descenso del umbral convulsivo. Es importante reseñar la elevada mortalidad que presenta este cuadro (1% con tratamiento), por lo que se considera una urgencia médica grave y será preciso un control médico (somático) del paciente en una planta de hospitalización. El control posterior lo realizará su MAP junto con atención especializada si expresa su intención de abandonar el consumo tras el alta hospitalaria. 4. Alucinosis alcohólica El tratamiento de elección consiste en un antipsicótico de alta potencia (e.g., haloperidol, 2-5 mg dos veces al día). El fármaco debería retirarse tan pronto como cesen los síntomas y no es necesario continuarlo. 5. El síndrome de Wernicke-Korsakoff El tratamiento etiológico consiste en la recuperación de niveles de tiamina, por lo que 100 mg de tiamina parenteral, aumentando la dosis hasta que se resuelva la oftalmoplejía, puede evitar la progresión de la enfermedad. También puede administrarse sulfato de magnesio. La tiamina debería administrarse antes de cualquier aportación de glucosa. La oftalmoplejía normalmente responde bastante rápidamente, pero la ataxia de tronco puede persistir. La abstinencia es el primer tratamiento para el síndrome de Korsakoff. Los tratamientos farmacológicos no han mostrado gran efectividad (clonidina o fluvoxamina para la amnesia y el propranolol para el control de los ataques de ira). 6. Crisis convulsiva Puede prevenirse si tiene antecedentes de haberlas sufrido, el tratamiento preventivo es el mismo del de la crisis como tal, consiste en la administración de diazepam (10-20 mg) y debe combinarse con las pautas de tratamiento anteriores

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ABSTINENCIA A SUSTANCIAS

para el síndrome de abstinencia. Un tercio de los pacientes que presentan crisis convulsivas desarrollan delirium tremens. Es preciso el control médico hospitalario. 7. Recaída tras periodo de abstinencia Se debe de valorar su derivación a unidades específicas de desintoxicación alcohólica en régimen de ingreso. En estos casos será prioritario el control de la medicación por los familiares, incluso pautas de retirada de la misma si se produce un consumo conjunto de alcohol y medicación. Si la recaída ha sido mientras estaba en tratamiento con un aversivo puede darle un cuadro cuyos síntomas son causados por acúmulo de acetaldehido y varían según la persona, desde enrojecimiento facial, cefalea, inquietud, taquicardia, nauseas y vómitos hasta colapso cardiopulmonar, depresión respiratoria o infarto de miocardio. Se debe quedar en observación para evitar complicaciones descritas mediante medidas de soporte, ya que no existe tratamiento específico.

BENZODIACEPINAS EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA El inicio de los síntomas depende de la vida media de la sustancia, así las de vida media, (e.g., lorazepam, oxazepam y temazepam), producen síntomas de abstinencia a las 8-10 horas de la ultima dosis y alcanza la mayor intensidad al segundo día, a los 4-5 días la clínica va remitiendo. Si son de vida media larga, la clínica de abstinencia no suele aparecer hasta la semana y alcanza su máxima expresión a las dos semanas, disminuyendo después gradualmente. El síndrome de abstinencia será más grave en función de la dosis y del tiempo que se ha consumido la sustancia. El cuadro de abstinencia se caracteriza por la ansiedad y la hiperactividad autonómica (aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de la frecuencia respiratoria, aumento de la tensión arterial, aumento de la temperatura y sudoración), además de temblor de manos, insomnio, disforia, intolerancia a luz brillante y ruidos fuertes, agitación psicomotora y náuseas, que se acompañan a veces de vómitos. En el 20-30 % de los sujetos pueden aparecer crisis comiciales de gran mal, si no se tratan los síntomas de abstinencia. En la abstinencia grave puede producirse un delirium sin características peculiares salvo la mejoría por administración de GABAérgicos TRATAMIENTO EN URGENCIAS, CRITERIOS Y CONDICIONES DE INGRESO, ALTA Y DERIVACIÓN 1. Abstinencia

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

La abstinencia es potencialmente peligrosa, el tratamiento debe ir encaminado a la administración de la dosis mínima eficaz para el control de la sintomatología. Se debe administrar una benzodiacepina de vida media larga (e.g., diazepam 10-30 mg o cloracepato dipotásico 50-100 mg). La reintroducción de la misma pauta que tenía previa al cuadro suele ser suficiente, además se debe derivar a atención especializada ambulatoria. 2. Delirium Se deben reintroducir de nuevo la dosis equivalente a la pauta de benzodiacepinas que tomaba con anterioridad y mantener observación médica en un lugar tranquilo que evite demasiados estímulos sensoriales. Si se desconoce la dosis previa se debe administrar una dosis media de una benzodiacepina de vida media larga (e.g., diazepam 10 mg) o de otros GABAérgicos (e.g., clometiazol 192 mg).

COCAÍNA EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA Tras la interrupción de un consumo prolongado e intenso puede aparecer el síndrome de abstinencia días después, se puede prolongar semanas o meses después en algunas ocasiones. Se caracteriza por la presencia de un estado de ánimo disfórico, fatiga, cefalea, falta de concentración, pesadillas, insomnio o hipersomnia, bulimia e inhibición o agitación psicomotoras. Puede haber anhedonia y deseo irresistible de cocaína (craving). La clínica es más intensa en consumo de crack. En la abstinencia aguda (crash) se suele producir tras períodos de consumo de dosis altas y repetidas (runs o binges). Pueden aparecer síntomas depresivos con ideas o comportamiento suicidas, que constituyen el problema más grave observado durante el crash u otras formas de abstinencia de cocaína. TRATAMIENTO EN URGENCIAS, CRITERIOS Y CONDICIONES DE INGRESO, ALTA Y DERIVACIÓN El tratamiento de la abstinencia a cocaína no requiere medidas farmacológicas salvo que la sintomatología ansiosa sea incapacitante, en que podrá administrar de forma puntual y vía parenteral benzodiacepinas de vida media larga (e.g., diazepam 10-30 mg o cloracepato dipotásico 50-100 mg). Si aparece sintomatología depresiva, se debe valorar el riesgo suicida (ver capítulo 13) para valorar un ingreso o derivar a atención especializada.

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ABSTINENCIA A SUSTANCIAS

OPIÁCEOS EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA Y FÍSICA El síndrome de abstinencia puede ser provocado por la interrupción en su consumo o la administración de un antagonista opiáceo (naloxona o naltrexona). Con opiáceos de acción corta como la heroína, los síntomas de abstinencia aparecen entre las 4 y las 24 horas después de la última dosis, alcanzando un máximo entre las 24 y las 72 horas, tras lo cual, remiten gradualmente en un período de 7-10 días. En las de acción más prolongada como la metadona, los síntomas pueden tardar 2-4 días en aparecer. Los síntomas iniciales generalmente consisten en ansiedad, irritabilidad, inquietud, disminución del umbral al dolor (con frecuencia el dolor se localiza en la espalda y las piernas) y necesidad irresistible de obtener opiáceos (craving). Posteriormente puede aparecer algunos o todos de los siguientes síntomas: náuseas o vómitos, dolores musculares, lagrimeo o rinorrea, midriasis, piloerección, aumento de la sudoración, diarrea, bostezos, fiebre, insomnio, escalofríos, HTA, taquicardia, palidez, taquipnea,

conducta

agitada,

estrabismo,

hiperglucemia,

erección

y

eyaculación espontáneas, hipermenorrea, salivación, temblores, rigidez, paresias y convulsiones clónico episódicas. Algunos de estos síntomas sirven para orientar inicialmente el diagnóstico, como la midriasis, la rinorrea o el lagrimeo y la diarrea. La piloerección y la fiebre se asocian a la abstinencia grave (no son frecuentes). Los síntomas de abstinencia menos aguda pueden prolongarse durante semanas o meses. Entre los síntomas más crónicos se incluyen ansiedad, disforia, anhedonia, insomnio y deseo de droga. TRATAMIENTO EN URGENCIAS, CRITERIOS Y CONDICIONES DE INGRESO, ALTA Y DERIVACIÓN 1. Deshabituación Al igual que en el caso del alcohol, urgencias no es un lugar idóneo para comenzar un tratamiento de deshabituación. Lo prioritario es informar sobre las posibilidades que existen y ponerlo en contacto con un centro de ayuda especializada en drogodependencias si lo hubiera o con el centro de salud mental. Una vez allí, podrá comenzar un tratamiento de mantenimiento con metadona o un programa de desintoxicación. En cualquier caso nunca debe comenzarse una pauta con metadona u otros agonistas opiáceos en urgencias. Tampoco debe comenzarse una pauta de desintoxicación salvo si acude acompañado de familiares que se puedan responsabilizar del tratamiento.

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

La pauta para aliviar el malestar asociado sería con un agonistas ∀2 (e.g., clonidina 0.15 mg/8h, vigilando la tensión arterial) y analgésicos no opioides, aunque esta puede variar dependiendo de la cantidad consumida. El control lo debe realizar en su psiquiatra habitual. En el caso de que el paciente deba permanecer en urgencias por un tiempo prolongado o incluso ingresado en una unidad médicoquirúrgica podrá comenzarse una pauta para evitar los síntomas de abstinencia como la anteriormente reseñada. El tratamiento con metadona es una opción si el paciente esta en un programa de deshabituación. Se debe contactar con su médico o centro de seguimiento para averiguar la dosis pautada, si esto no es posible, se administrará una dosis de metadona 40-50 mg con otra de rescate de 10-20 mg si se objetiva abstinencia. 2. Abstinencia Se debe valorar con atención la situación general del paciente, además de la comorbilidad psiquiátrica. Si la situación médica global (se incluye la evaluación psiquiátrica) del paciente es grave, se debe valorar la posibilidad de administración de un neuroléptico de perfil sedante (e.g., 25 mg de levomepromacina o clorpromacina). La vía de administración será parenteral con el fin de evitar su manipulación. Si identificamos a un paciente cuya intención es, únicamente, la obtención de una dosis de fármacos, debemos proceder al alta, no sin antes explicarle los medios existentes de ayuda. Se debe remitir a su centro habitual de seguimiento y en caso de no existir derivarlo a atención especializada a toxicomanías.

ANFETAMINAS Y DERIVADOS EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA El síndrome de abstinencia de anfetaminas se presenta entre pocas horas y varios días después de la interrupción o reducción del consumo prolongado de dosis altas de anfetaminas. Los síntomas más acusados, aparecen habitualmente tras un episodio de consumo intenso a dosis altas. Se caracteriza por aparición de humor disfórico y fatiga, insomnio o hipersomnia, pesadillas, inhibición o agitación psicomotriz y apetito incrementado, la pérdida de peso es característica del consumo abundante de estimulantes mientras que el incremento del apetito con una rápida ganancia de peso lo es de la abstinencia. Puede

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ABSTINENCIA A SUSTANCIAS

haber anhedonia, con síntomas depresivos durante varios días que pueden ir acompañados de ideas suicidas. TRATAMIENTO EN URGENCIAS, CRITERIOS Y CONDICIONES DE INGRESO, ALTA Y DERIVACIÓN Al igual que con la cocaína, el tratamiento se realizará cuando la sintomatología sea incapacitante y de forma puntual con benzodiacepinas de vida media larga de forma parenteral (e.g., diazepam 10 mg). Se debe valorar la ideación suicida para valorar el ingreso y se debe, en caso de proceder al alta, derivarlo al centro de drogodependencias.

BIBLIOGRAFIA Consenso de la Sociedad Española de Psiquiatría sobre diagnóstico y tratamiento del alcoholismo y otras dependencias. Madrid: 2002. Abeijón Merchán JA, Alarcón Pulpill A, Álvarez Iniesta I, Caballero Martínez L, García San Cornelio JM, Marcos Frias JF et al. Drogas y atención primaria. Madrid: 2000. Camí J. Intoxicación aguda por drogas de abuso. En: Farreras P, Rozman C, editores. Medicina Interna. Madrid: Harcourt, 2000: 2990-2993. Civeira Murillo J, Pérez Poza A, Corbera Almajo M. Urgencias en psiquiatría. Madrid: Faes Farma, 2003. Correas J, Ramírez A. El paciente alcohólico. En: Chinchilla A, Correas J, Quintero FJ, Vega M, editores. Manual de Urgencias Psiquiátricas. Barcelona: Masson, 2003: 221-236. Jiménez L, Correas J. El paciente drogodependiente. En: Chinchilla A, Correas J, Quintero FJ, Vega M, editores. Manual de Urgencias Psiquiátricas. Barcelona: Masson, 2003: 237-255. Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. Trastornos relacionados con sustancias. Sinopsis de Psiquiatría. Madrid: Médica Panamericana, 1999: 426-518. Schuckit M. Alcohol y alcoholismo. En: Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper DL, editores. Harrison. Principios de Medicina Interna. Madrid: McGrawHill, 2001: 2997-3003.

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

5 INQUIETUD J.J. Carballo Belloso, M. García Moreno

En el lenguaje común se utilizan múltiples vocablos que limitan la extensión de este concepto, entendido como puente entre la vida afectiva del sujeto y la psicomotricidad, y recogen, con una mayor preponderancia, uno de los dos aspectos. Así, preocupación, turbación, desazón muestran la “afectación” de una emoción en una persona. Por otro lado, nerviosismo, desasosiego, agitación hacen hincapié en el componente motriz.

MOTIVO DE CONSULTA Diferentes situaciones clínicas pueden presentar como uno de sus síntomas más predominantes la inquietud. Definida como falta de sosiego y de reposo, provoca un sentimiento negativo que impide el descanso, determina la atención e impulsa al movimiento. INQUIETUD PSICOMOTORA

Pertenece al grupo de los psicomovimientos (separados de aquellas manifestaciones motrices que son expresión de una patología orgánica subyacente, que es necesario descartar). Se incluye dentro de los movimientos concernientes a la expresión espontánea. INQUIETUD Y AFECTIVIDAD

Para algunos autores la inquietud designaría un estado de inseguridad que parasita al ser humano para no dejarle -por unos momentos al menos- su capacidad plena de concentración. Este sentimiento de inseguridad muestra que, como todo sentimiento, no es sólo una experiencia mental sino que también se hace extensivo a las alteraciones que el sujeto percibe en el resto del organismo.

ACTUACIÓN INMEDIATA Derivado de este doble componente, la atención en urgencias de un paciente que presenta inquietud ha de dirigirse a la exploración específica y simultánea de ambas fuentes de información: a) Discurso

no

psicomotora.

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verbal:

refleja

la

conducta

estrictamente

motora:

inquietud

INQUIETUD

b) Discurso verbal: nos acerca al mundo cognitivo-emocional del paciente en el momento de la entrevista: inquietud y afectividad

POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS 1. Trastornos mentales orgánicos 2. Trastornos por consumo de sustancias 3. Esquizofrenia y otras psicosis 4. Trastornos del estado de ánimo: manía 5. Trastorno del estado de ánimo: depresión 6. Trastornos de ansiedad 7. Trastornos de la alimentación 8. Trastornos de personalidad 9. Trastornos en la infancia

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA La inquietud psicomotora es definida como un estado de hiperactividad presente en determinados pacientes en los que se observa que sus acciones no están dirigidas ni elaboradas hacia la consecución de un fin determinado. Al observar dichas actividades se presenta un cambio continuo de objetivos que refleja un desasosiego interno. Como síntoma motor, la inquietud se podría estudiar junto a otras manifestaciones psicomotoras

patológicas

en

un

orden

vertical.

La

inquietud

psicomotriz

correspondería a una forma menor de las alteraciones motrices. La cima la conformaría la agitación psicomotriz. Sin embargo, es necesario recoger esta manifestación sintomática motora en el contexto de una exploración psicopatológica más global. Así, ha de valorarse el nivel de conciencia, que puede verse disminuido en ciertas condiciones médicas. La apariencia puede afectarse en cuadros orgánicos y en trastornos psicóticos y puede observarse una disminución del aseo personal y un descuido en el vestir. El discurso, en muchas ocasiones estará alterado y entrecortado por incontinencia emocional. La latencia en las respuestas puede aumentar por verse dificultado el proceso del pensamiento por la incapacidad del paciente en alejar del mismo aquello que le intranquiliza. La capacidad de fijar y mantener la atención puede verse también disminuidas. La exploración del estado de ánimo es fundamental para identificar posibles trastornos afectivos. Como proceso emocional la inquietud tendría dos momentos: uno mental, estrictamente íntimo, no observable, y otro, extra-mental, manifestado en las modificaciones que tiene lugar en la superficie corporal (rostro, piel,

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

postura) y en el funcionamiento fisiológico (e.g., alteraciones cardiacas, alteraciones respiratorias, urinarias, digestivas…) y que sí son observables. La aparición en el contenido del pensamiento de ideación delirante nos hará sospechar la presencia de trastornos psicóticos. Si se objetiva alteraciones sensoperceptivas que condicionen la psicomotricidad del paciente, éstas servirán de guía para el tratamiento del paciente. Las alteraciones de la conducta alimentaria: restricción alimentaria, conductas purgativas, uso de laxantes y vómitos, ejercicio físico excesivo también han de explorarse. La inquietud puede también afectar al ritmo sueño-vigilia y producir insomnio. Debido a la impulsividad que puede asociarse con las alteraciones psicomotoras, así como a las alteraciones emocionales que pueden acompañarla, es necesario evaluar el contenido del pensamiento que nos haga sospechar de posible auto y/o heteroagresividad, así como la ideación y planificación autolítica si la hubiera.

EXPLORACIÓN FÍSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS a) Constantes vitales y exploración física. Según los resultados de esta exploración, se puede solicitar: b) Bioquímica c) Hemograma d) Análisis de orina e) ECG f)

Tóxicos en orina

g) Alcoholemia Opcionalmente, si la exploración clínica lo indica: h) Pruebas de imagen: TAC craneal i)

Pruebas funcionales: EEG

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA 1. Trastornos mentales orgánicos Además de las causas orgánicas que originan agitación psicomotriz (ver capítulo 2), se puede observar inquietud en aquellas condiciones médicas que originen síndromes

psicóticos

(enfermedad

neurológica,

hepatorrenal), síndromes afectivos y ansiosos. 2. Trastornos por consumo de sustancias

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endocrina,

metabólica,

INQUIETUD

La inquietud como síntoma aparece en cuadros de intoxicación y de abstinencia a sustancias. Mención aparte merece el cuadro denominado como acatisia. Definida como una necesidad imperiosa de movimiento, de cambiar de lugar o de postura, así como de incorporarse o de movilizar continuamente las piernas. Se ha relacionado frecuentemente su aparición con la instauración de un tratamiento neuroléptico aunque también se ha descrito con la ingesta de otros agentes farmacológicos no neurolépticos (e.g., metoclopramida, reserpina, tetrabenacina, levodopa y agonistas de la dopamina, flunaricina, etosuximida, metisergida, amoxapina). A menudo la acatisia puede diagnosticarse erróneamente como ansiedad o aumento de agitación psicótica y puede conducir a un incremento de la dosis de la medicación antipsicótica, que generalmente, exacerba la enfermedad. Las mujeres de mediana edad tienen un riesgo de acatisia significativo. De este modo, la acatisia se ha descrito como un fenómeno más estrictamente motor, que lo diferencia de la inquietud psicomotriz, al no ser tan relevante el componente emocional descrito anteriormente. Ha surgido el concepto de pseudoacatisia que se observa en pacientes con escaso rendimiento cognitivo y que no presentan correlato subjetivo alguno ante la tensión interna. 3. Esquizofrenia y otras psicosis La producción psicótica que acontece tanto en pacientes con un primer episodio, como en aquellos que han sufrido uno o varios brotes psicóticos, puede manifestarse desde el punto de vista comportamental como una alteración en el nivel psicomotor del individuo. La extrañeza del propio cuerpo, o de la situación en que el paciente se ve inmerso, con vivencias de despersonalización y de desrealización (más frecuentes en el trema), pueden objetivarse como conductas y movimientos sin sentido. En estos pacientes además de la exploración sobre trastornos psicomotores, habría de explorarse específicamente la presencia de alteraciones sensoperceptivas, trastornos del pensamiento y trastornos de la afectividad y objetivar la normalidad del nivel de conciencia y la ausencia de deterioro de funciones cognoscitivas. 4. Trastorno del estado de ánimo: manía La exaltación maniaca puede afectar a la psicomotricidad, puede observarse inquietud psicomotriz e incluso agitación psicomotriz. Al ser esta última más llamativa y generadora de mayor número de interacciones conflictivas, es la que se observa más frecuentemente en los dispositivos de urgencias. 5. Trastorno del estado de ánimo: depresión

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

Aunque el núcleo sintomatológico que suele presentarse con mayor frecuencia es la alteración del estado de ánimo (desesperanza, tristeza, irritabilidad), puede observarse una alteración en el comportamiento motor (enlentencimiento, inquietud e incluso agitación psicomotriz), así como otros síntomas que se recogen en los criterios diagnósticos de un episodio depresivo como disminución del interés en las cosas y de experimentar placer, alteraciones del apetito y del sueño, sentimiento de inutilidad o de culpa, pensamientos de muerte, falta de energía y capacidad disminuida para pensar, concentrarse o tomar decisiones. 6. Trastorno de ansiedad Los síntomas de los síndromes ansiosos son múltiples y su presentación puede combinar diferentes elementos: -

Emocional: tensión e inquietud internas, inseguridad, despersonalización, miedos.

-

Cognición: preocupaciones, expectación aprensiva, anticipación de peligros o amenazas, hipervigilancia.

-

Conductual: inquietud psicomotora, exageración de la respuesta de alarma, conductas de evitación.

-

Somáticos: alteración del sueño, del apetito, síntomas cardiorrespiratorios, músculo-esqueléticos, neurovegetativos, digestivos.

7. Trastornos de la alimentación Tanto en la anorexia y la bulimia puede observarse síntomas de inquietud relacionados no sólo con la alimentación sino derivados de alteraciones físicas (alteraciones electrolíticas) y psiquiátricas (ansiedad, depresión) concurrentes. Algunas pacientes anoréxicas muestran un continuo desasosiego interno que se acompaña de hiperactividad y pueden realizar ejercicio físico intenso a pesar de la debilidad corporal observable. 8. Trastornos de personalidad La inquietud motora puede observarse en cualquiera de los trastornos de personalidad. 9. Trastornos de la infancia Aunque durante la primera infancia los niños presentan una elevada inquietud, existen diferentes trastornos en los que se puede observar una inquietud subsidiaria de tratamiento psiquiátrico: retraso mental, trastornos autísticos, así como en el síndrome por déficit de atención e hiperactividad.

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INQUIETUD

TRATAMIENTO EN URGENCIAS 1. Trastornos mentales orgánicos Los pacientes que presenten un cuadro orgánico responsable de la inquietud serán estudiados por medicina interna de urgencias. A este servicio le corresponderá la planificación terapéutica más adecuada. 2. Trastornos por consumo de sustancias El tratamiento de la intoxicación requerirá en un primer momento la evaluación del servicio de medicina interna de urgencias.. La acatisia inducida por fármacos requiere valorar la posología de los mismos. En el tratamiento de urgencias de la acatisia relacionada con el empleo de neurolépticos es preferible emplear inicialmente un fármaco adicional por vía intramuscular como biperideno 4 mg. Si la respuesta es favorable y remiten los síntomas motores y de tensión interna, se dará de alta al paciente. Este continuará con su tratamiento neuroléptico y se añadirá el fármaco anticolinérgico por vía oral (biperideno 2-4 mg). Posteriormente, a nivel ambulatorio, se podrá disminuir el tratamiento neuroléptico o modificar el mismo con un adecuado control y seguimiento del paciente. La acatisia puede ser más refractaria al tratamiento con anticolinérgico que los síntomas extrapiramidales secundarios a la medicación neuroléptica. En estos pacientes refractarios al tratamiento anticolinérgico, se pautará benzodiacepinas o betabloqueantes para el control de la sintomatología acatísica. 3. Psicosis esquizofrénica y otras La sintomatología psicótica aleja al paciente de la realidad compartida y su inquietud estará condicionada por la aparición de alteraciones sensoperceptivas (alucinaciones auditivas, olfatorias), percepciones e ideaciones delirantes, así como vivencias de despersonalización y desrealización, por lo que además de medicación ansiolítica será necesario el utilizar fármacos neurolépticos, de acción más sedante cuanta mayor alteración en la esfera motriz presente el paciente. 4. Trastornos afectivos y de ansiedad La presencia de sintomatología ansiosa y/o depresiva puede incluir inquietud y será necesaria la introducción de fármacos de tipo benzodiacepina que permitan un mayor control tanto desde el punto de vista cognitivo-emocional, como en la esfera motora. Cuando el correlato fisiológico corporal acompañante (taquicardia, sudoración, dificultad respiratoria…) aparece muy manifiesto es preferible el uso de benzodiacepinas de vida media corta o ultra corta, como lorazepam 1-5 mg Si la

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

inquietud se ve mantenida durante el día, es preferible el uso de benzodiacepinas de vida media larga (diazepam 5-10 mg; cloracepato: 10-20 mg). 5. Trastornos de la alimentación y trastornos de personalidad La inquietud si es muy limitante es necesario tratarla farmacológicamente mediante fármacos ansiolíticos de vida media corta o larga según la duración de la sintomatología y la intensidad de la misma. 6. Trastornos en la infancia En el retraso mental y en los trastornos autísticos la inquietud se observa frecuentemente. Si existen alteraciones comportamentales graves o se observa agitación psicomotriz se puede emplear tratamiento neuroléptico.

CRITERIOS Y CONDICIONES DE ALTA, INGRESO Y DERIVACION La inquietud puede presentarse en diferentes cuadros clínicos que serán los que condicionen el lugar del tratamiento más adecuado una vez finalizada la entrevista psiquiátrica de urgencias. Aquellos pacientes que presenten un cuadro orgánico responsable de la inquietud serán derivados a medicina interna de urgencias. En pacientes con sintomatología psicótica, es ésta además del medio en el que el vive,lo que condiciona la actitud, más que la presencia aislada de inquietud. En los pacientes con cuadros afectivos habrá de valorarse la presencia de un posible riesgo tanto auto como heteroagresivo principalmente. La inquietud que acompaña a los trastornos de ansiedad, trastorno de personalidad y trastorno de la alimentación puede resolverse en muchas ocasiones en el ámbito de urgencias tras la instauración de un tratamiento ansiolítico. Si no se objetiva riesgo autolítico ni heteroagresividad, el paciente presenta una adecuada contención socio-familiar y se compromete con el tratamiento ambulatorio, puede derivarse al paciente a los dispositivos asistenciales comunitarios. Si por el contrario estos trastornos limitan la autonomía del paciente, se objetiva riesgo auto o heteroagresivo, no se dispone de un grupo de apoyo suficientemente contenedor o presenta otras características de descompensación, el paciente podría permanecer en el área de observación psiquiátrica. Si tras el período de observación la exploración psicopatológica no se ha modificado suficientemente el paciente ingresaría en la unidad de hospitalización del servicio de psiquiatría. En aquellos pacientes infantiles, principalmente con retraso mental o trastornos del espectro autista, que presentan heteroagresividad marcada, se valorará la existencia de un sostén familiar efectivo. En caso contrariom se planteará un ingreso en unidades

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INQUIETUD

específicas. El síndrome por déficit de atención e hiperactividad puede valorarse en urgencias. Sin embargo la introducción de tratamiento con metilfenidato ha de realizarse a nivel ambulatorio.

BIBLIOGRAFIA Bulbena A. Psicopatología de la psicomotricidad. En: Vallejo J, editor. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Barcelona: Masson, 1998: 251-249. Bulbena A. Trastornos de angustia. En: Vallejo J, editor. Árboles de decisión en psiquiatría. Barcelona: Jims, 1999: 46-47. Castilla del Pino C. Teoría de los sentimientos. 4ª ed. Barcelona: Tusquets, 2000. Higueras Aranda A, López Sanchez JM, Jiménez Linares R. Psicopatología de la atención y de la conciencia. Compendio de psicopatología. Granada: Circulo de Estudios Psicopatológicos, 1979: 141-150. Higueras Aranda A, López Sanchez JM, Jiménez Linares R. Psicopatología de la psicomotricidad. Compendio de psicopatología. Granada: Circulo de Estudios Psicopatológicos, 1979: 91-102. Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. El examen clínico del paciente psiquiátrico. Sinopsis de Psiquiatría. Madrid: Médica Panamericana, 1999: 273-314. Luna Gallardo M, Rojas Vidal MM, Camacho Laraña M. Los trastornos de la psicomotilidad y psicomotricidad. En: Cervera Enguix S, Conde Lopez V, Espino Granados A, Giner Ubago J, Leal Cercós C, Torres González F, editores. Manual del residente de psiquiatría. Madrid: SmithKline Beecham, 1997: 453-458. Menchón JM. Agitación psicomotora. En: Vallejo J, editor. Árboles de decisión en psiquiatría. Barcelona: Jims, 1999: 18-19. Pérez A, Raventós N. Trastornos de ansiedad. Urgencias en Psiquiatría. Madrid: Graficmac, 2003. Spiegel D.A., Barlow DH. Trastorno de ansiedad generalizada. En: Gelder MG, LopezIbor JJ, Andreasen N, editores. Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Ars Médica, 2003: 935-946.

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

6 INHIBICIÓN PSICOMOTRIZ L. García Thuring

MOTIVO DE CONSULTA Se va a abordar en este capítulo el manejo en urgencias de los pacientes cuyo motivo de consulta es, en sentido amplio, la disminución de la actividad psicomotriz. Este síntoma se unirá a otros que se discuten en otros capítulos en la mayoría de los casos, lo cual facilitará la orientación diagnóstica y, por ello, la actuación en urgencias. Sin embargo, en algunos pacientes se produce como manifestación cardinal del trastorno subyacente en un momento dado, por lo que es posible encontrarse ante una urgencia cuyo motivo sea únicamente un estado de hipoactividad, ya sea en forma de disminución de la actividad motora, descuido personal o de las responsabilidades habituales o, en casos extremos, cese total o casi total de las actividades motoras. La inhibición psicomotriz, sensu stricto, es el retardo en la iniciación de los actos motores (retardo psicomotor) o el enlentecimiento en su realización (bradicinesia). El grado sumo de inhibición, en el que no existe movimiento alguno recibe el nombre de acinesia. La disminución de los gestos recibe el nombre de hipomimia. La disminución de los movimientos de forma voluntaria recibe el nombre de negativismo (si es pasiva) o de oposicionismo (si es activa). Se trata de un fenómeno afín al mutismo (negativa a hablar). La consulta puede ser decisión del paciente o de sus acompañantes, que en todo caso deberán ser entrevistados.

ACTUACIÓN INMEDIATA Se deben tomar las constantes vitales del paciente. También se debe realizar una anamnesis breve que nos oriente acerca de las posibles repercusiones orgánicas de la sintomatología del paciente (p.e deshidratación). En caso de encontrara anomalías deberá ser valorado por el servicio de medicina interna.

POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS La inhibición psicomotriz es un signo cardinal de los trastornos depresivos graves. Sin embargo, ante un paciente que no se mueve espontáneamente, o que lo hace de

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INHIBICIÓN PSICOMOTRIZ

forma llamativamente lenta, o que se opone a ser movido, o que no habla, el abanico de posibles diagnósticos es amplio: 1. Trastornos mentales orgánicos 2. Trastornos por consumo de sustancias 3. Psicosis esquizofrénica y otras 4. Trastornos del estado de ánimo 5. Trastornos de ansiedad: trastornos disociativos 6. Trastornos de personalidad

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA Es de suma importancia recoger la historia psiquiátrica previa, ya sea con la información que aporta el paciente, o a través de la entrevista con los acompañantes, ya que, sin ser determinante, orientará en muchos casos para la filiación del cuadro. La historia del episodio actual también puede ser muy ilustrativa, su evolución aguda o subaguda, la presencia o no de acontecimientos estresantes, la presencia de otros síntomas acompañantes, la respuesta a tratamientos, la fluctuación o no del cuadro… Los elementos más interesantes en la exploración psicopatológica son: a) Aspecto: El descuido personal, los signos de deshidratación o desnutrición, etc. informan de la gravedad del cuadro. El contacto y la reactividad pueden ser mayores o menores, lo que también aporta información en esa dirección. b) Nivel de conciencia: La presencia de estados de conciencia no nítida, o la afección de la atención y la concentración, pueden corresponder a cuadros disociativos o a síndromes orgánico-cerebrales. c) Discurso: Monótono o enlentecido, en algunos casos mutismo. d) Pensamiento: Especialmente importante la presencia de ideas delirantes, que, de forma no patognomónica, pueden orientar según sus características, a un trastorno afectivo (ideas delirantes congruentes con un estado de ánimo triste o eufórico), a un trastorno primariamente psicótico (ideas delirantes extrañas) o a un trastorno disociativo (desiderativas y pueriles). e) Sensopercepción: Pueden aparecer alucinaciones, cuyo valor es similar al de las ideas delirantes. f)

Estado anímico: Su exploración es esencial para la filiación de la inhibición (ver capítulo 12). Es importante explorar la presencia de ideas de muerte o de suicidio.

g) Nivel de angustia

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

EXPLORACIÓN FÍSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Se debe realizar una exploración completa, incluyendo una detallada exploración neurológica. Como pruebas complementarias son necesarias: a) Bioquímica b) Hemograma Opcionalmente se puede pedir: c) Tóxicos en orina d) TAC craneal Si aparece focalidad neurológica, o si por cualquier otro motivo se sospecha un síndrome orgánico cerebral.

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA El diagnóstico en urgencias es sólo de orientación, y se basará en la historia previa, en las exploraciones realizadas y en los datos de la entrevista psiquiátrica. 1. Trastornos mentales orgánicos Pueden cursar con hipoactividad psicomotriz aunque no asocien sintomatología depresiva comórbida. Demencia: más probable cuanto más avanzada sea la edad. La instauración suele ser más insidiosa (meses) y no es necesario que se acompañe de sintomatología depresiva. En los casos de demencia multiinfarto, que evolucionan “en escalera”, con empeoramientos bruscos sucesivos, suele haber una historia previa compatible con deterioro cognitivo. La sintomatología, incluyendo la inhibición psicomotriz, suele ser poco fluctuante. Generalmente se encuentran otros signos y síntomas derivados del deterioro cognitivo, en el discurso, en el pensamiento, en la orientación, etc. Otros trastornos orgánicos cerebrales: El caso más representativo es el del mutismo acinético, por lesiones prefrontales. El diagnóstico se obtendrá con ayuda de las exploraciones complementarias. 2. Trastorno por sustancias Principalmente la intoxicación por heroína y otros opiáceos, benzodiacepinas, consumo crónico por cannabis, abstinencia de anfetaminas en consumo crónico (ver capítulos 3 y 4) 3. Esquizofrenia y otras psicosis Con relativa frecuencia se producen estados de hipoactividad psicomotriz, como consecuencia de la desconexión con el medio resultante de la actividad delirante o

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INHIBICIÓN PSICOMOTRIZ

alucinatoria. En algunos casos se puede producir un auténtico síndrome catatónico (formado por negativismo, catalepsia, esterotipias, obediencia automática y ecosíntomas, sin necesidad de que estén presentes todos). La inhibición se acompaña de alteraciones en el pensamiento o sensoperceptivas que son detectables a través del discurso o se pueden sospechar por las alteraciones conductuales que provocan. 4. Trastornos del estado de ánimo La depresión mayor es la primera posibilidad diagnóstica. Por otra parte, en algunas fases maníacas la hiperactividad psíquica produce una ausencia casi total de movimientos, constituyendo un estado de estupor maníaco. Se debe sospechar un trastorno depresivo en los casos en los que el proceso se instaura de forma subaguda (semanas), y si se acompaña de otros signos o síntomas de carácter depresivo, tales como ideas sobrevaloradas o deliroides de ruina, culpa o enfermedad, ánimo depresivo, anhedonia, hiporreactividad del humor, anergia, insomnio. 5. Trastornos de ansiedad: trastornos disociativos Pueden llegar a producir estados de estupor, con disminución o abolición de la actividad psicomotriz. Generalmente existe un estresor desencadenante. La conciencia

típicamente

está

afectada

(estrechamiento,

hipoprosexia

o

desorientación) 6. Trastornos de personalidad La historia previa, la evidencia de ganancia secundaria y la fluctuación sintomática son típicas. Pueden adoptar voluntariamente una posición negativista, por ejemplo, para evitar el alta o forzar el ingreso.

TRATAMIENTO EN URGENCIAS Generalmente el objetivo de la atención en urgencias es la filiación del cuadro y su derivación al dispositivo adecuado, ya que la mayoría de los trastornos que subyacen al paciente con inhibición psicomotriz son susceptibles de tratamiento a medio o largo plazo. La actuación en urgencias debería ir orientada a facilitar la recogida de los datos suficientes para orientar el diagnóstico. Para ello se debe interrogar a los acompañantes del paciente, en especial si son ellos los que indicaron la consulta. La entrevista con el propio paciente, en los casos en los que se asocia un componente ansioso significativo, se puede ver facilitada con la administración de medicación

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

ansiolítica (e.g., diazepam 5-10 mg). También es recomendable, en general, el abordaje en entrevistas cortas, aunque sea necesario realizar más de una. 1. Trastornos mentales orgánicos Demencia: La inhibición psicomotriz no suele responder significativamente a la farmacopea, salvo en los casos en los que existe un componente depresivo marcado, por lo que en muchas ocasiones la actuación debe ir encaminada a garantizar la adecuada nutrición e hidratación, en casos extremos empleando una sonda nasogástrica. Si existe un desencadenante somático se debe tratar de forma específica. Otros trastornos orgánicos cerebrales: El tratamiento psiquiátrico no es efectivo para este síntoma. 2. Trastornos por consumo de sustancias Se debe tratar el cuadro específico (ver capítulos 3 y 4) 3. Esquizofrenia y otras psicosis Se debe emplear la estrategia global de tratamiento de las psicosis. 4. Trastornos del estado de ánimo El tratamiento de elección en los cuadros de inhibición de origen depresivo son los antidepresivos, asociados o no a benzodiacepinas en función de la sintomatología ansiosa. El inicio de un tratamiento antidepresivo en un paciente con inhibición psicomotriz puede constituir una situación de riesgo si existen ideas de suicidio, que

podrían

actuarse

ante

la

desinhibición

producida

por

el

fármaco.

Antidepresivos de efecto rápido, tales como la mirtazapina (dosis inicial 15-30 mg, aumentando hasta 60 si es necesario) pueden ser una buena elección, aunque su rapidez de acción condiciona un mayor riesgo de conductas autolesivas. 5. Trastornos de ansiedad: trastornos disociativos Se emplean para su tratamiento benzodiacepinas, vía oral o, si no existe colaboración, vía intramuscular (por ejemplo diazepam 5 a 10 mg/8 a 12h). En algunos casos son efectivos los neurolépticos de baja potencia. 6. Trastornos de personalidad Constituyen un problema de difícil abordaje, ya que se debe evitar la consecución de ganancias secundarias que pueden perpetuar el cuadro. Los fármacos son poco efectivos, aunque se pueden emplear de forma sintomática. En líneas generales se debería evitar el ingreso, e intentar localizar el estresor que ha motivado el episodio agudo, ayudando a su elaboración verbal. Para ello son en ocasiones necesarias varias entrevistas, que pueden realizarse en urgencias o

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INHIBICIÓN PSICOMOTRIZ

remitiendo al paciente a su psiquiatra de referencia si se puede garantizar una adecuada contención y observación domiciliaria.

CRITERIOS Y CONDICIONES ALTA, INGRESO Y DERIVACIÓN El alta hospitalaria se podrá llevar a cabo cuando el diagnóstico sea claro, el paciente se muestre conforme con el tratamiento y las condiciones en su domicilio (acompañamiento y contención) garanticen la ausencia de riesgos. La presencia de sintomatología psicótica es, en términos generales, criterio de ingreso hospitalario. Los trastornos orgánicos cerebrales no son, en general, susceptibles de ingreso en unidad de agudos, y deben ser valorados por el servicio de medicina interna, de cara a tomar las medidas oportunas (ingreso o derivación a consultas). Los trastornos disociativos de instauración reciente pueden ser tratados en observación de urgencias durante un periodo corto (12-24 horas), valorando el alta o el ingreso en función de la evolución. Los trastornos afectivos serán susceptibles de ingreso cuando se tema un riesgo para el paciente con el tratamiento ambulatorio, principalmente ante la presencia de ideas o planes autolíticos. Se debe tener en cuenta que la instauración de un tratamiento antidepresivo, en especial si es de acción rápida, puede producir una mejoría de la actividad psicomotriz, activando al paciente, con un aumento del riesgo autolítico, por lo que sólo debe plantearse esta opción si se puede garantizar la contención ambulatoria a cargo de la familia. Las actitudes regresivas en trastornos de personalidad no deben en principio ingresar en la unidad de hospitalización. Se debe explicar al propio paciente y a sus acompañantes la conveniencia de no fomentar actitudes regresivas y la opción del tratamiento ambulatorio. En cualquier caso en el que, por causa psiquiátrica, se produzca una situación de riesgo (e.g., deshidratación o inanición), independientemente del diagnóstico, está indicado el ingreso hospitalario. Debe derivarse al paciente a otras áreas de especialidad siempre que encontremos datos de riesgo vital o patología urgente o potencialmente grave subsidiaría de evaluación y tratamiento médico, como pueda ser una intoxicación, la presencia de sintomatología neurológica o infecciosa grave, etc.

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

BIBLIOGRAFIA Crespo JM. Síndrome de despersonalización. En: Vallejo J, editor. Árboles de decisión en psiquiatría. Barcelona: Jims, 1999: 8-9. Gastó C. Estados crepusculares. En: Vallejo J, editor. Árboles de decisión en psiquiatría. Barcelona: Jims, 1999: 8-9. Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. El cerebro y la conducta: Neuroanatomía. Sinopsis de Psiquiatría. Madrid: Médica Panamericana, 1999: 86-110. Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. Urgencias en psiquiatría. Sinopsis de Psiquiatría. Madrid: Médica Panamericana, 1999: 983-1006. Kluck JJ. Dissociative disorders including dissociative identity disorder (formely multiple personality disorder). En: Jacobson JL, Jacobson AM, editores. Psychiatric Secrets. Philadelphia, PA: Hanley & Belfus, 2001: 123-129. Menchón JM. Inhibición psicomotora. En: Vallejo J, editor. Árboles de decisión en psiquiatría. Barcelona: Jims, 1999: 20-21.

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CONDUCTA EXTRAVAGANTE

7 CONDUCTA EXTRAVAGANTE S. Ovejero García, E.M. Suárez del Río

MOTIVO DE CONSULTA Por conducta extravagante se entiende un comportamiento exagerado en relación al medio y/o a la situación con manifestaciones caricaturescas y distorsionadas del comportamiento normal. Se puede acompañar de alteraciones psicomotrices (manierismos, esterotipias), pero lo fundamental es la distorsión exagerada de la conducta. La mayoría de las veces implica a la expresión del sujeto, que puede ser verbal o no verbal. Esta última, se manifiesta a través de vestimentas y adornos llamativos, inadecuados e impropios.

ACTUACIÓN INMEDIATA Lo primero que hay que valorar es la posibilidad de: a) Agitación:

habrá

que

actuar

inmediatamente

con

medidas

físicas

y/o

farmacológicas (ver capítulo 2) b) Riesgo de fuga: se tendrá que tener en cuenta si los acompañantes, si los hubiera, se pueden hacer cargo de la permanencia en urgencias, o si, por el contrario, debemos garantizarla mediante el personal de seguridad. En alguna ocasión, debido a las alteraciones de conducta que ha mostrado el individuo en el entorno, viene acompañado por las fuerzas del orden público, en estos casos es importante conocer la situación legal del paciente.

POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS 1. Trastornos mentales orgánicos 2. Trastornos por consumo de sustancias 3. Esquizofrenia y otras psicosis 4. Trastornos del estado de ánimo: manía 5. Trastornos de Ansiedad: Trastornos disociativos 6. Trastornos de personalidad 7. Retraso mental 8. Trastornos en la infancia

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

9. Trastornos del sueño 10. Simulación

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA Ante un paciente que presenta alteraciones de comportamiento, en el sentido de estar haciendo rarezas, estas exageraciones pueden ser por lo inapropiado en ese determinado momento y situación o rara per se. Se debe valorar el aspecto del paciente con cuidado, ya que se deben buscar anomalías en la vestimenta, en el aseo, en el peinado. La cantidad o cualidad de los adornos y la adecuación de la ropa con el tiempo metereológico. En la actitud se debe observar la suspicacia del paciente en la entrevista, así como la actitud que toma ante las preguntas en la exploración (e.g., aporta detalles y expone abiertamente sintomatología psicótica rápidamente, exhibiéndose). La exploración del nivel de la conciencia es importante y urgente, ya que puede tratarse de un cuadro que curse con delirium. En el caso de normalidad del nivel de conciencia se debe evaluar las funciones superiores como son la capacidad de abstracción, cálculo, juicio además de la de orientación, atención y memoria (anterógrada y retrógrada). Desde el principio de la entrevista, o incluso antes con ayuda de los acompañantes, se tiene que valorar la esfera psicomotriz, buscando cambios recientes o lejanos en el tiempo, o la existencia de movimientos llamativos en el cuerpo o gestos grotescos en la mímica. En la entrevista se debe escuchar el discurso del paciente, tanto en su contenido, en que pueden existir alteraciones con ideas delirantes, como en la velocidad y curso. La comprensibilidad del discurso también hay que tenerlo en cuenta, y comprobar si esa ininteligibilidad es fruto de alteraciones en el pensamiento (e.g., neologismos, incoherencia) o fruto de un problema en la articulación o emisión de sonidos y, aunque pueda parecer una obviedad, se debe tratar de identificar la nacionalidad y cultura del paciente. En estos cuadros, las alteraciones conductuales pueden ser fruto de alteraciones sensoperceptivas, por lo que una búsqueda de alucinaciones y/o pseudoalucinaciones es importante, así como las características de éstas. La exploración de la afectividad también es importante. La repercusión afectiva, si existe, que tienen en el paciente estas alteraciones de la conducta (si es congruente o no) y su estado de ánimo en ese momento es importante para poder orientar correctamente el diagnóstico.

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CONDUCTA EXTRAVAGANTE

También hay que ver si existe una congruencia global de la sintomatología y una repercusión emocional de esa conducta extravagante, que en la producción intencionada de los síntomas no se observan en ocasiones. Si se sospecha que los síntomas está siendo fingidos se debe explorar los incentivos que tiene el paciente para presentar este comportamiento, aunque esta sospecha debe ser tomada como tal y no como cierta, ya que existe patología psiquiátrica que puede manifestarse de una forma que parezca excesivamente caricaturesca.

EXPLORACIÓN FÍSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS a) Tomar las constantes vitales (presión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca) y la realización de una exploración física b) Bioquímica c) Hemograma d) Análisis de orina e) Tóxicos en orina Si existen sospechas de consumo de alcohol: f)

Alcoholemia

Opcionalmente, si la exploración lo indica g) TAC craneal h) EEG

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA 1. Trastornos mentales orgánicos En aquellos casos en que haya una alteración del nivel de conciencia se debe indicar el origen orgánico. En caso de delirium, las alteraciones conductuales se sitúan en momentos de confusión, aunque las alteraciones de conducta no suelen ser extravagancias, sino más bien extrañas para la biografía del individuo (e.g., orinar en lugares impropios, desnudarse en la calle). Estas conductas se suelen acompañar de otros síntomas propios de los estados confusionales, como son las distorsiones de la realidad en la percepción o vagas ideación delirante. En los cuadros orgánicos de curso insidioso como tumores, en que el nivel de conciencia puede estar conservado, y las alteraciones en la conducta son más sutiles, por loa que comportamiento más o menos extravagante se da con cierta frecuencia. En las etapas iniciales de algunas demencias, se observa una desinhibición parcial, en que el individuo puede actuar de forma llamativa y lo

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

extraño es en la actitud (e.g., vestirse de forma claramente juvenil, coquetear de forma inapropiada). La actitud entonces es de indiferencia al confrontarle. En otras ocasiones la extravagancia radica en la desorientación o despistes y aparece la extravagancia en el aspecto (e.g., presentarse en ropa de casa en una reunión). En las crisis epilépticas, al haber una alteración del campo de la conciencia, se puede actuar de forma impropia en las distintas situaciones sociales, la existencia de un periodo poscrítico y sensación de rareza al resolverse la crisis orientan en este sentido. 2. Trastornos por consumo de sustancias Las intoxicaciones por las distintas sustancias, principalmente por alcohol, pueden acompañarse de conducta extravagante y desinhibida. En estas situaciones la sintomatología conductual no viene sola y aparecen alteraciones en la marcha, fetor enólico u otros signos físicos de intoxicación por otras sustancias (ver capítulo 3) 3. Esquizofrenia y otras psicosis En primer lugar en las descompensaciones psicóticas puede haber alteraciones llamativas en el comportamiento y mostrarse inadecuadamente en actos sociales que produzcan extrañeza o incluso alerta. Estas alteraciones pueden provenir de alteraciones sensoperceptivas o en el pensamiento, como ya se apuntaba antes. En las esquizofrenias defectuales es fácilmente reconocible la existencia de manierismos o esterotipias, que resultan de una caricaturización de los movimientos normales. 4. Trastornos del estado de ánimo: manía Las conductas extravagantes son propias de la exaltación del estado afectivo, por lo que suelen vestir de forma espectacular, con colores vivos y con adornos que demuestran su estado de ánimo aumentado. Se suelen acompañar de prepotencia cuando se les confronta, al sentirse excepcionalmente bien, puede hacer lo que le venga en gana, aunque el resto de la gente no aprecie lo inmejorable de su comportamiento y aspecto. En los estados depresivos no son frecuentes las manifestaciones extravagantes en el comportamiento. 5. Trastornos de ansiedad: trastornos disociativos La unión de un estrechamiento de la conciencia junto con una personalidad predispuesta a ser el centro de atención supone un terreno abonado para todo tipo de conductas y aspectos extravagantes. De hecho, cuanto más extravagante sea

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CONDUCTA EXTRAVAGANTE

la conducta más se debe pensar en estos estados, ya que el control que pudiera existir, se disipa al focalizar la atención en parte de la realidad. En los casos de disociación más leves, la actitud es de perplejidad, con una psicomotricidad normalmente aumentada y extraña, el aspecto puede ser normal, aunque no es lo habitual. Se observa objetos poco comunes en el ornamento, ropa llamativa por color o forma. El aseo puede estar, en cambio, descuidado. Lo más extravagante suele ser las preguntas y conversaciones del paciente, que sugieren un “estar en otro lado”. Se tiene normalmente una amnesia total o parcial de lo ocurrido durante el periodo disociativo. Es importante conocer el estado previo, así como identificar posibles estresantes. 6. Trastornos de personalidad Los rasgos histriónicos, sobre todo, suelen comportarse en mayor o menor medida por el hecho de ser vistos por el resto de la gente. En los Trastornos de personalidad esto se convierte en la forma de estar en el mundo, y por tanto podrán protagonizar espectáculos extravagantes en distintas ocasiones, sobre todo en presencia de público. La ausencia de terceras personas hace dudar en parte de estos diagnósticos cuando existen alteraciones conductuales grotescas. 7. Retraso mental Las conductas extrañas en estos pacientes suelen ser comunes, pero son persistentes y no suelen motivar consultas en urgencias. Están, más bien, relacionadas con el aspecto externo, como ropa y complementos inusuales. 8. Trastornos del sueño En los sonambulismos se puede observar conductas automáticas más o menos complejas, aunque su diagnóstico en relación con el momento de la alteración, así como la amnesia de lo ocurrido facilitan mucho el diagnóstico. 9. Trastornos en la infancia En la edad infantil, la patología que puede en algún caso confundirse con extravagancias a la hora de comportarse es el Sd. de Gilles de la Tourette, el cual además de la emisión de sonidos guturales y coprolalia, se caracteriza, sobretodo, por la presencia de tics complejos motores que pueden producir extrañeza a su alrededor. 10. Simulación Este diagnóstico debe ser valorado con cuidado. Nos orienta el hecho de la poca repercusión afectiva así como la artificialidad y estereotipado de las conductas

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

como de enfermedad mental. Se debe indagar acerca de un motivo para la simulación (e.g., conseguir medicación ansiolítica) para evitar las manipulaciones.

TRATAMIENTO EN URGENCIAS 1. Trastornos mentales orgánicos Según sea la causa del cuadro se tendrá que efectuar el tratamiento, que por lo general compete a otras especialidades médicas y la actuación por parte del servicio de psiquiatría será la de intentar controlar sintomáticamente estas alteraciones conductuales para evitar un riesgo al paciente o a terceros. La pauta, en cuadros de delirium, con neurolépticos incisivos, con pocas interacciones farmacológicas puede ser evaluada (e.g., tiapride 300-600 mg/día). Los antipsicóticos de nueva generación pueden ser una opción a valorar debido a la menor incidencia de síntomas extrapiramidales. Si se sospecha de un cuadro cognitivo y las conductas son muy disruptivas, se puede pautar una dosis baja de neuroléptico y remitir al servicio de neurología para que valoren la introducción de fármacos específicos. 2. Trastornos por consumo de sustancias El tratamiento será en función de la sustancia responsable de las alteraciones conductuales. Si la intoxicación etílica no presenta riesgos hacia el paciente o terceros se debe esperar a que se vaya metabolizando el alcohol y que vaya remitiendo la sintomatología, en caso que sea necesario una contención se debe valorar, además de la restricción física, el uso de benzodiacepinas (e.g., clorazepato 25 mg) vigilando el nivel de conciencia. En caso de que empiece a bajar se debe pautar flumazenilo. La intoxicación por otros tóxicos, entre los que se incluyen los farmacológicos, se debe esperar a que remita la sintomatología según se vaya eliminando del organismo. Si es necesario, se puede plantear el uso de medicación para el control conductual con benzodiacepinas (e.g., clorazepato 25 mg). 3. Esquizofrenia y otras psicosis En casos de descompensación psicótica se debe plantear un aumento de la dosis habitual del tratamiento neuroléptico y ansiolítico que tome habitualmente. Si el paciente ha dejado la medicación o se trata de un primer episodio de debe introducir

medicación

antipsicótica

de

segunda

olanzapina, quetiapina, ziprasidona, amisulpride).

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generación

(risperidona,

CONDUCTA EXTRAVAGANTE

Las conductas iterativas de esquizofrenias defectuales no mejoran por un tratamiento puntual, aunque cambios en la medicación pueden resultar beneficiosos. Estos cambios no deben ser pautados desde la urgencia y, por lo general, se requerirá un ingreso para evaluar dicho cambio. 4. Trastornos del estado de ánimo: manía En los cuadros maníacos se requiere, en general, un ingreso para poder controlar las alteraciones conductuales. La medicación consiste en un neuroléptico típico (e.g., haloperidol 5-10 mg/día) o atípico (e.g., risperidona 3-6 mg; olanzapina 20-30 mg) además de la medicación ansiolítica (e.g., clorazepato 25-100 mg/día). En las hipomanías, las alteraciones de conducta pueden ser menos graves, e incluso pueden no requerir ingreso, para ello se debe contar con un apoyo familiar importante que asegure el retorno al hospital si observan un empeoramiento o estancamiento. Se debe, aumentar la medicación ansiolítica si la tuviera pautada, o introducirla si no fuera así (e.g., clonazepam 1-3 mg/día) y plantearse la introducción de un neuroléptico como los reseñados antes aunque a una dosis menor. 5. Trastornos de ansiedad: trastornos disociativos El objetivo con el tratamiento consiste en que el paciente vuelva a restablecer el campo de la conciencia, para ello disminuir el nivel de ansiedad es lo prioritario. Se tiene que introducir tratamiento ansiolítico a una dosis media-alta (lorazepam 2-10 mg) y mantener al paciente en observación para ver la evolución. En caso de observarse una clara mejoría se puede plantear el alta, advirtiendo a los acompañantes de la posibilidad de reaparición del cuadro, por las fluctuaciones que existen, y que si así fuera volvieran al hospital. Si no existe tal mejoría en un tiempo prudencial, como son 24 horas, se debe indicar un ingreso hasta su resolución. 6. Trastornos de personalidad Hay que identificar la causa precipitante de tal conducta y que el paciente exponga sus puntos de vista. Si el nivel de ansiedad del paciente es elevado (evaluar signos de ansiedad) se puede plantear el uso puntual de medicación ansiolítica, preferiblemente por vía parenteral. En casos de que las alteraciones en la conducta persistan y sean graves, se puede hacer una contención física y/o química hasta que éstas no continúen. Es conveniente recordar a los familiares el grado de capacidad de control que el paciente tiene y el componente voluntario

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

que puede existir, aunque esto no implica que en situaciones que requieran una contención más prolongada, se pueda plantear un ingreso breve con este fin. 7. Retraso mental El control de dicha sintomatología no pertenece al medio de urgencias, aunque una conducta muy disruptiva puede hacer que se plantee la posibilidad de introducir una medicación hasta el control por parte de su médico habitual. La medicación puede ser neurolépticos a dosis bajas (haloperidol 1-3 mg; quetiapina 25-100

mg),

ya

que

tratamientos

con

estabilizadores

del

ánimo

(e.g.,

carbamazepina) no resuelven el problema agudo y no se deben introducir sin un seguimiento posterior. 8. Trastornos en la infancia El tratamiento del Sd. de Gilles de la Tourette no se debe iniciar en la urgencias, aunque si presenta alteraciones conductuales importantes, la introducción de un antipsicótico atípico a dosis bajas (e.g., risperidona 0.25-1 mg, según gravedad, edad y peso) puede paliar, en parte, la sintomatología conductual disruptiva. 9. Trastornos del sueño No suele ser la urgencia donde se plantee este tratamiento en pacientes con sonambulismo conocido, aunque si debe serlo la evaluación por parte del servicio de medicina interna en aquellos casos de aparición reciente en sujetos adultos. Valorando cada caso, se puede pautar benzodiacepinas, que suprimen el estadio IV del sueño y se debe recomendar la instalación de medidas de seguridad en escaleras y ventanas para evitar accidentes.

CRITERIOS Y CONDICIONES DE INGRESO, ALTA Y DERIVACIÓN En los casos en que el origen sea orgánico y esté produciendo una alteración del nivel de conciencia es el servicio de medicina interna el que debe de tomar la responsabilidad del tratamiento y valoración del cuadro. En el resto de los casos se deben plantear los posibles riesgos para el paciente o para terceros el alta y en medida de esto plantear el ingreso o la derivación a los dispositivos ambulatorios. En casos de manía y episodios psicóticos se debe proponer el ingreso, en hipomanía se puede plantear el alta siempre que exista apoyo familiar. En los cuadros disociativos, como ya se ha dicho, se deben evaluar en las primeras 24 horas y según la respuesta al tratamiento realizar un ingreso o proceder al alta con control ambulatorio.

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CONDUCTA EXTRAVAGANTE

En los Trastornos de personalidad y las alteraciones conductuales en el contexto de un retraso mental, el ingreso no tiene, normalmente, un objetivo terapéutico, aunque éste se puede plantear en situaciones muy conflictivas y de difícil control ambulatorio por la familia y los dispositivos médicos. Ante la sospecha de una simulación se debe ser precavido y no olvidar que se trata de una evaluación de un paciente en un corte transversal, por lo que ante la duda es preferible realizar un ingreso para aclarar la situación. Una vez se tenga la certeza de la simulación del cuadro se puede proceder al alta.

BIBLIOGRAFIA Bech P. Manifestaciones clínicas de los trastornos del humor y la manía. En: Gelder MG, Lopez-Ibor JJ, Andreasen N, editores. Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Ars Médica, 2003: 811-818. Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. Esquizofrenia. Sinopsis de Psiquiatría. Madrid: Médica Panamericana, 1999: 519-557. Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. Problemas adicionales que pueden ser objeto de atención clínica. Sinopsis de Psiquiatría. Madrid: Médica Panamericana, 1999: 975-982. Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. Trastornos de tics. Sinopsis de Psiquiatría. Madrid: Médica Panamericana, 1999: 1383-1392. Kobayashi JS. Delirium. En: Jacobson JL, Jacobson AM, editores. Psychiatric Secrets. Philadelphia, PA: Hanley & Belfus, 2001: 177-184. Merskey H. Conversión y disociación. En: Gelder MG, Lopez-Ibor JJ, Andreasen N, editores. Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Ars Médica, 2003: 1296-1308. Rojo Sierra M, García Merita M. Psicología y psicopatologia de la afectividad y de la actividad motora. Valencia: Promolibro, 2002. Sederer LI, Centorrino F. Schizophrenia. En: Sederer LI, Rothschild AJ, editores. Acute Care Psychiatry. Diagnosis and Treatment. Baltimore,MD: Williams & Wilkins, 1997: 167-193.

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

8 DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA J.J. Carballo Belloso, S. Ovejero García

El compromiso de la conciencia, en cualquiera de sus aspectos, se ha señalado como una de las situaciones más frecuentes de urgencia en medicina. La conducta del paciente puede ser tan variada, que puede ir desde una extrema agitación psicomotriz a la inmovilidad del coma. Definir el término de conciencia entraña una especial dificultad ya que en su definición es necesario considerar otras áreas del conocimiento psíquico como la atención, orientación y memoria. Clásicamente se han diferenciado las alteraciones cuantitativas o de nivel de conciencia de las alteraciones cualitativas de la conciencia. El objetivo de este capítulo es el de profundizar en las primeras de ellas.

TRASTORNOS CUANTITATIVOS DE LA CONCIENCIA Se entiende por sensorio el nivel de alerta y de atención normal junto a la conservación de las funciones cerebrales superiores. Un sensorio normal ocupa tanto la vigilia como el sueño. Los diferentes grados de afectación del sensorio conforman los diferentes trastornos cuantitativos de la conciencia: obnubilación, somnolencia, sopor, coma y muerte cerebral.

ACTUACIÓN INMEDIATA Si se observa alteración en el nivel de conciencia en algún paciente, este habrá de ser remitido al servicio de medicina interna de urgencias sin dilación, debido a la posibilidad de progresión en la afectación del nivel de conciencia hasta el coma o la muerte si no se toman las medidas terapéuticas adecuadas.

POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS La disminución del nivel de conciencia, por definición, sólo puede estar originada por causas médicas o exógenas. Las causas más frecuentes son: 1. Trastornos mentales orgánicos (tabla 8.1)

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DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA

Tabla 8.1. CAUSAS ORGÁNICAS DE DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA DEGENERATIVOS

METABÓLICAS

Demencias seniles o preseniles complicadas

Uremia Porfiria

LESIONES OCUPANTES DE ESPACIO

Trastornos hepáticos

Tumor cerebral

Alteraciones electrolíticas

Hematoma subdural

Alcalosis/acidosis

Absceso cerebral

Hipercapnia

TRAUMA

ENDOCRINAS

Traumatismo cráneo-encefálico

Crisis hipertiroidea Mixedema

INFECCIONES

Crisis adisoniana

Encefalitis

Hipopitutarismo

Meningitis

Hipo/hiperparatiroidismo

Infección por VIH

Precoma diabético

Sífilis subaguda meningovascular

Hipoglucemia

Septicemia Neumonía

HIPOXIA/ANOXIA

Malaria cerebral

Bronconeumonía

Tifus

Fallo congestivo cardiaco

Tripanosomiasis

Arritmias cardiacas

Corea de Sydenham

Hemorragia intestinal Postanestesia

VASCULARES Trombosis o embolismo cerebral agudo

DÉFICIT VITAMÍNICOS

Hemorragia subaracnoidea

Tiamina

Encefalopatía subaracnoidea

Ácido nicotínico

Lupus eritematoso sistémico

B12 Ácido fólico

2. Trastornos por consumo de sustancias Cualquier sustancia puede originar una disminución del nivel de conciencia, bien por las dosis o por idiosincrasia. Lo más frecuente es observarlo por el consumo de alcohol. El síndrome neuroléptico maligno es la complicación más grave del uso de neurolépticos y se acompaña de disminución del nivel de la conciencia junto a fiebre, alteraciones autonómicas, rigidez muscular y hallazgos de laboratorio típicos como leucocitosis y CPK elevada.

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA Deben explorarse las funciones cerebrales superiores, que son las que se afectan fundamentalmente. Se ha de valorar la orientación del paciente, en que es importante recordar que se afectará primero en tiempo, luego en espacio y finalmente en persona. Esto servirá de guía para determinar el grado de alteración en el nivel de conciencia (la desorientación en persona indicaría el grado mayor de afectación). La capacidad de fijar y mantener la atención se verá disminuida (hipoprosexia). La memoria (remota, reciente, inmediata) el juicio y pensamiento abstracto, también se verán alterados. Además ha de recogerse datos acerca de su discurso (espontaneidad, latencia en las respuestas, tono), conducta motora (inhibición, conducta de oposición, agitación) humor y reactividad afectiva. Asimismo ha de evaluarse la presencia de cambios de hábitos personales, presencia o ausencia de ideación delirante y/o alteraciones sensoperceptivas, así como la rapidez de instauración de los síntomas. Es muy importante obtener información adicional por parte de familiares o allegados al paciente. Los grados de descenso del nivel de conciencia son: I.

Obnubilación Es un debilitamiento ligero de la conciencia. Los estímulos externos precisan de una intensidad mayor para hacerse conscientes. El pensar discurre con alguna dificultad y de un modo incompleto, aunque todavía existe un reconocimiento de la situación. Sin estimulación (al dejar solo al paciente) parece estar sumido en el sueño. Pero puede aún deambular y actuar de un modo ordenado. El paciente puede ser despertado mediante estímulos verbales o táctiles. Entiende órdenes sencillas (dar la mano, mostrar la lengua), es capaz de obedecerlas aunque lentamente. Puede estar desorientado y se expresa escasamente de forma verbal.

II. Somnolencia Es una disminución de la actividad vigil con una inclinación excesiva al polo hipnótico. El paciente se muestra apático, intensamente lentificado y somnoliento. Puede ser despertado mediante estímulos verbales o físicos. Al ser despertado puede mostrarse al principio extrañado, pero puede posteriormente orientarse de forma parcial. No muestra ya manifestaciones espontáneas sino escasos movimientos de defensa o de retirada y rectifica su postura. El tono muscular se halla algo disminuido. El reflejo de deglución y el tusígeno están disminuidos. III. Sopor

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DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA

Se diferencia del anterior en intensidad o en profundidad. Sólo se puede despertar al paciente con esfuerzo mediante estímulos intensos. No se obtendrá respuesta verbal. Sí se dan movimientos de defensa. Hay una disminución del tono muscular. La respiración es casi siempre lenta y profunda pero rítmica. IV. Coma Forma prolongada de suspensión global de la conciencia. En ellos no es posible despertar al paciente. Incluso con los estímulos más intensos no se provocan movimientos de defensa o de retirada. El tono muscular está muy disminuido. El precoma y los cuatros estadios de coma se diferencian en base a signos neurológicos y electroencefalográficos. En el precoma están conservados el reflejo pupilar a la luz y el reflejo corneal, pero están ausentes los reflejos cutáneos y los reflejos tendinosos periféricos. En el coma están abolidos los reflejos pupilar y corneal.

EXPLORACIÓN FÍSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS La importancia de la realización de estas pruebas radica en que cuando aparecen simultáneamente signos psicológicos y vitales, estos últimos son los que condicionan la exploración. El servicio de medicina interna tras la valoración inicial del paciente del modo antes mencionado, solicitará las pruebas diagnósticas complementarias pertinentes en cada caso. Especial precaución habrá de tenerse con pacientes que presenten: a) Signos vitales anormales b) Incontinencia de esfínteres recientes c) Focalidad neurológica d) Valores metabólicos anormales

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA Los cuadros que producen disminución del nivel de conciencia se presentan únicamente en cuadros orgánicos y trastornos por consumo de sustancias, por lo que el diagnóstico diferencial habrá que realizarlo el servicio de medicina interna.

CRITERIOS DE INGRESO, ALTA Y DERIVACIÓN Todo paciente que acuda a urgencias y presente una disminución del nivel de conciencia ha de permanecer en ámbito hospitalario para la realización del estudio de la afectación de su sensorio.

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

Dado las múltiples patologías orgánicas señaladas anteriormente que pueden causar esta condición, el servicio de medicina interna realizará el tratamiento de las mismas y de este servicio dependerá la decisión de su tratamiento así como de que el paciente permanezca en observación o sea ingresado en el hospital.

OTROS CUADROS CON PRESENTACIÓN CLÍNICA SIMILAR: ESTUPOR Existen otros trastornos, como el estupor, que se presentan en la clínica de forma parecida a una alteración del nivel de conciencia. Es muy importante reseñar que no se trata de una alteración del nivel de la conciencia, ya que la conciencia está clara y que se trata de una acinesia por bloqueo, por lo que se encuadra este trastorno dentro de las alteraciones en la psicomotricidad.

POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS 1. Trastornos mentales orgánicos 2. Trastornos por consumo de sustancias 3. Esquizofrenia y otras psicosis 4. Trastorno del estado el ánimo: manía 5. Trastorno del estado de ánimo: depresión 6. Trastornos de ansiedad: trastornos disociativos 7. Simulación

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA Los cuadros de estupor han de valorarse en el contexto de una integridad del nivel de conciencia, con lo que la exploración de la misma es la primera evaluación a realizar. Debido a la imposibilidad de obtener información verbal por parte del paciente, la exploración de la psicomotricidad, tanto activa como pasiva, resulta la tarea fundamental en estos pacientes. En la exploración activa es importante recoger la aparición de posiciones forzadas, describir si la acinesia es laxa o tensa. Si fuera tensa es necesario reseñar si existe o no negativismo. En los casos de impregnación neuroléptica aparece de forma característica lo que se ha denominado: “rueda dentada”. En el estupor de causa orgánica, los estímulos a los que se somete al paciente suelen dar respuestas anómalas. Se diferencia del coma en la posibilidad de sacar, transitoriamente, al paciente de su estado u observar una respuesta efímera al dolor.

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DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA

En el estupor psiquiátrico el sensorio, la reactividad sensorial y los reflejos están conservados y las exploraciones electroencefalográficas son normales.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS a) Tomar las constantes vitales (presión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca) y la realización de una exploración física b) Bioquímica c) Hemograma d) Análisis de orina e) ECG f)

EEG

g) TAC cerebral Si existen sospechas de consumo de tóxicos: h) Alcoholemia i)

Tóxicos en orina

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA 1. Trastornos mentales orgánicos La mayoría de los pacientes estuporosos tienen una disfunción cerebral difusa. Las causas orgánicas de estupor agudo más graves se localizan a nivel medular o en región medio-cerebral que aumentan la presión intracraneal. La localización más frecuente se sitúa en la región mesencefálica. Generalmente se acompañan de otras manifestaciones neurológicas. Existen otras causas extracerebrales: uremia, hipoglucemia, hepatopatías, enfermedad de Cushing, alteraciones electrolíticas post-quirúrgicas, hipopituitarismo e hiperparatiroidismo. También estas condiciones médicas se acompañan de otras alteraciones sistémicas. 2. Trastornos por consumo de sustancias La impregnación neuroléptica puede ocasionar cuadros de estupor. Habrá que sospechar esta situación ante pacientes con historial psiquiátrico conocido que reciban tratamiento antipsicótico y presenten alteraciones en la motilidad en rueda dentada. Hay que diferenciar este cuadro de un síndrome neuroléptico maligno. Anteriormente se mencionó que el síndrome neuroléptico maligno aunque presenta alteraciones motoras, sí disminuye el nivel de conciencia, y, además, presentaba otros signos clínicos y analíticos acompañantes típicos, por lo que la valoración inmediata por el servicio de medicina interna de urgencias es necesaria.

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

3. Esquizofrenia y otras psicosis El estupor esquizofrénico es principalmente un fenómeno catatoniforme. La postura del paciente suele ser fija y extraña, que raramente presentan pacientes orgánicos ni melancólicos. Al observar al paciente se tiene la impresión de un sufrimiento íntimo, como paralizado por terror. Se cree que el estupor puede representar una forma extrema del bloqueo del pensamiento. La flexibilidad cérea y las posturas forzadas son signos característicos, aunque no son patognomónicos, 4. Trastorno del estado de ánimo: manía Aunque las manifestaciones más frecuentes de este trastorno afectivo suelen acompañarse de exaltación e incluso agitación psicomotriz, algunos pacientes pueden presentar paradójicamente un bloqueo de su actividad física secundario a la aceleración de su pensamiento, que le desborda o a las alteraciones sensoperceptivas que percibe. 5. Trastorno del estado de ánimo: depresión El estupor melancólico puede ser tan profundo como el esquizofrénico. Puede iniciarse con un retardo psicomotor que progresa hasta una inhibición motora completa. El rostro puede reflejar tristeza y desesperanza, aunque a veces se muestra apático y vacío. A pesar de la torpeza intelectual, se considera que puede existir un delirio de gran actividad que puede relatar el paciente tras el periodo estuporoso. 6. Trastornos de ansiedad: trastornos disociativos Los estupores psicógenos suelen ocurrir en situación de estrés. Otros signos de conversión histérica pueden observarse frecuentemente y facilitan el diagnóstico. Algunos autores consideran que se trata más de un estado de mutismo que de estupor. Se observa un reflejo corneal normal, ausencia de reflejo de Babinski así como ausencia de obnubilación o confusión. 7. Simulación El diagnóstico de simulación es un diagnóstico de exclusión y no puede realizarse, por lo tanto, sin haber descartado las posibilidades diagnósticas tanto orgánicas como psiquiátricas descritas previamente.

TRATAMIENTO EN URGENCIAS Los cuadros de estupor requieren una valoración inicial del servicio de medicina interna. 1. Trastornos mentales orgánicos y producidos por sustancias

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DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA

Si se objetiva causa orgánica o tóxica del cuadro, el servicio de medicina interna será quien decida el plan terapéutico posterior. El tratamiento del la impregnación por neurolépticos requiere la supresión de éstos junto con la administración de un anticolinérgico (e.g., biperideno 5 mg repetible), con precaución de no producir un cuadro confusional. 2. Esquizofrenia, psicosis esquizofeniformes y de los trastornos afectivos Además de tardar en responder, suelen ser resistentes a los tratamientos convencionales, por lo que es frecuente que sea necesario su ingreso hospitalario en el servicio de psiquiatría. Se han reportado beneficios con TEC para casos refractarios a la medicación. 3. Trastornos de ansiedad: trastono disocistivo El estupor histérico o mutismo histérico puede resolverse en el área de urgencias. Suele requerir medicación ansiolítica (e.g., diazepam 10 mg). El estupor de origen psicógeno puede también resolverse en algunos casos con midazolam vía endovenosa pero esta actitud terapéutica requiere medidas de control médico más estrictas. En la medida de lo posible se intentará mantener al paciente en urgencias en un lugar tranquilo y silencioso y se planteará el ingreso en la unidad de hospitalización psiquiátrica si tras más de 24 horas en el área de urgencias no se ha obtenido mejoría sintomatológica. Es importante conocer las fuentes de estrés del paciente así como contactar con informadores familiares.

CRITERIOS Y CONDICIONES DE ALTA, INGRESO Y DERIVACIÓN Los cuadros de estupor de tipo histérico y psicógenos que se resuelven en el área de urgencias pueden ser dados de alta con seguimiento ambulatorio. Aquellos cuadros de estupor secundarios a una patología afectiva o esquizofrénica requieren ingreso hospitalario hasta la estabilización clínica del trastorno subyacente. Si se objetiva una causa orgánica se derivará al paciente al servicio de medicina interna.

BIBLIOGRAFIA Figuerido Poulain JL, Gutierrez Fraile M. Alteraciones de la conciencia. En: Cervera Enguix S, Conde Lopez V, Espino Granados A, Giner Ubago J, Leal Cercós C, Torres González F, editores. Manual del residente de psiquiatría. Madrid: SmithKline Beecham, 1997: 1293-1295.

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

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ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS

9 ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS R. Ojea Quintela, L. Giner Jiménez

Los distintos tipos de fallos en la percepción no son el objetivo de este manual, aunque conviene recordar las diferencias entre dos grandes grupos dentro de las alteraciones de la fidelidad perceptiva: a) Ilusiones El objeto existe y su percepción difiere de la real, es percibido con distintas cualidades. b) Pseudopercepciones El objeto no existe. Existe una percepción sin objeto, sin estímulo, es decir, se ven, oyen, se palpan, se huelen cosas que en la realidad no existen. Hay diferentes pseudopercepciones, aunque las más importantes son: -

Alucinación: Se vive un objeto irreal como real, tiene las mismas características que la percepción de objetos reales incluso se ubica en el espacio real.

-

Pseudoalucinación: El objeto percibido (inexistente) se ubica en un espacio interior y distinto.

-

Alucinoidia: tiene las mismas características de la alucinación, salvo que se hace una crítica adecuada, se interpreta la percepción como falsa. El juicio de realidad está conservado.

MOTIVO DE CONSULTA La demanda de ayuda es: a) De forma voluntaria por tener la sensación de ver u oír cosas que no existen en realidad. Suelen acudir preocupados. b) Por mediación de familiares u otros servicios médico-quirúrgicos que han observado conductas anómalas en el paciente secundarias a las alucinaciones. En estos casos el paciente suele haber sido trasladado de forma involuntaria.

ACTUACIÓN INMEDIATA Esta sintomatología, en muchas ocasiones, hace que la conducta del paciente sea difícilmente previsible, por lo que es conveniente valorar: a) Posibilidad de fuga antes, durante y después de la entrevista.

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

b) Posibilidad de agitación o conducta auto/heteroagresivad, para así proteger la integridad tanto del paciente como la de los que le rodean. Una vez valorado el riesgo que puede haber, se debe proceder a la exploración del paciente para realizar una orientación diagnóstica.

POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS El primer paso para la orientación del cuadro consiste en recoger los antecedentes médicos del paciente. El hecho de tener una enfermedad psiquiátrica no implica a ésta como la causa del cuadro alucinatorio, por lo que establecer esta relación de forma precipitada puede provocar un retraso en el diagnóstico de una enfermedad de mayor gravedad vital. El origen del cuadro alucinatorio puede ser: 1. Trastornos mentales orgánicos 2. Trastornos por consumo de sustancias 3. Esquizofrenia y otras psicosis 4. Trastornos del estado de ánimo: manía 5. Trastornos del estado de ánimo: depresión 6. Trastornos de ansiedad: trastornos disociativos 7. Trastornos de personalidad 8. Trastornos del sueño 9. Retraso mental 10. Simulación

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA Lo primero que hay que valorar es el nivel de conciencia, el estado de ánimo, el contenido del pensamiento (ideación delirante), uso y abuso de tóxicos (cannabis, LSD, éxtasis, setas alucinógenas y cocaína), cambios de medicación recientes. Hay que tener en cuenta el alto porcentaje de pacientes con falta de cumplimiento terapéutico, por lo que hay que explorar el insight y el cumplimiento en pacientes con antecedentes psiquiátricos. Es necesario investigar si estas percepciones las ha tenido con anterioridad. La descripción de las alucinaciones debe ser lo más exhaustiva posible: Visuales: -

¿Las puede describir detalladamente?

-

¿Desaparecen cuando les presta más atención?

-

¿Las ha visto con anterioridad (e.g., una imagen en una fotografía)?

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ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS

-

¿Son en el paso de la vigilia al sueño o viceversa?

-

¿Es una confusión con un objeto o es que está allí realmente?

-

¿Lo está viendo ahora?

-

¿Son desagradables?

Auditivas: -

¿Dónde las oye?

-

¿Reconoce las voces?

-

¿Hablan en primera, segunda o tercera persona? ¿Qué le dicen?

-

¿Son reales o producto de “su cabeza”?

-

¿Las está oyendo ahora?

-

¿Desaparecen cuando intenta prestarles atención?

-

¿Son desagradables?

Se debe prestar atención en las implicaciones afectivas que tiene el paciente mientras describe las alucinaciones, así como las posibles interpretaciones que haga de ellas. En el caso de pacientes con historia de alucinaciones crónicas, hay que ser cuidadoso en un posible cambio del tipo o contenido alucinatorio, ya que puede implicar un empeoramiento en la enfermedad conocida o nuevos síntomas de una enfermedad concurrente que es vivenciada de forma patológica.

EXPLORACIÓN FÍSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Es obligado las constantes básicas. En lo posible, se deben realizar exploraciones complementarias con el fin de descartar un origen orgánico al síndrome alucinatorio, ya que es una sintomatología relativamente frecuente en enfermedades con afectación neurológica y/o general como las enfermedades infecciosas, endocrinas, metabólicas, o por estados carenciales e intoxicaciones. Son necesarias las determinaciones de: a) Bioquímica (importante la glucemia) b) Hemograma c) Análisis de orina d) Tóxicos en orina e) Radiografía Opcionalmente, si por la clínica se objetivan sintomatología neurológica, la presentación del cuadro es atípica (ya sea por la sintomatología como por la edad), o antecedentes de traumatismo o convulsiones, se debe valorar la posibilidad de solicitar: f)

TAC craneal

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

g) EEG

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA Es importante recordar que no siempre una clínica con predominio de sintomatología psiquiátrica es sinónimo de enfermedad psiquiátrica, ya que puede ser la expresión de una enfermedad médica subyacente no diagnosticada. Tampoco se debe obviar que los pacientes psiquiátricos también padecen enfermedades somáticas. Clásicamente, se ha tratado de relacionar el tipo de alucinación con la enfermedad. Estas relaciones están basadas en experiencias y deben ser tomadas como orientaciones. 1. Trastornos mentales orgánicos Es imprescindible la exploración del nivel de conciencia. Una conciencia alterada implica un sufrimiento cerebral por un cuadro somático agudo o subagudo. Si la conciencia está sin alteraciones y las alucinaciones se critican como irreales, especialmente las visuales (gran viveza de colores y formas), habrá que pensar en una afectación cerebral de evolución progresiva o en procesos expansivos en el SNC (e.g., tumores). Las alucinaciones olfativas y gustativas son difíciles de objetivar, son típicas de la epilepsia y pueden dar lugar a un delirio secundario. 2. Trastornos por consumo de sustancias No existen formas características de las alucinaciones según el tipo de tóxico, aunque de forma general se ha observado la similitud entre las alucinaciones en la psicosis esquizofrénica y la intoxicación por cannabis. La cocaína presenta de forma clásica en el delirio de formicación o Sd. de Ekbom (alucinaciones táctiles de parásitos arrastrándose sobre o bajo la piel existen además ilusiones interpretadas

como

de

perjuicio.

Las

anfetaminas

pueden

producir

pseudoalucinaciones. La intoxicación por alucinógenos (LSD, éxtasis, setas) produce alucinaciones e ilusiones visuales, con gran movimiento y multitud de colores, con cambios en la forma (metamorfopsias), se hace una critica parcial y se viven placenteramente (de lo contrario producen un “mal viaje”). La abstinencia a alcohol o disminución de la cantidad consumida puede producir dos cuadros alucinatorios típicos, el delirium tremens y la alucinosis alcohólica. El delirium tremens se caracteriza por la alteración en el nivel de la conciencia junto con alucinaciones visuales (generalmente microzoopsias), la presencia de alucinaciones inducidas es características (e.g., se le induce al paciente a ver insectos en la pared). La alucinosis alcohólica se presenta con claridad de

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ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS

conciencia y las alucinaciones suelen ser auditivas; el paciente las vive con gran terror y no hace crítica adecuada de ellas. Las alucinaciones visuales secundarias a fármacos son relativamente frecuente (e.g., ranitidina, fentanilo y levodopa). La acción anticolinérgica de muchos fármacos puede producir estos cuadros, en casos graves se acompaña de otros signos como son la fiebre, taquicardia, sudoración, midriasis y confusión. Los flashbacks, producidos por LSD principalmente, consisten en un periodo de tiempo en que se vuelve a vivir la experiencia producida por la droga sin consumo de ésta, no suelen haber alucinaciones aunque si distorsiones perceptivas. 3. Esquizofrenia y otras psicosis En la esquizofrenia y los trastornos esquizofreniformes las pseudopercepciones típicas consisten en pseudoalucinaciones auditivas, que pueden ser: -

En primera persona o autoescucha.

-

En segunda persona: voces que dialogan, insultan u ordenan acciones.

-

En tercera persona: una o varias voces que comentan los actos o pensamientos.

Las voces no suelen ser integradas en el concepto de persona que habla, sino que el ente como tal es la voz, que puede ser reconocida o no. En ocasiones se escuchan cuando no se le presta atención y desaparecen cuando se atienden. Las alteraciones en otros campos perceptivos suelen ser enrevesadas, extravagantes, poco comprensibles, como son las de metamorfosis, corrientes eléctricas (hápticas), movimiento (cinestésicas), o las sensaciones corporales anómalas (cenestésica). 4. Trastornos del estado de ánimo: manía No son frecuentes, cuando aparecen suelen compartir características con las que aparecen en la esquizofrenia. Las pseudoalucinaciones pueden tener un tinte desde paranoide, hasta megalomaníaco, ya sea por el origen de la voz (e.g., divinidad) como por el contenido. 5. Trastornos del estado de ánimo: depresión Tampoco son frecuentes pero si características, en las depresiones con síntomas psicóticos puede existir además de un delirio estructurado, alteraciones sensoperceptivas en distintas esferas: -

Auditivas: alucinaciones con voces en segunda persona que le recuerdan lo culpable e inservible que es uno.

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

-

Visuales: suele corresponder a imágenes eidéticas (imagen previamente registrada en la memoria que se proyecta en la realidad). Si existen alucinaciones propiamente dichas, suelen ser de contenido funesto

-

Olfativas o gustativas: el contenido es escatológico.

-

Cenestésicas: las alucinaciones corporales típicas del delirio nihilista de Cottard.

6. Trastornos de ansiedad: trastornos disociativos Se acompañan de un estrechamiento del campo de la conciencia, se está como “ido”, no se entera de toda la realidad sino de una parte de ésta. El contenido alucinatorio puede ser de todo tipo, aunque las alteraciones más características son las alucinaciones visuales a la vez que auditivas, muy complejas. Es característica la forma de describirlas, en que existe una teatralidad en la expresión junto con una indiferencia afectiva con respecto al contenido. Suele existir amnesia lacunar del episodio cuando finaliza. 7. Trastornos de personalidad Se observan fundamentalmente los trastornos del cluster A y el trastorno límite de la personalidad, es decir, en los trastornos próximos a las psicosis. En los primeros, el trastorno esquizoide y esquizotípico, las pseudopercepciones son parecidas, aunque menos extrañas. En los segundos, las descompensaciones del trastorno límite de la personalidad suelen acompañarse de pseudoalucinaciones o alucinaciones auditivas con poca componente afectivo, que se critican con facilidad. Se debe llamar la atención de la posible mimetización de la sintomatología alucinatoria con los de otros enfermos mentales cuando han estado en contacto (e.g., durante un ingreso) con los mismos. 8. Trastornos del sueño Cuando las alucinaciones son en el periodo del paso de la vigilia al sueño o viceversa (alucinaciones hipnagógicas o hipnopómpicas respectivamente), pueden orientar hacia un diagnóstico de narcolepsia, que va acompañado de otros síntomas (principalmente ataques de sueño y cataplejía). Este tipo de alucinaciones no se consideran patológicas por sí solas y se estima que la mayoría de las personas la tienen, al menos, una vez en la vida. 9. Retraso mental Las psicosis que se dan en los retrasos mentales se han denominado clásicamente psicosis

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injertadas,

en

muchas

ocasiones

son

difíciles

de

distinguir

ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS

sintomatológicamente de las esquizofrenias. En la mayoría de estos cuadros, las alucinaciones son expuestas abiertamente, siguen una actitud pseudovoluntaria o ganseriforme de descripción de síntomas aprendidos como prototípicos de enfermedad mental. Los síntomas no se mantienen en el tiempo y el comportamiento no es acorde a lo florido de los síntomas, que a su vez, no tienen un componente afectivo. Los antecedentes de retraso mental o torpeza en la vida diaria desde la niñez son datos importantes. 10. Simulación Hay que ser muy cautos a la hora de diagnosticar como simulación. Se debe tener, no obstante, en mente la posibilidad de una simulación ante sujetos que acuden de forma voluntaria, con una actitud y comportamiento no congruente con lo que expresan de forma abierta y casi sin explorar. La simulación siempre tiene que tener un sentido, aunque no lo averigüemos. El objetivo suele ser principalmente en relación a la justicia, otra causa es la búsqueda de un lugar donde dormir, al menos durante un periodo de tiempo.

TRATAMIENTO EN URGENCIAS El tratamiento de las alucinaciones depende del origen de éstas. 1. Trastornos mentales orgánicos y trastornos por consumo de sustancias En estos casos se debe apuntar, si se identifica, hacia la causa que está originando las alucinaciones, en caso contrario instaurar un tratamiento sintomático con un neuroléptico incisivo (e.g., haloperidol 1-5 mg) en que la dosis dependerá de muchos factores, entre ellos, los antecedentes de uso de neurolépticos, edad, enfermedad, psicomotricidad. Cuando el cuadro alucinatorio está provocando un cuadro de agitación, se debe intentar primero medidas de tranquilización del paciente, como pueden ser el mantenimiento con pocos estímulos, con familiares y con luz. Si esto no fuera suficiente se podrá proceder a la contención física del paciente para su seguridad y de los que le rodean. La contención química mediante un neuroléptico (tiapride o haloperidol) debe ser reservada en último lugar y se hará con precaución por las posibles interacciones y efectos secundarios. En caso de identificación de la causa se debe comenzar el tratamiento específico en cuanto sea posible, así reintroducir benzodiacepinas ante un delirium por abstinencias a éstas.

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

2. Esquizofrenia, psicosis esquizofreniformes, afectivas y por descompensación de Trastornos de personalidad La reintroducción de la medicación habitual es una medida recomendable en aquellos pacientes en que la interrupción en el tratamiento supone el origen del cuadro. En el caso de detectarse esta sintomatología, se debe comenzar un tratamiento con neurolépticos tan pronto como sea posible. La elección del antipsicótico depende de muchos factores, por lo general se considera adecuado la introducción de un antipsicótico de segunda generación ante la sospecha de una psicosis esquizofrénica (e.g., risperidona 6 mg). En paciente polimedicados se debe elegir un tratamiento con pocas interacciones (e.g., haloperidol, tiapride). La medicación neuroléptica no siempre controla la ansiedad que suele acompañar estos cuadros, por lo que añadir una benzodiacepina de vida media larga (e.g., clorazepato 10-20 mg) puede cumplir este objetivo. 3. Trastornos de ansiedad: trastornos disociativos El tratamiento únicamente con benzodiacepinas puede resolver el cuadro, es necesario determinar la evolución mediante una observación en urgencias. En caso de empeoramiento clínico, hay que valorar la introducción de un neuroléptico (e.g., haloperidol 5-10 mg). 4. Trastornos del sueño El tratamiento no suele ser iniciado en urgencias, aunque cuadros con alucinaciones atípicas pueden requerir un ingreso para filiar el cuadro. El uso de antidepresivos tricíclicos (e.g., clomipramina) se considera de elección para las cataplejías y las alucinaciones. Los ataques de sueño se tratan con estimulantes (e.g., metilfenidato). 5. Retraso mental Tratamiento puntual con neurolépticos de perfil sedante ofrece una disminución en lo disruptivo de las alteraciones conductuales. Si las alucinaciones están motivando conductas claramente agresivas los neurolépticos incisivos son una opción (e.g., zuclopentixol).

CRITERIOS Y CONDICIONES DE INGRESO, DE ALTA Y DE DERIVACIÓN Los trastornos orgánicos identificados deben ser tratados convenientemente por los servicios médico-quirúrgicos correspondientes. La abstinencia a alcohol puede ser una

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ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS

urgencia médica grave, por lo que precisa observación para ver la evolución y valorar un ingreso. En el paciente psicótico, la condición de primer episodio, la reagudización de su sintomatología habitual, una situación de emergencia psicosocial, dudas en el diagnóstico diferencial y el riesgo de conductas disruptivas en el medio ambulatorio serían indicaciones de ingreso. Un cuadro maníaco con síntomas alucinatorios es motivo de ingreso. En el caso de una depresión psicótica se debe considerar el ingreso, salvo que las circunstancias familiares aseguren una vigilancia intensiva y tanto el paciente como los familiares no quisieran el internamiento. Ante una descompensación de un trastorno de personalidad, el papel de la familia para la contención es lo primordial, por lo que si esto falla y existe riesgo para el paciente o terceros es necesario considerar un ingreso, aunque este sea meramente de contención. Un cuadro disociativo requiere un periodo de observación para ver la evolución. En caso de que exista un empeoramiento o una evolución tórpida se debe proceder al ingreso. Si tras el periodo de observación, el cuadro ha remitido, se puede proceder al alta con la advertencia a familiares que, debido a la fluctuación del cuadro, es posible un empeoramiento posterior y que podrá requerir una nueva atención. La existencia de apoyo familiar, la ausencia de consumo de tóxicos, el buen cumplimiento de la medicación, la respuesta adecuada a fármacos en anteriores ocasiones, la ausencia de riesgo auto y heteroagresivo y la existencia de un dispositivo ambulatorio eficaz pueden evitar el ingreso. La negativa al ingreso por parte del paciente o de su familia es algo a tener en cuenta, aunque no es una postura vinculante a la decisión médica del alta. La opinión del paciente y de sus familiares es tanto más importante cuanto menos grave sea la sintomatología, es decir, cuanto menos ajenos a la realidad este el paciente.

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IDEACIÓN DELIRANTE

10 IDEACIÓN DELIRANTE S. Sánchez Alonso

MOTIVO DE CONSULTA Se define como la presencia de un conjunto de ideas erróneas con convicción total de realidad, irreductibles a la argumentación lógica, que invaden la personalidad del individuo, produciendo una ruptura biográfica en la vida del paciente. Estas ideas se establecen por vía patológica, es decir, diferente de las creencias de la sociedad en la que se encuadra el sujeto.

ACTUACIÓN INMEDIATA Dadas las características de las ideas delirantes, el paciente afecto tiene un importante riesgo de fuga, así como de presentar episodios de agitación psicomotriz y crisis de auto y heteroagresividad. Por estos motivos, es importante que creemos un entorno seguro tanto para el paciente como para el profesional y con capacidad de contención con el fin de poder realizar una evaluación adecuada. Es conveniente, por ello, avisar al personal de seguridad y tener preparadas medidas tanto de contención mecánica como farmacológica.

POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS Los trastornos psiquiátricos en los que pueden aparecer ideas delirantes son: 1. Trastornos orgánicos 2. Trastornos por consumo de sustancias 3. Esquizofrenia y otras psicosis 4. Trastornos del estado de ánimo: manía 5. Trastornos del estado de ánimo: depresión 6. Trastornos de ansiedad: trastornos disociativos 7. Trastornos de personalidad (fundamentalmente los del cluster A y el trastorno límite de la personalidad) 8. Retraso mental

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Tabla 10.1. PRINCIPALES CAUSAS IDENTIFICABLES DE IDEACIÓN DELIRANTE MEDICAS

FARMACOLÓGICAS

NEUROLÓGICAS

PSICOTRÓPICOS

Calcificación idiopática de los núcleos de la base

Alucinógenos

Delirium

Anfetaminas

Encefalopatía hipertensiva

Antidepresivos

Enfermedad cerebrovascular

Cocaína

Enfermedad de Alzheimer

Fenciclidina

Enfermedad de Huntington

Levodopa

Enfermedad de Parkinson

Marihuana

Enfermedad de Pick

Metilfenidato

Epilepsia

Opioides

Esclerosis múltiple

Procarbacina

Hematoma subdural

Prociclidina

Hemorragia endocraneana Hemorragia subaracnoidea

ENDOCRINOLÓGICOS

Neoplasias

Bromocriptina

Traumatismos no penetrantes

Corticoides

Infecciones de SNC (encefalitis letárgica, Enf. de Creutzfeldt-Jakob, sífilis)

ANTIHIPERTENSIVOS Captopril

ENFERMEDADES ENDOCRINAS Y METABÓLICAS

Hidralacina

Anemia perniciosa Encefalopatía hepática

OTROS

Encefalopatía pancreática

Antagonistas H2 (Cimetidina)

Enfermedad de Wilson

Anticolinérgicos (Bromuro)

Endocrinopatía paratiroidea

Antipalúdico

Enfermedad de Addison

Antituberculosos (Isoniacida)

Enfermedad de Cushing

Atropina

Endocrinopatía tiroidea

Baclofeno

Hemodiálisis

Ciclosporina

Hipoglucemia

Disulfiram

Hipopituitarismo

Manganeso

Porfiria intermitente aguda

Mercurio (Sd. Sombrerero loco)

Uremia

Monóxido de carbono

Desnutrición

Óxido nitroso

Anastomosis porto-cava quirúrgica

Talio Yohimbina

INFECCIONES SIDA Tifus

ALTERACIONES VITAMÍNICAS Y ELECTROLÍTICAS Déficit B12, ácido fólico, niacina, tiamina Hipercalcemia Hiponatremia

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IDEACIÓN DELIRANTE

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA Para poder llevar a cabo una anamnesis y una exploración psicopatológica adecuada hay que crear un ambiente propicio. Se debe crear un entorno seguro en el que el paciente se encuentre lo mas cómodo posible. Es muy importante el manejo adecuado de estos pacientes por el riesgo de fuga y agresividad. Se debe mostrar respeto y atención, escuchando atentamente e intentando ser empático. Hay que mantenerse firme, especialmente a la hora de abordar los problemas y el tratamiento. Debe evitarse confrontar al paciente, no entrando en discusiones. Hay que mantenerse neutro y no entrar en la intimidad del paciente, omitiendo gestos de confianza mutua o compañerismo. Es importante recordar al paciente la intención de ayudarle con lo que le sucede. La ideación delirante puede ser primaria o secundaria. La primaria no es derivada directamente de otras manifestaciones psicopatológicas, y los mecanismos de producción son: la percepción delirante, la ocurrencia delirante y la representación delirante.

La

ideación

delirante

secundaria

deriva

directamente

de

otras

manifestaciones psicopatológicas. Las ideas delirantes pueden ser estructuradas o no, dependiendo de la coherencia interna que posea, y por este motivo, pueden resultar “más o menos creíbles”. En cuanto a los tipos de delirio podemos encontrar principalmente delirio de persecución,

de

referencia,

megalomaníaco,

de

culpa,

de

ruina,

nihilista,

hipocondríaco, místico o religioso, de celos, erotomaníaco, de control y de filiación. Previo o a la vez que comienza la ideación delirante, solemos encontrar el humor delirante, trema o esquizoforia. Consiste en un estado de ansiedad secundario a un no saber lo que está ocurriendo, con la sensación de que algo está pasando, pero no sabe explicar el qué, se tiene la impresión de que los objetos están colocados u ocurren cosas con un sentido especial que todavía no sabe cual es (sensación de lo puesto). El paciente suele permanecer en silencio y suspicaz, poco colaborador e inquieto. Presenta una ruptura de sus actividades cotidianas y sociales. El estado de ánimo siempre está afectado y es muy variable pudiendo ir desde la incongruencia emocional, la perplejidad al éxtasis absoluto, pasando por la ira o el sufrimiento. Son relativamente frecuentes los períodos de agitación psicomotriz. Se puede producir auto y heteroagresividad. Puede asociarse a fenómenos de difusión, bloqueo, robo,

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inserción o eco del pensamiento. Se suele acompañar también de alteraciones del sueño y de conducta. Muchas veces se observan alteraciones sensoperceptivas, fundamentalmente auditivas. El lenguaje también suele estar alterado.

EXPLORACIÓN FÍSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Siempre que sea posible debe realizarse una exploración física completa, con el fin de descartar posibles patologías infecciosas, neurológicas, endocrinas, enfermedades autoinmunes y metabólicas, así como estados carenciales e intoxicaciones. Son necesarias las determinaciones de: a) Constantes vitales (presión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca) y la realización de una exploración física b) Bioquímica c) Hemograma d) Análisis de orina e) Tóxicos en orina f)

Alcoholemia

Opcionalmente, si el grado de ansiedad es elevado se debe solicitar: g) ECG Opcionalmente, si la exploración clínica lo indica: i)

Pruebas de imagen: TAC craneal

j)

Pruebas funcionales: EEG

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA 1. Trastornos mentales orgánicos Se sospecha si existe una enfermedad médica que pueda dar este tipo de sintomatología psiquiátrica (tabla 10.1). En caso de sospecharse alteraciones en el nivel de la conciencia, se debe pensar en un estado confusional o delirium como posibilidad diagnóstica. En las demencias es relativamente frecuente la presencia de ideación delirante, normalmente de perjuicio y en el contexto familiar o vecinal. Suele ser poco estructurado. Las alteraciones sensoperceptivas, si existen, suelen ser auditivas. La presencia de alucinaciones visuales nos debe orientar hacia un cuadro más agudo (delirium). 2. Trastornos por consumo de sustancias

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IDEACIÓN DELIRANTE

Se sospecha la presencia de ideación delirante secundaria a la intoxicación, consumo crónico y abstinencia de tóxicos por la historia de consumo (relación temporal), por la presencia de tóxicos en el organismo, signos de neurotoxicidad, déficit de atención, confusión o agitación. También están contemplados los delirios crónicos relacionados con el alcoholismo sobre todo de contenido celotípico. Si la aparición de la sintomatología delirante se asocia a un cambio en tratamientos farmacológicos, hay que descartar esto como posible origen del cuadro (e.g., levodopa, bromocriptina, corticoides) (tabla 10.1). 3. Esquizofrenia y otras psicosis En la esquizofrenia el delirio suele ser crónico, con deterioro psicótico. No estructurado ni sistematizado. Se asocia con alucinaciones, fundamentalmente auditivas y a un repliegue autista con una importante ruptura biográfica. En un primer episodio la presencia de síntomas de primer rango (percepción delirante, alteraciones en la intimidad del pensamiento, pseudoalucinaciones auditivas,

principalmente)

orienta

hacia

una

psicosis

esquizofrénica

o

esquizofreniforme. En la paranoia, el delirio es crónico. Presenta un desarrollo lógico, organizado, con coherencia interna, estructurado y sistematizado sobre un tema. Resulta creíble en muchas ocasiones. No presenta deterioro psicótico. No suele acompañarse de alteraciones sensoperceptivas. En la parafrenia tardía, además de la edad avanzada del paciente, nos orienta el hecho que el delirio es más imaginativo y creativo. Es característico la predominancia de lo megalomaníaco. No suele cursar con mucho deterioro social y las alteraciones sensoperceptivas, si las hay, están en estrecha relación con la temática delirante. Delirio inducido o folie à deux. El delirio está influido y vivido de forma compartida entre dos o más personas con una relación estrecha. Psicosis puerperal, aparece tras el parto o en el puerperio. La temática suele guardar relación con la maternidad y tiene un curso muy polimorfo, desde la recuperación ad integrum hasta la cronificación, en que presenta clínica esquizofreniforme. 4. Trastornos del estado de ánimo: manía Los delirios maníacos suelen ser de grandeza, identidad, megalomaníacos. Suelen ser secundarios al estado de ánimo exaltado o a alteraciones perceptivas. Están acompañados de una sintomatología de actividad importante, no duermen,

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compran en exceso. El pensamiento va a una velocidad, a veces, tan importante, que llegan a la fuga de ideas. Tienen una actitud expansiva en la entrevista. Los trastornos esquizoafectivos están clínicamente entre la esquizofrenia y el trastorno bipolar, no cumple criterios de esquizofrenia, de episodio depresivo o maníaco. Clínicamente cursa con síntomas de ambas psicosis. 5. Trastornos del estado de ánimo: depresión Ideas delirantes secundarias a un intenso estado afectivo que cursa con inhibición mayor o menor. La ideación delirante suele ser congruente con el estado de ánimo. Los delirios depresivos suelen ser de ruina, inutilidad, de culpa-castigo e hipocondríacos, el extremo de este último es el delirio de Cottard, en que se acompaña de alucinaciones cenestésicas de muerte de órganos o total (más frecuente en personas mayores). 6. Trastornos de ansiedad: trastornos disociativos Los cuadros disociativos pueden cursar con ideación delirante, el contenido suele ser desiderativo e infantiloide, puede acompañarse de alucinaciones, que generalmente son complejas y detalladas. Aparece de forma aguda y normalmente reactiva ante un acontecimiento vital, con estrés agudo. La evolución es muy polimorfa y suele acompañarse de perplejidad, desconcierto, importante angustia y frecuente incontinencia emocional. El nivel conciencia no presenta alteraciones, sin embargo, al existir un estrechamiento en el campo de la conciencia, puede confundirse con un delirium. 7. Trastornos de personalidad (fundamentalmente los del cluster A y el trastorno límite de la personalidad) Se debe pensar en ellos cuando aparece ideación delirante sobre un diagnóstico previo de trastorno de personalidad. Deben excluirse las psicosis tóxicas. Suelen aparecer en los trastornos del cluster A y en el trastorno límite de la personalidad. 8. Retraso mental Son las llamadas psicosis injertadas. La temática delirante no tiene estructura sólida, es cambiante y sin ninguna resonancia afectiva. En muchas ocasiones se acompaña de pseudoalucinaciones auditivas. La necesidad de tutela, así como la historia de inteligencia límite apoyan este diagnóstico.

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IDEACIÓN DELIRANTE

TRATAMIENTO EN URGENCIAS Cuando nos enfrentamos a un paciente que presenta sintomatología delirante, el tratamiento debe administrarse en función del diagnóstico sospechado y del estado del paciente. En caso de que el paciente presente un estado de agitación psicomotriz, deberá emplearse un tratamiento sedativo (ver capítulo 2). 1. Trastornos mentales orgánicos Si nos enfrentamos a un delirium, lo principal es averiguar la causa e intentar corregirla. Sintomáticamente se puede usar un neuroléptico con pocas interacciones (e.g., tiapride 300-600 mg). La utilización de otros neurolépticos, como la olanzapina o risperidona pueden ser valorada. En las demencias se debe usar un neuroléptico con pocas interacciones, con poca afectación cardiovascular. La dosis debe de ser baja (e.g., haloperidol 1-2 mg), el uso de antipsicóticos de nueva generación es controvertido, aunque se puede valorar su uso según los casos concretos (e.g., enfermedad de Parkinson). 2. Trastornos por consumo de sustancias Si está producido por intoxicación, se debe evaluar al paciente una vez la intoxicación haya remitido, el tratamiento en la intoxicación no es necesario salvo que presente riesgo de agresividad o fuga. En las psicosis inducidas por tóxicos (cocaína, anfetaminas y cannabis principalmente) está indicado el uso de un neuroléptico incisivo junto con una benzodiacepina (e.g., haloperidol 5 mg con clorazepato 25 mg), así como su ingreso en la unidad de psiquiatría. Si se sospecha de algún fármaco como causa de la ideación delirante, el tratamiento con neurolépticos es parcialmente efectivo, ya que será la supresión de éste lo que contribuya a una mejoría del cuadro. 3. Esquizofrenia y otras psicosis Todos los trastornos psicóticos y delirantes deben tratarse con antipsicóticos, son de elección los atípicos por la sospecha de cronicidad, el comienzo del tratamiento se puede hacer desde la urgencia (e.g., risperidona 3- 6 mg, olanzapina 10-30 mg, ziprasidona 40 mg, quetiapina 100-300 mg En estos últimos, desde la unidad se podrá incrementar la dosis hasta llegar al control sintomático). El tratamiento neuroléptico debe acompañarse de tratamiento sintomático con benzodiacepinas cuya dosis dependerá de la sintomatología ansiosa. En la paranoia los tratamientos son menos efectivos, aún a dosis mayores, neurolépticos incisivos (e.g., pimozide 4-8 mg) son de elección, aunque al tratarse

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de tratamientos crónicos el uso de antipsicóticos de segunda generación debe ser valorado. 4. Trastornos del estado de ánimo: manía Si estamos ante un posible episodio maniaco la introducción de neurolépticos está indicada (e.g., haloperidol 10 mg), la sintomatología no suele ser controlable en regimen ambulatorio, por lo que la continuación del tratamiento debe plantearse en una unidad de psiquiatría, en que ha de sopesarse la introducción de un eutimizante desde el principio. 5. Trastornos del estado de ánimo: depresión La ideación delirante que se acompaña de sintomatología depresiva, debe tratarse desde un principio con neurolépticos y antidepresivos. Debe advertirse que los antidepresivos tardan de 2 a 3 semanas en tener efectos y los primero que mejora es la psicomotricidad, por lo que en esos momentos hay un mayor riesgo de suicidio. Según la gravedad del cuadro y el apoyo familiar se debe evaluar la continuidad del tratamiento farmacológico y el tratamiento electroconvulsivo en regimen de ingreso. 6. Trastornos de ansiedad: trastornos disociativos Si se sospecha un trastorno disociativo, el tratamiento adecuado es con benzodiacepinas a dosis altas (e.g., lorazepam 5 mg y repetir toma a las 8 horas). Se debe reservar el uso de un neuroléptico para los cuadros de evolución tórpida. 7. Trastornos de personalidad (fundamentalmente los del cluster A y el trastorno límite de la personalidad) 8. Psicosis injertadas Neurolépticos sedantes (clorpromazina 25 mg) o se acompaña de agresividad más incisivos (p.e zuclopentixol) pueden ser pautados. El uso de benzodiacepinas pueden ser de ayuda de modo puntual.

CRITERIOS Y CONDICIONES DE ALTA, INGRESO Y DERIVACIÓN El alta puede realizarse en caso de que el paciente presente una aceptación y conformidad total del tratamiento, con compromiso a cumplir su dosificación y control por parte de un psiquiatra de forma ambulatoria. Cuanto mejor sea la conciencia de enfermedad que presente el paciente, más factible será el alta. Además, se precisa de la existencia de un entorno familiar adecuado y colaborador, que se comprometa a vigilar al paciente y la toma de medicación. Huelga decir que no debe haber riesgo para el paciente o para otras personas.

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IDEACIÓN DELIRANTE

El ingreso debe realizarse siempre que el paciente muestre auto o heteroagresividad u otras situaciones de riesgo para el paciente u otras personas. En caso de que el paciente presente una nula conciencia de enfermedad y una negativa a seguir cualquier medicación, al igual que si presenta una importante agitación, el ingreso debe efectuarse. Otras situaciones que obligarían al ingreso serían la ausencia de familia, o la incapacidad de esta de hacerse cargo del paciente. En la mayoría de estas situaciones el ingreso debe efectuarse de manera involuntaria, para lo cual hay que recordar siempre dar parte al Juzgado correspondiente. Debe derivarse al paciente a otras áreas de especialidad siempre que encontremos datos de riesgo vital o patología urgente o potencialmente grave subsidiaría de evaluación y tratamiento médico, como pueda ser un cuadro de delirium, una intoxicación, la presencia de sintomatología neurológica o infecciosa grave, etc. y por supuesto, todas las lesiones traumáticas que el paciente pueda presentar.

BIBLIOGRAFIA Gelder M, Gath D, Mayou R, Cowen P. Signs and Symptoms of Mental Disorder. Oxford Textbook of Psychiatry. Oxford: Oxford University Press, 1996: 1-24. Hamilton H. Trastornos del pensamiento y del lenguaje. Psicopatología clínica de Fish. Madrid: Emalsa, 1996: 43-73. Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. Trastorno delirante. Sinopsis de Psiquiatría. Madrid: Médica Panamericana, 1999: 580-589. Kretschmer E. El delirio sensitivo de referencia. Madrid: Fundación Archivos de Neurobiología, 2000. Munro A. Trastornos y síntomas delirantes persistentes. En: Gelder MG, Lopez-Ibor JJ, Andreasen N, editores. Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Ars Médica, 2003. Serrallonga J. Trastornos del contenido del pensamiento. En: Vallejo J, editor. Árboles de decisión en psiquiatría. Barcelona: Jims, 1999: 14-15. Vallejo J, Sánchez Planell L. Actualización en Delirios. Madrid: Aula Médica, 2001.

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11 EUFORIA R. De Arce Cordón

La sintomatología afectiva en su polo eufórico o maníaco, sea este primario o secundario, constituyen sin duda una de las causas más frecuentes de urgencia psiquiátrica.

MOTIVO DE CONSULTA Los cambios bruscos en el carácter, las alteraciones en el estado de ánimo son apreciados desde el entorno del paciente, por lo que, en muchas ocasiones, son conducidos en contra de su voluntad por familiares, amigos, dispositivos sanitarios, judiciales o policiales. Esto es debido a la falta de identificación de la euforia como síntoma de estar enfermo. La demanda voluntaria del paciente es posible e indica de por sí un insight favorable para el tratamiento.

ACTUACIÓN INMEDIATA La usual falta de voluntariedad en la demanda asistencial, así como la hiperactividad que acompaña a este cuadro sindrómico hace importante valorar de forma rápida -

Riesgo de agresión a sí mismo o a los demás

-

Riesgo de fuga

En función de esto y mientras se obtienen todos los datos pertinentes de la historia psiquiátrica, se tomarán las medidas pertinentes de acompañamiento, vigilancia y contención física si fuera necesario.

POSIBILIDADES DIAGNOSTICAS 1. Trastornos mentales orgánicos 2. Trastornos por consumo de sustancias 3. Esquizofrenia y otras psicosis 4. Trastornos del estado de ánimo: manía 5. Trastornos de ansiedad 6. Trastornos de personalidad 7. Trastornos de la alimentación

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EUFORIA

8. Trastornos del sueño

PRINCIPALES CAUSAS IDENTIFICABLES DE SINTOMATOLOGÍA MANIFORME MEDICAS

FARMACOLÓGICAS

NEUROLÓGICAS

PSICOTRÓPICOS

Enfermedad de Fahr

Antidepresivos

Enfermedad de Huntington

Levodopa

Enfermedad de Wilson

Procarbacina

Epilepsia

Prociclidina

Esclerosis múltiple

Opioides

Infecciones (VIH, neurosífilis)

Alucinógenos

Migraña

Anfetaminas

Neoplasias

Metilfenidato

TCE

Cocaína Fenciclidina

ENFERMEDADES ENDOCRINAS Y METABÓLICAS Puerperio

ENDOCRINOLÓGICOS

Menstruación

Bromocriptina

Hipertiroidismo

Corticoides

ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS

ANTIHIPERTENSIVOS

Lupus eritematoso sistémico

Captopril Hidralacina

ENFERMEDADES INFECCIOSAS SIDA

OTROS Ciclosporina

ALTERACIONES VITAMÍNICAS Y ELECTROLÍTICAS

Disulfiram

Déficit B12, ácido fólico, niacina, tiamina

Yohimbina

Uremia

Baclofeno Antibióticos (Isoniacida) Antagonistas H2 (Cimetidina) Anticolinérgicos (Bromuro) Mercurio (Sd. Sombrerero loco)

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA Habrá que explorar el nivel de conciencia. En el aspecto se tiene que prestar atención al tipo de vestimenta (si es acorde a su edad, si es llamativa, extravagante, descuidada, con adornos), al maquillaje en las mujeres y el peinado en ambos sexos. La actitud de un paciente con un cuadro maniforme puede variar desde estar jovial y bromeando hasta una hostilidad e irritabilidad importante. La paciencia está importantemente mermada. No suele guardar los límites. En el lenguaje se tiene que observar el tono, la velocidad y el contenido

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

En la conducta pueden presentar cambios reconocidos o no por el mismo paciente, se debe tener en cuenta la conducta social, incluyéndose la sexual. El curso del pensamiento se suele evidenciar por la velocidad y forma del lenguaje. En el contenido hay que explorar la presencia de ideas delirantes. La percepción puede estar alterada, por lo que se debe de investigar. En ocasiones la psicomotricidad es lo primero que se evidencia al presentar un cuadro de agitación, si no existe se observarán movimientos y expresión. Se debe preguntar sobre el sueño, no sólo en la calidad, sino en la cantidad, en caso de ser menor de lo habitual se deben preguntar acerca de actividades que se hagan en los periodos destinados a descansar. Cambios en el apetito también pueden dar información. Es esencial en estos cuadros la presencia de familiares o allegados que puedan aportar información sobre todos los elementos de la exploración psicopatológica debido a la posible negación o minimización de los síntomas.

EXPLORACIÓN FÍSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS a) Tomar las constantes vitales (presión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca) y la realización de una exploración física. Cambios recientes en el peso b) Bioquímica c) Hemograma d) Análisis de orina e) Alcoholemia f)

Tóxicos en orina

Opcionalmente, si la exploración clínica lo indica: g) EEG h) TAC cerebral

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA 1. Trastornos mentales orgánicos Debe de sospecharse ante un cuadro maniforme en un paciente de edad avanzada, sin antecedentes de patología afectiva y que debute de forma brusca. Una alteración en el nivel de conciencia o un cuadro en lo que lo predominante junto al estado de euforia sea alteraciones perceptivas es también indicativo. Sin alteración del nivel de conciencia pueden existir otros indicios de enfermedad médica, como puede ser signos neurológicos focales en los tumores o antecedentes infecciosos como el chancro o promiscuidad en la neurosífilis o en el

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EUFORIA

SIDA. Se suelen acompañar de una desinhibición sexual e inadecuación importantes. 2. Trastornos por consumo de sustancias El despistaje de tóxicos es obligado, ya que el consumo de estimulantes está extendido y pueden originar cuadros maniformes. Lo más frecuente es la intoxicación etílica, en ella, se produce una desinhibición y aumento del discurso, además, el ánimo se ve afectado desde la labilidad a la euforia. Este cuadro de embriaguez se puede confundir con un episodio maníaco, aunque otros datos, como son la duración del episodio, la inestabilidad en la marcha, la somnolencia, la disartria o el fetor enólico pueden ayudar a diferenciarlo. La alcoholemia aporta la confirmación de la intoxicación, por lo que habrá que esperar a que pase dicha embriaguez y se pueda reexplorar al paciente para descartar o confirmar un cuadro maniforme primario. La recogida de fármacos pautados es necesaria, ya que una introducción de una molécula nueva o una subida de dosis puede provocarlos. 3. Esquizofrenia y otras psicosis Aunque la sintomatología más relacionada sea la depresiva, existen variedades de psicosis con síntomas esquizofreniformes con sintomatología maniforme, como el caso de la psicosis esquizoafectiva, en la que la sintomatología de primer rango, así como el autismo o la ambivalencia nos orienta a este cuadro. Se ha descrito sintomatología maniforme en el tratamiento de la esquizofrenia con neurolépticos, principalmente los de nueva generación, por lo que hay que tener en cuenta esta opción. 4. Trastornos del estado de ánimo: manía Respuestas frecuentes, que revelan el estado de ánimo del mismo son: “Estoy mejor que nunca”, “duermo poco porque no necesito más”, “tengo las ideas muy claras”, “ahora es cuando estoy viviendo la vida, todo es más intenso, más vivo”, “he despertado de un letargo”. Se trata de un cuadro originado y sustentado por un incremento de la afectividad o estado ánimo del paciente, con repercusiones secundarias en todas las funciones y capacidades del sujeto. La variabilidad de presentación y curso ha hecho que existan un amplio número de clasificaciones, así se han descrito grupos como la manía hipocondríaca, irritable, confusa, crónica, hipercinética, agitada, ansiosa, ideofugitiva, estuporosa y psicopática. Se incluyen en este grupo las psicosis

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cicloides, originalmente ubicadas nosológicamente entre la esquizofrenia y la psicosis maníaco-depresiva. En la actualidad se identifican: -

T. Bipolar I: Fase maníaca, con episodios depresivos o hipomaníacos.

-

T. Bipolar II: Episodio depresivo e hipomaníaco. No episodio maníaco.

-

T. Bipolar de ciclo rápido:cuatro o más episodios depresivos, mixtos o maníacos en un año.

-

T. Ciclotímico: alterna periodos de hipomanía y depresión moderada, sin sintomatología psicótica. Dura al menos 2 años.

La orientación auto y alopsíquica suele ser normal. Predomina la hiperactividad acompañada de distraibilidad, con una concentración afectada. El ánimo está hipertímico, eufórico, expansivo; en un alto porcentaje de casos puede estar irritable o disfórico o con labilidad emocional. El tono del lenguaje es llamativamente elevado, puede ser de velocidad normal (si aún puede contenerse) o rápida, es abundante o verborreico, incontenible. Son típicas las rimas por asonancia. En casos extremos unas palabras van atropellando a otras y se llega a producir una fuga de ideas que se observa por un lenguaje incomprensible. El contenido del lenguaje puede ser reivindicativo, querulante, soez, llega a la agresividad verbal. El pensamiento muchas veces presenta una vivencia del yo ensalzada, grandiosa. Pueden existir ideas deliroides megalomaníacas y erotomaníacas, aunque también puede ser de perjuicio o persecución, por lo que el paciente se puede mostrar suspicaz y autorreferencial. Coherente con la expansión del ánimo el paciente tiene planes especiales, organiza nuevos negocios, invierte en nuevas ideas, siempre con la seguridad del éxito, es inasequible a los límites que impone la realidad y que en ese estado el paciente no puede percibir. La conducta del paciente está social y sexualmente desinhibida, con un aumento del deseo y de la actividad, por lo que puede presentarse una promiscuidad sexual hasta entonces inexistente, pudiendo protagonizar conductas inadecuadas y arriesgadas en ambos terrenos. Gastos excesivos, por encima muchas veces de la capacidad económica del sujeto, viajes no planificados, salidas de casa a horas intempestivas, continuas llamadas de teléfono a personas con las que ya no tiene relación. Les resulta difícil permanecer en un sitio y se mueven, pasando de un lugar a otro con un objetivo continuamente cambiante y protagoniza peleas y agresiones

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EUFORIA

verbales También puede expresar la gran velocidad que tienen sus ideas que no pueden ser traducidas, pudiendo presentarse, en su forma más grave, como un cuadro estuporoso (estupor maníaco). El sueño está claramente afectado, con disminución de la cantidad global del mismo y desaparición de la necesidad subjetiva de dormir o descansar, prevaleciendo la sensación de energía a pesar de la falta de descanso. Los impulsos están desinhibidos, el apetito suele ser mayor y no es raro observar cuadros de importante disminución de peso a pesar del aumento de la ingesta. 5. Trastornos de ansiedad Debido al uso de los antidepresivos en esta categoría, se debe prestar atención, si apareciera sintomatología maniforme, a la medicación que está tomando el paciente. Para ello, los antecedentes de enfermedad psiquiátrica y relación temporal son importantes. En cuadros disociativos una actitud pueril, y desinhibida puede parecer en ocasiones maníaco, aunque la fluctuación del cuadro, la perplejidad, el contenido desiderativo del pensamiento, la presencia de alteraciones sensoperceptivas complejas sitúa el cuadro clínico en esta línea. En ocasiones, ante noticias impactantes o hechos desagradables de la vida se puede reaccionar de forma paradójica, ya sea por mecanismos psicológicos compensatorios o de negación. Entonces el paciente se puede mostrar excesivamente alegre, e incluso tener conductas inadecuadas o de hiperactividad, minimizando o negando el problema. En estas ocasiones el paciente suele racionalizar la situación refiriendo que “ya se encuentra mejor”. En estos casos la afectación del sueño suele ser mucho menor y no hay sintomatología psicótica. 6. Trastornos de personalidad Hay personas que tienen un carácter hipertímico, que no cursa por fases, por lo que identificar el curso mantenido sin grandes oscilaciones es importante para identificar estos sujetos. En otras ocasiones las alteraciones conductuales antisociales que se observan en un cuadro maniforme hacen erróneamente diagnosticar a sujetos como un trastorno de la personalidad antisocial. Si bien es cierto que conductas intrusivas, con poco control de los impulsos, desinhibidas se dan en muchas ocasiones en los trastornos de personalidad del cluster B (sobre todo el trastorno límite de la personalidad y el histriónico). Los sujetos con conducta antisocial y/o trastorno antisocial de la personalidad se suelen controlar las conductas disruptivas una vez puestos los límites.

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7. Trastornos de la alimentación En periodos de gran restricción y conductas que mantienen el peso como quieren, los pacientes anoréxicos pueden mostrarse con una alegría desbordante, debido a la satisfacción de cumplir con sus objetivos. La hiperactividad que en muchas ocasiones presentan para aumentar el gasto energético puede confundirse con un cuadro maniforme. El bajo peso y la actitud ante la alimentación, así como otros signos de trastornos de la alimentación hace que sea identificable. 8. Trastornos del sueño Los pacientes insomnes crónicos conocen su patología, pero el problema radica en aquellos que comienzan a tener problemas con el sueño, que en su mayoría están producidos por problemas de ansiedad. En las horas de sueño, pueden estar despiertos, con aumento de la actividad por la propia ansiedad, con irritabilidad. Aquí, la clave es la falta de aumento de la afectividad, el sujeto no está eufórico. Otros datos, como la falta de antecedentes afectivos, la relación con un hecho estresante identificable y la capacidad de control, pueden orientar el diagnóstico. Además de lo anteriormente expuesto, en sujetos que ya sea de forma voluntaria o involuntaria han disminuido considerablemente sus horas habituales de sueño, suelen mostrar una actitud parcialmente desinhibida. La clara relación de los acontecimientos y la ausencia de antecedentes no hacen difícil su identificación.

TRATAMIENTO EN URGENCIAS 1. Trastornos mentales orgánicos El tratamiento de la causa subyacente es lo más efectivo, aunque la introducción de neurolépticos (e.g., haloperidol 1-3 mg) para intentar controlar el cuadro sintomáticamente suele estar indicado. Los antipsicóticos atípicos, aunque hay relativamente poca experiencia, están demostrando su utilidad en cuadros orgánicos y su uso debe ser valorado (e.g., olanzapina 10 mg). 2. Trastornos por consumo de sustancias En los casos en que la sintomatología sea muy disruptiva se puede intentar primero paliarla mediante una restricción mecánica y en caso de no ser suficiente usar una medicación puntual para el mejor manejo del cuadro. Estará entonces indicado el uso de benzodiacepinas (e.g., clorazepato 25-50 mg, se debe vigilar función respiratoria), con o sin neuroléptico (e.g., haloperidol 5 mg, hay que tener precaución con el umbral convulsivo). 3. Esquizofrenia y otras psicosis

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EUFORIA

La sospecha de una enfermedad crónica hace que los antipsicóticos de nueva generación sean considerados de primera elección (e.g., olanzapina 10-30 mg/día, risperidona 3-9 mg/día, quetiapina 1000-1200 mg/día). El tratamiento debe continuar al alta. 4. Trastornos del estado de ánimo En las fases maníacas, sobre todo en presencia de sintomatología psicótica, se debe combinar un neuroléptico, ya sea típico (e.g., haloperidol 3-10 mg/día) o atípico (e.g., risperidona 3-9 mg/día, olanzapina 20-30 mg/día), con dosis elevadas de benzodiacepinas (e.g., clonazepam 3 mg/día, clorazepato 25-100/día). El tratamiento de mantenimiento de la psicosis maníaco-depresiva consiste en un eutimizante (principalmente litio y ácido valproico), aunque su introducción no se debe realizar desde la urgencia. El uso de lamotrigina en el tratamiento del trastorno bipolar con predominancia de fases depresivas está demostrando su utilidad, por lo que en los casos conocidos con esa predisposición, se debe plantear su introducción. 5. Trastornos de ansiedad Una reacción paradójica puede requerir en ocasiones un tratamiento ansiolítico si la conducta está produciendo problemas a los que le rodean. Ante sintomatología maniforme debido a antidepresivos, lo indicado es bajar la dosis del fármaco o retirarlo según la intensidad de los síntomas. En los cuadros que se sospecha un trastorno disociativo se debe pautar benzodiacepinas a dosis altas (e.g., lorazepam 5-10 mg) y valorar según la evolución. En ocasiones las alteraciones conductuales son incontenibles y se requerirá una sujeción física junto a la química, a la que se puede añadir algún neuroléptico. 6. Trastornos de la alimentación La sintomatología eufórica no suele ser el problema principal, por lo que una correcta orientación del cuadro hacia los dispositivos indicados será lo más conveniente. 7. Trastornos de personalidad Puede ser necesario, según la intensidad de los síntomas el uso de benzodiacepinas (e.g., clonazepam 1 mg) solas o combinadas con un neuroléptico. 8. Trastornos del sueño El tratamiento del insomnio no se debe comenzar desde la urgencia. Se debe diferenciar el insomnio como síntoma o como enfermedad (ver capítulo 19). En

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

algún caso, se puede introducir tratamiento hipnótico (e.g., zolpidem 10 mg) y derivarlo a su MAP.

CRITERIOS Y CONDICIONES DE ALTA, INGRESO Y DERIVACIÓN En los casos que no ofrezcan dudas diagnósticas y se categorizen como hipomanías, cuando el paciente presenta cierta conciencia de enfermedad, es posible, con la estrecha colaboración de la familia, plantear un abordaje terapéutico a nivel ambulatorio o en régimen de hospitalización parcial. Estos casos no presentan síntomas psicóticos ni disfóricos y están en los grados leves de la manía clásica o eufórica, sin riesgos de dañar su imagen laboral y social. Pueden tener antecedentes que hayan sido bien manejados en el contexto familiar. Si los recursos familiares carecen de los requisitos para abordar con garantías razonables de éxito, el tratamiento en esas circunstancias es más prudente optar por una indicación de tratamiento en un setting de cuidados más intensivos, como es la hospitalización total. Siempre que se identifique una manía y diferenciada de una hipomanía o una reacción de euforia, sea cual sea el tipo de la misma, debe el paciente ser ingresado. Ese régimen es el que mejor garantiza un abordaje adecuado del caso y el que puede proteger al paciente de las serias alteraciones de conducta y riesgos que conlleva este síndrome. Así mismo, permite filiar adecuadamente el cuadro, hacer un diagnóstico diferencial completo y comenzar un tratamiento que, en la mayoría de los casos, se debe dirigir a una profilaxis estabilizadora. En los casos de cuadros hipomaníacos claros, con buen apoyo familiar y posibilidades de atención psiquiátrica ambulatoria, se pueden considerar estas alternativas. Siempre que en el estudio diagnóstico diferencial se obtengan pruebas y datos que señalen como causas del cuadro alteraciones orgánicas o intoxicaciones se hace imprescindible la actuación de las especialidades médicas competentes en las patologías subyacentes y causantes del trastorno. En esos casos está indicado el apoyo psiquiátrico desde los programas de interconsulta hospitalaria.

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EUFORIA

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

12 TRISTEZA M.D. Saiz González

MOTIVO DE CONSULTA Los estados depresivos constituyen uno de los motivos más frecuentes de consulta en psiquiatría. Estas demandas cuando se realizan en urgencias lo hacen, en la mayoría de los casos, junto a circunstancias que empeoran de forma más o menos aguda el estado del paciente como ideación o intento de suicidio, quejas físicas, insomnio, ansiedad, abandono extremo del autocuidado, sintomatología psicótica, abuso de sustancias, etc. La tristeza aparece asociada al resto de los síntomas característicos de los estados depresivos, como son la anhedonia, anergia, apatía, alteraciones del apetito, sueño y sexualidad, descuido personal, enlentecimiento, quejas de memoria y concentración. Es frecuente la consulta en relación con efectos secundarios del tratamiento o ineficacia (aunque es realmente excepcional que estos aspectos constituyan una verdadera urgencia que no pueda ser atendida en otros dispositivos). Los episodios depresivos mayores constituyen más de la quinta parte de los ingresos involuntarios desde urgencias.

ACTUACIÓN INMEDIATA El bajo estado de ánimo, por sí mismo no constituye ninguna urgencia inmediata. Sí puede serlo algún síntoma concomitante como ansiedad-agitación, insomnio o sintomatología psicótica.

POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS La tristeza es característica de los episodios depresivos que acontecen en los trastornos del ánimo, no obstante aparecen también en otros pacientes. En urgencias no es necesario realizar un diagnóstico fino pero sí es importante distinguir si el bajo ánimo es debido a una enfermedad médica, estados de intoxicación u otro trastorno mental (trastorno del estado de ánimo, trastorno esquizoafectivo) y explorar sintomatología psicótica y riesgo de suicidio. En los dos primeros casos el paciente será evaluado por el servicio de medicina interna.

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TRISTEZA

Ante un paciente con bajo estado de ánimo, es importante descartar en primer lugar alguna enfermedad médica causante del cuadro. 1. Acompañando a una enfermedad médica 2. Trastornos mentales orgánicos y somáticos 3. Trastornos por consumo de sustancias 4. Esquizofrenia y otras psicosis 5. Trastornos del estado de ánimo: manía 6. Trastornos del estado de ánimo: depresión 7. Trastornos de ansiedad 8. Trastornos de personalidad 9. Trastornos de la alimentación 10. Retraso mental 11. Vivencias normales

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Tabla 12.1. PRINCIPALES CAUSAS IDENTIFICABLES DE SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVA

MÉDICAS

FARMACOLÓGICAS

NEUROLÓGICAS TCE Enfermedades cerebrovasculares (Lesión focal de hemisferio no dominante) Demencias

ANALGÉSICOS- ANTIINFLAMATORIOS Ibuprofeno Indometacina Opiáceos

Infecciones (VIH y Sífilis) Enfermedad de Huntington Enfermedad de Parkinson

CARDIOLÓGICOS

Esclerosis múltiple

Betabloqueantes

Apnea del sueño

Digital Procainamida

ALTERACIONES VITAMÍNICAS Y ELECTROLÍTICAS

Guanetidina

Déficit de B12, C, ácido fólico, tiamina y niacina. Hipopotasemia, hipomagnesemia, hipozinquemia e

ANTIBIÓTICOS Y ANTIFÚNGICOS

hiponatremia de instauración lenta

Ampicilina Griseofluvina

ENFERMEDADES ENDOCRINAS Y METABÓLICAS

Metronidazol

Adrenales (Addison y Cushing)

Ácido nalidíxico

Hiper/hipotiroidismo

Estreptomicina

Hiper/hipoparatiroidismo

Sulfametoxazol

Hiperaldosteronismo

Tetraciclinas

Puerperio Diabetes Mellitus

ANTINEOPLÁSICOS

Hipoglucemia

C-asparaginasa

Porfiria

Vincristina

Uremia

Trimetoprim Bleomicina

ENFERMEDADES INFECCIOSAS SIDA

PSICOTRÓPICOS

Mononucleosis

Amantadina

Sepsis

Fenitoína

Neumonía (vírica o bacteriana)

Bromocriptina

Infecciones del tracto urinario

Levodopa

Gripe

Antipsicóticos

Hepatitis

Carbamazepina

Tuberculosis

Sedantes e hipnóticos

ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS

ENDOCRINOS

Artritis reumatoide

Corticoides

Lupus eritematoso sistémico

Anticonceptivos orales

Arteritis de la temporal

Prednisona

Arteritis de Sjögren

Danazol

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TRISTEZA

INTOXICACIONES

OTROS

Plomo, mercurio, monóxido de carbono

Acetazolamida

Quinina

Ciproheptidina Cimetidina

OTRAS PATOLOGÍAS

Disulfiram

Cáncer (páncreas y en general gastrointestinal) Enfermedades cardiopulmonares: IAM Anemia Postoperatorio

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA En la entrevista del paciente deprimido es necesario preguntar directamente por cada uno de los aspectos importantes sobre todo el suicidio e intentar obtener información de otras personas. El paciente encuentra su situación insalvable y es necesario mostrar apoyo y empatía sin minimizar el problema y no asegurar rápidamente que el paciente se va a curar porque esto puede ser recibido como una falsedad y aumentar la desesperanza. Es fundamental la observación del paciente, no sólo del contenido de lo que expresa sino también la adecuación con sus gestos, su reactividad emocional lo que dará la clave para diferenciar una depresión de otros trastornos. Hay que recoger los antecedentes médicos y los cambios en la medicación que tome. Hay que explorar el nivel de nivel de conciencia, orientación, memoria, concentración y atención, suelen estar bien orientados aunque algunos no tienen ganas de contestar a las preguntas. Disminución de la atención y concentración, de las que el paciente se queja. Déficit mnésicos subjetivos que no corresponden con las exploraciones neuropsicológicas objetivas. 50%-75% tienen alteraciones cognitivas leves. Dificultad de concentración y olvidos. Diferenciar pseudodemencia depresiva vs. Demencia (tabla 12.2).

Tabla 12.2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PSEUDODEMENCIA vs. DEMENCIA PSEUDODEMENCIA

DEMENCIA

Antecedentes psiquiátricos

Sin antecedentes psiquiátricos

Inicio brusco y evolución rápida

Inicio insidioso y evolución lenta

Quejas subjetivas (el mismo paciente)

Quejas objetivas (familia)

Sensación de enfado

Sensación de indiferencia

Dejadez en la realización de pruebas

Intentos activos de realizar pruebas

Atención-concentración conservada

Atención-concentración afectada

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

Respuesta “no sé”

Respuestas aproximadas

Amnesia remota y reciente

Amnesia reciente

En el aspecto general, se debe observar el color de la vestimenta y la apariencia en general, en la que el aspecto puede ser desaseado, descuidado y sin adornos. Es importante la observación de la expresión corporal y la mímica, en la que puede ser normal o predominar las facies hipomímicas, con escaso contacto o intención de comunicación. La mirad puede expresar tristeza. La actitud en la entrevista debe ser evaluada con cautela, ya que el paciente colabora en la medida en que pretende aliviar su malestar pero en muchas ocasiones la falta de energía y de esperanza de cualquier solución puede hacer que se muestre poco abordable. Será necesario realizar en los casos graves una entrevista directiva y activa acerca de todos los datos de interés ya que el paciente suele tener mermada su espontaneidad y puede no dar importancia a muchos aspectos de la depresión. La actividad motora puede ir desde la absoluta inhibición general (estados estuporosos similares a la catatonía), retardo, con movimientos muy lentos y costosos, hasta la agitación franca (fundamentalmente ancianos). Pueden aparecer manifestaciones físicas de ansiedad (sudoración de las manos, tensión, temblor). Es necesario explorar el consumo de drogas de abuso y alcohol, para evaluar la posibilidad de intoxicación, abuso o abstinencia. El síntoma nuclear en el paciente deprimido es la tristeza, aunque ésta puede negarse. Deben preguntarse las posibles causas de este estado de ánimo al paciente, así como la interferencia en la vida diaria de los síntomas. Este estado afectivo puede oscilar desde formas leves de malestar hasta una tristeza vital profunda que afecta a todas las funciones psíquicas del paciente. Es más pronunciado en las depresiones endógenas que en las reactivas y suele asociarse en mayor o menor grado a síntomas ansiosos, irritabilidad y hostilidad. Es frecuente el llanto que característicamente no alivia el sufrimiento o incluso la incapacidad para llorar. La anhedonia (anticipatoria o consumatoria) o incapacidad para experimentar placer es otro síntoma fundamental en la depresión. Así como la abulia y apatía que condicionan una disminución importante del rendimiento. La anestesia afectiva es la sensación de no tener sentimientos y se asocia con una mayor gravedad. En discurso se debe observar la espontaneidad, la velocidad, el volumen, la latencia de respuesta, las respuestas con monosílabos. La existencia de mutismo debe ser explorada con atención, averiguando si es voluntario o por la gravedad del caso.

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TRISTEZA

Se deben explorar la sensopercepción y el pensamiento. En el pensamiento se observará por un lado el curso, en que suele existir un enlentecimiento y ser dubitativo; por otro, los contenidos, que lo característico es que sean negativos y pesimistas, preocupado con sentimientos de minusvalía, ruina, desesperanza y enfermedad. Suelen existir autoreproches. A veces sintomatología obsesivoide, ideas recurrentes, ideas de suicidio, síntomas hipocondríacos. Se debe indagar sobre la certeza de dichas ideas para ver si se trata de ideas delirantes secundarias (congruentes con el estado de ánimo: culpa, pecado o condena; inutilidad; ruina; enfermedad e incluso muerte como en el delirio nihilista o de Cottard) . El control de impulsos debe de ser explorado, así como la existencia de ideas de suicidio (planificación autolítica, motivos para seguir viviendo y planes de futuro). Es importante saber si está en tratamiento y tener en cuenta el paso al acto en la primera fase del tratamiento cuando recupera la energía y no ha mejorado aún el ánimo ni los síntomas psicóticos en el momento de la exploración o si se plantea iniciar un tratamiento. Puede existir heteroagresividad, pero es infrecuente, se da sobretodo en depresiones psicóticas muy graves en relación con la persona incluida en el delirio. Preguntar sobre alteraciones circadianas, es decir, acerca de trastornos del sueño (insomnio de conciliación y pesadillas en depresiones neuróticas y despertar precoz en las endógenas). Disminución del apetito y peso (a veces hiperfagia y aumento de peso en neuróticas, atípicas y estacionales), disminución de la libido. Astenia. También es importante la presencia de síntomas vegetativos, principalmente estreñimiento, boca seca, cefaleas y palpitaciones. La alimentación es importante, tanto en la cantidad (hipo/hiperorexia) como en alteraciones en la conducta alimentaria (atracones o conductas purgativas). Evaluar esquema corporal y cambios recientes de peso, y si los hubiera averiguar si es intencional o secundario a la falta de apetito. Se debe preguntar activamente por la existencia de malestar físico (algias, parestesias, molestias gastrointestinales), más aún en el caso de estar evaluando a un paciente que niega tristeza y se sospecha de un cuadro depresivo. Se deben recoger los episodios previos de tristeza y su posible relación con la época del año (primavera y otoño). Además se debe preguntar al paciente y a familiares la presencia de periodos de hiperactividad (buscando un posible cuadro afectivo hipomaníaco o maníaco).

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

EXPLORACIÓN FÍSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Es posible que el paciente grave sufra un abandono total de su aseo y alimentación, llegando a presentarse en estados de desnutrición y deshidratación que deberán ser tratados adecuadamente. Según la clínica y sospechas tras la entrevista, se puede solicitar: a) Tomar las constantes vitales (presión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca) y la realización de una exploración física. Cambios recientes en el peso. b) MINI mental test: puede ser muy orientativo una exploración neuropsicológica breve, que podrá aclarar el diagnóstico diferencial con demencia en la sala de urgencias. Opcionalmente, si existe desnutrición y deshidratación se realizará c) Bioquímica d) Hemograma e) Análisis de orina f)

Índice de Masa Corporal (IMC): si sospechamos de un trastorno alimentario

g) ECG: se debe solicitar si el grado de ansiedad es elevado. Si existen sospechas de consumo de tóxicos: h) Alcoholemia i)

Tóxicos en orina

j)

Otras: En los pacientes en los que se sospeche enfermedad médica concreta se pedirán los tests correspondientes (hormonas tiroideas, cortisol basal, serologías, anticuerpos autoinmunes...) si se dispone de ellos en la urgencia. En cualquier caso estas funciones diagnósticas y de tratamiento deben ser solicitadas por el servicio de medicina interna.

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TRISTEZA

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA Figura 12.1

1. Acompañando a una enfermedad médica Es frecuente encontrar sintomatología depresiva en el transcurso de una enfermedad médica, sobre todo en enfermedades de curso crónico y de mal pronóstico. Este estado de ánimo suele tener un componente ansioso importante, la sintomatología melancólica no es frecuente. La sintomatología puede condicionar la vida diaria del paciente, sobre todo el componente ansioso. En muchas ocasiones es difícil diferenciar lo que es una reacción depresiva con el posible efecto secundario de algún fármaco o sintomatología propia de la enfermedad. 2. Trastornos mentales orgánicos y somáticos Diversas patologías pueden producir estos estados y es fundamental tenerlas en cuenta en cualquier episodio depresivo, aún más si el paciente no tiene antecedentes y es de edad avanzada (tabla 12.1). El curso del ánimo depresivo, en estos casos, suele diferir del de un trastorno del estado de ánimo reactivo, como se ha dicho anteriormente ya que coincide en el tiempo con la enfermedad médica. Es relativamente frecuente que esta patología médica pase desapercibida

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

y el paciente sea inadecuadamente ingresado en psiquiatría. Según el paciente es necesario descartar afección orgánica (afectación cerebral), principalmente enfermedad cerebrovascular, demencias, enfermedad de Parkinson y enfermedad de Huntington, además de las distintas infecciones del SNC. Cuadros tumorales cerebrales pueden cursar con sintomatología depresiva, conviene recordar que la presencia de alucinaciones visuales es sugerente de trastorno orgánico. La afectación somática (enfermedades médicas) es extensa, así enfermedades endocrinas adrenales, hipo o hipertiroidismo, trastornos paratiroideos que aparecerán con el resto de la constelación sintomática de cada una de ellas. Estados de cambio hormonal significativo en la mujer como el posparto son de especial vulnerabilidad para padecer un episodio depresivo. Distintas infecciones aparecen asociadas a estados depresivos, el VIH es una de las más frecuentes así como la tuberculosis. También las frecuentes neumonías tanto víricas como bacterianas pueden ser causantes de bajo estado de ánimo. Las enfermedades inflamatorias autoinmunes deben ser tenidas en cuenta, sobre todo ante la presencia de una mujer joven, sin antecedentes y con síntomas de artritis debemos descartar artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico y enfermedad de Sjögren y en personas mayores con cefaleas importantes arteritis de la temporal. El cáncer, con su amplia prevalencia también causa, por sí mismo estados depresivos (significativamente diferentes a estados depresivos reactivos al padecimiento de otras enfermedades graves y potencialmente letales), sobre todo en el carcinoma de páncreas y otros tumores gastrointestinales. Enfermedades cardiopulmonares, uremias, déficits vitamínicos (B12, C, folato, niacina, tiamina) y porfiria son otras causas que se deben tener en cuenta. Ciertos fármacos también producen estados depresivos secundarios y es importante siempre preguntar por el tratamiento habitual completo que sigue el paciente. 3. Trastornos por consumo de sustancias La intoxicación por sustancias (aguda o crónica) puede producir estados depresivos, cabe contemplar esta posibilidad, especialmente, si el cambio anímico ha sido súbito (tabla 12.1). El alcoholismo se asocia de forma importante a los estados depresivos, tanto como causante, como por conducta secundaria al estado de ánimo. El uso crónico de cannabis produce el síndrome amotivacional, que se caracteriza por apatía, hipoprosexia, anhedonia y aislamiento social. Se deben

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TRISTEZA

valorar siempre la abstinencia a sustancias, que de igual modo puede producir estos síntomas, como en la abstinencia a anfetaminas. Fármacos tan utilizados como el ibuprofeno, la ampicilina, betabloqueantes y otros antihipertensivos,

antineoplásicos,

anticonceptivos

orales

y

levodopa

son

causantes de bajo estado de ánimo. Dentro de la psicofarmacología, los antipsicóticos se han descrito como causantes de bajo ánimo (diferenciarlo de impregnación neuroléptica), cualidad atribuida también a las benzodiacepinas y carbamazepina. 4. Esquizofrenia y otras psicosis Las fases iniciales de un primer episodio psicótico pueden confundirse con un síndrome depresivo. La existencia de alteraciones en la sensopercepción y en el pensamiento (sobre todo en la intimidad de éste) son claves para la orientación en este sentido. En estos pacientes, sobre todo después de un brote, cuando el paciente toma conciencia de enfermedad, es posible encontrar un cuadro depresivo. También puede tratarse de un trastorno esquizoafectivo en el que se alternan los episodios anímicos con los psicóticos y, en ocasiones se mezclan los síntomas (en cuyo caso los síntomas psicóticos no son congruentes con el estado de ánimo). 5. Trastornos del estado de ánimo: manía En la exploración se pueden observar síntomas depresivos junto con una hiperactividad general y otros síntomas de manía, aun así el paciente puede referir ánimo triste, lo que orienta a un episodio mixto. Si el paciente padece en este momento un episodio depresivo puede ser diagnosticado de trastorno bipolar tipo I o II si ha padecido además episodios maniacos o mixtos en el primer caso o episodios hipomaníacos en el segundo 6. Trastornos del estado de ánimo: depresión La hipovitalidad generalizada es característica de los cuadros depresivos. Los síntomas melancólicos orientan a una enfermedad endógena (despertar precoz, mejoría vespertina, anhedonia). La falta de concentración, un pensamiento lento (que se expresa en un lenguaje poco fluido, con importante latencia en la respuesta) y una psicomotricidad inhibida orientan a la depresión como cuadro sindrómico. Los síntomas psicóticos son excepcionales, las alucinaciones visuales típicas de estos cuadros son imágenes eidéticas, en que una imagen vista y guardada en la memoria es proyectada al espacio (ver capítulo 9), aunque su

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presencia puede orientar a una depresión psicótica, se debe descartar patología orgánica de base (e.g., ocupación de espacio en SNC). En la depresión enmascarada la tristeza puede pasar desapercibida y el estado depresivo se expresa a través de somatizaciones. Dentro de los trastornos mentales distinguiremos los episodios depresivos, que duran dos semanas o más (tristeza asociada al resto de la clínica de la depresión), la distimia (que se mantiene, con sintomatología crónica y leve-moderada de al menos dos años de evolución) y la ciclotimia. Si en el curso de su enfermedad el paciente solo ha sufrido episodios depresivos, se tratará de un trastorno depresivo mayor recidivante. Si existen síntomas psicóticos asociados al estado depresivo y estos son congruentes con el estado de ánimo, el diagnóstico apuntará hacia un episodio depresivo mayor grave, con síntomas psicóticos. Si el bajo estado de ánimo aparece, en respuesta a un factor estresante importante y durante los tres primeros meses posteriores al estresor se denomina trastorno adaptativo (mejor evolución y pronóstico). Suele asociarse a sintomatología ansiosa. Si sucede tras la muerte de un ser querido se denomina duelo (no se puede considerar duelo patológico hasta dos meses después del fallecimiento y solo si la clínica es franca). 7. Trastornos de ansiedad Los cuadros ansiosos se acompañan en muchas ocasiones de cuadros depresivos. Empeoramiento vespertino, insomnio de conciliación, el disfrutar de las cosas y la anergia “selectiva” apoyan esta orientación diagnóstica. 8. Trastornos de personalidad Hay estructuras de personalidad más proclives a la sintomatología depresiva, otras instaladas en este estado desde su desarrollo, por lo que la historia de una tristeza perenne es compatible con personalidades depresivas. Si la presencia es por periodos se puede pensar en ciclotimias y si estos periodos son fugaces y existe baja tolerancia a la frustración e ira reactiva, el grupo de personalidades del cluster B son una posibilidad. 9. Trastornos de la alimentación Se acompañan de sintomatología depresiva o inestabilidad afectiva, suele mejorar dicha sintomatología cuando mejoran de la patología de base. Es esencial la exploración de la conducta alimentaria para llegar a este diagnóstico. Analítica con iones alterados y un IMC<20 es sugestivo, así como signos como un aspecto envejecido, con pelo y uñas quebradizas, piel seca.

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TRISTEZA

10. Retraso mental Es importante, sobre todo, en sujetos con una inteligencia límite, en la que son conscientes de sus limitaciones intelectuales. 11. Vivencias normales La tristeza aparece en reacciones adaptativas en personas sanas ante situaciones adversas y esto no constituye ningún trastorno mental, sino que expresa una respuesta “sana” a los acontecimientos vitales. La tristeza normal, sería aquella adaptada al estímulo que la origina, teniendo en cuenta el tiempo transcurrido y la situación. Es necesario evaluar la afectación que el bajo ánimo tiene en la vida habitual del paciente y sus funciones sociales, laborales y familiares. Las “malas noticias” que deben dar los médicos en general constituyen una función de cada uno de estos profesionales y en ningún caso debe hacerlo un psiquiatra o un psicólogo. Si atendemos, por algún motivo a una persona en esta situación lo importante será mostrar una actitud de escucha y acompañamiento empático sin “psiquiatrizar” la situación y explicando las características adaptativas y “normales” de la reacción. Otros pacientes con distintos trastornos mentales pueden presentar síntomas depresivos como síntomas secundarios, que no serán objeto de urgencia.

TRATAMIENTO EN URGENCIAS En primer lugar se realizará el tratamiento médico y de sostén cuando sea necesario. El manejo de las enfermedades médicas al igual que el diagnóstico se realizará en el servicio de medicina interna de urgencias. El ánimo bajo no es susceptible de tratamiento urgente y es preferible que sea el psiquiatra ambulatorio quien decida el plan terapéutico. Sólo si el paciente es grave y no se va a ingresar o si va a pasar mucho tiempo hasta que acuda a su psiquiatra habitual pueden prescribirse antidepresivos, aunque se debe tener en cuenta y advertir al paciente y a los familiares del potencial peligro en esa primera fase de tratamiento, donde la actividad motora se va recuperando y el paciente puede tener tentativas suicidas, por lo que es aconsejable su acompañamiento. La elección de uno u otro también puede afectar a mejorar otros síntomas que coexisten en el paciente, los más importantes a tener en cuenta son la ansiedad, el insomnio y la anorexia; además se debe ver si el paciente toma otras medicaciones con las que el antidepresivo pueda interaccionar. Es aconsejable el uso de fármacos bien tolerados y seguros si va a retrasarse el seguimiento. En pacientes complicados

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

con larga historia previa que acuden por ineficacia del tratamiento o efectos secundarios se actuará solamente para aliviar la sintomatología urgente pero no es prudente elegir un nuevo tratamiento ya que el psiquiatra habitual tiene más datos clínicos y acerca de los antecedentes personales y familiares de respuesta a fármacos. Se suspenderá el antidepresivo si existen datos o dudas acerca de su relación con efectos adversos graves o moderados, o síntomas no habituales o no tolerados por el paciente. Se tratarán así mismo complicaciones puntuales como agitación o ansiedad con benzodiacepinas (e.g., lorazepam 1 mg). Si existen síntomas psicóticos, estos deben tratarse

con

neurolépticos

a

dosis

bajas,

normalmente

combinados

con

benzodiacepinas. El insomnio se aliviará con benzodiacepinas, inductores del sueño (e.g., zolpidem) o aprovechando el perfil de ciertos antidepresivos (e.g., mirtazapina).

CRITERIOS Y CONDICIONES DE ALTA, INGRESO Y DERIVACIÓN Para decidir acerca de un paciente en urgencias siempre hay que evaluar la gravedad del cuadro cínico, el estado general del paciente, el soporte social del que disponemos y las opciones terapéuticas. Criterios de alta hospitalaria: 1. No existe riesgo de suicidio 2. Posibilidad de seguir tratamiento ambulatorio 3. Es ideal que exista un buen soporte social que asegure el seguimiento 4. No existen síntomas psicóticos o éstos están encapsulados, sin afectar a la conducta 5. Garantía de tratamiento ambulatorio Criterios de ingreso en el servicio de psiquiatría: 1. Riesgo de suicidio 2. Síntomas psicóticos con repercusión conductual (riesgo auto o heteroagresivo) 3. Depresión grave con mutismo, negligencia del autocuidado, negativa a seguir un tratamiento ambulatorio (con o sin síntomas psicóticos). 4. Dudas diagnósticas importantes (e.g., en un primer episodio) 5. Necesidad de tratamientos no disponibles ambulatoriamente o que precisen vigilancia estrecha (e.g., TEC) Criterios de derivación: 1. Siempre mediante seguimiento de psiquiatría de enlace

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TRISTEZA

2. Patología con potencial riesgo vital consecuencia del abandono del autocuidado (e.g., deshidratación o insuficiencia renal) 3. Hallazgos médicos responsables de la sintomatología depresiva susceptibles de tratamiento especializado en otros servicios. 4. Existencia

de

patología

médica

concomitante,

aparentemente

“casual”

y

susceptible de tratamiento mediante ingreso en el correspondiente servicio de medicina. Si esta patología no precisa ingreso en medicina y cumple criterios de ingreso en psiquiatría se realizará interconsulta al servicio médico apropiado. Si tampoco cumple criterios para ingresar en psiquiatría todo el tratamiento será ambulatorio.

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

13 IDEACIÓN Y CONDUCTA SUICIDA E. Baca García

Al margen del problema por el cual, el paciente sea atendido en un servicio de urgencias, la valoración de la conducta suicida es una parte esencial e imprescindible de una valoración psiquiátrica en urgencias. Hay que tener en cuenta que es un motivo muy frecuente de consulta; además muchos de los trastornos psiquiátricos que se atienden en urgencias tienen un riesgo elevado de suicidio. El estado actual de la conceptualización de la conducta suicida puede resumirse así: 1. La revisión de las distintas concepciones del suicidio demuestra que se ha producido una evolución desde su conceptualización como un acto puntual a su consideración como parte de una conducta compleja. 2. Las conductas suicidas forman parte de una constelación de conductas autolesivas. 3. Los significados y motivaciones de la conducta suicida varían interétnicamente y según la edad y el sexo. 4. Aún hoy en día no está clara ni la definición, ni los criterios, ni la clasificación de estas conductas. 5. El núcleo de la definición de las conductas suicidas, es la intención de autoprovocarse la muerte. Dentro de las conductas suicidas hay que distinguir tres grandes grupos: ideación suicida, las conductas relacionadas con el suicidio y el suicidio consumado.

MOTIVO DE CONSULTA La ideación, conducta autoagresiva y conducta suicida son problemas frecuentes en las urgencias. Se calcula que la prevalencia vida de la ideación suicida oscila entre el 5-15% y la de intentos de suicidio sobre el 3-5%. Hay que tener en cuenta cómo llega el paciente a urgencias, puesto que da información sobre el insight y necesidad de tratamiento del mismo. Los pacientes que acuden por iniciativa propia suelen tener un mayor insight que los remitidos por otros dispositivos de urgencias.

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IDEACIÓN Y CONDUCTA SUICIDA

ACTUACIÓN INMEDIATA Todos los pacientes atendidos en un hospital por ideación y/o conductas autolesivas (independientemente de la intencionalidad) deben ser valorados por un psiquiatra, de cara a identificar los motivos del acto así como trastornos mentales potencialmente tratables. Solo deben ser dados de alta si han sido valorados y se ha fijado un plan de atención posterior. Evidentemente, previamente a cualquier tipo de valoración psiquiátrica, se debe hacer una valoración física del paciente de cara a establecer, tratar y estabilizar las lesiones que el paciente se haya podido infringir. Debe monitorizarse toda intoxicación, especialmente si se han tomado sustancias de distinta naturaleza, si no conocen o si mezclan fármacos psicotropos con alcohol.

POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS 1. Acompañando a enfermedades médicas 2. Trastornos mentales orgánicos 3. Trastornos por consumo de sustancias 4. Esquizofrenia y otras psicosis 5. Trastornos del estado de ánimo 6. Trastornos de ansiedad 7. Trastornos de personalidad 8. Trastornos de la alimentación 9. Retraso mental

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA La intencionalidad de la conducta suicida es muy difícil de medir, a menudo los pacientes atendidos por conducta suicida se muestran muy ambivalentes. Al valorar una conducta suicida se deben fijar tres objetivos: a) Conocer la comorbilidad psiquiátrica tanto aguda como crónica b) Averiguar circunstancias y motivaciones de la conducta c) Evaluar los factores de riesgo para suicidio a corto plazo (a menudo ligado a psicopatología potencialmente tratable). Hay que recordar que en el 90% de las conductas suicidas subyace un trastorno psiquiátrico. Se resumen los datos necesarios para realizar la correcta valoración del intento de suicidio. Es importante contar con otras fuentes de información además del paciente;

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tanto para contrastar los datos de la exploración como para evaluar factores desencadenantes, protectores y apoyos con los que cuenta. ASPECTOS A VALORAR EN PACIENTES CON CONDUCTAS RELACIONADAS CON EL SUICIDIO: 1. Factores sociodemográficos Hombres, tercera edad, solteros, blancos, soledad y falta de red social 2. Estresantes ¿Como van las cosas con su familia / en el trabajo....? Salud, situación económica, laboral, legal, familiar y relación de pareja. Pérdidas recientes personales, familiares, económicas. Violencia. Respuesta anterior a stress 3. Depresión, ansiedad o agitación ¿Ha notado/experimentado en las dos últimas semanas....? Concentración, insomnio, apetito, astenia, tristeza, anhedonia, desinterés, autoestima, inquietud. Ansiedad, angustia, agitación, nerviosismo 4. Historia psiquiátrica Abuso de sustancias, psicosis, trastornos afectivos, Trastorno personalidad (Borderline). Ingresos previos. Tratamientos. 5. Impulsividad Rasgos de impulsividad o/y agresividad 6. Abuso de alcohol (CAGE) ¿Ha tenido alguna vez la sensación de que alguna vez tenía que dejar de beber? ¿Le han criticado de los demás por lo que bebe? ¿Ha tenido Sentimientos de culpa por haber bebido? ¿Ha tenido que beber por la mañana para calmar sus nervios? 7. Fisiológicos Intoxicación aguda. Trastornos mentales orgánicos. Enfermedades somáticas 8. Desesperanza Perdida de la principal razón para vivir del paciente. Perdida de la capacidad de afrontamiento. Vulnerabilidad al sufrimiento (soledad, enfermedad...). Expectativas negativas 9. Razones para vivir Responsabilidades. Creencias. Planes de futuro 10. Ideación suicida ¿Ha tenido pensamientos sobre la muerte o el suicidio? (pregunta de corte).Finalidad del suicidio (escapar, venganza, resolver problemas).Significado del suicidio para el paciente (renacer, reunirse). Planes y medios disponibles.

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IDEACIÓN Y CONDUCTA SUICIDA

Letalidad y violencia. Ensayos preliminares. Impulsividad ¿puede resistir los impulsos? voces que le inducen al suicidio. 11. Antecedentes personales y familiares Historia de autolesiones (¿en qué medida se tranquilizaba?) Intentos previos, intencionalidad, circunstancias (¿similares al actual?). Conducta suicida en la familia y círculo social. 12. Autolesión Letalidad y consecuencias médicas. Aislamiento. Arrepentimiento. 13. Competencia y colaboración Estrategias de afrontamiento. Capacidad para tolerar el sufrimiento psicológico. Capacidad y competencia del paciente para participar en el tratamiento. Capacidad para desarrollar una alianza terapéutica. Criterio de realidad En este tipo de pacientes es importante cómo plantear la entrevista, no se debe evitar ninguna pregunta relativa a su intencionalidad. Los pacientes no van a realizar un acto suicida por el mero hecho de preguntárselo, y en muchas ocasiones eso les da pie para hablar del tema y disminuir su angustia al tiempo que para poder pedir ayuda. A continuación se sugieren una serie de preguntas, que sugiere la Americam Psychiatric Association y que pueden ser útiles durante la entrevista. 1. Empezar con preguntas sobre los sentimientos del paciente sobre la vida ¿Ha sentido alguna vez que no merece la pena vivir? ¿Ha deseado alguna vez dormir y no despertarse? 2. Seguir con preguntas específicas sobre pensamientos sobre la muerte, suicidio o autolesiones ¿Ha pensado recientemente en la muerte? ¿Ha pensado en hacerse daños? ¿Cuándo pensó por primera vez en estas cuestiones? ¿Qué le lleva a estos pensamientos, precipitantes interpersonales (incluyendo perdidas reales o imaginarias), síntomas como cambios de humor, desesperanza ansiedad, agitación, psicosis? ¿Con que frecuencia ocurren estos pensamientos? ¿Puede controlarlos? ¿Hasta qué punto ha llevado a cabo estos pensamientos? ¿Es probable que los lleve a cabo en el futuro? ¿Alguna vez ha comenzado a hacerse daño (o ha intentado suicidarse) y se ha detenido? ¿Qué ocurriría si usted muriese…. escaparía, se reuniría con sus seres queridos, renacería, reacción de otras personas? ¿Tiene algún plan específico para matarse? Si es así ¿Cómo es? ¿Tienen medios letales disponibles? ¿Ha hecho algún preparativo, por ejemplo, comprar algo específico, escribir una nota, hacer testamento, pensar en como le

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descubrirán? ¿Le ha comentado a alguien sus planes? ¿Qué cosas le harían tener más esperanza en el futuro….tratamiento, solventar problemas interpersonales, resolver su estresores? ¿Qué cosas pueden aumentar o disminuir la probabilidad de que usted se suicide? ¿Qué cosas hacen que usted quiera terminar con su vida? ¿Qué cosas hacen que usted quiera seguir viviendo? Si comienzan sus pensamientos de autolesionarse o matarse ¿Qué haría? PARA LAS PERSONAS QUE SE HAN AUTOLESIONADO O HAN INTENTADO SUICIDARSE ¿Puede contarme que ocurrió (circunstancias, precipitantes, planes de futuro, uso de alcohol o drogas, método, intencionalidad, seriedad del daño)? ¿Qué pensamientos le llevaron al intento? ¿Qué pensó que podía ocurrir (dormir vs. daño vs. fallecimiento, obtener una reacción de una persona en particular)? ¿Había alguna persona presente? ¿Buscó ayuda de alguien, o le encontraron accidentalmente? ¿Cómo se sintió después al seguir vivo (aliviado vs. angustiado)? ¿Han cambiado las cosas desde el intento? ¿En alguna otra ocasión en el pasado ha tratando de autolesionarse o suicidarse? PARA

PACIENTES

CON

PENSAMIENTOS

O

INTENTOS

DE

SUICIDIO

REITERATIVOS ¿Con qué frecuencia ha tratado de autolesionarse (suicidarse)? ¿Cuál ha sido la más reciente? ¿Puede describir los pensamientos en el momento en el que pensó más seriamente en el suicidio? ¿Cuándo fue el intento de suicidio más severo? ¿Qué le llevó a ello, y qué ocurrió después? PARA PACIENTES CON PSICOSIS Se debe preguntar específicamente sobre alucinaciones y delirios ¿Puede describir las voces (única vs. múltiples, masculina vs. femenina, interna vs. externa, reconocible vs. irreconocible)? ¿Qué dicen las voces (comentarios positivos vs. Negativas)? Si son imperativas determinar si ordenen actos lesivos ¿Cómo afronta (o responde) a las voces? ¿Ha hecho alguna vez lo que las voces le ordenaban? ¿Qué le llevó a obedecerlas? Si trató de resistirlas ¿Qué hizo que fuera difícil? ¿Le han dicho alguna vez las voces que se autolesionará? ¿Con que frecuencia? ¿Qué ocurrió? ¿Le preocupa tener una enfermedad grave? ¿Está preocupado por su situación económica aunque otros le digan que no hay problemas? ¿Se ha sentido culpable por algo, o algo le ha dolido? CONSIDERAR SI EL PACIENTE ES PELIGROSO PARA OTROS ADEMÁS DE SI MISMO

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IDEACIÓN Y CONDUCTA SUICIDA

¿Cree que otros son los responsables de lo que experimenta (ideas de referencia, de perjuicio, de persecución? ¿Ha tenido alguna idea de defenderse o dañarlos? ¿Cree que otras personas desearían morir con usted? ¿Cree que otras personas no podrían vivir sin usted?

EXPLORACIÓN FÍSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Como se ha repetido antes todos estos pacientes requieren una pormenorizada exploración física. En ocasiones requerirá una exploración quirúrgica (si existen traumatismo o heridas), endoscopia (ingestión de cáusticos) y/o neurológica (si existe alteración del nivel de conciencia). Si existen datos de intoxicación y/o toma de psicotropos es recomendable hacer determinaciones séricas y en orina de los mismos, así como de alcohol y drogas de abuso.

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA 1. Acompañando a enfermedades médicas En el diagnóstico o transcurso de enfermedades terminales o incapacitantes es frecuente observar pensamientos suicidas. 2. Trastornos mentales orgánicos El terror y miedo que sufren muchos pacientes en un estado confuso-onírico puede hacerle intentar quitarse la vida. En fases iniciales de cuadros de deterioro cognitivo, al ver las capacidades mermadas, contemplar la posibilidad del suicidio. Enfermedad neurológicas crónicas se han relacionado con los suicidios (e.g., enfermedad de Huntington ). 3. Trastornos por consumo de sustancias En las intoxicaciones, especialmente de alcohol, es frecuente la conducta hetero y autoagresiva, dentro de esta última, la conducta suicida representa la máxima expresión. 4. Esquizofrenia y otras psicosis En los inicios de la enfermedad, en que se toma conciencia de ella o de forma secundaria a las alteraciones en la percepción o en el pensamiento, el riesgo de suicidio está aumentado. Otros trastornos psicóticos, con unos factores de riesgo semejantes, como el Trastorno Esquizoafectivo, tienen también un riesgo elevado de suicidio y posiblemente distinto a los de la población general.

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

5. Trastornos del estado de ánimo Tradicionalmente son los más relacionados con el suicidio. La mayor parte de los suicidas presentan síntomas depresivos claros en el momento del suicidio aunque muy pocos de ellos reciben tratamiento médico correcto. 6. Trastornos de ansiedad En situaciones vitales importante, el suicidio se vive como una forma de evasión. 7. Trastornos de personalidad Al menos el 9% de los pacientes suicidas tienen un trastorno de personalidad como primer diagnóstico y hasta un 30% presentan datos de personalidad alterada, siendo los trastornos más relacionados los pertenecientes al cluster B (trastorno límite, antisocial, narcisista, histriónico), especialmente el histriónico y trastorno borderline. 8. Trastornos de la alimentación Las pacientes anoréxicas tienen al menos 10 veces más riesgo de suicidio que las chicas de su edad y este riesgo permanece alto años después del diagnóstico. 9. Retraso mental Principalmente las fronterizas entre la normalidad y lo patológico, cuando se es consciente de sus límites intelectuales. La comorbilidad de estos trastornos aumenta considerablemente el riesgo de conducta suicida, lo que ocurre frecuentemente.

TRATAMIENTO EN URGENCIAS Los pacientes con ideación, plan o conducta suicida deben tratarse en el medio menos restrictivo, seguro y efectivo posibles. Esto supone una gama de actuaciones que empieza desde asegurar un tratamiento ambulatorio hasta ingreso involuntario. Los beneficios de una intervención intensiva (hospitalización) deben ponderarse con sus efectos negativos (interrupción de su dinámica vital, estrés psicológico, estigma). El médico cuando se encuentra con un paciente con riesgo suicida debe tratar de estimar si el riesgo de suicidio es inminente (menos de 48 horas), a corto plazo (menos de una semana) o largo plazo.

FACTORES DE RIESGO Y DE PROTECCIÓN El conocimiento de los factores de riesgo de un paciente no permite predecir individualmente si un paciente va a suicidarse o no y cuando este lo va a hacer. Esto no implica una actitud nihilista, sino todo lo contrario el psiquiatra debe evaluar tanto

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IDEACIÓN Y CONDUCTA SUICIDA

los factores de riesgo como los protectores (tabla 13.1 y 13.2) para tratar adecuadamente al paciente e inicialmente reducir su riesgo de suicidio. Tabla 13.1. FACTORES RELACIONADOS CON EL AUMENTO DE RIESGO DE SUICIDIO PENSAMIENTOS/CONDUCTAS SUICIDAS

FACTORES FAMILIARES Y GENÉTICOS

Ideación suicida (actual/previo)

Historia familiar de suicidio, especialmente familiares de primer grado

Planes de suicidio (actual/previo) Intentos

de

suicidio,

incluidos

los

interrumpidos

o

Historia familiar de trastornos psiquiátricos

abortados Letalidad de los planes o intentos de suicidio

ASPECTOS PSICOLÓGICOS

Intencionalidad

Desesparanza Sufrimiento psíquico

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

Ansiedad severa

Depresión mayor

Humillación

Trastorno bipolar (primariamente fase depresiva o mixta)

Autoestima baja

Esquizofrenia

Narcisismo

Anorexia nerviosa Abuso de sustancias/alcohol

ASPECTOS DE LA CONDUCTA

Cluster B de personalidad, en especial trastorno límite

Impulsividad

Comorbilidad eje I y/o II

Agresividad, incluida la violencia hacia otros Agitación

ENFERMEDADES MÉDICAS Y NEUROLÓGICAS Sistema nervioso

ASPECTOS COGNITIVOS

Esclerosis múltiple

Perdida de la función ejecutiva

Enfermedad de Huntington

Pensamiento polarizado

Lesiones cerebrales o espinales

Pensamiento en túnel de visión

Epilepsia Neoplasias

FACTORES DEMOGRÁFICOS

SIDA

Hombre

Úlcera péptica

Viudo, divorciado, soltero (especialmente para varones)

EPOC especialmente en varones

Tercera edad (grupo con mayor proporción de suicidio)

Fallo renal crónico en hemodiálisis

Adolescentes y adultos jóvenes (grupo con mayor tasa de

Lupus eritematoso sistémico

suicidio)

Dolor crónico

Caucásico Homo o bisexualidad

ASPECTOS PSICOSOCIALES Falta reciente de apoyo social (incluido vivir solo)

ASPECTOS ADICIONALES

Desempleo

Acceso a armas de fuego

Perdida de status socioeconómico

Intoxicación aguda

Problemas familiares

Inestabilidad o pobre relación terapéutica

Violencia doméstica Acontecimiento vitales estresantes recientes Traumas infantiles Abuso sexual Abuso físico

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

Tabla 13.2. FACTORES RELACIONADOS CON LA DISMINUCIÓN DE RIESGO DE SUICIDIO Niños en casa Sentido de responsabilidad familiar Embarazo Religiosidad Satisfacción con su vida Criterio de realidad Capacidad de afrontamiento Habilidades para resolver problemas Soporte social Relación terapéutica positiva

A modo de resumen las dos cuestiones más importantes cuando se trata un paciente suicida son: 1. Tomar medidas para asegurar al paciente. 2. Diagnosticar y tratar los trastornos mentales subyacentes (prácticamente el 90% de los pacientes con conducta suicida presentan alguna enfermedad psiquiátrica).

CRITERIOS Y CONDICIONES DE ALTA, INGRESO Y DERIVACIÓN Se resumen algunos indicadores útiles para tomar la decisión de ingreso. Siempre hay que tener presente que es imposible predecir el riesgo individual de suicidio. 1. Considerar tratamiento ambulatorio No intentos previos letales. Falta de plan. Familia colaboradora. No acceso a medios letales. Comunicativo. Buen soporte social. Se recomienda alta con seguimiento: El intento de suicidio es la reacción a un evento precipitante (ruptura, fracaso laboral…), sobre todo si la percepción de la situación que tiene el paciente cambia desde la llegada a urgencias. Plan o método de baja letalidad. Medios de vida estable. El paciente es capaz de colaborar con las recomendaciones del seguimiento, se ha contactado con su terapeuta si el paciente está en tratamiento. El tratamiento ambulatorio es más beneficioso que la hospitalización. El paciente tiene una ideación suicida crónica o autolesiones sin intentos de suicidio previos. Si el paciente tiene un adecuado soporte y acceso a un tratamiento psiquiátrico ambulatorio. 2. Considerar hospitalización Intentos previos de alta letalidad. Plan detallado Acceso a medios letales. No comunicativo. Perdida reciente. Aislamiento social Desesperanza. Historia de conductas impulsivas y de alto riesgo. Abuso de sustancias. Trastorno mental sin tratamiento.

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IDEACIÓN Y CONDUCTA SUICIDA

En líneas generales la hospitalización está indicada: Tras un intento de suicidio si el paciente está psicótico. Intentos de suicidio premeditados, casi letales, violentos Se toman precauciones para evitar el descubrimiento. Persiste plan o intencionalidad (falta de crítica). Varón, mayor de 45 años, con inicio reciente de la sintomatología o pensamiento suicida. Falta de apoyo social y de medios de vida. Impulsividad, agitación severa, pobre ajuste, rechazo de ayuda. Necesidad de soporte vital. La hospitalización puede estar indicada: intentos de suicidio o ideación suicida: Falta de colaboración o incapacidad para cooperar con un tratamiento en hospital de día o tratamiento ambulatorio. Necesidad de pruebas diagnósticas, tratamiento supervisado o TEC. Soporte social/familiar limitado. En ausencia de intentos de suicidio o ideación suicida declarada, si la exploración psiquiátrica o los antecedentes personales sugieren un riesgo de suicidio elevado y un aumento reciente del riesgo. En cualquier caso en la historia clínica de un paciente con conducta suicida debe reflejarse cuidadosamente: Valoración del riesgo Registro del proceso de toma de decisión Descripción de los cambios de tratamiento Registro de la comunicación con otros clínicos Registro de la comunicación con familiares incluidas llamadas por teléfono Registro de tratamientos previos, en especial los relacionados con conductas autolesivas En las notas de ingreso debe quedar claramente recogido: Comunicación al tribunal de justicia correspondiente si el ingreso es involuntario Privilegios y condiciones de salida de la unidad.

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

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Doc.

CONDUCTA AUTOLESIVA

14 CONDUCTA AUTOLESIVA E.M. Suárez del Río, J.J. Carballo Belloso

MOTIVO DE CONSULTA Las autolesiones o autoagresiones comprenden un conjunto de actividades que causan un daño de tipo físico al propio sujeto que las realiza. Estas actividades son múltiples y comprenden un rango desde pequeñas lesiones o cortes superficiales hasta mutilaciones. Se distinguen de la conducta suicida en que el paciente no refiere que la finalidad del daño sea dirigida a obtener la muerte. Sin embargo, en determinadas circunstancias (no deseadas por el sujeto o que escapan a su control) estas actividades pueden derivar en el suicidio consumado.

ACTUACIÓN INMEDIATA Aquellas autolesiones que requieran una atención médica o quirúrgica urgente han de ser valoradas en primer lugar por los servicios de medicina interna o quirúrgicos de urgencia correspondientes. Una vez resuelta la condición que amenazaba la vida del paciente o comprometía su integridad física es posible realizar la valoración psiquiátrica. Es necesario garantizar la seguridad de estos pacientes mientras permanecen en el ámbito de urgencias, por lo que han de estar preferiblemente acompañado por sus familiares o controlados por el personal auxiliar. Si se observa agitación psicomotriz acompañante será necesario emplear medidas de contención física (ver capítulo 2) para evitar que realice nuevas conductas autolesivas.

POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS 1. Trastornos mentales orgánicos 2. Trastornos por consumo de sustancias 3. Esquizofrenia y otras psicosis 4. Trastorno del estado de ánimo: manía 5. Trastorno del estado de ánimo: depresión 6. Trastornos de ansiedad 7. Trastornos de personalidad

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

8. Retraso mental 9. Trastornos en la infancia 10. Trastornos facticios

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA En primer lugar es necesario explorar la conciencia. Una disminución en el nivel de conciencia orienta hacia un cuadro de etiología orgánica o a un trastorno por sustancias. Una angustia elevada puede originar un estrechamiento del campo de la conciencia, como ocurre en los trastornos disociativos. Es importante reseñar el aspecto físico, el grado de colaboración durante la entrevista, la forma y el contenido del pensamiento, la presencia de alteraciones sensoperceptivas así como el nivel de ansiedad mantenido durante la entrevista. Los síntomas afectivos han de ser también evaluados. En la entrevista el paciente ha de poder explicar lo ocurrido con sus propias palabras. Se facilitará que pueda hacerlo de una manera tranquila, que le permita identificar factores desencadenantes, y pueda describir cómo se encontraba antes, durante y después de las autolesiones y valorar si la conducta autolesiva responde al alivio de tensiones internas del paciente, de forma impulsiva o descontrolada -en “cortocircuito”- o bien aparece en el contexto de una conducta más compleja premeditada. La finalidad de la conducta autolesiva puede ser manifestada por el paciente o presentarse como carente de finalidad o intencionalidad alguna. Es importante recoger esta información de forma empática, sin acentuar la condición de autoinflingimiento del daño por parte del paciente. En numerosos casos, se trataría de un mecanismo desadaptativo que intenta controlar las emociones del paciente y que trata de liberarle de estados emocionales desagradables. Menospreciar el sufrimiento psicológico y reducir lo realizado por el paciente a “una llamada de atención”, no contribuye a mejorar los patrones desadaptativos del paciente y puede aumentar la sensación de escasa efectividad que posea en el manejo de su vida personal. Debido a esto, es importante recoger si es la primera conducta autolesiva que ha presentado el paciente o si ha habido otros episodios previos, aun cuando no hayan recibido atención médica. Del mismo modo se intentará identificar acontecimientos vitales estresantes recientes o pasados (e.g., se ha señalado mayores experiencias traumáticas en la infancia en pacientes que presentan autolesiones que en la población general). Aunque la ideación y la planificación autolítica no sean manifestadas por los pacientes como el objetivo de su conducta, es necesaria su evaluación detallada. La existencia o no de una crítica adecuada de la conducta

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CONDUCTA AUTOLESIVA

autolesiva por parte del paciente ha de ser reflejada, así como si presenta un insight adecuado o ausencia de conciencia de enfermedad. La disminución de la capacidad intelectiva puede condicionar la aparición de conductas tanto auto como heteroagresivas. Si el nivel de angustia permanece elevado durante la entrevista y dificulta la exploración psicopatológica, es fundamental obtener información de familiares o personas próximas al paciente que permitan conocer las circunstancias vitales del paciente previas a la conducta autolesiva. En todos los casos es necesario valorar si la conducta autolesiva puede extenderse a otras personas.

EXPLORACIÓN FÍSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS La gravedad de las lesiones autoinflingidas condicionarán las exploraciones complementarias dirigidas a su resolución, que serán solicitadas por los servicios de medicina interna y/o cirugía de urgencias. Dado que diferentes condiciones médicas y psiquiátricas pueden originar el desarrollo de una conducta autolesiva será necesaria una evaluación médica inicial: a) Constantes vitales y exploración física. Los resultados de la misma pueden condicionar la petición de otras pruebas: b) Bioquímica c) Hemograma d) Tóxicos en orina e) Examen del estado mental f)

Pruebas de imagen cerebral: TAC cráneo

g) Pruebas funcionales cerebrales: EEG

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA 1. Trastornos mentales orgánicos La autoagresividad puede aparecer en diferentes condiciones médicas y neurológicas. Las crisis epilépticas primarias o secundarias (lesiones ocupantes de espacio, cicatrices quirúrgicas) pueden manifestarse conductualmente no sólo con episodios de heteroagresividad, sino también con episodios de autoagresión, de tipo repetitivo y mantenido durante el periodo ictal. Las lesiones pueden resultar severas. En la demencia puede observarse también conducta autolesiva secundaria a alucinaciones visuales. En cuadros confusionales el paciente puede

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

autoagredirse como consecuencia de la actividad delirante alucinatoria en la que se ve inmerso. 2. Trastornos por consumo de sustancias El alcohol u otros tóxicos pueden acompañar a las conductas autolesivas. Es importante reseñar si el tóxico se ingirió previamente a la realización de la conducta autolesiva o la ingesta fue posterior a la misma. La disminución en la percepción de los estímulos dolorosos en los estados de intoxicación por sustancias facilita que las lesiones puedan ser más graves. La abstinencia a sustancias también puede originar conductas autolesivas. En el delirium tremens, el paciente presenta alucinaciones visuales responsables de las autoagresiones. Con el consumo crónico de cocaína puede aparecer el delirio de formicación, en el que el paciente llega a autolesionarse para erradicar los “bichos” que observa bajo su piel. 3. Esquizofrenia y otras psicosis El paciente esquizofrénico puede realizar severas conductas autolesivas y mutilaciones de miembros u órganos (sección peneana, enucleación oftálmica, amputación de miembros, entre otras) debido a la presencia de alucinaciones auditivas fundamentalmente imperativas. En el delirio de transformación pueden aparecer conductas autolesivas que pretenden demostrar dicha transformación en las regiones anatómicas afectadas. 4. Trastorno del estado de ánimo: manía Manía: No suelen ser frecuentes las autoagresiones y sí la heteroagresividad. Sin embargo de forma secundaria a manifestaciones de tinte megalomaniaco pueden exhibir conductas desorganizadas que resulten en autolesiones. 5. Trastorno del estado de ánimo: depresión En la depresión, las autolesiones se observan en el contexto de alteraciones del contenido del pensamiento, con ideas de minusvalía y menosprecio personal, con exigencia de autocastigo de tipo físico. 6. Trastornos de ansiedad y trastornos de personalidad En situaciones de estrés agudo algunos pacientes pueden presentar cuadros disociativos en los que pueden producirse daño físico en el contexto de un estrechamiento de su campo de la conciencia. Otos pacientes en dichas situaciones pueden presentar conductas desadaptativas para el control de sus emociones. Las conductas autolesivas disminuirían la sensación de descontrol emocional, a pesar del riesgo para su integridad física. Esto se observa con

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CONDUCTA AUTOLESIVA

frecuencia en los trastornos borderline de la personalidad. En la mayoría de los casos las conductas autolesivas no comprometen la vida del paciente. Sin embargo la escasa letalidad del medio empleado no significa que se deba menospreciar el grado de sufrimiento psicológico del paciente. Es importante al realizar la entrevista detectar los posibles desencadentes, ya que estos pacientes suelen realizar conductas autolesivas de forma impulsiva como respuesta a situaciones vitales estresantes. Detectar el valor simbólico de estas acciones: incapacidad de manejar la frustración de los deseos, modificar cambios en el medio, escapar de una situación estresante entre otras, será también un objetivo importante de la entrevista. Esto facilitará al paciente hablar de sus conflictos interpersonales o intrapsíquicos, en mayor medida que si la entrevista se centra sólo en la conducta autolesiva per se. En los Trastornos de personalidad antisocial pueden observarse autolesiones como respuesta a un descontrol emocional, aunque pueden desarrollarse en otros casos para obtener ganancias secundarias. 7. Retraso mental Se observan conductas auto y heteroagresivas fundamentalmente en el contexto de frustración de sus demandas. La escasa capacidad de identificar sus emociones facilita que presenten reacciones de este tipo como modo de intentar aliviar el sufrimiento que estas le puedan generar. Suelen ser violentas, aunque de corta duración. 8. Trastornos en la infancia Diferentes trastornos metabólicos pueden asociarse con conductas autolesivas en la infancia. Otras enfermedades psiquiátricas como el síndrome de Rett, el síndrome de Cornelia de Lange, los trastornos autísticos y el retraso mental también pueden presentar conductas autolesivas 9. Trastornos facticios Este trastorno, por el que se producen de forma intencionada los signos y síntomas tiene como objetivo único el rol de enfermo. Es un diagnóstico que requiere una observación temporal con objeto de confirmarlo y que requiere ser prudente a la hora de hacerlo, así como se ha de descartar previamente la presencia de afectación en alguna de las categorías diagnósticas previamente comentadas.

TRATAMIENTO EN URGENCIAS 1. Trastornos mentales orgánicos

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

Aquellas condiciones médicas que originen una conducta autolesiva serán valoradas por el servicio de medicina interna de urgencias, que se encargará de determinar la necesidad de un ingreso hospitalario o un seguimiento ambulatorio. Las crisis comiciales que se acompañen de autolesiones serán controladas en urgencia por medicina interna y neurología de urgencias. El control conductual lo realizará el servicio de psiquiatría como equipo consultor cuando las dificultades de manejo del paciente así lo requieran. En cuadros de demencia y delirium las conductas autolesivas forman parte de cuadros de agitación psicomotriz, por lo que el tratamiento se incluye en el tratamiento de aquella. 2. Trastornos por consumo de sustancias El tratamiento de la intoxicación aguda corresponde al servicio de medicina interna de urgencias. Se garantizará la seguridad del paciente y se dispondrá de las medidas de contención física necesarias hasta la valoración psiquiátrica si se observa agitación, nueva conducta auto o heteroagresiva o existe riesgo de fuga. La conducta autolesiva en el delirium tremens es una complicación del mismo. Su abordaje será el del tratamiento de este (ver capítulo 4). El delirio de formicación por consumo crónico de cocaína requiere tratamiento neuroléptico (e.g., olanzapina 10-20 mg). 3. Psicosis y trastornos del estado de ánimo Los tratamientos psiquiátrico de estas conductas autolesivas no son específicos y se benefician del tratamiento de la psicosis de base. Cuando son secundarias a una ideación delirante o alteraciones sensoperceptivas constituyen un criterio de ingreso psiquiátrico y el tratamiento deberá de realizarse en régimen de ingreso ya que se necesitará un periodo de observación. 4. Trastornos de ansiedad y trastornos de personalidad Los episodios disociativos pueden resolverse en el área de urgencias. Se recomienda el empleo de medicación ansiolítica (e.g., diazepam 10 mg; cloracepato 25-50 mg, lorazepam 1-5 mg) si persiste la sintomatología ansiosa. 5. Retraso mental Tanto los episodios de auto como de heteroagresividad pueden resolverse al ser traídos los pacientes al ámbito de urgencias hospitalarias. Si persistieran estos síntomas conductuales o lo manifestaran frecuentemente en su entorno habitual se puede pautar tratamiento neuroléptico (haloperidol 2-5 mg; olanzapina 5-10 mg). Si se asegura la toma de la medicación y el seguimento ambulatorio psiquiátrico y el entorno del paciente puede controlarle, este será dado de alta hospitalaria. Si las

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CONDUCTA AUTOLESIVA

alteraciones conductuales no pudieran ser contenidas en régimen ambulatorio podría requerir un ingreso hospitalario psiquiátrico. 6. Trastornos en la infancia Las manifestaciones conductuales derivadas de trastornos médicos requieren fundamentalmente el tratamiento pediátrico de la patología subyacente. Las conductas autolesivas pueden verse disminuidas con tratamiento neuroléptico (risperidona 0.25-1 mg, depende, además del trastorno, de la edad y peso del paciente).

CRITERIOS Y CONDICIONES DE ALTA, INGRESO Y DERIVACIÓN Como norma general, aquellos pacientes que critiquen de una forma adecuada lo acontecido, sean capaces de identificar los estresantes que han podido desencadenar la conducta autolesiva, reconozcan la necesidad de un tratamiento para evitar la reaparición de conductas desadaptativas y además exista contención familiar, podrán ser dados de alta de urgencias y ser derivados a los dispositivos asistenciales ambulatorios. En aquellos los pacientes que presenten trastornos orgánicos subyacentes que motiven las alteraciones conductuales autoagresivas serán derivados a las especialidades médicas correspondientes. El seguimiento psiquiátrico se realizará mediante el servicio de psiquiatría de enlace. Por otro lado, en los que persiste ideación de autoagresión o se objetive ideación o planificación autolítica requerirán un ingreso hospitalario para contención externa en régimen de observación psiquiátrica. Si durante la exploración el paciente manifestara ideación delirante o alteraciones sensoperceptivas sin causa orgánica identificable, requeriría ingreso hospitalario para estabilización clínica de su enfermedad psiquiátrica de base. Si la resolución del cuadro secundario a sintomatología ansiosa o disociativo fuera completa puede darse el alta al paciente con control psiquiátrico ambulatorio posterior. Si se observase una evolución tórpida del episodio disociativo, ingresará en el servicio de psiquiatría hasta la resolución del cuadro. Los episodios de autolesiones como patrón desadaptativo de control de las emociones, requieren un tratamiento psiquiátrico posterior. Una adecuada crítica de lo ocurrido, conciencia de enfermedad y un compromiso por parte del paciente de un seguimiento ambulatorio son criterios de alta hospitalaria. Si persistiera una conducta autolesiva o apareciera ideación o planificación autolítica asociada podría ser necesario su ingreso hospitalario como

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

contención. Especial precaución habrá de tenerse a la hora de valorar a pacientes antisociales que presenten conductas autolesivas y que puedan obtener algún tipo de beneficio secundario por la asistencia psiquiátrica en régimen de ingreso.

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FOBIAS Y OBSESIONES

15 FOBIAS Y OBSESIONES M. Magariños López, P. García Parajuá

MOTIVO DE CONSULTA Suelen ser consultas en la que la petición proviene del propio paciente, es importante conocer qué significado tiene cada una. Fobia: miedo irracional a un objeto específico, una actividad o una situación que lleva a realizar conductas de evitación. La imposibilidad de evitar el estímulo provoca ansiedad intensa pudiendo llegar incluso a la crisis de pánico. Se denominan fobias simples o complejas según que el miedo sea a un estímulo específico o a un estímulo más elaborado. Obsesión: idea, pensamiento o impulso, persistente, recurrente, e irresistible, que no puede ser eliminado de la conciencia por la lógica y el razonamiento. Es percibida como propia y absurda aunque es involuntaria y a menudo repulsiva. Con frecuencia la obsesión u obsesiones están asociados a compulsiones, entendidas éstas como necesidades patológicas, repetitivas e indeseadas de realizar un acto. Generalmente están encaminadas a disminuir la ansiedad provocada por las obsesiones.

ACTUACIÓN INMEDIATA 1. Determinar cuáles han sido las causas que han motivado la petición de ayuda urgente: si el paciente está o no diagnosticado y en tratamiento, si ha habido algún acontecimiento vital que exacerbe la sintomatología, etc. 2. Se valorará el grado de ansiedad del paciente. En caso de que éste sea muy elevado se valorará la posibilidad de administrar al paciente una benzodiacepina, preferentemente de rápida absorción (e.g., lorazepam 1 mg), antes de continuar la entrevista y para facilitar la misma.

POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS 1. Trastornos mentales orgánicos 2. Trastornos por consumo de sustancias 3. Esquizofrenia y otras psicosis 4. Trastornos del estado de ánimo

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5. Trastornos de ansiedad: Trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y otros 6. Trastornos de personalidad 7. Retraso mental 8. Trastorno de la infancia

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA Las fobias y las obsesiones se pueden encontrar como síntomas o como enfermedad, el objetivo inicial de la entrevista será aclarar esto en primer lugar. FOBIAS La evaluación del nivel de la conciencia debe ser lo primero. Se debe investigar sobre la presencia de alteraciones sensoperceptivas o alteraciones en el estado de ánimo (depresivos o aplanamiento), así como ideación delirante de perjuicio. Ha de evaluarse la presencia de otros trastornos de ansiedad (generalizada o en crisis). El abuso de sustancias y síntomas depresivos, es importante averiguar qué fue primero, si el consumo de tóxicos (alcohol, cannabis) o las fobias. El dato clave en la exploración psicopatológica de una fobia es que el paciente reconoce que su miedo es irracional aunque no puede evitar presentarlo. Este miedo interfiere de forma significativa en la vida del paciente. Han de investigarse asimismo las conductas de evitación y el grado en que éstas interfieren con la vida del paciente. Se debe preguntar acerca de los miedos del paciente, si estos son a objetos concretos o a situaciones. El cómo se han originado estos miedos es de gran importancia para descartar otras patologías (p.e miedo debido a alucinaciones, crisis de ansiedad). Dentro de las fobias a objetos simples podemos destacar la acrofobia (alturas), ofidiofobia (serpientes) y aracnofobia (arañas), entre otras (ver capítulo 26). Entre las situaciones cabe destacar el miedo a situaciones en las que uno puede ser observado y enjuiciado como por ejemplo comer o hablar en público (fobia social) y el miedo a las multitudes, lugares públicos, a viajar solo o a alejarse de la casa, es decir, miedo a situaciones en los que uno cree no poder escapar en caso de verse en una situación de peligro (agorafobia). Una situación especial son las fobias de impulso, en que el miedo es a hacer algo, esta acción se vive como egodistónica y con gran ansiedad (e.g., miedo a tener un impulso y matar a alguien, miedo a perder la cabeza y suicidarse). OBSESIONES Además del nivel de conciencia, se debe prestar atención a alteraciones en la memoria o en la atención.

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FOBIAS Y OBSESIONES

Las obsesiones son ideas, imágenes o impulsos repetitivos que el paciente reconoce como originados dentro de su mente, que reconoce como absurdos o irracionales, que le provocan ansiedad aunque no es capaz de evitar que se repitan pese a la resistencia voluntaria. Si no se viven como absurdos, pero ocupan un lugar destacado en la vida diaria del individuo se consideran rumiaciones (e.g., la muerte). Las obsesiones suelen ir asociadas a conductas o pensamientos, también repetitivos, y que tienen por objetivo disminuir la ansiedad provocada por las obsesiones. Estas conductas o pensamientos reciben el nombre de compulsiones, que consisten en una tendencia incoercible a la realización de un acto a pesar de uno mismo. Las temáticas más comunes en las ideas obsesivas se relacionan con la limpieza, la contaminación, el orden, la religión o el sexo. Se debe recoger información acerca de la frecuencia y tiempo que ocupan tanto los pensamientos obsesivos como los rituales compulsivos acompañantes para evaluar el grado de interferencia con la vida del paciente. Estos pensamientos obsesivos pueden acompañar a cuadros depresivos y, en este caso, las ideas obsesivas o rumiaciones suelen ser de contenido lúgubre y culposo.

EXPLORACIÓN FÍSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS a) Tomar las constantes vitales (presión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca) y la realización de una exploración física Opcionalmente, si el grado de ansiedad es elevado se debe solicitar: b) Bioquímica c) Hemograma d) Análisis de orina e) ECG Si existen sospechas de consumo de tóxicos: f)

Tóxicos en orina

g) Alcoholemia

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA FOBIAS 1. Trastornos mentales orgánicos Los cuadros de delirium se acompañan, en muchas ocasiones, de miedos a objetos o situaciones como consecuencia de una deficitaria integración de la

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

realidad. Por lo que distorsiones de la percepción y alteraciones fluctuantes en el nivel de la conciencia orientan a un cuadro confusional. En los inicios de una demencia, en que existe una conciencia clara, se pueden presentar fobias de comienzo tardío que, junto a la presencia de fallos mnésicos, orientan el cuadro. Otra posibilidad es la enfermedad cerebrovascular, que se suele asocias a cambios en la afectividad. Así mismo, los tumores cerebrales, que se pueden originar en cualquier edad, pueden cursar con fobias. 2. Trastornos por consumo de sustancias Los alucinógenos y psicoestimulantes producen cuadros con fobias, y en estos casos, la presencia de consumo de tóxicos o alteraciones sensoperceptivas acompañantes suelen orientar el diagnóstico. Con frecuencia los trastornos fóbicos se asocian a dependencia alcohólica y la abstinencia puede empeorar la ansiedad con lo que debemos valorar la presencia de este trastorno. 3. Esquizofrenia y otras psicosis En pacientes con esquizofrenia pueden aparecer miedos delirantes ante un estímulo específico aunque en estos casos el miedo no se reconoce como irracional. El aislamiento de la esquizofrenia puede recordar a una fobia social, pero el aplanamiento afectivo y el aislamiento secundario a ideación delirante o a pseudoalucinaciones ayuda al diagnóstico. El trema o temple delirante

puede

confundirse con miedos irracionales a objetos, situaciones y actos propios. Las fobias a objetos pueden presentarse al inicio de una psicosis, aunque son más frecuentes las ideas obsesivas. 4. Trastornos del estado de ánimo Los cuadros maniformes suelen cursar sin miedo a nada, incluso miedos normales se suelen resolver en estas fases, debido a la exaltación del estado de ánimo. Los cuadros depresivos pueden ser concurrentes. Se debe identificar la presencia de un cuadro depresivo reactivo o por el contrario que el cuadro depresivo presente conductas fóbicas (e.g., sensación de incapacidad de salir de casa). 5. Trastornos de ansiedad: TOC y otros El trastorno de estrés postraumático puede acompañarse de conductas fóbicas a objetos o situaciones que recuerden al paciente la situación originaria del cuadro. Las crisis de ansiedad pueden generar de forma secundaria un cuadro de agorafobia. El TOC puede ir acompañado de fobias pero la presencia de ideas obsesivas y actos compulsivos es lo que caracteriza el cuadro.

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FOBIAS Y OBSESIONES

Como enfermedad específica, según la CIE-10, han de cumplirse para el diagnóstico los dos criterios siguientes y un tercero que es específico para cada uno de los tipos de fobia: los síntomas psicológicos o vegetativos son manifestaciones primarias de ansiedad y no secundarias a otros trastornos, y las situaciones fóbicas son evitadas en la medida de lo posible En la fobia específica o aislada la ansiedad se limita a la presencia de objetos o situaciones concretas, en la fobia social la ansiedad se relaciona con situaciones sociales, y en la agorafobia se relaciona con la exposición a por lo menos dos de las siguientes situaciones: multitudes, lugares públicos, viajar lejos de casa o viajar solo. Puede estar o no asociada al trastorno de pánico. 6. Trastornos de personalidad Personalidades temerosas o tímidas suelen ser objeto de diagnóstico diferencial con las fobias situacionales, aunque la incapacidad para llevar a cabo las obligaciones diarias contribuye a esa diferenciación. 7. Retraso mental y trastorno de la infancia No suelen cursar con fobias, aunque existen conductas de evitación. La presencia de pensamiento mágico y compulsiones es más características de estos cuadros. OBSESIONES 1. Trastornos mentales orgánicos En caso de que en el paciente se inicien los síntomas después de los 30 años habrá que descartar la presencia de algún trastorno orgánico de base. El delirium no se acompaña de ideas obsesivas, aunque en el delirium se puede confundir la presencia de conductas secundarias a lo confuso-onírico con conductas compulsivas repetitivas. La presencia de alteración en el nivel de la conciencia con alteraciones perceptivas son características. En cuadros con afectación cerebral menos agudos, como las demencias, pueden existir conductas obsesivoides (e.g., acúmulo de objetos). Característicamente, en la afectación de los ganglios de la base (p.e enfermedad de Huntington o corea de Sydenham) la presencia de ideación obsesiva es relativamente frecuente. 2. Trastornos por consumo de sustancias El consumo de anfetaminas de forma crónica produce un cuadro con ideas obsesivas parecido al TOC. En la intoxicación alcohólica es frecuente el discurso alrededor de una misma idea, aunque no llega a las características propias de idea obsesiva y se acompaña de signos de embriaguez. 3. Esquizofrenia y otras psicosis

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

En las psicosis pueden aparecer fenómenos de inserción de pensamiento e ideas delirantes que pueden ser difíciles de distinguir de las obsesiones, aunque en estos fenómenos las ideas no son reconocidas como propias. En el primer caso las ideas son impuestas en la mente del individuo desde el exterior, es decir, no son propias, y en la idea delirante no se realiza una crítica del pensamiento. No obstante, en cuadros obsesivos graves puede perderse parcialmente la crítica de la idea obsesiva lo cual puede hacer difícil su diferenciación de las ideas delirantes. 4. Trastornos del estado de ánimo Es frecuente la asociación entre la patología obsesiva y los trastornos depresivos. En la depresión pueden aparecer de tipo obsesivo o rumiaciones, en que los contenidos son de tinte autodepreciativo. La historia de la enfermedad es los que nos facilitará el diagnóstico diferencial, así, los síntomas obsesivos están presentes fuera de los episodios depresivos en el trastorno obsesivo. 5. Trastornos de ansiedad: TOC y otros Como síntoma, la ideación obsesiva se puede ver en los cuadros ansiosos (e.g., trastorno de estrés postraumático), aunque la presencia de dicha sintomatología antes de la aparición de síntomas obsesivos ayuda a diferenciar el origen. También se debe plantear su diferenciación con las fobias. Normalmente los pacientes con fobias suelen tener mucho más éxito evitando el estímulo que provoca la ansiedad que los pacientes obsesivos Como enfermedad, el TOC se caracteriza por la presencia de síntomas obsesivos, actos impulsivos o ambos que deben estar presentes la mayor parte de los días al menos durante dos semanas sucesivas, y que deben ser una fuente de angustia o incapacidad. Los síntomas obsesivos deben ser reconocidos como propios, ha de presentarse una resistencia ineficaz a por lo menos uno de los pensamientos o actos, la idea o realización del acto no debe ser placentera en sí misma, y los pensamientos, imágenes o impulsos deben ser reiterados y molestos. 6. Trastornos de personalidad La personalidad obsesiva y la evitativa entran en el diagnóstico diferencial, la aparición o existencia de síntomas que impidan el funcionamiento adecuado del sujeto debe orientar hacia el diagnóstico de trastorno. La estructura rígida, desde la infancia, egosintónica, en una persona integrada en la sociedad y con sintomatología no invalidante es más propio de rasgo de la personalidad. 7. Retraso mental

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FOBIAS Y OBSESIONES

La realización de actos repetitivos y pensamientos de contenido mágico es frecuente, aunque la capacidad de vivirlos como molestos y absurdos no es habitual. 8. Trastorno de la infancia En pacientes de edad infantil, además del TOC infantil, se debe pensar en el síndrome de Gilles de la Tourette, en que las obsesiones se acompañan de tics motores y guturales, y en el autismo que, como en los retrasos mentales, la realización de actividades reiterativas es también frecuente.

TRATAMIENTO EN URGENCIAS Las fobias e ideas obsesivas como síntoma no tienen un tratamiento específico en ninguna patología, por lo que será el de la patología que acompañe. El tratamiento respecto a las fobias y a las ideas obsesivas en general consiste en: a) Tranquilizar al paciente, explicarle que no se va a volver loco y que sus síntomas tienen tratamiento. b) Si el nivel de ansiedad es alto, se debe administrar benzodiacepinas (e.g., lorazepam 1-2 mg, o clonazepam 0.5-1 mg). c) Por regla general no es recomendable pautar en urgencias los tratamientos de base de los trastornos fóbicos u obsesivos, puesto que nuestra intervención es puntual y no vamos a hacer un seguimiento del tratamiento. Es posible pautar tratamiento sintomático con benzodiacepinas durante unos días para disminuir la ansiedad mientras el paciente no es atendido en los dispositivos ambulatorios.

CRITERIOS Y CONDICIONES DE INGRESO, ALTA Y DERIVACIÓN En el caso de pacientes con trastorno obsesivo compulsivo puede haber determinadas situaciones que requieran un ingreso psiquiátrico como puede ser la asociación con un episodio depresivo con ideas de suicidio o la gravedad extrema de la sintomatología que interfiera de modo muy significativo con la vida del paciente y su entorno inmediato (si han fracasado intentos de control ambulatorio previos). En el resto de la patologías, en que lo fóbico y obsesivo es anecdótico, es la patología de base la que determinará las condiciones de ingreso o alta. Una vez evaluado y tranquilizado el paciente con un trastorno fóbico se derivará a los dispositivos de tratamiento ambulatorio para que se le pueda proporcionar el tratamiento específico (farmacoterapia y/o terapia cognitivo conductual).

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

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ANSIEDAD

16 ANSIEDAD P. González Díaz-Carralero, L. De Ugarte Postigo

MOTIVO DE CONSULTA El paciente va a hablar de nerviosismo la mayoría de las veces, término más extendido entre la población. Consiste en una emoción básica de inquietud y sobresalto y constituye una reacción adaptativa ante una situación de peligro, estrés o amenaza. Cuando la reacción es excesiva y/o carece de eficacia adaptativa se habla de ansiedad patológica. De esta última es de la que vamos a hablar.

ACTUACIÓN INMEDIATA A veces resulta necesario administrar un ansiolítico de vida media media, de absorción rápida (e.g., lorazepam 1 mg vía sublingual) para disminuir la ansiedad y al cabo de unos 20-30 minutos poder iniciar la entrevista. Puede ser muy útil también el hacerle respirar CO2, sirviéndonos de una mascarilla obturada, un guante o una bolsa de plástico o papel y que respire su propio aire exhalado.

POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS La totalidad de las enfermedades psiquiátricas van acompañadas de ansiedad en mayor o menor medida. Igualmente, hay una serie de causas médicas identificables más frecuentes (tabla 16.1).

Tabla 16.1. PRINCIPALES CAUSAS IDENTIFICABLES DE SINTOMATOLOGÍA ANSIOSA MEDICAS

FARMACÓLÓGICAS Y TÓXICAS

CARDIOCIRCULATORIO

SIMPATICOMIMÉTICOS

Arritmias

Anfetaminas

Prolapso de la válvula mitral IAM

VASOPRESORES

Miocardiopatía HTA

ANTIBIÓTICOS

Anemia

Penicilinas

EPOC

Sulfonamidas

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

SISTEMA NERVIOSO

Cannabis

Neoplasias

Cocaína

Epilepsia

Éxtasis

Hemorragia subaracnoidea Esclerosis múltiple

OTROS

Migraña

Mercurio

Demencia

Fósforo

Corea de Huntington

Arsénico

Infecciones

Organofosforados Benceno

SISTEMA ENDOCRINO Enfermedad de Cushing Feocromocitoma Síndrome Carcinoide Hipoglucemia Hipo e hipertiroidismo Hipo e hiperparatirodismo Insulinoma

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS Lupus Eritematoso Artritis reumatoide

HIPOVITAMINOSIS

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA En primer lugar hay que evaluar el nivel de conciencia del paciente, así como su capacidad para mantener la atención. La actitud y el aspecto general del paciente han de ser observadas. En estos cuadros hay que identificar la presencia de alteraciones sensoperceptivas y de ideación delirante (sobre todo de perjuicio). El ánimo debe ser explorado, también la posible existencia de ideación autolítica. El patrón del sueño y del apetito se puede ver afectado. La presencia de ideación obsesiva, rituales y fobias también debe de ser valorada. Se debe preguntar explícitamente sobre el patrón de consumo de tóxicos, si hubiera. Con respecto al nivel de ansiedad, primero se observan signos físicos (taquipnea, sudoración, temblor distal, voz alterada) se habrá de diferenciar entre una ansiedad que cursa en crisis y aquella que se extiende lo largo del día. Es muy importante hacer esta distinción, la población general tiende a identificar como crisis de ansiedad a todo lo relacionado con estar nervioso, por lo que no debe de ser asumido la queja de “crisis de ansiedad” como antecedente de crisis de ansiedad en el sentido médico. Una vez averiguado el curso de la sintomatología ansiosa y el tiempo que lleva padeciéndola, es importante preguntar acerca de la causa que el paciente cree que la

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ANSIEDAD

está

produciendo,

identificándose

causas

patológicas

de

producción

(e.g.,

alucinaciones). Una vez descartado esto se deben recoger los antecedentes médicos y medicaciones que toma, así como posibles cambios en dichos tratamientos, con el fin de descartar causas identificables que secundariamente le estén produciendo ansiedad.

EXPLORACIÓN FÍSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS El paciente puede mostrar signos de palidez, sudoración, temblor e inquietud. Su auscultación cardiopulmonar puede revelar taquicardia. La tensión arterial puede estar elevada. Ante un paciente con una crisis de ansiedad, nunca se debe dar por supuesto el origen psiquiátrico, por lo que se debe descartar principalmente patología cardiopulmonar y otras menos frecuentes. Dependiendo de la historia recogida y si hay datos en la exploración física y psicopatológica que hagan sospechar la existencia de alguna causa orgánica que justifique la ansiedad, se deberá realizar: a) Bioquímica b) Hemograma c) ECG d) Gasometría Opcionalmente se podrá solicitar según la clínica: e) Análisis de orina f)

Tóxicos en orina

g) Alcoholemia

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA Se debe plantear de entrada la distinción entre síntoma o enfermedad. En el primer caso se debe identificar la enfermedad subyacente: 1. Causas médicas y por sustancias Lo primero es la identificación de enfermedades o sustancias que pueden originar o contribuir a la aparición de ansiedad. 2. Resto de las enfermedades psiquiátricas. Todas la enfermedades psiquiátricas van acompañadas en mayor o menor medida de ansiedad, por lo que el la vivencia del origen de ésta es primordial para la orientación diagnóstica y tratamiento de la enfermedad subyacente.

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

La ansiedad como enfermedad, se ve en dos cuadros: 1. Trastorno de pánico o crisis de ansiedad Se caracteriza por un comienzo súbito de ansiedad con predominio de síntomas físicos y de sensación de muerte inmediata, los síntomas van aumentando y la máxima expresión es antes de los 10 minutos. Estos síntomas son palpitaciones, falta de aire, dolor en el pecho, nudo en la garganta, temblores, sudores, mareo, nauseas o malestar abdominal, sensación de embotamiento, oleadas de frío y de calor, miedo a estar muriéndose, a estar volviéndose loco o a perder el control. 2. Trastorno de ansiedad generalizada Se acompaña de síntomas físicos y psicológicos. Los físicos son el resultado de la hiperactivación del sistema nervioso simpático y del incremento de la tensión muscular. La clínica no aparece en forma de crisis. La persona se encuentra tensa, temblorosa, sudorosa y pálida. Además puede existir afectación del tracto gastrointestinal (boca seca, malestar gástrico, gases, alteraciones del ritmo intestinal), respiratoria (opresión en el pecho, sensación de falta de aire, dificultad para inspirar), cardiovascular (palpitaciones, dolor en el pecho), genitourinaria (aumento de la frecuencia urinaria, fallo de la erección, pérdida de la libido). Los síntomas psicológicos son la irritabilidad, el sentimiento de temor anticipatorio, la dificultad para concentrarse, la sensibilidad excesiva al ruido y el cansancio. Si la ansiedad es secundaria, es decir; se explica mejor por otra causa, ya sea tóxica, abstinente o debida a enfermedad física/psíquica, prevalecerá como diagnóstico esta última causa. Si coexisten por igual la ansiedad y otro diagnóstico, habrá que hacer constar los dos. Por ejemplo un trastorno mixto depresivo ansioso, en el que no se puede decir que un síntoma provenga del otro o al revés.

TRATAMIENTO EN URGENCIAS La ansiedad patológica reduce la conducta de adaptación eficaz del sujeto y la utilización apropiada de los recursos. La tarea del médico está, pues, en evitar dejarse abrumar por dicha urgencia, reduciendo así también su efecto sobre el paciente. Su instrumento más importante es la seguridad y competencia que mantiene durante toda la entrevista. Deberá proporcionar el sentimiento de que está interesado en ayudar al paciente con su problema y que está en condiciones de hacerlo.

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ANSIEDAD

Para ello puede apoyarse en un tratamiento psicofarmacológico, que permita devolver la tranquilidad, y secundariamente la confianza al paciente: 1. Trastorno de pánico A pesar de que el tratamiento de elección es un antidepresivo ISRS, dichos tratamientos no se introducen desde la urgencia. Desde urgencias se deberá intentar resolver el motivo de la consulta y la derivación a los dispositivos ambulatorios, para ello la administración de una benzodiacepina de rápida absorción (e.g., lorazepam 1-5 mg por vía sublingual) puede ser de utilidad. No se debe dejar una pauta y si una salida en caso de repetirse la crisis, como es una dosis de rescate o el acudir de nuevo a urgencias. En caso de repetición de las crisis se debe sugerir la posibilidad de introducir un ISRS a su MAP, si se elige un antidepresivo tricíclico, la derivación se debe hacer al psiquiatra ambulatorio. A modo de nota las únicas benzodiacepinas que se han demostrado un efecto profiláctico de las crisis son el alprazolam y el clonazepam, aunque su uso en urgencias queda muy restringido por su alto potencial adictógeno. 2. Trastorno de ansiedad generalizada Una vez controlada en parte o en su totalidad la sintomatología ansiosa en urgencias, se puede iniciar una pauta con ansiolíticos, de vida media media si la duración va a ser de 2-4 semanas (e.g., lorazepam, 1-4 mg/día). Y de vida media larga si se prevé una duración mayor, para evitar los efectos adictivos (diazepam 5-20 mg/día o cloracepato 15-100 mg/día). Hay que advertir de los riesgos de tomar medicación ansiolítica cuando se conduce o se realizan tareas peligrosas.

CRITERIOS Y CONDICIONES DE ALTA, INGRESO Y DERIVACIÓN Lo más frecuente va a ser que la ansiedad del paciente disminuya en la medida que se siente atendido y comprendido por el médico. El poder verbalizar lo que le ocurre, cuáles son sus temores y quizás hasta cuáles cree que han podido ser las causas que han desencadenado estos síntomas (no siempre el paciente va a tener esa capacidad de insight), le ayudará a recuperar el control de la situación y de su persona. A esto se le sumará un plan terapéutico, que le va a permitir en los días sucesivos seguir manteniendo esa sensación de control. Esto no quiere decir que no vaya a tener síntomas, sino que va a saber qué son, por qué y cómo se tratan. Todos estos factores van a permitir darle el alta de la urgencia.

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

La ansiedad primaria no suele requerir ingreso. Cuando su presentación es secundaria a otros trastornos psiquiátricos con síntomas psicóticos o se identifiquen riesgos para el paciente o terceros (e.g., ideación suicida) o enfermedades médicas que requieran un estudio mayor, se planteará la necesidad de un ingreso. En el primero de los supuestos en el servicio de psiquiatría, y en el segundo en el servicio médico que corresponda. Si los síntomas son leves, o de reciente aparición y no tiene antecedentes personales psiquiátricos, la derivación se hará a su MAP, con el informe de urgencias correspondiente, que en ocasiones podrá plasmar nuevas posibilidades de tratamiento. Si el trastorno reviste una gravedad mayor, ha hecho tratamiento previo sin éxito o con mejorías parciales, o tiene antecedentes personales psiquiátricos, la derivación se hará a los servicios de salud mental, para su valoración y seguimiento.

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TRASTORNOS SOMATOMORFOS

17 QUEJAS SOMÁTICAS SIN EXPLICACIÓN MÉDICA L. García Thuring

MOTIVO DE CONSULTA El paciente que acude a urgencias por un síntoma somático y acaba siendo atendido por un psiquiatra puede encuadrarse casi siempre en uno de los siguientes tres grupos, correspondientes a variadas entidades nosológicas: 1. La queja somática no tiene correlación con los hallazgos de las exploraciones complementarias 2. La queja es secundaria, y prima la preocupación excesiva por la posibilidad de padecer una enfermedad grave, más allá de lo considerado adecuado según el resultado de las exploraciones complementarias. 3. En ocasiones el motivo de derivación es la presencia de antecedentes psiquiátricos, y la valoración debe encaminarse a la importancia patoplástica de dichos antecedentes.

ACTUACIÓN INMEDIATA El paciente cuya queja es somática acude casi siempre a urgencias en busca de una respuesta médica a la misma, por lo que su derivación a un psiquiatra puede ser recibida con suspicacia, rechazo o como mínimo con sorpresa. Por ello, la primera medida a tomar con estos pacientes es el cuidado de la derivación. Después de una adecuada información acerca de los resultados de las exploraciones pertinentes se debe ofrecer al paciente la intervención de un psiquiatra, como una alternativa más de abordaje de su sintomatología. Si se obvia este paso fundamental, el paciente puede pensar que su problema no está siendo valorado de forma adecuada o que el médico que le ha atendido no ha considerado veraz su queja. Por otra parte su motivo para acudir a urgencias bien puede haber sido sólo recibir de un médico el mensaje de que no debe asustarse después de las exploraciones pertinentes. Si procede, la información a los acompañantes del paciente también debe ser clara por parte del médico que hace la interconsulta.

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS 1. Esquizofrenia y otras psicosis 2. Trastornos del estado de ánimo: depresión 3. Trastornos por ansiedad: 4. Trastornos de personalidad

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA La entrevista se debe plantear teniendo en cuenta que el paciente no ha acudido al hospital buscando un psiquiatra, por lo cual es probable que no considere que éste sea la persona indicada para brindarle ayuda. La derivación debe ser posterior a una adecuada explicación del estado somático, a cargo del especialista pertinente, y debe ser planteada como una opción más en el abordaje integral del problema clínico. La intervención psiquiátrica debe producirse en un clima especialmente empático, y no debe conducir a la confrontación con el paciente ni basarse en la negación de su queja. Se debe prestar especial atención a las características del síntoma referido, su duración y su relación o no con desencadenantes. También se interrogará al paciente acerca de su explicación del síntoma y de sus temores al respecto del mismo. Se debe definir cuál es la demanda concreta del paciente. También es importante explorar la afectividad y el nivel de ansiedad basal, así como síntomas en otras esferas que puedan relacionarse con estados depresivos, ansiosos o mixtos, tales como anorexia, insomnio, etc. Obviamente es necesario descartar la presencia de sintomatología psicótica, en especial determinar si la queja es de carácter delirante, o si se basa en alteraciones sensoperceptivas de carácter psicótico. La exploración de otras funciones del aparato psíquico que se ven afectadas en caso de padecer un trastorno psicótico (por ejemplo la forma y el curso del pensamiento o la respuesta afectiva) puede ofrecer información útil a la hora de discriminar un posible origen delirante.

EXPLORACIÓN FÍSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS La presencia de una queja somática debe seguirse de las exploraciones pertinentes para descartar su origen físico, de modo que la derivación al psiquiatra debe ser posterior a la adecuada explicación de las mismas al paciente por parte del médico de guardia. Obviamente, la amplia gama de síntomas somáticos que pueden ser objeto

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TRASTORNOS SOMATOMORFOS

de atención en la urgencia psiquiátrica, hace que la enumeración de las exploraciones somáticas oportunas a cada caso exceda las pretensiones de este texto.

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA 1. Esquizofrenia y otras psicosis La clave para su diagnóstico es el carácter delirante de la queja o de la preocupación, que generalmente tiene un reflejo claro en la explicación que el paciente hace de las características o el origen de la misma. Cualquier trastorno psicótico puede manifestarse de este modo, y el resto de la exploración es esencial para el diagnóstico diferencial. 2. Trastornos del estado de ánimo: depresión Los síntomas que acompañan a las quejas de tipo somático en los cuadros depresivos pueden facilitar el diagnóstico: bajo estado de ánimo, escasa reactividad emocional, alteración del ritmo sueño-vigilia, alteraciones del apetito, alteraciones en la psicomotricidad… 3. Trastornos de ansiedad: crisis de pánico, trastorno de ansiedad generalizada y trastornos somatomorfos En estos casos la sintomatología somática (en forma de queja o preocupación) es un fenómeno secundario a la psicopatología de base. Una entrevista psiquiátrica en actitud empática que dé al paciente la posibilidad de hablar de sus circunstancias actuales casi siempre pondrá de manifiesto la sintomatología ansiosa y/o depresiva. También puede ser de ayuda la presencia de otros síntomas o signos propios de los trastornos de base. Trastornos somatomorfos: Cuando las quejas aparecen como único fenómeno, de forma estable en el tiempo, y en varias esferas somáticas (por ejemplo, dolor, síntomas neurológicos, digestivos

y

génitourinarios)

se

diagnosticará

un

trastorno

somatomorfo

indiferenciado (o trastorno por somatización, si cumple de forma completa los criterios DSM). Si el motivo de malestar es una preocupación excesiva ante la posibilidad de padecer una enfermedad grave, sin carácter delirante, el diagnóstico será de trastorno hipocondríaco. Cuando el síntoma físico aparezca en relación con desencadenantes psíquicos y tenga un carácter simbólico (generalmente parálisis o alteraciones sensitivas) se diagnosticará un trastorno conversivo. 4. Trastornos de personalidad La discriminación de aquellos casos en los que la queja somática es utilizada de forma manipuladora o incluso es simulada es difícil y siempre tiene un importante

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

componente de subjetividad, por lo que es recomendable no hacer un diagnóstico categórico de simulación en la atención urgente. Esto, sin embargo, no es óbice para que se tengan en cuenta las ganancias secundarias derivadas de la sintomatología que presenta el paciente a la hora de valorar cada caso.

TRATAMIENTO EN URGENCIAS En términos generales no se debe tratar con fármacos estos cuadros, al menos en urgencias. La función del psiquiatra de guardia consiste en la derivación a los dispositivos de salud mental ambulatorios para su tratamiento, y la adecuada explicación de la sintomatología al paciente y, si procede, a su familia. En los casos en los que se asocia mucha ansiedad se puede administrar una benzodiacepina (e.g., diazepam, 5-10 mg p.o.) para facilitar la exploración psicopatológica. El neuroléptico sulpiride ha sido utilizado con éxito en diversos trastornos psicofuncionales, y podría ser empleado en algunos pacientes con un objetivo similar a dosis de 50 mg p.o. Los principios del abordaje terapéutico de estos trastornos son la reinterpretación de la sintomatología (desde el lenguaje somático al insight y el discurso psíquico y afectivo), la elaboración de la angustia, una vez que es verbalizada, y el tratamiento psicofarmacológico de la misma y de la sintomatología afectiva. Estos objetivos pueden empezar a buscarse desde la atención en urgencias, siempre que la entrevista se realice en términos de empatía y se logre una mínima alianza terapéutica con el paciente.

CRITERIOS Y CONDICIONES DE ALTA, INGRESO Y DERIVACIÓN Es la actuación adecuada para la mayoría de estos pacientes, una vez se ha tranquilizado al paciente acerca de la naturaleza de su sintomatología. El ingreso en la Unidad de Psiquiatría no está indicado en términos generales, salvo en los casos en los que se objetiva patología psicótica o afectiva mayor (en estos casos se seguirán los criterios de ingreso apropiados para estos pacientes) o riesgo de auto o heteroagresividad. En los casos en los que la sintomatología no es tolerada por el paciente se puede prolongar la estancia en el Hospital, evitando en lo posible el ingreso en la unidad de psiquiatría (cuya finalidad no es el tratamiento de estos pacientes), aprovechando ese tiempo para profundizar en las exploraciones somáticas pertinentes, si no se ha realizado previamente un estudio completo, y para continuar el tratamiento en los términos antes expuestos (es decir, reinterpretación de la

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TRASTORNOS SOMATOMORFOS

sintomatología, elaboración de la angustia y tratamiento psicofarmacológico de la misma). En los casos en los que el estudio somático es insuficiente, se derivará a las especialidades médicas pertinentes, procurando no favorecer la realización de exploraciones innecesarias.

BIBLIOGRAFIA Carlat DJ. Assessing eating disorders and somatization disorders. The psychiatric interview. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Williams, 2005: 218-222. Fink P. Trastornos de somatización y trastornos relacionados. En: Gelder MG, LopezIbor JJ, Andreasen N, editores. Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Ars Médica, 2003: 1287-1296. Jacobson AM. Medically unexplained symptoms. In: Jacobson JL, Jacobson AM, editores. Psychiatric Secrets. Philadelphia, PA: Hanley & Belfus, 2001: 153-159. Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. Trastornos somatomorfos. Sinopsis de Psiquiatría. Madrid: Médica Panamericana, 1999: 711-729. Martin RL, Yutzy SH. Trastornos somatomorfos. En: Hales RE, Yudofsky SC, Talbott JA, editores. Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Ancora, 1996: 625-658. Mayou R. Trastornos somatomorfos y síntomas no explicados médicamente. En: Gelder MG, Lopez-Ibor JJ, Andreasen N, editores. Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Ars Médica, 2003: 1279-1283. Simon G. Epidemiología de los trastornos somatomorfos y otras causas de síntomas no explicados médicamente. En: Gelder MG, Lopez-Ibor JJ, Andreasen N, editores. Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Ars Médica, 2003: 1283-1286. Valdés M. Otros trastornos neuróticos y psicosomáticos. En: Vallejo J, editor. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Barcelona: Masson, 1998: 583591.

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

18 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA B. Sanz-Aránguez Ávila, P. García Parajuá

Los trastornos de la conducta alimentaría como enfermedad pasan durante la mayor parte del tiempo desapercibidos, fundamentalmente por la nula conciencia de enfermedad de este tipo de pacientes y su habilidad para ocultar sus síntomas. Cuando acuden a un servicio de urgencias el trastorno suele estar muy evolucionado. En ocasiones es el primer servicio sanitario con el que contactan. Los motivos por los que solicitan atención de urgencias son muy diversos, pueden presentarse por las complicaciones médicas o psicopatológicas. La conducta alimentaria como síntoma es más llamativa y suele ser motivo de consulta urgente cuando los allegados la observan.

MOTIVO DE CONSULTA -

Perdida de peso importante/negativa a la ingesta

-

Vómitos

-

Negativa a comer

-

Complicaciones médicas

-

Complicaciones psicopatológicas

-

Conductas anómalas en relación con la comida

ACTUACIÓN INMEDIATA Evaluar si el paciente acude por iniciativa propia o en contra de su voluntad, traído por su familia, en este caso observar el estado del paciente, riesgo de fuga y/o agitación y tomar las medidas oportunas.

ACTITUD DEL PSIQUIATRA DURANTE LA EXPLORACIÓN Primero se mantendrá una primera entrevista a solas con el paciente y posteriormente, si el paciente viene acompañado por la familia, se mantendrá una entrevista familiar. Durante ésta se contrastaran los datos y se observará la dinámica familiar. Ya se ha señalado que en ocasiones, cuando estos pacientes llegan a urgencias, la enfermedad está muy evolucionada, y los síntomas tales como la restricción de la

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TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

alimentación y las conductas compensatorias, los viven de forma egosintónica por lo que tienden a minimizarlos o negarlos Es importante evaluar si la iniciativa parte del paciente, de su entorno (familia, pareja) o a petición de otro profesional médico (en ocasiones, este tipo de pacientes pasan un tiempo “peregrinando” por otros servicios médicos hasta ser remitidos al psiquiatra). Si la demanda de ayuda no parte del paciente este se mostrará muy defendido, poco colaborador y desplegando su habilidad para ocultar sus síntomas. Es importante tener presente que las intervenciones médicas generan intensa ansiedad en estos pacientes, estos las identifican como dirigidas exclusivamente a aumentar su peso “y esto es lo que más temen”. Es importante reconocer y empatizar con sus emociones, y a la vez trasmitir que esta frente a un profesional que conoce los síntomas, actitudes, conductas y temores que acompañan a estos trastornos y la gravedad de estos. Encuadrándolos desde el principio como síntomas de una enfermedad y no como decisiones personales que pueden “controlar cuando deseen”, evitando que el paciente pueda sentirse “juzgado”. Es fundamental que durante la evaluación se vaya fomentando la conciencia de enfermedad, y motivación al tratamiento, rescatando y señalando durante la evaluación todas las repercusiones y limitaciones que está originando y el carácter patológico de estas conductas.

POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS 1. Trastornos mentales orgánicos 2. Trastornos por consumo de sustancias 3. Esquizofrenia y otras psicosis 4. Trastornos del estado de ánimo 5. Trastornos de ansiedad 6. Trastornos de personalidad 7. Trastornos de la alimentación 8. Retraso mental

EXPLORACIÓN FISICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Registrar peso, talla [IMC = Peso (en Kg.)/Talla2 (en cm)] y constantes (Tensión arterial, temperatura y frecuencia cardiaca) a) Aspecto general -

Aspecto envejecido

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

-

Piel seca

-

Uñas quebradizas

-

Edemas

-

Pelo seco, frágil

-

Resalte óseo

-

Lanugo

b) Sistema cardiocirculatório -

Vasoconstricción periférica

-

Bradicardia

-

Hipotensión

-

Disminución del tamaño cardiaco

-

Trastornos del ritmo. Alteraciones de la onda T e intervalo QRS

c) Aparato digestivo -

Erosión del esmalte dentario

-

Esofagitis

-

Gingivitis

-

Hipertrofia de glándulas parótidas y maxilares.

-

Hipercolesterolemia

-

Hipercarotinemia

-

Gastralgias, sensación de malestar pre o postpandrial

-

Vaciado gástrico lento

-

Ulcus gástrico o duodenal

-

Estreñimiento. Diarreas

-

Elevación de enzimas hepáticas

-

Elevación de enzimas pancreáticas

d) Alteraciones Hematológicas -

Anemia

-

Déficit de hierro y ácido fólico

-

Anisocitosis

-

Linfopenia

-

Trombocitopenia

e) Función renal y desequilibrio hidroelectrolítico

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-

Deshidratación

-

Alcalosis metabólica

-

Hipopotasemia

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

-

Hipocalcemia

-

Hipovitaminosis D

-

Hipomagnesemia

Las exploraciones complementarias se deben seleccionar de forma individualizada en relación con la exploración física del paciente. Las pruebas que se deben pedir a todos los pacientes son: a) Bioquímica b) Hemograma c) Análisis de orina d) ECG

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA Se tiene que explorar el nivel de conciencia, el uso y abuso de tóxicos, alteraciones sensoperceptivas, trastornos en el pensamiento, así como en el estado de ánimo y de ansiedad. Además de síntomas obsesivos, control de impulsos (e.g., cleptomanía o grado de tolerancia a la frustración), junto con conductas auto o heteroagresivas. Es importante la valoración de la ideación autolítica y la recogida de antecedentes de intentos autolíticos. El patrón del sueño puede estar alterado. El fin es descartar el origen orgánico, de tóxicos (drogas, tabaco, café, alcohol), psicóticos y afectivos de la conducta anómala con respecto a la alimentación. Es fundamentalmente preguntar por la razón por la que existen las anomalías que han motivado la consulta. Cuando se trata de una conducta voluntaria sin un origen antes comentado se debe explorar: a) Actitud ante la enfermedad y tratamientos previos b) Atribuciones causales realizadas por la paciente c) Edad de debut de la sintomatología. Posibles factores desencadenantes d) Historia de obesidad previa. Recoger pesos mínimos y máximos entre los que ha oscilado e) Dietas realizadas f)

Actitud hacia la comida. Hábitos de alimentación, especificar la ingesta diaria, horarios, tipo y cantidad de alimentos, si existen para la pacientes alimentos “prohibidos” o alimentos “seguros”, número de comidas, modo de ingerir los alimentos (velocidad, trocea excesivamente, rituales, esconde o tira comida, come a escondidas)

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

g) Uso de diuréticos, laxantes o fármacos anorexígenos h) Existencia y frecuencia de atracones, circunstancias que los producen, tipo de alimentos consumidos, duración del proceso, sentimientos asociados (antes, durante, después) i)

Mecanismos compensatorios: vómitos autoprovocados (frecuencia, forma de presentación, momento de instauración)

j)

Actitud frente al ejercicio físico, tiempo empleado. Actitud ante el peso, sensación de triunfo ante la pérdida de peso

k) Insatisfacción permanente con el peso alcanzado l)

Distorsión de la imagen corporal, como percibe su cuerpo, si existen partes de su cuerpo “que no soporte“

m) Historia menstrual: fecha de la menarquia, trastornos menstruales, fecha de la última regla, uso de anticonceptivos, actividad sexual n) Cambios de carácter. Irritabilidad o) Robos. Acumular objetos p) Compras compulsivas q) Evaluación de las repercusiones personales, laborales/ académicas, sociales y familiares ocasionadas por la enfermedad

EVALUACIÓN FAMILIAR Si es acompañado por su familia, es conveniente realizar una evaluación preliminar del entorno familiar. Es fundamental explorar la idea que tienen sobre el trastorno, gravedad, atribuciones causales, repercusión de la enfermedad, tratando de identificar factores precipitantes y/o mantenedores del trastorno. Explorar número de miembros, relaciones entre ellos, alianzas, modelos de comunicación. Del grado de conocimiento, aceptación y colaboración de la familia en el tratamiento, depende en gran medida el pronóstico. En ocasiones, en que la enfermedad lleva mucho tiempo de evolución, las dinámicas familiares se encuentran muy alteradas, y es importante desde un primer momento encuadrar las alteraciones dentro del marco de una enfermedad y evitar la tendencia a la “culpa”.

ORIENTACIÓN DIAGNOSTICA El objetivo en la urgencia sería orientación diagnóstica, evaluación del estado actual y la gravedad del cuadro (orgánica y psicopatológica) y en función de esto seleccionar el marco terapéutico donde abordar el tratamiento.

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TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

En otras este es su primer contacto y habría que descartar otros cuadros orgánicos o psiquiátricos que puedan ser la causa de los síntomas por los que se acude (restricción de la alimentación, perdida de peso y vómitos). 1. Trastornos mentales orgánicos, trastornos por consumo de sustancias Los principales son diabetes mellitus (hay que señalar que los TCA aparecen con más frecuencia en las mujeres diabéticas que en la población general y su abordaje es más complejo), cuadros gastrointestinales, tumores, panhipopituitarismo, hipertiroidismo, tuberculosis y linfoma. La pica o comer sustancias no alimentarias (e.g., tiza) se ha descrito en situaciones fisiológicas como el embarazo y en enfermedades que cursan con anemia. 2. Esquizofrenia y otras psicosis Pueden existir conductas extrañas con la alimentación o con objetos deglutidos, secundarias a alteraciones sensoperceptivas o del pensamiento. La exploración de estas causas es fundamental para orientarlo en este sentido. 3. Trastornos del estado de ánimo La anorexia o hiporexia es frecuente en estados depresivos, el estado de ánimo depresivo puede ser el origen o ser comórbido con los trastornos de alimentación, en el primero la falta de apetito es el origen. 4. Trastornos de ansiedad Trastornos por ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno conversivo con la sintomatología de cada uno orienta al diagnostico diferencial. 5. Trastornos de personalidad El descontrol de impulsos de muchos trastornos de personalidad se relaciona con conductas purgativas y atracones. La ingesta de objetos potencialmente letales también se observa en estos trastornos y suponen un tipo de conducta suicida o parasuicida, según el caso. La evolución del cuadro y la sintomatología propia de los Trastornos de personalidad es fundamental para identificar estos trastornos. 6. Trastornos de la alimentación Aunque existen criterios específicos para diagnosticar los diferentes tipos de trastornos de la conducta alimentaria, los pacientes con trastornos de la alimentación presentan un amplio rango de síntomas que con frecuencia constituyen un cotinuum entre aquellos de la anorexia nerviosa y los de la bulimia nerviosa. Además hay trastornos atípicos que no cumplen todos los criterios DSM ni CIE.

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

En ocasiones el paciente que acude a la urgencia ya tiene realizado un diagnóstico de trastorno de la conducta alimentaría. 7. Retraso mental Pueden presentar alteraciones conductuales con respecto a los alimentos, ya sea en el sentido de la manipulación o de la pica. El tricobezoar (conglomerado de pelos deglutidos y parcialmente digeridos) y son típicos de pacientes con retraso mental.

TRATAMIENTO EN URGENCIAS Si se ha identificado una causa subyacente a la anomalía con respecto a la alimentación, habrá de ser tratada en primer lugar. El tratamiento de estos trastornos específicos de la alimentación forma parte de un programa estructurado cuyos objetivos fundamentales son: 1. Tratamiento de las complicaciones somáticas 2. Estabilización de pesos y hábitos alimentarios 3. Modificación de la conducta alimentaria patológica 4. Romper el círculo vicioso vómito/atracones (bulimia nerviosa) 5. Estabilización de los trastornos psiquiátricos comórbidos, contención de conductas impulsivas y heteroagresivas 6. Orientar a la familia. Es fundamental tratar de conseguir un apoyo familiar adecuado El tratamiento de estos trastornos no se suele comenzar desde la urgencia, aunque para que se lleve a cabo es necesario seguir una serie de pautas y medidas terapéuticas que se deben establecer con claridad desde el principio. En este tipo de trastornos es fundamental trasmitir al paciente que no hay fisuras en el plan terapéutico. El abordaje será multidisciplinar y el lugar de ingreso dependerá de la complicación de mayor gravedad. En general el ingreso de prioridad viene dado por las complicaciones orgánicas y el peso. Es fundamental la coordinación entre los distintos equipos (nutrición, psiquiatría, medina interna) El tratamiento farmacológico forma parte del programa global de tratamiento y habitualmente no se inicia en urgencias. De forma sintomática y para contener la ansiedad durante su estancia en urgencias se pueden utilizar ansiolíticos. No existe un tratamiento farmacológico específico, y los fármacos de forma aislada apenas tienen utilidad en este trastorno.

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TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Los fármacos que han demostrado su eficacia son: Los antidepresivos ISRSs a dosis superiores a las utilizadas en los síndromes depresivos. Actualmente en el tratamiento de la bulimia nerviosa y los trastornos por atracón, se están asociando nuevos fármacos antiepilépticos (e.g., gabapentina 1200 mg/día y el topiramato 300 mg/día), de los cuales se empiezan a disponer algunos datos sobre su eficacia en el control de la ansiedad, de los atracones, y en el caso del topiramato perdida de peso (lo que podría ser útil en casos de obesidad o bulimia con sobrepeso) En función de la psicopatología acompañante, se utilizan de forma sintomática otros psicofármacos.

CRITERIOS Y CONDICIONES DE ALTA, INGRESO Y DERIVACIÓN Tras la evaluación del paciente, la decisión de ingreso o derivar a tratamiento ambulatorio se realiza de forma individualizada valorando si existen riesgos que precisan del tratamiento o la contención hospitalaria en función de: Estado físico: peso y complicaciones médicas. Estado psiquiátrico. Situación sociofamiliar. ESTADO FÍSICO: Peso y estado cardiaco son los parámetros físicos más importante para decidir el lugar de tratamiento. Generalmente aquellos con un peso expresado como porcentaje del peso corporal sano menor del 75% o un IMC inferior a 17, tienen importantes dificultades para aumentar de peso fuera de un programa altamente estructurado. Las complicaciones médicas que requieren una inmediata hospitalización en un servicio médico no psiquiátrico son: -

Bradicardia (Frecuencia cardiaca inferior a 40 l.p.m)

-

Marcada hipotensión ortostática

-

Tensión arterial inferior a 90/60

-

Hipotermia

-

Alteraciones electrolíticas. Potasio inferior a 3 mEq/l

-

Deshidratación, o compromiso hepático, renal o cardiovascular que requiera tratamiento agudo

-

Infecciones

-

En caso de pacientes bulímicas, hematemesis, desgarros esofágicos

PSIQUIÁTRICO: Serán criterios de ingreso en el servicio de psiquiatría la aparición de: comorbilidad grave, riesgo autolítico, graves distorsiones cognitivas, dismorfofobia,

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

importante descontrol de impulsos (vómitos incontrolados, conductas lesivas, abuso severo de alcohol y/o otros tóxicos) o Trastornos de personalidad en crisis. SOCIOFAMILIARES: condicionarán el ingreso hospitalario en Psiquiatría la manifestación de un deterioro grave de las relaciones familiares que está actuando como perpetuante del cuadro y agravando o impidiendo el adecuado abordaje médico o una situación social muy alterada En general cuando han fracasado tratamientos en dispositivos previos y la situación se está agravando de forma progresiva con perdidas muy rápidas de peso, oposición rígida al tratamiento, negativa a comer y/o beber, será necesario el ingreso hospitalario En los casos en que el paciente ya estaba en tratamiento ambulatorio, el ingreso debe realizarse de forma programada y dentro de un plan terapéutico. Es conveniente realizar el ingreso antes de que la pérdida de peso sea lo suficientemente severa para requerir ingreso urgente, ya que en estos casos el tratamiento es menos efectivo, supone mayores riesgos y el pronóstico es más desfavorable. Se debe intentar, en la medida de lo posible, que el ingreso se realice con la colaboración del paciente, tratando de motivarle y conseguir su implicación en su tratamiento, pero en ocasiones esto no se logra y es preciso realizarlo en contra de su voluntad, en cuyo caso se deberá cumplir con la normativa legal y tomar las medidas necesarias para garantizar la seguridad del paciente.

BIBLIOGRAFIA American Psychiatric Association Work Group on Eating Disorders. Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders (revision). Am J Psychiatry 2000; 157(1 Suppl):1-39. Instituto Nacional de Salud. Protocolo de trastornos del comportamiento alimentario. Madrid: Instituto Nacional de Salud, 1995. Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. Trastornos de la alimentación en la infancia y en la primera niñez. Sinopsis de Psiquiatría. Madrid: Médica Panamericana, 1999: 1378-1382. Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. Trastornos de la conducta alimentaria. Sinopsis de Psiquiatría. Madrid: Médica Panamericana, 1999: 816-835. Yager J, Young RT. Eating disorders and diabetes mellitus. En: American Psychiatric Press, editor. Special Problems in Managing Eating Disorders. Arlington, VA: 1992: 185-203.

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INSOMNIO

19 INSOMNIO R. Carmona Jurado, L. Giner Jiménez

MOTIVO DE CONSULTA El insomnio es un síntoma que, por lo general, es referido por el paciente y en el caso de explorarlo, no se suele negar. La queja principal es el no poder dormir bien, pasar la noche en vela y por tanto, al día siguiente estar somnoliento sin poder llevar a cabo una vida normal. Puede ser el motivo principal de la consulta o bien un síntoma dentro de un síndrome, psiquiátrico o no. En los casos psiquiátricos la solicitud de consulta puede provenir de la familia.

ACTUACIÓN INMEDIATA No existe a priori, ningún tipo de medida especial ante un paciente que su principal motivo de consulta sea la falta de sueño o la incapacidad para dormir. A veces, en los casos en que vienen en contra de su voluntad, se debe valorar la necesidad de que esté acompañado por algún familiar.

POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS Lo primero que se habrá de determinar es si el insomnio es una enfermedad o es un síntoma. Como enfermedad es relativamente infrecuente, y más aún el acudir a un dispositivo de urgencias para buscarle remedio, ya que suele ser una enfermedad crónica de inicio en la juventud. El insomnio como síntoma, al contrario que como enfermedad, es muy frecuente. Acompaña a las enfermedades psiquiátricas, a las enfermedades médicas, a los postoperatorios quirúrgicos y a cambios fisiológicos normales. 1. Acompañando a enfermedades médicas 2. Trastornos mentales orgánicos 3. Trastornos por consumo de sustancias 4. Esquizofrenia y otras psicosis 5. Trastornos del estado de ánimo: manía 6. Trastornos del estado de ánimo: depresión

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

7. Trastornos de ansiedad 8. Trastornos de la alimentación 9. Trastornos de personalidad

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA Es necesaria una valoración del nivel de conciencia, el aspecto general del paciente, la forma de expresarse, tanto verbal como corporal. La posible existencia de alteraciones sensoperceptivas o la existencia de alteraciones en el curso o en el contenido del pensamiento han de tenerse en cuenta, así como la memoria. El posible consumo o abuso de tóxicos, incluida la cafeína y el tabaco se deben recoger. Ansiedad del paciente y variabilidad de ésta durante el día. La actividad en general, ya esté aumentada o disminuida. En la exploración del insomnio en general, hay que describirlo de forma detallada. Es importante: a) Si tarda en dormir (insomnio de conciliación). Razones que da el paciente b) Si se despierta en medio del sueño (insomnio de mantenimiento o sueño fragmentado). Si es así, aclarar: - Las causas o razones que da el paciente - Si se vuelve a dormir con/sin dificultad c) Si se despierta antes de lo habitual, es decir si “se despierta sin despertador” (despertar precoz) d) Si no duerme en toda la noche (insomnio global) e) Si el sueño es reparador f)

La existencia de pesadillas

g) Presencia o antecedentes de parasomnias. Para ello, se debe preguntar a la pareja (terrores nocturnos, sonambulismos, bruxismo, jactio capitis). h) La presencia de sueño excesivo, ya sea de forma brusca (ataques) o mantenida durante el día (hipersomnia diurna) Además de estos datos, hay que recoger los hábitos antes de irse a dormir, e incluso en la cama. A saber: -

Medicación habitual y cambios recientes

-

Se acuesta a la misma hora

-

Fuma, bebe alcohol o estimulantes antes de irse a dormir

-

Lee, escribe, ve la televisión u oye la radio en la cama

-

Qué hace si no logra conciliar el sueño

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INSOMNIO

EXPLORACIÓN FÍSICA Y EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Como síntoma aislado no hace falta ningún tipo de exploración complementaria, salvo en los casos en que se sospeche que esté acompañando a una enfermedad, esta sospecha será la que determine la petición de estas exploraciones suplementarias. a) Tomar las constantes vitales (presión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca) y la realización de una exploración física Opcionalmente b) Bioquímica c) Hemograma d) Análisis de orina e) Tóxicos en orina f)

Alcoholemia

g) EEG h) Polisomnograma

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA 1. Cuadros somáticos En muchos casos suele ser secundario al dolor. Existen enfermedades en que el insomnio no es algo reactivo sino un síntoma de ésta (e.g., apnea obstructiva del sueño). Los cambios fisiológicos (e.g., menopausia, envejecimiento) pueden venir acompañados en alteraciones del sueño. Generalmente consiste en dificultad para dormir o despertares frecuentes durante la noche sin un cambio significativo en los hábitos. 2. Trastornos mentales orgánicos En el delirium, lo más frecuente en estos casos es una inversión en el ciclo sueñovigilia, es decir, hay una somnolencia diurna con frecuentes cabezadas e incapacidad para dormir por la noche. Es esencial explorar esto junto con la familia, ya que el paciente suele negar que duerma en ningún momento del día. En algunos casos el insomnio es la única queja de los familiares, por lo que ante un paciente anciano o con enfermedad médica que presenta un insomnio de corta evolución se debe tener en cuenta la posibilidad que esté sufriendo un cuadro confusional.

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

En los cuadros demenciales, la falta de actividad durante el día puede interferir en la falta de sueño nocturno, esto se añade a la disminución del tiempo de sueño propio de los ancianos. 3. Trastornos por consumo de sustancias El consumo de tóxicos estimulantes (principalmente cafeína, seguido de anfetaminas, éxtasis derivados, cocaína, speed, etc.) se hace en muchas ocasiones buscando exactamente eso, no tener sueño. Si el consumo es crónico, al dejar de consumir se puede producir una hipersomnia secundaria. En el caso de que el consumo habitual sea de sustancias tranquilizantes (se incluyen medicaciones ansiolíticas e hipnóticas y tóxicos como el cannabis), una supresión brusca de las mismas puede originar un cuadro de insomnio. En estos pacientes hay que recoger las medicaciones o sustancias con las dosis en la última semana para evidenciar cambios. Normalmente el paciente es consciente de la relación entre el consumo o la supresión de la sustancia y la aparición del insomnio, por lo que generalmente, no sólo no la negará, sino que lo dirá espontáneamente. 4. Esquizofrenia y otras psicosis En el comienzo de los primeros episodios psicóticos suele haber un periodo con alteraciones en el sueño. Es la ansiedad prepsicótica, propia del temple delirante, que inunda la vida del sujeto y por tanto su sueño. En los periodos iniciales de descompensación de una psicosis suele haber problemas relacionados con el sueño, que normalmente pasan desapercibidos al pasar la mayor parte del día en la cama o en el cuarto aislado. Cuanto mayor sea la descompensación mayores son los problemas de insomnio, que en los casos graves llega a haber una falta de sueño global. La dificultad para iniciar el sueño, la mayoría de las veces y para continuarlo otras, se relaciona con: -

Un efecto de la ansiedad producida por un incremento en las alteraciones sensoperceptivas o un aumento de las ideas paranoides en el contenido del pensamiento

-

Un deseo voluntario de no dormir, normalmente mediado por ideación delirante

-

Consumo de algún tóxico (incluso de perfil sedante, e.g., cannabis)

5. Trastornos del estado de ánimo: manía En los episodios maníacos o hipomaníacos la falta de sueño es algo característico, en estos periodos no existe una queja por ello, ya que se encuentran con gran

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INSOMNIO

energía. Se vive más bien como la no necesidad de dormir, que se entiende como una pérdida de tiempo. En las horas propias del sueño se dedican a realizar tareas, muchas veces ruidosas, con la inconsciencia de molestar a los demás. En pacientes con buen insight viven esta poca necesidad de dormir con gran temor, ya que o identifican con el comienzo de una fase maníaca o hipomaníaca. En este último caso la expresión del síntoma la hará el propio paciente a diferencia de la anterior, que serán los familiares los que refieran esta falta de sueño. 6. Trastornos del estado de ánimo: depresión La depresión antes llamada endógena, se caracterizaba por un despertar precoz, mientras que la depresión reactiva se relacionaba con una dificultad para iniciar y mantener el sueño. Otros tipos de alteraciones del sueño, como la hipersomnia, se describen en la depresión estacional o en la atípica. 7. Trastornos de ansiedad Todos los trastornos de ansiedad pueden cursar con alteraciones del sueño. Suele ser una dificultad para conciliar el sueño y puede existir un sueño fragmentado durante la noche. Se incluyen los insomnios debido a un acontecimiento vital, incluidas las noticias médicas. En el caso del trastorno por estrés postraumático, se añade la existencia de pesadillas relacionadas con el hecho traumático. Las crisis de ansiedad pueden despertar y posteriormente dificultar la nueva conciliación del sueño. Como fobias específicas, la nictalofobia (miedo a la noche) y otras del mismo corte se pueden relacionar con insomnio. 8. Trastornos de la alimentación El insomnio se relaciona, sobretodo, con los atracones. La ansiedad secundaria a la excesiva preocupación sobre el peso suele condicionar periodos de insomnio que produce un feed-back positivo para la perpetuación de los atracones. 9. Trastornos del sueño En el insomnio primario no existe sintomatología acompañante, siendo la incapacidad para dormirse o mantener el sueño la única sintomatología. Las clasificaciones internacionales exigen un mes de duración para diagnosticarlo. La hipersomnia diurna es esencialmente lo mismo, la hipersomnia como único síntoma de un cuadro que dura al menos un mes. 10. Trastornos de personalidad No tienen especificidades en las alteraciones del sueño.

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

TRATAMIENTO EN URGENCIAS Se debe tener en mente a los sujetos que van buscando medicación de tipo benzodiacepinas en las urgencias. Como norma general, no se debe pautar un tratamiento para el insomnio de un paciente que no se va a seguir. Desde la urgencia se debe orientar en medidas psicofisiológicas del sueño, que son efectivas en un alto porcentaje de individuos. a) Técnicas de higiene del sueño Durante el día disminuir al máximo el tiempo de estar en la cama sin dormir y tratar de hacer ejercicio. No tomar bebidas estimulantes (e.g., té) ni alcohol por la noche, en cambio una infusión o un vaso de leche caliente ayuda a conciliar el sueño. En el periodo previo a dormir, no intente dormir, se deben de evitar “presiones” para dormir (e.g., despertadores). En general hay que tratar de acostarse y despertarse a la misma hora todos los días. b) Instrucciones para el control de estímulos -

Irse a dormir cuando se tenga sueño

-

La cama es para dormir, no es para ver la televisión, oír la radio, leer y mucho menos discutir

-

Si una vez en la cama no logra dormirse, se debe levantar hasta que tenga sueño de nuevo, repetirlo todas las veces que sea necesario

-

Despertarse a la misma hora todos los días

c) Terapia de la restricción del sueño Es una técnica que requiere una implicación del paciente y del médico, en ella, se estima la media de horas que se duerme y se toma como lo que se debe dormir, es decir, si se cree que se duermen cinco horas al día y se despierta el sujeto a las 8, deberá acostarse en esa primera fase a las 3 de la mañana, ya que la hora de referencia es la de despertarse. A los días se ve si se ha dormido casi todo el periodo acordado, si se cumple se van añadiendo minutos (uno se acuesta antes de lo establecido) y si no se cumple se van restando (acostándose más tarde). El horario se ajusta cada cinco días. Estas técnicas no dejan de ser una forma de pautar un orden en el comportamiento con respecto al sueño, así consejos de una y otra técnica no sólo no son excluyentes, sino que se complementan, sobre todo las dos primeras. De todas formas debe quedar claro que el tratamiento farmacológico del insomnio no constituye una urgencia y por tanto su tratamiento no debe de instaurarse desde la urgencia, con la salvedad de

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INSOMNIO

pacientes que estén ingresado y aseguremos un control posterior. El tratamiento farmacológico depende del cuadro acompañante al insomnio, que será: 1. Cuadros somáticos El manejo del insomnio lo suele realizar el médico responsable. En el caso de uso de fármacos hay que evitar interacciones con otras medicaciones y prestar atención en posibles estados patológicos (e.g., baja saturación de oxígeno) en los que no están indicados las benzodiacepinas (e.g., buspirona 10 mg). 2. Trastornos mentales orgánicos En el delirium el paciente retomará el ciclo sueño-vigilia habitual cuando desparezca la causa que lo está produciendo, no obstante el uso de neuroléptico para el tratamiento sintomático de estos cuadros suele ser parcialmente efectivo en la inducción al sueño. Si se trata de cuadros de deterioro cognitivo con insomnio primario el uso de hipnóticos no benzodiacepínicos es una opción, si se acompaña de inquietud psicomotriz el uso de un neuroléptico de perfil sedante puede valorarse. 3. Trastornos por consumo de sustancias Según la gravedad del cuadro se debe valorar la posibilidad de un inductor del sueño. En caso de ser necesario, dado el potencial adictógeno de los hipnóticos GABAérgicos, se debe pautar antihistamínicos (e.g., hidroxizina 25 mg) o neurolépticos sedantes a dosis bajas (clotiapina 20-40 mg). 4. Esquizofrenia y otras psicosis El tratamiento consiste en disminuir la causa, que en estos casos suele ser una descompensación psicótica, luego el tratamiento indicado será un neuroléptico de segunda generación de perfil sedante en aquellos casos que se sospecha enfermedad de larga evolución (e.g., olanzapina 10-20 mg o ziprasidona 60 mg). Si no es suficiente para conseguir que el paciente pueda dormir se debe administrar una benzodiacepina de vida media corta (e.g., lormetazepam). 5. Trastornos del estado de ánimo: manía El tratamiento del insomnio en cuadros maníacos se convierte en muchas ocasiones en todo un reto. La combinación de un neuroléptico junto con una benzodiacepina es una buena elección (risperidona 6 mg con diazepam 10 mg), mas potente será la combinación cuanto más sedante sea el perfil del neuroléptico. En casos graves se puede recurrir a combinación de dos neurolépticos junto con una benzodiacepina. 6. Trastornos del estado de ánimo: depresión

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

El tratamiento de la depresión no se debe de iniciar desde la urgencia, aunque si es necesario, se debe elegir en estos casos un antidepresivo que sea poco activador (e.g., mirtazapina 15 mg; trazodona 50 mg). En caso de elegir otro antidepresivo se debe pautar algún hipnótico durante el periodo de tiempo que el antidepresivo no sea efectivo. 7. Trastornos de ansiedad, trastornos de personalidad El tratamiento puntual del insomnio puede ser una buena elección en periodos de gran ansiedad reactiva o descompensaciones de trastornos de personalidad. Se debe tratar de no usar fármacos potencialmente adictivos como son las benzodiacepinas, por lo menos como primera opción. En estos casos el uso de los nuevos fármacos GABAérgicos no benzodiacepínicos son de elección (e.g., zolpidem 10 mg). Pacientes con rechazo a la medicación se puede probar primero con hierbas medicinales o incluso infusiones antes de dormir. En general, en el tratamiento farmacológico no tiene sentido pautar dos o más moléculas cuyo mecanismo de acción sea el mismo. En caso de resistencias es más efectivo hacer una combinación de distintos hipnóticos (e.g., lormetazepam 1 mg con hidroxizina 25 mg) y que se administren por separado si uno de ellos no es efectivo tras margen de tiempo.

EFECTOS GENERALES DE LAS BENZODIACEPINAS EN LAS FASES DEL SUEÑO 1. Aumento en la duración de sueño total 2. Aumento en la duración de la fase 2 del sueño 3. Disminución en la duración de las fases 3 y 4 4. Aumento de la latencia REM 5. Disminución en la duración de la fase REM

Tabla 19.1. OTROS SINDROMES RELACIONADAS CON EL SUEÑO Parasomnias

Terrores nocturnos Agitación nocturna que se dan en las fases 3 y 4 del sueño (sueño profundo), los pacientes, generalmente niños, no lo recuerdan. Si aparece en adolescentes hay que descartar epilepsia del lóbulo temporal. Se diferencian de las pesadillas, en que estas últimas si se recuerdan, son ensoñaciones desagradables y se producen en la fase REM Sonambulismo Actividad compleja, como pasear, durante el sueño. Se da en las fases 3 y 4. Al despertar no se recuerda Bruxismo Castañeteo de los dientes durante la fase 2 del sueño (sueño medio), la clínica

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INSOMNIO

puede ser de dolor muscular en los masticadores (principalmente masetero y temporal). Se debe recomendar el uso de férula protectora de los dientes.

Narcolepsia

Caracterizado por somnolencia diurna excesiva (con/sin ataques de sueño), cataplejía (70%), alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas (20-40%), parálisis del sueño (30-50%), insomnio y conductas automáticas.

Apnea del sueño

Cuadro en que se deja de respirar durante un periodo de tiempo, la anoxia y la hipercapnia despiertan al paciente y se produce una hipersomnia diurna.

Sd. de Kleine-Levine

Síndrome poco frecuente que consiste en que de forma recurrente presentan periodos de hipersomnia e hiperfagia, suele durar entre 1 y 3 semanas, se da principalmente en adolescentes varones.

Borrachera del sueño

Dificultad repetida para lograr un despertar completo. Está asociado a factores genéticos

Sd. de la piernas inquietas

Sensación de incomodidad en los miembros inferiores durante el decúbito que hace que el paciente las esté moviendo y con ello se dificulte el descanso.

Nocturnal myoclonus

Contracciones involuntarias de los músculos de los miembros inferiores que impiden el sueño.

Sd. asociado con la

Hiperfagia e hipersomnia en el periodo premenstrual

menstruación

CRITERIOS Y CONDICIONES DE ALTA, INGRESO Y DERIVACIÓN Per se, no es un criterio de ingreso el tratamiento del insomnio, aunque la sintomatología acompañante puede justificarlo en muchos casos. Los cuadros psicóticos y maníacos, suelen requerir ingreso. El de delirium se entiende que está a cargo del servicio de medicina interna y requiere una observación hospitalaria. En el resto de síndromes, como en los casos anteriores, hay que tener en cuenta el resto de la clínica para poder evaluar el ingreso o el alta y posterior seguimiento.

BIBLIOGRAFIA Benca RM. Trastornos psiquiátricos del ciclo sueño-vigilia. En: Gelder MG, Lopez-Ibor JJ, Andreasen N, editores. Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Ars Médica, 2003: 1220-1226. Chokroverty S. Trastornos médicos del ciclo sueño-vigilia. En: Gelder MG, Lopez-Ibor JJ, Andreasen N, editores. Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Ars Médica, 2003: 1226-1232. Espie CA. Insomnio. En: Gelder MG, Lopez-Ibor JJ, Andreasen N, editores. Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Ars Médica, 2003: 1198-1204. Fadem B, Simring S. Sleep Disorders. Psychiatry Recall. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 1997: 122-127.

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

Garcia-Parajua P, Caballero Martínez F, Caballero Martínez L. Guías clínicas de Psiquiatría en Atención Primaria. Guía básica para el diagnóstico y tratamiento psiquiátrico en Atención Primaria. Madrid: Luzán 5, 2005. Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. Sueño normal y trastornos del sueño. Sinopsis de Psiquiatría. Madrid: Médica Panamericana, 1999: 836-860. Schenck CH, Mahowald MW. Parasomnias. En: Gelder MG, Lopez-Ibor JJ, Andreasen N, editores. Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Ars Médica, 2003: 1211-1220. Stores G. Introducción a las alteraciones del ciclo sueño-vigilia. En: Gelder MG, LopezIbor JJ, Andreasen N, editores. Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Ars Médica, 2003: 1187-1198.

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PSICOTERAPIA EN URGENCIAS: INTERVENCIÓN EN CRISIS

20 PSICOTERAPIA EN URGENCIAS: INTERVENCION EN CRISIS B. Sifre Echevarría, J.J. Carballo Belloso

Caplan define la “crisis” como un obstáculo que una persona encuentra en la consecución de metas importantes y que no puede ser superado mediante sus estrategias habituales de resolución de problemas. Gilliand y James establecieron dos tipos de crisis bien diferenciadas: a) Crisis circunstanciales Surgen como consecuencia de la aparición de sucesos raros y extraordinarios que un individuo no tiene ninguna manera de predecir o controlar. b) Crisis existenciales Derivadas de los conflictos internos y la ansiedad que acompañan a las cuestiones propiamente humanas: responsabilidad, independencia, libertad, compromiso… Belak divide las situaciones críticas en: a) Aquellas que involucran violencia y son vividas por parte del individuo como una amenaza para su integridad física salud o su identidad personal: accidentes graves, asaltos, violaciones… b) Aquellas referidas a una determinada pérdida: de trabajo, divorcio, decepción amorosa, problemas económicos, fallecimientos, vejez…

MOTIVO DE CONSULTA Ante cualquier tipo de crisis se pueden desarrollar diferentes expresiones sintomatológicas que son las que condicionan la presentación sintomática inicial en el ámbito de urgencias y que a su vez, pueden establecerse en diferentes planos: 1. Psicológico Pueden aparecer sentimientos de temor, terror, tristeza, aplanamiento emocional, incredulidad, excitabilidad e inquietud entre otros. 2. Fisiológico En las etapas iniciales de una crisis puede observarse un estado temporal de shock. Pueden presentarse reacciones de estrés general (e.g., taquicardia, taquipnea, diaforesis y temblor) 3. Cognitivo

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

Pensamientos desorganizados, caóticos, escasamente útiles para la resolución de problemas.

ACTUACIÓN INMEDIATA 1. Establecer la relación terapéutica La actitud empática es esencial. Se ha de evitar muestras de compasión o conmiseración, pero sí ha de mostrarse interés por el paciente y su crisis, especialmente en los elementos subjetivos. Más que con instrucciones directas, la actitud del terapeuta ha de facilitar la creación de un marco de cooperación y trabajo con el paciente que posibilite la recuperación de sentimientos de competencia y eficacia por parte del paciente. Es importante tener en cuenta que el profesional que atiende a una persona en una situación de crisis, ha de facilitar necesariamente que esta persona se enfrente a la vivencia de la crisis. Esta labor cobra una importancia capital puesto que en las primeras fases de una crisis suelen aparecer mecanismos de negación. 2. Crear un ámbito seguro Promover la seguridad del paciente en el medio hospitalario que disminuya la posibilidad de expresión de conductas auto o heteroagresivas. Si el conflicto implica a terceros se posibilitará el escuchar a los mismos, desde un plano de objetividad que permita ofrecer soluciones alternativas.

POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS 1. Trastorno psicótico 2. Trastorno del estado de ánimo: mania 3. Trastorno del estado de ánimo: depresión 4. Trastorno de ansiedad: Trastorno por estrés agudo. Trastorno por estrés postraumático. Trastorno de adaptación. 5. Trastornos de personalidad

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA Las crisis presentan un desarrollo que sigue un proceso fásico. Estas diferentes fases presentan características específicas que permiten identificarlas y posibilitan un mejor enfoque para su ulterior tratamiento. a) Primera fase: shock o impacto agudo. Negación.

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PSICOTERAPIA EN URGENCIAS: INTERVENCIÓN EN CRISIS

El sujeto ve superada su capacidad de afrontamiento a la nueva situación, necesita integrar la nueva experiencia traumática en sus esquemas previos de percepción del mundo. Esta labor de integración no suele realizarse rápidamente, por el contrario, se observan con mayor frecuencia reacciones iniciales de negación. Posteriormente,

pueden

aparecer

síntomas

de

despersonalización

o

desrealización, ansiedad física y psíquica, manifestaciones psicosomáticas, irritabilidad y síntomas afectivos de minusvalía e impotencia, aunque algunos pacientes pueden presentar entusiasmo y un inusitado aumento de energía. b) Segunda fase: desorganización crítica. Sin embargo, si se han utilizado mecanismos desadaptativos para atravesar la crisis, o no se le ha dado una respuesta adecuada, la tensión emocional continúa elevada. Cuando posteriormente el paciente supera el mecanismo de negación y ya es capaz de reconocer la pérdida, se encuentra sin recursos o elementos para organizar alternativas vitales. En esta fase puede observarse conductas auto y heteroagresivas dirigidas a los hipotéticos “responsables” de la pérdida (contra sí mismo/a o contra otros), labilidad emocional, incontinencia emocional brusca y episódica, tentativas autolíticas, desinhibición conductual, abuso de tóxicos así como sentimientos depresivos de indefensión y fracaso. c) Tercera fase: resolución. Esta fase es el núcleo central de la crisis, en la que se toma una decisión, que puede significar la salida adaptativa a través de de creación de nuevos recursos personales y de un crecimiento interno o por el contrario a través de la consolidación de mecanismos maladaptativos de evitación y retraimiento. d) Cuarta fase: retirada final. Si la crisis no se resuelve ni de forma adaptativa ni maladaptativa, se llega a la fase final de la retirada, que puede ser total, a través del suicidio, o parcial. Esta retirada parcial puede ser interna mediante una desorganización psicótica o estructuración delirante o externa mediante un cambio radical del entorno.

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA 1. Trastorno psicótico Fenómenos

de

despersonalización,

desrealización

y

desorganización

del

pensamiento en las primeras fases de la crisis pueden presentarse como episodios psicóticos agudos en la exploración de urgencias. La relación temporal con el suceso estresante, la disminución del nivel de ansiedad mediante la entrevista y/o

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

medicación psicotrópica, la información adicional aportada por familiares y allegados, pueden facilitar el diagnóstico diferencial. 2. Trastorno del estado de ánimo: manía Durante

las

primeras

fases

de

la

crisis

el

paciente

puede

presentar

manifestaciones conductuales exageradas o inapropiadas, escaso control emocional que recuerde a una alteración afectiva de tipo maniaco. Sin embargo, el estudio de la historia familiar y personal de trastorno afectivo, la relación temporal entre el inicio de la crisis vital y la sintomatología que presenta el paciente y la ausencia de otras alteraciones (curso y contenido del pensamiento, ritmo sueñovigilia) ayudarán al diagnóstico diferencial. 3. Trastorno del estado de ánimo: depresión Los pacientes que atraviesan una crisis pueden presentar síntomas afectivos depresivos desde el inicio de la misma. Sin embargo para diagnosticar un cuadro de depresión mayor no sólo se tendrá en cuenta el criterio temporal, sino también la presencia de otros criterios diagnósticos. Síntomas de indefensión, minusvalía, impotencia y desesperanza pueden condicionar la aparición de conductas autolesivas o autolíticas que es de suma importancia detectar en el ámbito de urgencias para poder planificar un marco de tratamiento óptimo. 4. Trastorno de ansiedad Muchas de las crisis que acuden a los servicios de urgencia psiquiátricos cumplen criterios de trastorno adaptativo con sintomatología ansiosa, depresiva o mixta, así como de trastorno por estrés postraumático. 5. Trastorno de la personalidad Determinados tipos de personalidad son más proclives a presentar repetidas crisis personales.

Estas

crisis

pueden

estar

relacionadas

en

ocasiones

con

acontecimientos externos claramente identificables, pero en otras parecen estar más relacionadas con dificultades propias de su forma de estar en el mundo ante exigencias vitales comunes.

TRATAMIENTO EN URGENCIAS Aunque el tratamiento psicoterapéutico en urgencias se aplica a todos los tipos de crisis de un modo semejante, es importante tener en cuenta las circunstancias concretas de cada paciente sobre las que surgen las crisis. Es muy importante que los pacientes reconozcan el grado de que son responsables de la crisis. El paciente y el terapeuta deben trabajar juntos intentando resolver la crisis,

180

PSICOTERAPIA EN URGENCIAS: INTERVENCIÓN EN CRISIS

participando ambos activamente. Todas las maniobras terapéuticas están dirigidas a disminuir el grado de ansiedad del paciente. Ha de transmitirse la idea de que la crisis no es en sí misma algo destructivo para el sujeto. Si bien, en muchas ocasiones puede servir como oportunidad para un cambio en la persona del paciente, con repercusiones positivas no sólo a corto plazo, sino que también, si se modifican aquellos mecanismos de afrontamiento de problemas desadaptativos y se posibilita el desarrollo de habilidades de resolución de los mismos de forma adaptativa, estas repercusiones se verán reforzadas también a medio y largo plazo. Es importante hacer ver al paciente que la crisis forma parte de su proceso vital, que no es algo externo a él, del que tiene que desprenderse. Más bien se trata de un proceso que el paciente ha de recorrer y en el cual puede recibir ayuda de profesionales que pueden mostrarle cómo desarrollar estrategias más útiles que las que poseía el sujeto ante de la crisis que le ayuden a superar esta de la manera más eficaz posible. La intervención en crisis consistirá en una serie de pasos a realizar conjuntamente con el paciente: 1. Establecer una relación de confianza con el paciente para crear una alianza terapéutica. 2. Revisar los acontecimientos vitales significativos que han conducido a la crisis. 3. Comprensión de las reacciones maladaptativas que el paciente utiliza para afrontar la crisis. 4. En aquellos pacientes que presenten un pensamiento desorganizado, el terapeuta deberá clarificar el pensamiento y ser capaz de identificar el problema 5. Abordaje focalizado en la crisis. 6. En aquellos pacientes que presenten rumiación cognitiva y no sean capaces de alejar de su pensamiento su problema vital, el terapeuta ha de facilitar la creación de soluciones alternativas viables y trabajar en la resolución del problema 7. Aprendizaje de recursos adaptativos para manejar la crisis. 8. Evitar el desarrollo posterior de los síntomas. 9. Utilizar la relación positiva hacia el terapeuta para transformar el trabajo en una experiencia de aprendizaje. 10. Enseñar al paciente a evitar situaciones peligrosas futuras que puedan provocar una crisis. 11. la intervención finalizará cuando se compruebe que la crisis se ha resuelto y que el paciente entiende claramente todos los pasos que condujeron a su desarrollo y resolución.

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

CRITERIOS Y CONDICIONES DE INGRESO, ALTA Y DERIVACIÓN La intervención en crisis puede ser en muchas ocasiones el primer contacto con los servicios de psiquiatría por parte de un paciente. Uno de los objetivos de la intervención es devolver al paciente su autonomía mediante una actitud normalizadora de la conducta manifestada por el paciente afectado por la crisis vital. El grado de trabajo terapéutico que el paciente pueda realizar eficazmente de forma autónoma condicionará el ámbito de su tratamiento posterior. Si el paciente es capaz de identificar eficazmente su problema vital, así como reconocer los mecanismos desadaptativos que le impiden avanzar en la consecución de un menor sufrimiento psicológico, es capaz de modificarlos por mecanismos más adaptativos o desea trabajar de forma terapéutica para poder lograrlo y presenta un grupo de apoyo socio-familiar contenedor, puede ser dado de alta con seguimiento en los dispositivos psiquiátricos ambulatorios. Si durante la entrevista, el paciente muestra una desorganización del pensamiento muy notable que dificulte la planificación del tratamiento psicoterapéutico, presenta ideación autolítica o heteroagresiva activa o el ambiente sociofamiliar no permite una contención adecuada en el medio ambulatorio, permanecerá en observación psiquiátrica o requerirá ingreso en el Servicio de Psiquiatría, si tras el periodo de observación no se ha modificado sustancialmente la exploración psicopatológica.

BIBLIOGRAFIA Bellak L, Small H. Manual de psicoterapia breve, intensiva y de urgencia. Pax ed. México, DF: 1980. Caplan G. Support systems and community mental health. New York, NY: Behavioral Publications, 1974. González de Rivera JL. Psicoterapia de las crisis. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría 2001;35-53. Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. Psicoterapia breve e intervención en crisis. Sinopsis de Psiquiatría. Madrid: Médica Panamericana, 1999: 1016-1021. Leira San Martín M, Navío Acosta M. Psicoterapia en el servicio de urgencias. En: Chinchilla A, Correas J, Quintero FJ, editores. Barcelona: Masson, 2003: 619632.

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PSICOTERAPIA EN URGENCIAS: INTERVENCIÓN EN CRISIS

Navío Acosta M, Leira San Martín M, Quintero Gutiérrez del Álamo FJ. Paciente en crisis. En: Chinchilla A, Correas J, Quintero FJ, editores. Barcelona: Masson, 2003: 456-460. Rubin B, Block E. Intervención en crisis y respuesta al trauma. Teoría y práctica. Bilbao: 2001.

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

21 URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS INFANTO-JUVENILES R. Pérez Moreno

Recientemente se han incorporado a la red de salud mental dispositivos específicos para la patología psiquiátrica infanto-juvenil, concretamente para patologías más agudas y graves (unidades de hospitalización y hospitales de día). No obstante, a las urgencias de cualquier centro sanitario pueden llegar alteraciones conductuales y emocionales que tendrán que ser valoradas para luego después derivar al recurso específico, si procede. Los objetivos de la valoración psiquiátrica serán: -

Valorar naturaleza y severidad del problema

-

Identificar el origen o causa más probable: social, familiar, individual, médica, varios de ellas

-

Planear tratamiento desde urgencias.

MOTIVO DE CONSULTA La mayor parte de las consultas urgentes las protagonizan pacientes adolescentes. Generalmente la demanda no viene del propio paciente, sino de familiares, instituciones u otros profesionales sanitarios. En caso de adolescentes mayores (16,17 años) la consulta puede originarse a petición del propio paciente. Puede tratarse de pacientes sin ningún antecedente psiquiátrico o que estén ya en tratamiento tras haber sido diagnosticados de una enfermedad mental. Los motivos de consulta más habituales son: -

Agitación o ansiedad severa

-

Conductas auto o heteroagresivas

-

Negativa a la ingesta en pacientes con TCA

-

Trastornos del comportamiento, como fugas, comportamiento amenazante o retador u otras conductas disruptivas

-

Intoxicaciones por tóxicos. (En estos casos la valoración psiquiátrica ha de hacerse siempre después de la valoración médica).

EVALUACIÓN 1. Recepción del paciente

184

URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS INFANTO-JUVENILES

El paciente suele venir acompañado, pero, si no es así, es importante garantizar que el paciente no esté solo mientras espera a ser valorado. Lo más frecuente es que venga acompañado por sus padres o tutores pero también puede venir con otras personas. En este último caso es importante localizar o esperar la llegada de los padres. Es una excepción el caso de menores tutelados por la comunidad autónoma, que suelen venir acompañados de cuidadores o educadores sociales. El cuarto donde se explore al paciente debe cumplir las mismas condiciones de seguridad que son recomendables en adultos. El paciente infanto-juvenil suele venir a los dispositivos de urgencia en muchos casos en contra de su voluntad, luego el riesgo de fuga es alto. Además, en el caso de los adolescentes, suelen realizar “actings” con frecuencia, lo que puede aumentar los riesgos. 2. Entrevista e Historia clínica 2.1. Entrevista individual. 2.1.1. Adolescentes En el caso de adolescentes es conveniente mantener una entrevista de forma individual, adoptando una actitud empática, tratando de favorecer la colaboración y crear un clima de confianza. Por las circunstancias en las que se dan las consultas urgentes y por las propias características del adolescente suelen tener dificultades para la expresión verbal. Según el estado en el que llegue el paciente, no siempre se puede hacer una contención verbal y entonces habrá que hacer uso de una contención farmacológica o física de igual forma a como se hace en adultos. La entrevista entonces se hará en una segunda parte, cuando la psicopatología del paciente lo permita. Una vez que el paciente está tranquilo, se ha de investigar cómo ve el problema que ha motivado la consulta. Si el motivo ha sido una conducta disruptiva, el psiquiatra debe evitar actitudes condenatorias y, en vez de eso, tratar de investigar las circunstancias en las que el suceso ocurrió y los sentimientos del paciente acerca de ello. 2.1.2. Niños En el caso de niños de 6 a 10 años, muchos de ellos pueden expresarse bien verbalmente y también se debe hacer una entrevista individual, no así en niños más pequeños. En el caso de que haya dificultades para la expresión verbal, puede ser útil la utilización de dibujos.

185

URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

La exploración ha de abarcar las siguientes áreas: Apariencia

general,

nivel

de

alerta,

orientación,

quejas

somáticas,

funcionamiento motor, lenguaje, pensamiento, sensopercepción, atención, actividad, impulsividad, relación con el terapeuta, estado de ánimo, sueño, apetito, nivel de ansiedad, ideas autolíticas y consumo de tóxicos. Siempre teniendo en cuenta la edad del paciente y si hay correspondencia con su nivel de desarrollo. Antes de finalizar la entrevista, si alguno de los temas se quiere comentar junto con los padres, se debe pedir el consentimiento del paciente y respetar su decisión, siempre y cuando no haya ninguna situación de riesgo para él, caso en el que sí se deberá comunicar a los padres. 2.2 Entrevista familiar. Una de las características de los pacientes infanto-juveniles, y que les distingue claramente de los adultos, es su situación de dependencia en relación a sus padres o tutores. Por lo tanto es clave para completar la valoración el explorar el entorno del paciente, principalmente el tipo de familia, si existe situación de crisis y si existe situación de riesgo o negligencia de cuidados. Todo esto hay que tenerlo en cuenta para la actitud a seguir posteriormente. A través de la familia, además, se completa la información para la historia clínica sobre el desarrollo evolutivo y antecedentes familiares y personales. La entrevista ha de abarcar las siguientes áreas: exploración del problema actual, historia del desarrollo, estructura y funcionamiento familiar, funcionamiento actual del niño-adolescente. Una entrevista conjunta aportará datos en cuanto a actitudes e interacciones entre los distintos miembros de la familia. En situaciones de abusos o abandono habría que comunicarlo a la Fiscalía de menores. No es infrecuente que, en contextos de separación de los padres, la consulta sea a petición de uno de ellos y en su demanda haya, de forma más o menos explícita, cuestiones que no son propias del ámbito clínico, sino más bien del jurídico. Es importante tener claro hasta dónde llega la labor médica y aclararlo al padre o a la madre, si procede. Además es necesario para un tratamiento posterior, si fuera preciso, el consentimiento de ambos padres. También los dos tienen derecho a recibir la misma información médica. 3. Evaluación médica

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URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS INFANTO-JUVENILES

En pacientes con un inicio brusco de alteraciones conductuales habrá que pedir un estudio médico exhaustivo que descarte patologías orgánicas, así como en los que manifiestan quejas somáticas. En los pacientes con TCA también puede ser necesario un estudio analítico acompañante. -

Exploración física: general; neurológica; pesar, tallar.

-

Exploraciones complementarias: sangre elemental; bioquímica sanguínea general; orina elemental; tóxicos en orina; test de embarazo; EEG; ECG; TAC craneal; RMN craneal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL No siempre es posible filiar un diagnóstico en una sola entrevista; bastará una aproximación que podría encuadrarse en uno de los grandes grupos diagnósticos. Además de las categorías que se presentan en la edad adulta, la población infantojuvenil puede presentar una serie de trastornos característicos de este grupo de edad: CIE-10, F90-F98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. Trastorno hipercinético Trastornos disociales Trastornos disociales y de las emociones mixtos Trastornos de emociones de comienzo habitual en la infancia Trastorno del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y adolescencia Trastorno de tics Otros CIE-10, F80-F89 Trastornos del desarrollo psicológico. Rara vez este grupo representa una consulta urgente.

TRATAMIENTO EN URGENCIAS El tratamiento en urgencias generalmente va encaminado a mejorar los síntomas que han motivado dicha consulta y proporcionar contención. En muchos casos la entrevista tiene valor terapéutico. En otros, hará falta recurrir a psicofármacos. Estos han de ser administrados en dosis apropiadas al peso. 1. Ansiolíticos

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

Diazepam: 2-10 mg/día en 2 dosis para 6-12 años; 6-15 mg/día en 3 dosis para 1316 años 2. Neurolépticos Clorpromacina: hasta 150 mg en 2-3 dosis. Más en estados agudos. Haloperidol: 0.025 mg/Kg/día en varias dosis hasta 0.05 mg/Kg/día. Dosis más altas en adolescentes mayores con episodios psicóticos. Pimozide: 2-12 mg/día. Risperidona: comenzar con 0.25 y según clínica subir a 1-2 mg/día. Máximo 4 mg/día Olanzapina Quetiapina 3. Antidepresivos En la actualidad, la administración sanitaria desaconseja el uso de antidepresivos de tipo ISRS hasta la edad adulta. Por lo que su uso tendrá que ser valorando en cada caso los riesgos y beneficios. Imipramina: 2-3.5 mg/Kg/día Fluoxetina 4-20 mg/día Fluvoxamina 100-300 mg/día (adolescentes) 4. Psicoestimulantes Metilfenidato: 0.15 mg/Kg/día aumentando hasta 0.3-0.6 mg/Kg en 2 dosis.

CRITERIOS Y CONDICIONES DE INGRESO, ALTA Y DERIVACIÓN Los tratamientos a largo plazo generalmente podrán decidirse en los centros de atención psiquiátrica ambulatoria tras la derivación. Lo que sí se ha decidir en la consulta urgente es si es o no susceptible de tratamiento hospitalario. Los criterios de ingreso o derivación para tratamiento hospitalario son: -

Episodios maniacos

-

Episodios psicóticos agudos o reagudizados

-

Riesgo autolítico o heteroagresivo

-

Trastornos de conducta o disociales en el caso de escalada de conductas de riesgo y poca contención familiar

-

Descompensaciones de TCA en los que haya: alteraciones hidroelectrolíticas; pérdida rápida de peso (> 1 Kg/sem) o un IMC < 15; alteraciones en el ECG; alteraciones conductuales con familia en crisis y ausencia de contención; atracones y vómitos incontrolables

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URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS INFANTO-JUVENILES

-

Episodios depresivos mayores

-

Incumplimientos terapéuticos en contextos de riesgo.

En definitiva, cualquier reagudización psicopatológica que suponga un riesgo para el paciente y/o para los demás, o para cuya contención el contexto familiar sea insuficiente. Es preferible siempre evitar ingresos o que estos se hagan de forma programada. La peculiaridad de los ingresos psiquiátricos infanto-juveniles es que todos ellos han de notificarse judicialmente.

BIBLIOGRAFIA Gutiérrez Casares JR, Rey Sánchez F. Planificación Terapéutica de los Trastornos Psiquiátricos del Niño y del Adolescente. 2000. Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. Psiquiatría infantil: evaluación, examen y pruebas psicológicas. Sinopsis de Psiquiatría. Madrid: Médica Panamericana, 1999: 1284-1293. Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. Retraso mental. Sinopsis de Psiquiatría. Madrid: Médica Panamericana, 1999: 1294-1315. Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. Trastornos del comportamiento perturbador. Sinopsis de Psiquiatría. Madrid: Médica Panamericana, 1999: 1368-1377. Kaplan H.J., Sadock B.J., Grebb J.A. Trastornos por déficit de atención. Sinopsis de Psiquiatría. Madrid: Médica Panamericana, 1999: 1358-1367. Turk J, Verhulst F. Child Psychiatry. A developmental approach. Oxford University Press, 1999.

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

22 VALORACIÓN TRANSCULTURAL EN URGENCIAS S. Ovejero García, L. Caballero Martínez

Los trastornos psiquiátricos, cualesquiera que sean, se pueden expresar clínicamente con diversidad dependiendo de las connotaciones culturales del paciente. Además, hay cuadros clínicos exclusivos de ciertas culturas que hay que tener en cuenta. En nuestra sociedad, dado el aumento progresivo de intercambios culturales y la facilidad de movimiento de personas de unos países a otros, se ha convertido en un complejo enclave de culturas con individuos de diferentes nacionalidades y etnias. En España se encuentran grupos culturales, como el pueblo gitano, completamente establecidos y arraigados en la sociedad, con sus peculiares interrelaciones con ésta y su propia idiosincrasia cultural. Por otra parte, desde hace relativamente pocos años, España es un lugar de destino de la inmigración, principalmente de países latinoamericanos, norteafricanos y de Europa oriental. Frecuentemente se trata de personas que huyen de la pobreza, las guerras o la represión política existentes en sus países de origen. Esto supone una crisis vital importante, que conlleva muchas veces la ruptura con el grupo cultural de referencia, el grupo primario de apoyo e incluso la disgregación del núcleo familiar. Por tanto, la necesidad de adaptarse a esta nueva situación puede verse dificultada y ser un desencadenante de trastornos psiquiátricos. Esto estará condicionado por los niveles de funcionamiento previos y la balanza entre los estresores y los soportes sociales. Así, los inmigrantes que no tienen legalizada su estancia, y no tienen acceso a los recursos sanitarios públicos, suelen recurrir a los servicios de urgencias para cubrir sus necesidades sanitarias. En este capítulo nos vamos a centrar en la patología psiquiátrica más frecuentemente presentada por el paciente extranjero en urgencias.

ENTREVISTA La mayor dificultad que se encuentra al realizar una entrevista psiquiátrica a un paciente extranjero es la idiomática. Cuando el paciente no tiene un conocimiento básico del idioma local es necesaria la presencia de un intérprete, normalmente suele ser un familiar o un amigo el que realiza las labores de traducción (aunque no es lo más adecuado). El intérprete debe realizar una traducción lo más literal posible y se

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VALORACIÓN TRANSCULTURAL EN URGENCIAS

debe señalar, tanto al paciente como al intérprete, el carácter confidencial de la entrevista. Se debe prestar atención, no sólo a las palabras sino a la comunicación no verbal entre el intérprete y el paciente. Durante la entrevista es importante conocer el grupo cultural de referencia al que pertenece el paciente y cómo los factores culturales han influido en el desarrollo del mismo. Así mismo es conveniente la exploración del paciente en el periodo previo a la emigración. También hay que tener en cuenta las relaciones que mantiene con la cultura de origen y con la huésped. Todo ello nos ayudará a realizar una valoración cultural global, necesaria para la adecuada comprensión de la problemática del paciente.

PATOLOGÍA En primer lugar hay que tener en cuenta los trastornos psiquiátricos precipitados por la interacción con la cultura huésped. Así, es frecuente que los pacientes de otros países u otras culturas presenten trastornos adaptativos, sobre todo del tipo mixto, trastornos somatomorfos, trastornos disociativos y abuso de sustancias con un patrón de consumo diferente al de la cultura de origen. También se pueden presentar reagudizaciones de enfermedades mentales crónicas debidas al estrés psicosocial al que se ve sometido el paciente. Es necesario tener presente patología como el trastorno por estrés postraumático en el caso de que sean personas procedentes de un país en guerra o con regimenes dictatoriales. Distintas clasificaciones ayudan a identificar las causas de la emigración o la adecuación de su integración en la sociedad que le acoge. Estas clasificaciones han intentado relacionarse con el pronóstico de la enfermedad, y, aunque los resultados son inespecíficos, han ayudado a la comprensión más global de las características del individuo. Los dos grupos descritos por Lee se distinguen, según las causas de la emigración, a un grupo cuya aspiración ha sido la de buscar mayores posibilidades de éxitos; en ellos el país huésped les atrae (pull). El otro grupo está formado por aquellos individuos que se ven obligados o empujados (push) a emigrar. Además de estos grupos, se propone identificar la actitud del emigrante hacia la cultura del país huésped y de éste hacia la cultura del emigrante. En la primera, el sujeto puede adoptar la cultura del huésped o no y a su vez, conservar su cultura propia o no. El resultado sería integración (Adopta la cultura huésped y conserva la propia), separatismo (no adopta la cultura huésped y conserva

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

la propia), asimilación (adopta la cultura huésped y no conserva la suya) y la marginalidad (no adopta la cultura huésped ni la suya). En la segunda, la cultura huésped puede estimular la adopción de su cultura en el emigrante o no y asumir las diferencias raciales y estilos de vida o no. El resultado sería la integración (la cultura huesped estimula la adopción y asume las diferencias), separación (la cultura huesped no estimula la adopción aunque asume las diferencias), asimilación (la cultura huesped estimula la adopción y no asume las diferencias) y rechazo (la cultura huesped ni estimula la adopción ni asume las diferencias) Dentro de la valoración transcultural hay que tener en cuenta los síndromes dependientes de la cultura, que se exponen en un apéndice al final del manual.

TRATAMIENTO EN DISTINTAS POBLACIONES La relación médico-paciente puede estar condicionada por el origen de ambos, por lo que distintos aspectos de ésta pueden suponer un problema añadido. Así la identificación y nominación de la queja, la relación terapéutica, la definición de la etiología, la explicación del problema y la prescripción de un tratamiento deben ser tenidas en cuenta cuando haya diferencias culturales entre las dos partes. Los aspectos psicofarmacológicos también parecen tener peculiaridades según la población que se estudie. Esto puede estar relacionado con aspectos culturales como la dieta, costumbres o clima, tanto como diferencias genéticas que determinan distintos enzimas cruciales en la metabolización del fármaco. Esto último parece estar mediado por los polimorfismos de los isoenzimas del citocromo P-450, que determinan una mayor o menor velocidad de metabolización de psicofármacos (principalmente el CYP2D6 y el CYP2C19). A modo de resumen y en general, las poblaciones asiáticas, con respecto a los caucásicos, responden a una dosis menor de litio, neurolépticos. Las benzodiacepinas tienen una vida media mayor. Los antidepresivos tricíclicos alcanzan el pico plasmático en menor tiempo. Así como presentan mayor predisposición a la aparición de efectos secundarios como la discinesia tardía. Parece que, en general, el porcentaje de metabolizadores lentos y por tanto, que la medicación tiene un mayor nivel sanguíneo más tiempo, es la raza asiática, seguido de la raza negra y por último de la caucásica.

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VALORACIÓN TRANSCULTURAL EN URGENCIAS

TRATAMIENTO EN URGENCIAS Lo más importante, más allá de la patología que presenten, es realizar una valoración global de todos los factores implicados en la expresión de la enfermedad y que condicionan la situación clínica actual y su futura evolución. Por tanto, la actuación en urgencias se centrará en tratar la patología susceptible o iniciar un tratamiento psicofarmacológico, si fuese necesario, y dirigir al paciente hacia los servicios sanitarios adecuados para su posterior seguimiento. Siempre que sea posible, se realizará el tratamiento teniendo en cuenta los deseos del paciente, ya que las decisiones clínicas se toman, a menudo, sobre la base de una información poco apropiada. En los casos que sea beneficioso un ingreso en la unidad de hospitalización hay que tener en cuenta las implicaciones culturales que este hecho puede tener, así como la separación de su entorno familiar y social. Cuando la patología psiquiátrica se acompañe de una problemática social, frecuente en estos pacientes, se debe poner en contacto al paciente con la Asistencia Social del centro, si la hubiese, y sino, dirigir al paciente a los servicios sociales que le correspondan.

EXPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD MENTAL Es importante saber la influencia de una determinada cultura en la explicación de una enfermedad mental. El pensamiento mágico juega un papel fundamental en estas teorías del origen de los síntomas psiquiátricos. Específicamente, los distintos tipos de hechizos, maldiciones y brujería reciben distintos nombres según el lugar, así en los estados del sur de EE.UU. el voodoo, el mal de ojo en los países latinos, las brujas de los anglosajones. Además de las explicaciones de la enfermedad en sí, hay que prestar atención a las distintas formas de búsqueda de ayuda según las distintas culturas. Así, las poblaciones asiática y musulmana se comportan de una forma más hermética ante las enfermedades mentales, por lo que, incluso la información familiar puede ser minimizadora. La población sudamericana suele tener más aceptación de la expresión o incluso sobre-expresión de los síntomas emocionales. El cumplimiento terapéutico en estas poblaciones también puede estar disminuido debido a la frecuente y aceptado uso de otros remedios (sanadores, herbolarios) para el tratamiento de la enfermedad.

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

BIBLIOGRAFIA Caballero Martínez L. Migración y salud mental. En: Rodriguez Pulido F, VázquezBarquero JL, Desviat Muñoz M, editores. Psiquiatría social y comunitaria. Las Palmas: ICEPSS, 1997: 187-206. Garcia Campayo J, Alda M. Elementos básicos de etnopsicofarmacología. Actas Esp Psiquiatr 2003; 31(3):156-162. Jilek WG. Síndromes relacionados con la cultura. En: Gelder MG, Lopez-Ibor JJ, Andreasen N, editores. Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Ars Médica, 2003: 1265-1271. Lee E. A theory of migration. En: Jackson JA, editor. Migration: Sociological Studies. Cambridge: Cambridge University Press, 1969. Merskey H. Conversión y disociación. En: Gelder MG, Lopez-Ibor JJ, Andreasen N, editores. Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Ars Médica, 2003: 1296-1308.

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SITUACIONES ESPECIALES

23 SITUACIONES ESPECIALES L. De Ugarte Postigo, R. Ojea Quintela

EL PACIENTE ANCIANO A la hora de prescribir fármacos en un anciano hay que tener en cuenta que, en estos pacientes es frecuente: 1. La polimedicación 2. Las alteraciones cognitivas. Esto hace que sea especialmente importante seguir las siguientes indicaciones: -

Realizar una anamnesis farmacológica detallada reflejando las reacciones adversas previas.

-

Usar el menor número de fármacos posible a las dosis mínimas eficaces.

-

Vigilar siempre los efectos adversos y las posibles interacciones.

-

Utilizar pautas terapéuticas sencillas con instrucciones claras.

Por otro lado en el paciente anciano se produce una serie de cambios fisiológicos asociados al envejecimiento que hacen que varíe la farmacocinética y la farmacodinamia y que por tanto haya que tomar precauciones especiales a la hora de prescribir medicación aunque el paciente no presente ninguna enfermedad.

CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS EN EL ANCIANO 1. Absorción Se produce un aumento de pH gástrico, una disminución del tránsito gastrointestinal y disminución del riego sanguíneo entérico. Esto puede disminuir la absorción de ciertos fármacos, sin embargo la mayoría de los psicofármacos debido a su alta liposolubilidad se absorben por difusión pasiva por lo que su absorción no se encuentra alterada. 2. Distribución Se produce una disminución de la talla y peso corporal, del contenido de agua corporal y de la masa muscular así como un aumento del tejido adiposo. a) Volumen de distribución Por todo esto si se administra un fármaco con un alto volumen de distribución y muy lipofílico existirá una reducción importante del volumen de fármaco disponible debido a su acúmulo en grasa esto ocurre con la mayoría de

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

fármacos psicotrópicos. Lo contrario ocurrirá con los fármacos hidrofílicos ya que al existir una disminución del agua corporal se produciría unos niveles más altos y por lo tanto un mayor potencial tóxico, este es el caso del litio b) Proteínas plasmáticas La mayoría de los fármacos se unen a proteínas plasmáticas en distinta proporción, actuando éstas como reservorio y controlando la cantidad de fármaco libre. En la senectud se produce una disminución importante de la albúmina plasmática (alrededor de un 20% con respecto a la juventud). Por lo que se produce un aumento de la fracción libre en los fármacos con afinidad por esta proteína pudiendo suponer un aumento de la acción terapéutica y de la toxicidad de dicho fármaco. Esto no sucede con otras proteínas como es el caso de las alfa-glucoproteínas que pueden incluso aumentar, por lo que no se verían afectados los psicofármacos que se unen a estas proteínas como los antidepresivos tricíclicos y los antipsicóticos clásicos. 3. Metabolización El proceso de metabolización hepática disminuye de manera progresiva y variable en el anciano. Esto se produce por diferentes causas como la reducción del tamaño del hígado (25-35%) y de su flujo sanguíneo, así como de la actividad enzimática microsomal. Sin embargo los cambios enzimáticos no son uniformes, en líneas generales se afectan los procesos metabólicos de fase I sobre todo los de oxidación y reducción medidos por el complejo CYP, mientras que los procesos de fase II apenas se ven afectados. E.g., las benzodiacepinas de vida media larga se metabolizan por desmetilación (fase I) por lo que su farmacocinética se verá afectada en el anciano, sin embargo las de vida media corta no se afectan ya que se metabolizan por glucuronoconjugación. 4. Eliminación En el anciano se produce una disminución del flujo sanguíneo renal así como de las funciones glomerulares y tubulares. Esto deriva en un aumento de la vida media de eliminación de los fármacos por lo que se debe establecer un ajuste de dosis en función del margen terapéutico de la sustancia administrada. En conclusión cuando se utilicen psicofármacos en los ancianos se pueden obtener mayores niveles plasmáticos y un incremento de la vida media de eliminación por lo que en la mayoría de los casos los ancianos precisan dosis inferiores de psicofármacos para obtener concentraciones plasmáticas similares a los individuos jóvenes.

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SITUACIONES ESPECIALES

CAMBIOS FARMACODINÁMICOS En el anciano también se producen alteraciones en el número de receptores responsables de la acción de los fármacos y en la afinidad de dichos receptores para unir a sus ligandos lo que pueden modificar la toxicidad los fármacos. Se desaconseja: -

Benzodiacepinas de vida media larga (e.g., diazepam y clonazepam).

-

Antidepresivos heterocíclicos a excepción de la nortriptilina.

-

Tener precaución con los antipsicóticos de acción sedante por la mayor tendencia en los ancianos al ortatismo y por lo tanto a provocar caídas.

-

Hay que tener especial precaución en la utilización del litio ya que a dosis bajas pueden obtenerse concentraciones plasmáticas tóxicas.

Se recomienda: -

Antipsicóticos: en la actualidad la administración aconseja el uso limitado de los antipsicóticos de segunda generación (amisulpride, aripiprazol, olanzapina, risperidona, sulpiride, quetiapina y ziprasidona). Su uso debe ser valorado según riesgo/beneficio. Han demostrado ser eficaces la risperidona, la olanzapina y la quetiapina.

-

Antidepresivos: mirtazapina, ISRSs (con especial precaución en las dosis) y venlafaxina.

-

Ansiolíticos e hipnóticos: buspirona, clobazam, lorazepam, oxazepam, oxprenolol, zaleplon y zopiclona.

-

Eutimizantes: carbamacepina, oxcarbacepina, y topiramato.

EL PACIENTE HEPATÓPATA El hígado realiza dos funciones fundamentales en la farmacodinámica, como son la metabolización y la eliminación de los psicofármacos. Cualquier disfunción puede provocar la acumulación el fármaco y la alteración de sus efectos. Los principios generales a seguir en un paciente con enfermedad hepática son los siguientes: a) A mayor alteración hepática, mayor riesgo de toxicidad farmacológica por lo que menor será la dosis utilizada. b) Comenzar por dosis bajas, incrementar la dosis lentamente y monitorizar las transaminasas. c) Tener en cuenta que el nivel de transaminasas no se correlaciona siempre con el grado de alteración hepática aunque si puede orientar sobre ésta.

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

d) Ser cauto en la prescripción de fármacos con un primer paso hepático. e) Evitar fármacos que tengan marcados efectos adversos de sedación o estreñimiento. La eliminación del fármaco por el hígado depende de su actividad intrínseca, del flujo sanguíneo y de la unión a proteínas plasmáticas. En la enfermedad inflamatoria aguda hepática se produce una alteración de la actividad metabólica por lo que los fármacos que más se ven afectados son los de baja extracción hepática (e.g., benzodiacepinas y barbitúricos) En la cirrosis lo que se produce es una disminución del flujo hepático por lo que se reduce el aclaramiento de los fármacos con una elevada extracción hepática (e.g., antidepresivos tricíclicos.) Se desaconseja: -

Las benzodiacepinas de vida media larga (e.g., diazepam, cloracepato o flurazepam)

-

Los barbitúricos, la fenitoína y el valproato.

-

Los IMAOs y la nefazodona y la lofepramina.

Se recomienda: -

Antipsicóticos: amisulpride, aripiprazol, flupentixol, haloperidol, pimozide, sulpiride, ziprasidona y zuclopentixol.

-

Antidepresivos: paroxetina a dosis bajas y mianserina

-

Ansiolíticos e hipnóticos: lorazepam, oxazepam y temazepam a bajas dosis.

-

Estabilizadores del ánimo: carbamacepina, gabapentina, litio y topiramato.

EL PACIENTE NEFRÓPATA La eliminación renal de los fármacos depende de su concentración en sangre, de la unión de estos a proteínas de la secreción tubular y de la reabsorción. En la insuficiencia renal crónica y en la hemodiálisis pueden verse alterados la eliminación de los psicofármacos. Se desaconseja: -

El amisulpride, la risperidona y el sulpiride los cuales se eliminan casi en su totalidad por excreción renal.

-

La fluoxetina y la venlafaxina.

-

La buspirona y ciertas benzodiacepinas como el oxazepam y el midazolam.

-

La gabapentina, el litio, la oxcarbacepina, el valproato y la vigabatrina.

Se recomienda:

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SITUACIONES ESPECIALES

-

Antipsicóticos: aripiprazol, loxapina y ziprasidona.

-

Antidepresivos: mianserina, moclobemida, trazodona y tricíclicos.

-

Ansiolíticos e hipnóticos: zaleplon y zopiclona.

-

Estabilizadores del ánimo: carbamacepina y lamotrigina.

EL PACIENTE EPILÉPTICO En los pacientes epilépticos hay que tener cuidado con fármacos que disminuyen el umbral convulsígeno. Se desaconseja: -

Antipsicóticos: clorpromacina, levomepromacina, piperacina, flufenacina, piperidina, tioridacina, clozapina y loxapina.

-

Antidepresivos: maprotilina, amoxepina y bupropion

Se recomienda: - Antipsicóticos: los menos nocivos serían: pimozide, la quetiapina, la risperidona, el sulpiride y el amisulpride. - Antidepresivos: los de menor riesgo los ISRSs y la reboxetina.

EL PACIENTE CARDIÓPATA En los enfermos cardiacos hay que tener especial precaución con fármacos que causen hipotensión ortostática, taquicardia, arritmias o HTA. Se desaconseja: -

Antipsicóticos: fenotiacinas, clozapina, risperidona, ziprasidona, butirofenonas y pimozide.

-

Antidepresivos: antidepresivos tricíclicos, venlafaxina.

Se recomienda: - Antipsicóticos: amisulpride, olanzapina, quetiapina, sulpiride y zuclopentixol. - Antidepresivos: ISRSs, mianserina, trazodona, mirtazapina.

EL PACIENTE DIABÉTICO En las personas con diabetes hay que tener especial cuidado con el uso de olanzapina y de IMAOs ya que pueden desestabilizarla.

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

EL PACIENTE CON GLAUCOMA DE ÁNGULO ESTRECHO Los fármacos con efecto anticolinérgico pueden inducir o empeorar el glaucoma de ángulo estrecho, aunque también hay que tener en cuenta que existe una variación interindividual independiente del efecto anticolinérgico del fármaco. Los fármacos con mayor potencial para producir esta patología son, la olanzapina, los antidepresivos tricíclicos y las anfetaminas.

EMBARAZO Y LACTANCIA Durante el embarazo lo primero que hay que tener en cuenta es que en la medida de lo posible hay que evitar el uso de cualquier tipo de fármaco a menos que sea totalmente imprescindible. Se debe por tanto valorar el riesgo/beneficio del uso. Por otro lado hay que tener en cuenta que los periodos más peligrosos a la hora de prescribir medicación son el primer trimestre de gestación y los días previos al parto. Los días con mayor potencial teratogénico son los que van del día 17 al 60 tras la concepción. En los días previos al parto habrá que evitar fármacos sedantes, como benzodiacepinas debido al riesgo de hipotermia, hipotensión, depresión respiratoria y síntomas de abstinencia en el recién nacido. En el caso que sea imprescindible la administración de medicación durante el embarazo habrá que tener en cuenta: a) Cambios farmacocinéticos: durante el embarazo se pueden requerir ajustar las dosis, ya que disminuye la concentración plasmática de los fármacos (por aumento en el aclaramiento renal y hepático) y un aumento en el volumen de distribución. b) El uso de la mínima dosis posible y realización de una vigilancia de las dosis y de los efectos secundarios. c) El evitar la polimedicación ya que la teratogenicidad puede verse potenciada mediante una acción sinérgica de los fármacos prescritos. Los fármacos que mayor capacidad teratogénica son las sales de litio (alteraciones cardiacas como la malformación de Ebstein) y los anticonvulsivantes. Hay que tener precaución con la administración de benzodiacepinas ya que están relacionadas con la aparición de malformaciones de la línea media del paladar, aunque parece ser que esto no aparece con una frecuencia muy superior al resto de los recién nacidos. En el caso de necesitarse tratamiento antidepresivo durante el embarazo los fármacos de elección serían la amitriptilina y la imipramina.

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SITUACIONES ESPECIALES

Si se necesitara tratamiento antipsicótico se recomienda el uso de haloperidol o clorpromacina a bajas dosis. Es probable que tanto los nuevos antipsicóticos como los nuevos antidepresivos como los ISRSs tengan un margen de seguridad alto en el embarazo, aunque todavía no existen suficientes estudios para avalarlos. Sin embargo parece que la toma de fluoxetina y el citalopram durante el embarazo no se ha asociado a malformaciones congénitas ni al aumento de las tasas de prematuridad ni de muerte súbita. En el periodo posparto existe un incremento del riesgo de trastornos psiquiátricos. Hay que tener en cuenta que todos los psicofármacos pasan a la leche materna por lo que ninguna decisión estará exenta de riesgos. Por lo tanto en la mayoría de los casos la decisión de introducir un tratamiento psicofarmacológico supondrá la interrupción de la lactancia materna. En el caso que se decidiera introducir un tratamiento farmacológico sin retirar la lactancia habrá que: a) Utilizar fármacos que no tengan una vida media larga. b) Utilizar la mínima dosis posible. c) Intentar que la toma de la medicación coincida con el tiempo máximo entre tomas (e.g., que sea una única dosis nocturna). d) Evitar polimedicación.

EL PACIENTE HABITUAL EN URGENCIAS El paciente habitual en urgencias es aquel que acude de manera reiterativa y demanda asistencia médica frecuente, lo que puede provocar una reacción de desagrado en el profesional. Esto origina que en numerosas ocasiones no se le evalúe con el detenimiento necesario ni se le trate con la suficiente cortesía y educación, lo que facilita que el paciente sea conflictivo y presente reclamaciones. Ante este tipo de pacientes hay que actuar siempre como si fuera un paciente nuevo y explorarlo como si fuera la primera vez que acude a los dispositivos de urgencia, ya que si no se realiza de este modo, se puede pasar por alto aspectos importantes que requieran una actuación inmediata, como la ideación y/o planificación autolítica. Por otra parte habrá que intentar explorar el motivo que hace que este paciente utilice de forma reiterada los servicios de urgencias ya que esto suele significar que existe algo que falla en la atención de dicho paciente.

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

EL PACIENTE QUE DEMANDA MEDICACIÓN Existen pacientes que usan los servicios de urgencias de un hospital para conseguir fármacos con una intención de consumo no terapéutico, sino de consumo adictivo. Este hecho debe de estar presente al prescribir fármacos que potencialmente pueden servir para ese fin, especial atención deben recibir el grupo de las benzodiacepinas y opiáceos (y derivados). Los individuos que con este fin acuden a urgencias habitualmente van a distintos hospitales y dispositivos para evitar que se le “descubra”, por lo que en la práctica suelen ser pacientes no son conocidos, aunque esto no es siempre así. Tienen un conocimiento de la psiquiatría superficial, de la existencia de adjuntos y residentes, horas de cambio de guardia, así como de la sintomatología que alerta al facultativo, como puede ser la ideación autolítica. Todo ello lo utilizará con la intención de conseguir medicación, recetas o administración de fármacos. El manejo de estos pacientes suele ser difícil y en ocasiones se requerirá la presencia de personal de seguridad. Como norma general no se deben prescribir fármacos de deshabituación de opiáceos, en caso de ser imprescindible, se debe contactar con el servicio que hace el seguimiento para comprobar la veracidad del tratamiento, así como la dosis utilizada. Se ha de tener en cuenta que los cuadros de abstinencia, salvo los producidos por alcohol o por benzodiacepinas, no son peligrosos para la vida. Si se sospecha una manipulación con objeto de obtener psicofármacos pero la administración de éste está indicada, la vía elegida debe ser la intramuscular, con el objeto de evitar su venta ilegal.

LLAMADAS POR TELÉFONO La extensión en el uso del teléfono para la realización de casi cualquier actividad, junto con la comodidad que supone, ha hecho que la demanda asistencial se haya aumentado por esta vía también. El uso del teléfono por pacientes puede ser, principalmente, de cuatro tipos (de menor a mayor gravedad): -

Por necesidad de hablar con alguien y no saber con quién. En este caso, la llamada es en búsqueda de una acción de consuelo y escucha, de forma paralela a determinadas organizaciones humanitarias que se dedican a ello. No se debe mostrar enfado por ello, aunque se debe explicar la imposibilidad como médicos de realizar un diagnóstico o un tratamiento por teléfono y se debe insistir en que

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SITUACIONES ESPECIALES

acudan bien a urgencias para ser valorados o bien soliciten cita con su MAP. Otra posibilidad es dar teléfonos que se dedican, precisamente, a lo que demanda la llamada. -

Paciente con patología psiquiátrica y en seguimiento especializado. Por un motivo o por otro no han podido contactar con su psiquiatra y le surgen dudas de la medicación (e.g., efectos secundarios), presenta nueva sintomatología o bien le surge una duda vital. Ante estos pacientes hay que insistir, con más motivo, en que acudan a la urgencia por la misma razón que en el anterior.

-

Paciente que demanda orientación del sistema sanitario o judicial para la evaluación de un tercero. Se debe, en la medida de lo posible, indicar los dispositivos existentes, tanto de urgencias como ambulatorios, así como la forma de acceder a ellos.

-

El cuarto tipo de llamada tiene una entidad propia, no sólo por la frecuencia, sino por la potencial gravedad. Son aquellas en que un paciente refiere haber hecho o está a punto de cometer un intento de suicidio. Estos casos nunca hay que infravalorarlos. Se debe mantener al paciente ocupado y se debe tratar de recoger la información necesaria para poder enviar una ambulancia (lo más importante es la dirección, nombre, edad y qué ha ingerido en caso de ser una sobreingesta de fármacos u otras sustancias). Una vez hecho esto se debe solicitar que deje la puerta abierta y mientras se continúa la conversación. Mientras, se debe contactar con el servicio de emergencias para el envío de un dispositivo, se debe intentar mantener la comunicación hasta que se verifique la llegada de la ayuda solicitada. No se debe olvidar, una vez realizado todo esto, escribir un informe de lo ocurrido, ya que la actuación realizada puede verse involucrada en cuestiones legales.

BIBLIOGRAFIA Alvarez E. Manejo de psicofármacos en pacientes de edad avanzada. Barcelona: Edika Med, 2000. Aranza JR. Guía Práctica de Farmacología del Sistema Nervioso Central. 5ª ed. Madrid: Ediciones s/n, 2002. Bazire S. Psychotropic Drug Directory 2003/04. Salisbury: Fivepin Publishing, 2005. Cruz Jentoft AJ. Psicofármacos y vejez. En: Lozano Suarez M, Ramos Brieva JA, editores. Utilización de psicofármacos en psiquiatría de enlace. Barcelona: Masson, 2002: 51-75.

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IMPLICACIONES LEGALES DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO EN LA URGENCIA

24 IMPLICACIONES LEGALES DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO EN LA URGENCIA G. González Usón

En este capítulo se analizarán las diversas situaciones que se pueden presentar en la urgencia psiquiátrica que requieren una actuación rápida por la presencia de conductas de riesgo o peligro inmediato, para el propio paciente o para otras personas, y que por las circunstancias especiales que presentan, pueden plantear problemas legales o de responsabilidad profesional En primer lugar es muy importante tener en cuenta la vía de llegada del paciente que requiere una intervención urgente. Puede ser el propio enfermo quién la requiera. Más frecuentemente es la familia la que solicita los servicios urgentes y a menudo con desconocimiento por parte del paciente o incluso con su oposición. En ausencia de familiares cercanos o personas directamente responsables, pueden ser los vecinos quienes solicitan la actuación urgente o quienes acompañan al enfermo a la urgencia. Es frecuente en otros casos, el que sean los servicios públicos o policiales quienes se encarguen de trasladar a un enfermo, incluso sin previa identificación de este.

OBTENCIÓN DEL CONSENTIMIENTO Y RECHAZO DEL TRATAMIENTO En ocasiones, derivado del estado psíquico del enfermo, que disminuye o anula su capacidad de decisión, se plantean situaciones en las que la obtención del consentimiento por parte del enfermo, para llevar a cabo un tratamiento puede plantear dificultades, e incluso puede suceder que tras el planteamiento terapéutico, el enfermo muestre su rechazo o negativa al mismo. Respecto al consentimiento informado en el Art. 8 de la Ley de Autonomía del paciente dice, toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que recibida la información asistencial, haya valorado las opciones propias del caso. Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables a favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, cuando exista riesgo inmediato grave para la integridad psíquica o física del enfermo y no es posible

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él. Se otorgará el consentimiento por representación en los siguientes supuestos: - Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado psíquico o físico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho. - Cuando el paciente esté incapacitado legalmente, los supuestos de incapacitación vienen recogidos en los Art. 199-214 del Código Civil y 756-762 de la Ley de Enjuiciamiento Civil. En estos artículos se expone que la incapacidad sólo puede ser declarada por la sentencia judicial de un juez, son causas de incapacitación, enfermedades o deficiencias persistentes de carácter físico o psíquico, que impiden a la persona gobernarse por si misma. Los menores de edad podrán ser incapacitados cuando concurra en ellos causa de incapacitación y se prevea razonablemente que la misma persistirá después de la mayoría de edad. Cualquier persona está facultada para poner en conocimiento del Ministerio Fiscal los hechos que puedan ser determinantes de incapacitación, en el caso de los menores ésta sólo podrá ser solicitada por quienes ejerzan la patria potestad o la tutela. El internamiento por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometida a la patria potestad, requerirá autorización judicial. Esta será previa al internamiento, salvo que razones de urgencia hiciesen necesaria la inmediata adopción de la medida, de la que se dará cuenta cuanto antes al juez y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas. El internamiento de menores, se hará en todo caso en un establecimiento de salud mental adecuado a su edad, previo informe de los servicios de asistencia al menor. El Juez, tras examinar a la persona y oír el dictamen de un facultativo por él designado, concederá o denegará la autorización y pondrá los hechos en conocimiento del Ministerio Fiscal, a los efectos prevenidos en el Art. 203 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal. El Juez de oficio, recabará información sobre la necesidad de proseguir el internamiento, cuando lo crea pertinente y, en todo caso, cada seis meses, en

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forma igual a la prevista en el párrafo anterior, y acordará lo procedente sobre la continuación o no de internamiento. - Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. En este caso, el consentimiento lo dará el representante legal del menor después de haber escuchado su opinión si tiene doce años cumplidos. Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con dieciséis años cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representación. Sin embargo, en caso de actuación de grave riesgo, según el criterio del facultativo, los padres serán informados y su opinión será tenida en cuenta para la toma de la decisión correspondiente.

INTERNAMIENTO PSIQUIÁTRICO Existen dos tipos de internamiento, voluntario e involuntario, este último a su vez puede ser al amparo de la Ley de Enjuiciamiento Civil o al amparo del Código Penal y de la Ley de Enjuiciamiento Criminal (tabla 24.1). 1. Ingreso voluntario Se debe realizar un ingreso voluntario siempre que existiendo criterios de indicación para ello de índole terapéutica, el enfermo tenga capacidad para dar su consentimiento de forma libre y consciente. Se trata de un contrato explícito entre el paciente y la institución, no existe regulación legal específica pero la Oficina del Defensor del Pueblo, en un informe de 1991, considera necesaria la constancia de un documento del consentimiento otorgado por el paciente. El alta o salida del hospital se produce mediante mutuo acuerdo entre el enfermo y el psiquiatra que le ha tratado. De no haber acuerdo prevalece la voluntad del paciente, y se procederá al alta voluntaria, de la que hay que dejar constancia escrita. En ocasiones puede suceder que un paciente ingresado de forma voluntaria solicite el alta no encontrándose el psiquiatra que le trata en el centro, en estos casos es el psiquiatra de guardia el que debe valorar si la capacidad y el estado del paciente en ese momento no contraindican el alta. El psiquiatra de guardia debe dejar constancia del hecho, y firmar el alta voluntaria, existen unos documentos específicos para este fin. Puede darse la situación de que el facultativo considere, que el paciente que previamente fue ingresado de forma voluntaria, tiene alteradas en ese momento algunas de las condiciones para el consentimiento válido, éste puede cambiar el

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

estatus del enfermo, procediendo al ingreso involuntario urgente, dando la preceptiva autorización judicial en el plazo de 24 horas. 2. Ingreso involuntario de tipo civil La polémica que suscita el internamiento involuntario de un paciente se fundamenta en el cuestionamiento que dicha medida hace frente a la libertad del sujeto, y que garantiza como un derecho fundamental la norma suprema de nuestro ordenamiento jurídico, y la protección del propio paciente y la comunidad. El internamiento contra la voluntad de una persona sólo es posible legalmente si la capacidad del ingresado para formular su consentimiento de forma libre y consciente está alterada. En este caso la indicación de internamiento viene dada por motivos estrictamente médicos, sin connotaciones judiciales previas, aunque a tenor del Art. 763 de la Ley 01/2000 de 7 Enero, de Enjuiciamiento Civil el juez será el que autorice o deniegue la solicitud de un internamiento involuntario. El internamiento, por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por si mismo, aunque esté sometida a la patria potestad o tutela, requerirá autorización judicial, que será recabada del tribunal del lugar donde resida la persona afectada por el internamiento. La autorización será previa a dicho internamiento, salvo que razones de urgencia hicieran necesaria la inmediata adopción de la medida. En este caso, el responsable del centro en que se hubiere producido el internamiento deberá dar cuenta de éste al tribunal competente lo antes posible, y en todo caso, dentro del plazo de 24 horas, a los efectos de que se proceda a la preceptiva ratificación de dicha medida, que deberá efectuarse en el plazo máximo de 72 horas desde que el internamiento llegue a conocimiento del tribunal. El internamiento de menores se realizará siempre en un establecimiento de salud mental adecuado a su edad, previo informe de los servicios de asistencia al menor. Antes de conceder la autorización o ratificar el internamiento que ya se ha efectuado, el tribunal oirá a la persona afectada por la decisión, al Ministerio Fiscal o a cualquier otra persona cuya comparecencia estime conveniente o le sea solicitada por el afectado por la medida. El tribunal deberá examinar por si mismo a la persona de cuyo internamiento se trate y oír el dictamen de un facultativo por el designado. En todo caso, la decisión que el tribunal adopte en relación con el internamiento será susceptible de recurso de apelación.

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En la misma resolución que acuerde el internamiento se expresará la obligación de los facultativos que atiendan a la persona internada de informar periódicamente al tribunal sobre la necesidad de mantener la medida, sin perjuicio de los demás informes que el tribunal pueda requerir cuando lo crea pertinente. Los informes periódicos serán emitidos cada seis meses, a no ser que el tribunal, atendida la naturaleza del trastorno que motivó el internamiento, señale un plazo inferior. Recibidos los referidos informes, el tribunal, previa la práctica, en su caso, de las actuaciones que estime imprescindibles, acordará lo procedente sobre la continuación o no del internamiento. Sin perjuicio de lo dispuesto en los párrafos anteriores, cuando los facultativos que atiendan a la persona internada consideren que no es necesario mantener el internamiento, darán el alta al enfermo, y lo comunicarán inmediatamente al tribunal competente. El órgano judicial implicado en el internamiento civil es un Juzgado de Primera instancia, órgano jurisdiccional unipersonal ordinario. El Juez de primera instancia no ordena el ingreso, sólo lo autoriza. La existencia de una autorización judicial, no obliga (aunque el lenguaje utilizado en algunas de ellas puede parecerlo) al facultativo a ingresar al enfermo. Se debe evitar rechazar un ingreso de estas características por improcedente sin asesorar y ofrecer alternativas a los familiares, o crear en ellos una situación de enfrentamiento. Conviene además en tales casos ponerse en contacto (incluso telefónico) con el juez, explicándole la improcedencia médica del ingreso, y solicitar la opinión clínica de otros psiquiatras.

RECHAZO DEL INTERNAMIENTO En la práctica psiquiátrica de urgencia, tras una solicitud de internamiento, se van a dar negativas o rechazo a esa medida. El riesgo que se plantea por el rechazo del ingreso, y desde el punto de vista de la responsabilidad profesional, si surge alguna conducta violenta con resultados lesivos para el propio enfermo o su entorno a continuación de no haber quedado internado un paciente. Se plantea el grado de responsabilidad de quién hubiera tomado la decisión, si se pudo haber evitado el comportamiento peligroso, o si hubo omisión de una asistencia necesaria y solicitada. Según de quién depende la negativa a llevar a cabo un internamiento, la responsabilidad que se puede derivar recaería en diferentes agentes:

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

a) Por parte del enfermo Frecuentemente ocurre que tras ser planteada la necesidad terapéutica al enfermo, éste no da su consentimiento. Se debe valorar la conveniencia o no del internamiento involuntario valorando la peligrosidad de la situación, y tras informar al paciente deberá actuar, si el enfermo tiene capacidad suficiente, obtener de él la firma de un documento en la que se recoja la negativa a ser internado. O si derivado de su estado psíquico, el enfermo no tiene capacidad para decidir, debe intentar obtenerse el consentimiento o rechazo por parte de la familia o tutor. Si es valorado el estado del paciente como de riesgo, y nuestro criterio es de llevar a cabo el internamiento. Se debe justificar en la historia clínica la decisión y las circunstancias que concurren en el caso y se puede proceder al internamiento involuntario cumpliendo el requisito de comunicarlo al juez en el plazo de 24 horas. b) Por parte de la familia: Si la familia no acepta la medida de internamiento, se debe solicitar por escrito, tras una información adecuada, la constatación de la negativa familiar. c) Por parte del psiquiatra Hay casos en que bien el enfermo, o más frecuentemente su familia, acuden a la urgencia solicitando la necesidad de un ingreso, alegando enfermedad psíquica, la peligrosidad, ideas de suicidio, amenazas, etc. Ante esta situación se puede considerar que no es necesario llevar a cabo tal internamiento, e incluso se puede remitirles a que obtengan previamente la autorización de un Juez. Si derivado de esa decisión, en el periodo inmediato posterior, el enfermo presenta conductas peligrosas para él o los demás y de las que se derivan lesiones o daños. Pudiera plantearse la responsabilidad médica por la omisión o negativa de la asistencia solicitada. Habrá que considerar, para ver si hubo o no falta médica, si el criterio de no acceder al internamiento fue tomado tras un examen cuidadoso del enfermo con fines diagnósticos y disponiendo de la información suficiente acerca de los riesgos que presentaba éste; si después actuó según su criterio, razonado, considerando como no indicado dicho internamiento o incluso perjudicial para el enfermo, será difícil considerar una actuación negligente o imprudente. d) Por parte del Juez: puede ocurrir que tras acudir una familia solicitando internamiento a la autoridad judicial, en virtud del Art. 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, el Juez opine que no procede autorizar el internamiento. Incluso en caso de internamiento realizado por el procedimiento de urgencia, al visitar posteriormente el juez al enfermo, este opine que no es procedente el

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IMPLICACIONES LEGALES DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO EN LA URGENCIA

ingreso, incluso en contra de la opinión de los psiquiatras encargados de la asistencia.

TRASLADO DEL PACIENTE En ocasiones, el traslado del paciente desde su domicilio al hospital plantea graves problemas, en primer lugar, la entrada en un domicilio sin el consentimiento del paciente, después la reducción de un enfermo que frecuentemente se encuentra en estado de agitación o agresividad, por último la disponibilidad de un medio de transporte adecuado. En cuanto a la entrada en el domicilio del enfermo, si se cuenta ya con autorización judicial para el ingreso, no se precisa otra resolución judicial. Pero si el ingreso involuntario es urgente, salvo estado de necesidad, se solicitará previa autorización al juzgado de guardia, para no vulnerar el Art. 18.2 de la constitución, esta intervención se llevará a cabo por las fuerzas y cuerpos de seguridad, de acuerdo con sus responsabilidades, (Ley Orgánica 2/1986, de 13 de Marzo). Generalmente, cuando el Juez concede la autorización judicial perceptiva adjunta oficio dirigido a algún representante de la Fuerzas y Cuerpos de Seguridad. Respecto al facultativo, en ningún momento parece obligado, ni razonable, que el psiquiatra de guardia se traslade a un domicilio, ya que, entre otras razones, tendría que abandonar sus responsabilidades profesionales en el centro hospitalario en el que ejerce. Sin embargo, en caso necesario, debe asesorar a los allegados al paciente sobre el procedimiento a seguir, aclarando que no se puede asumir el cuidado del enfermo hasta que no esté físicamente en el centro. Si el ingreso involuntario es programado desde el equipo ambulatorio dónde se sigue al paciente, el psiquiatra y/o personal de enfermería, auxiliar o de trabajo social, pueden desplazarse hasta el domicilio del paciente para colaborar en el traslado. Siempre que sea necesario, las fuerzas de seguridad deberán prestar el auxilio oportuno. Una vez que se contiene al paciente, en ocasiones se deben administrar psicofármacos, para intentar la sedación del paciente y el traslado hasta el centro. Debe hacerse en vehículo preparado para evitar accidentes dentro del mismo e intentos de fuga, es conveniente que durante el mismo vaya acompañado del médico o de un DUE. El responsable del traslado deberá llevar la documentación necesaria para justificar que se trata de un acto sanitario como es el transporte de un enfermo al hospital. Pues de lo contrario se puede incurrir en situaciones consideradas como detención ilegal, Art.480 del Código Penal.

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

En caso de originar lesiones al enfermo, si el personal actúa por indicación del psiquiatra, o depende del propio hospital dónde se realiza el traslado, la responsabilidad recae en el médico o en la institución.

CONTENCIÓN MECÁNICA Los preceptos legales que deben ser aplicados ante las medidas de contención mecánica son los siguientes: -

Constitución Art. 17.1 “Toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad. Nadie puede ser privado de su libertad, sino con la observación de lo establecido en este artículo y en los casos y en la forma previstos en la ley”.

-

Ley 41/2002 Reguladora de la Autonomía del paciente, Arts. 5, 8 y 9, que recogen el derecho a la información del paciente y a las personas a este vinculadas, si fuera necesario (Art. 5) y el consentimiento informado (Arts. 8 y 9). En cuanto a la información al paciente, si en algún caso el derecho a la información sanitaria estuviera limitado por la existencia acreditada de un estado de necesidad terapéutica, el médico dejará constancia razonada de las circunstancias en la historia clínica y comunicará su decisión a las personas vinculadas al paciente.

-

Ley de Enjuiciamiento Civil Art. 763: la contención mecánica en la mayoría de los casos se realiza sin el consentimiento del paciente, esto hace que implique casi siempre un ingreso involuntario y en otros casos un tratamiento involuntario, por tanto debe estar sometida a tutela judicial que preserve los derechos del paciente. En caso de que se considere imprescindible desde el punto de vista médico la continuidad de la contención, debe ser el juez, quién determine la continuidad de esa medida.

En cualquier caso, debe quedar constancia en la Historia clínica, de las circunstancias que han justificado la adopción de esta medida, su mantenimiento en el tiempo y las incidencias que hayan rodeado a la misma.

NOTIFICACIONES JUDICIALES Las medidas de tratamiento e internamiento involuntario están sujetas a notificación judicial urgente. Como facultativo de guardia, se debe comunicar al Juez las siguientes situaciones si se dieran en un paciente internado involuntariamente: - Fuga del centro. - Retorno tras la fuga. - Traslado a otro centro.

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- Necesidad de contención mecánica o necesidad de prolongar esta medida. - Cualquier accidente, lesión o situación que pudiera tener implicaciones legales durante el ingreso. - Defunción del paciente. - Si la familia se opusiese al internamiento o solicitase el alta médica. - Alta médica. - Si fuera necesario hacer el internamiento de un paciente ingresado previamente de forma voluntaria a involuntaria por empeoramiento o posibilidad de que éste pidiera el alta voluntaria no estando en condiciones de decidir por si mismo. La notificación de las situaciones enumeradas debe realizarse en la mayor brevedad de tiempo al Juzgado de Primera Instancia, normalmente existen impresos diseñados a tal efecto dirigidos al juzgado correspondiente. En el caso de las fugas es necesario dar parte a las fuerzas de seguridad del estado, para que el paciente sea localizado y devuelto al centro. Igualmente debe avisarse a la familia.

ALTAS HOSPITALARIAS 1. Pacientes voluntarios Se hace principalmente por indicación del psiquiatra y por tanto deriva de una decisión y responsabilidad médica. Se ha comentado anteriormente la posibilidad de que sea el propio paciente el que pida el alta voluntaria, se debe valorar en esos casos el estado del paciente y su capacidad de decidir, recurriendo si fuera necesario a pasar al paciente a ingreso involuntario comunicándoselo al Juez de primera instancia en 24 horas. 2. Pacientes ingresados por la vía civil: una vez que el Juez ha autorizado el ingreso, el resto de las actuaciones son estrictamente médicas y es responsabilidad del psiquiatra el tratamiento, así como considerar cual es el momento adecuado para dar el alta, por remisión de la enfermedad o cualquier otra circunstancia. Todo ello se debe reflejar en la historia clínica y se debe comunicar al Juez el momento de la salida. Puede suceder que tras dar el alta al paciente quede en una situación social desfavorecida, este es un problema social no resuelto que desborda el propio de la asistencia psiquiátrica, incluso contando con servicios de apoyo de asistentes sociales para recolocar a estos pacientes. La responsabilidad que se puede generar en estos casos va más allá del médico, pero al tratarse de internamientos autorizados por un Juez, éste es el responsable de la libertad y seguridad del

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mismo por lo que habrá que comunicarle la situación social del paciente al alta, por si decide y puede tomar alguna medida de protección, incapacidad legal o reenvío a otra institución residencial no hospitalaria que le tutele. 3. Altas prematuras: son aquellas que se conceden sin que exista una remisión suficiente de la enfermedad, el problema que pueda implicar responsabilidad del psiquiatra vendrá derivado si con motivo de ese alta antes de tiempo surgen accidentes, personales o laborales de cualquier tipo y que pudieran relacionarse con la no remisión de la enfermedad que motivó el internamiento. Para que pueda quedar a salvo la responsabilidad del psiquiatra, deberá dejar muy claras las motivaciones terapéuticas de la misma y que la decisión se tomó tras valorar la peligrosidad para el enfermo o los demás, la viabilidad de un tratamiento ambulatorio posterior, etc. Si se conocen riesgos derivables para alguna persona en concreto, familia o extraños, se debe comunicar para que éstas puedan defenderse, o incluso advertir del peligro a las fuerzas de seguridad. Se debe informar a la familia o tutor de las condiciones en que sale el enfermo y que el alta hospitalaria no supone ni la curación ni el alta definitiva, debiendo comprometerse la familia o tutor en la continuidad del tratamiento y a aplicar las medidas que se les hayan aconsejado. Con ello se les hace partícipes de la responsabilidad y se evita que las posibles reclamaciones recaigan exclusivamente sobre el psiquiatra. No es justificable conceder altas prematuras cuando exista un estado evolutivo no favorable y tampoco por motivos no estrictamente terapéuticas, por ejemplo presiones de la administración de la institución o incluso por presiones familiares no favorables al enfermo. En caso de ser obligados a ello, deberá quedar reflejado en la historia clínica.

CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES A veces, es detectable el uso inadecuado del Art. 763 de la LEC, por ejemplo cuando al amparo de él, el Juez demanda un ingreso en lugar de autorizarlo o cuando la autorización procede de un juzgado de instrucción en funciones de Guardia. Tales irregularidades deberían ser puestas en conocimiento del Ministerio Fiscal para que éste tomase las medidas oportunas. Los juzgados de Primera Instancia, que tienen competencia exclusivamente en el ámbito civil, a los que pertenecen los llamados Juzgados de familia, sólo pueden autorizar el internamiento, nunca demandarlo.

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IMPLICACIONES LEGALES DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO EN LA URGENCIA

Al contrario, los Juzgados de Instrucción, cuyas competencias se restringen al ámbito penal, emiten órdenes de internamiento pero no autorizan tal medida. A veces, la solicitud de ingreso se presenta ante el Juzgado de Guardia generalmente cuando la familia del paciente actúa sin asesoramiento previo. En estos casos si se trata de una urgencia psiquiátrica el Juez no tendría que dictar resolución alguna, puesto que al estar ante un supuesto de ingreso involuntario urgente es el sistema sanitario quien tiene que intervenir. No es infrecuente, sin embargo, que ante tales circunstancias el Juzgado de Guardia abra “diligencias indeterminadas” y ordene el internamiento. Las diligencias indeterminadas, por si solas, no suponen la iniciación de un procedimiento penal. Estas “órdenes” de internamiento pueden indicar también que este se ponga en conocimiento del Juzgado de Primera Instancia en 24 horas, tras lo cual las diligencias se archivan. En estos casos la adjudicación al paciente de un estado jurídico u otro (bajo “orden judicial” o “con autorización judicial”) por parte de los facultativos de guardia resulta una tarea difícil de resolver y además tiene repercusiones clínicas importantes. Un enfermo

bajo

“orden judicial” implica

una

mayor

observación

y

vigilancia,

restringiéndose más su libertad. Un “presunto incapaz” plantea problemas diferentes, entre otros la valoración de la necesidad de proseguir el expediente de incapacitación. Finalmente, la estrategia del alta es radicalmente diferente en uno y en otro caso.

Tabla 24.1. TIPOS DE INGRESO INGRESO

Voluntario

TIPO LEGAL DE

REQUISITOS Solicitud del

Enfermo y

Indicación

paciente por escrito

facultativo de mutuo

médica

(firma, huella o

INTERNAMIENTO

LEGISLACIÓN

ÓRGANO

INDICACIÓN

JURISDICCIONAL

Voluntario

acuerdo. Si no

marca)

Indicación

Notificación a la

médica de

autoridad judicial a

urgencia

posteriori.

DECISIÓN DE ALTA

acuerdo el enfermo.

Involuntario civil (no judicial a priori)

Art. 763 de la

Juzgado de

LEC

Primera Instancia

El facultativo especialista del hospital. Notificarla

Solicitud del

Involuntario

una vez dada al

pariente más

Civil Autorización

cercano.

judicial

Indicación médica (audiencia del

juzgado. Involuntario civil (no

Art. 763 de la

Juzgado de

judicial a priori)

LEC

Primera Instancia

facultativo)

Existencia de Involuntario Penal

un procedimiento penal

Orden judicial

Arts. 20, 60 y 95

(contenida en sentencia o auto de sobreseimiento, firmes)

Involuntario penal

Código Penal Arts. 381 y 383 LECr

Juzgado de Instrucción

La misma autoridad que ordenó el

Juzgado de lo

ingreso

Penal

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

LECr: Ley de Enjuiciamiento Criminal LEC: Ley de Enjuiciamiento Civil

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IMPLICACIONES DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO PENAL EN LA URGENCIA

25 IMPLICACIONES DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO PENAL EN LA URGENCIA G. González Usón

En la urgencia, frecuentemente se presentan pacientes vinculados legal o policialmente que plantean dudas en cuanto a cómo actuar. En este capítulo se intenta recoger algunos de los supuestos referentes a este tema, así como su manejo en la urgencia.

PACIENTE ACOMPAÑADO POR LAS FUERZAS DE SEGURIDAD Pacientes que llegan a la urgencia traídos por la policía nacional u otras fuerzas del orden público, policía local o la guardia civil, en este supuesto se pueden dar los siguientes casos: 1. La policía sólo esté realizando una labor de acompañamiento por petición familiar, vecinos, etc. o por dictamen del juez de un determinado paciente a la urgencia. En este supuesto y si el facultativo lo creyese necesario se puede solicitar a la autoridad policial, su permanencia en la urgencia hasta que el paciente sea evaluado. 2. El paciente sea llevado a la urgencia psiquiátrica en calidad de detenido, en este caso se trata de un paciente que tras ser detenido requiere una valoración psiquiátrica. El facultativo deberá realizar la valoración, la policía en estos casos comunicará al facultativo su deber de estar presente y custodiando al paciente en todo momento, pero el facultativo puede limitar la presencia de la policía en el lugar en el que se realiza la valoración si cree que puede perjudicar al paciente. Tras la valoración si el facultativo cree necesario el internamiento del paciente, este se hará en un lugar en el que esté permitido la presencia policial. Por el contrario si no se encuentra patología que justifique un ingreso por la vía de urgencias el paciente quedará en manos de la policía.

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

PACIENTE DERIVADO POR UN JUEZ Pacientes que llegan a la urgencia con un documento legal emitido por un juez. Dentro de este supuesto el paciente puede ser civil (supuesto ya tratado en el tema anterior) o penal. Se considera como paciente penal a los que tienen su origen en una orden de una autoridad judicial. En primer lugar se expondrán algunos conceptos medico-legales relevantes: Las actuaciones psiquiátricas en sus aplicaciones en el campo del derecho penal tienen como objetivo fundamental el establecimiento de relaciones de causalidad psíquica entre los hombres y sus acciones, es decir, el establecimiento de la imputabilidad como requisito previo de la responsabilidad y de la culpabilidad en caso de acciones delictivas. Antes de definir el concepto de imputabilidad, se hace necesario exponer el concepto de delito. Un delito es un acto humano (por acción u omisión), antijurídico, es decir, ha de estar en oposición con una norma jurídica. Lo que significa típico es que dicha acción antijurídica ha de corresponder a un tipo legal definido y conminado por la ley con una pena. Culpable, imputable a dolo (cuando ha habido intención de cometerlo) o a culpa (si se debe a negligencia o imprudencia) y por último la ejecución o la omisión del acto debe estar sancionada con una pena. Imputabilidad es un concepto jurídico de base psicológica, que se puede definir como el conjunto de condiciones psicobiológicas de las personas requerido por las disposiciones legales vigentes para que la acción sea comprendida como causada psíquicamente y éticamente por aquellos. La imputabilidad, se refiere por consiguiente con un modo de ser del sujeto, a un determinado estado espiritual del mismo y a un conjunto de condiciones psíquicas existentes en él, en el momento de la ejecución de un hecho antijurídico, que le capaciten para responder del mismo ante el poder social. Dichas condiciones desde un punto de vista psicopatológico pueden resumirse en: - Que en el momento de la ejecución del hecho posea la inteligencia y el discernimiento de sus actos. - Que goce de la libertad de su voluntad y de su libre albedrío, es decir, de la facultad de poder escoger entre los diversos motivos de conducta que se presenten ante su espíritu y de determinar libremente la potencia de su voluntad. La imputabilidad representa por tanto la capacidad para delinquir, ya que sin ella como requisito no puede existir un delito.

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IMPLICACIONES DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO PENAL EN LA URGENCIA

Los términos de culpabilidad y responsabilidad son de naturaleza estrictamente jurídica (de ahí el consejo de que el perito médico sólo utilice y se pronuncie sobre el concepto de imputabilidad) y necesitan para existir el requisito de la imputabilidad, así la responsabilidad es el deber jurídico que incumbe al individuo imputable de dar cuenta de los hechos que realiza y de sufrir sus consecuencias jurídicas. Por último la culpabilidad es el juicio de reprobación por la ejecución de un hecho contrario a lo mandado por la ley. El Código Penal español, como en general los de la mayor parte de los países, no hace mención directa de la imputabilidad, definiéndola por el contrario de forma negativa. Es decir se limita a señalar las causas de inimputabilidad, de dónde se ha de deducir los caracteres que convienen al ser imputable, o, dicho de otro modo, las condiciones que se requieren para que el individuo goce de imputabilidad.

TIPOS DE INTERNAMIENTO POR ORDEN JUDICIAL 1. Por orden judicial es un inimputable. Como aplicación de medida de seguridad de internamiento tras Juicio Oral en el que le ha sido aplicada al paciente la exención plena o semiplena de responsabilidad criminal. Los grados de imputabilidad se encuentran recogidos en el Código Penal de 1995, Art. 20 (Art. 8 Código Penal 1973, Enajenado y trastorno mental transitorio), los supuestos de exención de responsabilidad criminal, en el Art. 21 del Código Penal de 1995 (Art. 9 del Código Penal 1973) se recogen las circunstancias atenuantes, en el Art 95, 96 y 97, las medidas de seguridad y en los Art. 105, 107 y 108 las medidas no privativas de libertad. ƒ

El Art. 20 refiere que están exentos de responsabilidad criminal: 1. El que al tiempo de cometer la infracción penal, a causa de cualquier anomalía o alteración psíquica, no pueda comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión. El trastorno mental transitorio no eximirá de pena cuando hubiese sido provocado por el sujeto con el propósito de cometer el delito o hubiera previsto o debido prever su comisión. 2. El que al tiempo de cometer la infracción penal se halle en estado de intoxicación plena por el consumo de bebidas alcohólicas, drogas tóxicas, estupefacientes, sustancias psicotrópicas u otras que produzcan efectos análogo, siempre que no haya sido buscado con el propósito de cometerla

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o no se hubiese previsto o debido prever su comisión, o se halle bajo la influencia de un síndrome de abstinencia, a causa de su dependencia de tales sustancias, que le impidan comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa incomprensión. 3. El que, por sufrir alteraciones en la percepción desde el nacimiento o desde la infancia, tenga alterada gravemente la conciencia de realidad. 4. El que obre en defensa de la persona o derechos propios o ajenos (El Código Penal exige que, concurran los requisitos de agresión ilegítima, necesidad racional del medio empleado para impedirla o repelerla y falta de provocación suficiente por parte del defensor). 5. El que en estado de necesidad, para evitar un mal propio o ajeno lesione un bien jurídico de otra persona. 6. El que obre impulsado por un miedo insuperable. 7. En cumplimiento de un deber. ƒ

Art.21 son circunstancias atenuantes de responsabilidad criminal: 1. Las causas expresadas en el Art. 20, cuando no concurran todos los requisitos necesarios para eximir de responsabilidad. 2. La de actuar el culpable a causa de su grave adicción a las sustancias mencionadas en el número 2º del artículo anterior. 3. La de obrar por causas o estímulos tan poderosos que hayan producido arrebato, obcecación u otro estado pasional de entidad semejante. 4. Confesar la infracción. 5. Reparar el daño. 6. Cualquier otra circunstancia de análoga significación a las anteriores.

ƒ

Art. 95 de las medidas de seguridad en general: 1. Las medidas de seguridad se aplicarán por el Juez o el Tribunal, previos los informes que estime convenientes, a las personas que se encuentren en los supuestos previstos en el capítulo siguiente de éste Código, siempre que concurran estas circunstancias: a.

Que el sujeto haya cometido un hecho previsto como delito.

b.

Que del hecho y de las circunstancias personales del sujeto pueda deducirse un pronóstico de comportamiento futuro que revele la probabilidad de comisión de nuevos delitos.

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IMPLICACIONES DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO PENAL EN LA URGENCIA

2. Cuando la pena que hubiera podido imponerse por el delito cometido no fuera privativa de libertad, el Juez o tribunal sentenciador sólo podrá acordar alguna o algunas de las medidas previstas en el Art. 105. ƒ

Art. 96 las medidas de seguridad que se pueden imponer con arreglo a este Código son: -

Privativas de libertad: internamiento en centro psiquiátrico, en centro de deshabituación y en centro educativo especial.

-

No privativas de libertad: prohibición de estancia y residencia en determinados

lugares,

a

conducir

vehículos,

permiso

de

armas,

inhabilitación profesional, obligación de sometimiento a programas formativos, culturales o educativos, de educación sexual y otros semejantes. El internamiento no podrá exceder del tiempo que habría durado la pena privativa de libertad, si hubiera sido declarado responsable el sujeto. El sometido a esta medida no podrá abandonar el establecimiento sin autorización del Juez o Tribunal sentenciador (Art. 97). El Juez puede sustituir una medida de seguridad por otra, convirtiendo un internamiento en la obligación de tratamiento ambulatorio (Art. 105, 107 y 108). 2. Después de pronunciada sentencia firme. El Art. 60 del Código Penal recoge el siguiente supuesto, cuando después de pronunciada sentencia firme, se aprecie en el penado una situación duradera de trastorno mental grave que le impida conocer el sentido de la pena, se suspenderá la ejecución de la pena privativa de libertad que se le haya impuesto garantizando el Juez o Tribunal que aquél reciba la asistencia médica precisa. Restablecida la salud mental del penado, este cumplirá la sentencia si la pena no hubiera prescrito, sin perjuicio, de que el Juez o Tribunal, por razones de equidad, pueda dar por extinguida la condena o reducir su duración, en la medida en que el cumplimiento de la pena resulte innecesario o contraproducente. 3. Por Orden Judicial en un procesado pendiente de juicio. El Juez lo somete a observación. Habiendo cometido un delito o en el curso de un procedimiento penal y derivado del Art. 381 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal (14-09-1982), que dice “Si el juez advirtiese en el procesado indicios de enajenación mental o existen sospechas de que cometió el delito en estado de enajenación, podrá decretar el internamiento en un

centro

psiquiátrico

para

observación

e

informe

correspondiente

y

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

exclusivamente durante el tiempo que dure tal observación y la elaboración del informe”. Por tanto si se observan síntomas indicativos de patología mental, el juez puede decretar su internamiento para observación durante el tiempo necesario, al cabo del cual tomará la decisión que corresponda. Esta observación se lleva a cabo, en la práctica, no sólo por médicos forenses, sino por los psiquiatras de la institución dónde se llevó a efecto, los cuales deben informar al juez en el sentido y con la periodicidad que tenga acordado. Este artículo diferencia dos posibilidades: 1) Si el imputado se halla en libertad, la observación médico-forense se llevará a cabo en el establecimiento público correspondiente. En caso de necesidad (por falta de cooperación del investigado por ejemplo) podrá acordarse el internamiento por el tiempo estrictamente necesario para su observación. 2) Si el inculpado se halla ya en prisión, dicha observación podrá practicarse en la enfermería del propio centro penitenciario, hoy en día muchas de las prisiones cuentan ya con una enfermería en condiciones y equipos sanitarios suficientemente dotados para poder llevar a cabo tal observación, así como para prestar la atención psiquiátrica oportuna, pero también en un establecimiento psiquiátrico penitenciario o en otro de la red sanitaria más a propósito. Al centro que lo recibe cumple un deber de colaboración con los Jueces y Tribunales, impuesto por el artículo 118 de nuestra Constitución. En cualquier caso y puesto que un centro psiquiátrico no es por principio un centro de detención ni de cumplimiento de penas, una vez emitido el informe y siempre que no se considere necesaria la continuación del internamiento por necesidades terapéuticas, el Juez debe decidir de inmediato si el sujeto queda en libertad provisional o ha de pasar a un centro penitenciario. En la legislación española no existe una norma limitativa que regule que este tipo de internamientos, que requieren una resolución del tribunal competente, previa audiencia del perito y del defensor del inculpado. Se autorizan solamente, si existen fundadas sospechas de haber cometido el hecho y si el internamiento no resulta desproporcionado respecto al asunto o a la pena o medida de corrección que le esperase. En el mismo artículo se limita el periodo de observación a seis semanas. 4. Por Orden Judicial en un trastorno mental sobrevenido. Cuando un penado que cumple condena necesita un tratamiento, por un episodio “sobrevenido” que no puede ser atendido debidamente en la cárcel.

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IMPLICACIONES DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO PENAL EN LA URGENCIA

Otros internamientos judiciales pueden existir cuando la enfermedad mental surge después del periodo de instrucción, del juicio oral o en el cumplimiento de una pena, y el juez autoriza su estancia en un establecimiento psiquiátrico. Y ello a tenor de lo que dispone el Art. 383 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal (14-091882), que dice “Si la demencia sobreviniera después de cometido el delito, se archivará la causa por el tribunal competente hasta que el procesado recobre la salud, disponiéndose además respecto de éste lo que el Código Penal prescribe para los que ejecutaren el hecho en estado de demencia”. En los internamientos penales el enfermo puede ser remitido a un hospital psiquiátrico penitenciario, aunque existen muy pocos en España, o se llevan a cabo en cualquier hospital psiquiátrico provincial o centro que el juez considere adecuado, que acepte el ingreso. Debe contar con habitaciones o secciones de seguridad. Hay juristas que entienden que, en tanto que medida penal, aunque no se trate estrictamente de una pena, la medida debe cumplirse en principio en un centro psiquiátrico penitenciario y sólo a partir de los informes favorables de éste, puede pasar a otro de la red sanitaria o incluso a tratamiento ambulatorio. Otros, en cambio, sostienen que por haber sido absueltos, no deben pasar al sistema penitenciario, sino que debe ser el sistema sanitario el que se encargue de su tratamiento. Existe un Reglamento Penitenciario, aprobado por el Real Decreto 190/1996, de 9 de febrero, en el que se recogen las obligaciones del psiquiatra ante este tipo de pacientes (Art. 183-191) . Los establecimientos o unidades psiquiátricas penitenciarias son aquellos centros especiales destinados al cumplimiento de las medidas de seguridad privativas de libertad aplicadas por los Tribunales correspondientes (Art. 183). El ingreso en estos establecimientos o unidades psiquiátricas penitenciarias se llevará a cabo cuando la autoridad judicial decida el ingreso de los detenidos o presos con patología psiquiátrica para observación según la Ley de Enjuiciamiento Criminal. Personas que según las circunstancias eximentes establecidas en el Código Penal, les haya sido aplicada una medida de seguridad de internamiento en centro psiquiátrico penitenciario. Penados a los que, por enfermedad mental sobrevenida, se les haya impuesto una medida de seguridad por el Tribunal sentenciador en aplicación a lo dispuesto en el Código Penal y en la Ley de Enjuiciamiento Criminal que deba ser cumplida en un establecimiento o unidad psiquiátrica penitenciaria (Art. 184).

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

En el momento de ingresar, el paciente será atendido por el facultativo de guardia, quién dispondrá lo conveniente respecto al destino de aquél a la dependencia más adecuada y al tratamiento a seguir hasta que sea reconocido por el psiquiatra. El equipo que atienda al paciente deberá presentar un informe a la Autoridad Judicial correspondiente, en el que se haga constar la propuesta que se formula sobre cuestiones como el diagnóstico y la evolución observada con el tratamiento, el juicio pronóstico que se formula, la necesidad del mantenimiento, cese o sustitución del internamiento, la separación, el traslado a otro establecimiento o unidad psiquiátrica, el programa de rehabilitación, la aplicación de medidas especiales de ayuda o tratamiento, así como las que hubieran de tenerse en cuenta para el momento de la salida de aquél del centro (Art. 186). La peculiaridad del internamiento de los enajenados reclama una información periódica para el debido control judicial, a cuyo efecto la situación personal del paciente será revisada, al menos, cada seis meses por el equipo multidisciplinar, emitiendo un informe sobre su estado y evolución, que será enviado al Ministerio Fiscal a los efectos procedentes (Art. 187). Las restricciones a la libertad personal del paciente deben limitarse a las que sean necesarias en función del estado de salud de aquél o del éxito del tratamiento. El empleo de medios coercitivos es una medida excepcional, que sólo podrá ser admitida por indicación del facultativo y durante el tiempo mínimo imprescindible previo al efecto del tratamiento farmacológico que esté indicado, debiendo respetar, en todo momento, la dignidad de la persona. Incluso en los supuestos que médicamente se considere que no hay alternativa alguna a la aplicación de los medios expresados, la medida debe ser puntualmente puesta en conocimiento de la Autoridad Judicial de la que dependa el paciente, dándose traslado documental de su prescripción médica (Art. 188). Con el fin de incrementar las posibilidades de desinstitucionalización de la población internada y facilitar su vuelta al medio social y familiar, así como su integración en los recursos sanitarios externos, en los establecimientos o unidades se establecerá, con soporte escrito, una programación general de actividades rehabilitadoras, así como programas individuales de rehabilitación para cada paciente (Art.189). Las comunicaciones con el exterior de los pacientes se fijarán en el marco del programa individual de rehabilitación de cada uno de aquéllos, indicando el número de comunicaciones y salidas, la duración de las mismas, las personas con

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IMPLICACIONES DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO PENAL EN LA URGENCIA

quienes los pacientes pueden comunicar y las condiciones en que se celebren las mencionadas comunicaciones (Art. 190). Según lo expuesto anteriormente, se puede resumir, que en el caso de que se reciba en la urgencia un paciente psiquiátrico penal, siempre será derivado por un Juez y con una orden de ingreso que en principio el facultativo debe de acatar, aunque si existen dudas sobre los motivos del internamiento y las características de ésta, se deberá mantener al paciente en la urgencia y ponerse en contacto con el juzgado que lo envía con la mayor brevedad posible. Por último señalar que en el caso de pacientes involuntarios judiciales penales, el alta constituye una tarea ardua para el psiquiatra, pues no es suficiente el criterio médico, sino que se necesita la autorización de la autoridad judicial que ingresó al paciente. La experiencia general es que las solicitudes en ese sentido no suelen ser atendidas por los tribunales. Sin embargo ha cambiado, desde la modificación del Art.20 del Código Penal incluyendo alternativas al internamiento, incluso existe la posibilidad de suspender esa medida, a tenor de la evolución del paciente. Los psiquiatras encargados de la asistencia de estos enfermos, se plantean actualmente a la autoridad judicial la toma de esas medidas sustitutivas para poder externar a estos pacientes.

BIBLIOGRAFIA Código Civil español. Aprobado por Real Decreto del 24 de julio de 1889. 1889. Constitución Española. (Reforma publicada en el BOE de 28 de agosto de 1992). 1978. Carrasco Gómez JJ. Responsabilidad médica y psiquiatría. Madrid: Colex Editores, 1990. Fernández Entralgo J. Medidas privativas y restrictivas de la libertad del enfermo mental en el proceso penal. La ley 1988;998-1026. Gisbert Calabuig JA. Medicina Legal y toxicología. 4ª ed. Barcelona: Salvat, 1991. Ley de Enjuiciamiento Criminal (14 de Septiembre de 1882). 1882. Ley Orgánica 10/1995, de 23 de Noviembre, del Código Penal. BOE 1995. Ley 01/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil. BOE 2000; 7:575-728 (Corrección de errores BOE num. 90, de 14 de marzo de 2000, p. 15278 y BOE num. 180, de 28 de julio de 2001, p.27746).

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

Ley 41/2002, de 14 de Noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. 2005. Reglamento Penitenciario. Aprobado por Real Decreto 190/1996, de 9 de Febrero. 2005.

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EL INFORME DE ALTA DE URGENCIAS

26 EL INFORME DE ALTA DE URGENCIAS L. Giner Jiménez, D. Giner Jiménez

REDACCIÓN DEL INFORME Un informe de alta de urgencias es un documento, que en lo esencial no se diferencia del informe de alta tras un ingreso hospitalario. En él se hallan los datos que recogen lo ocurrido en urgencias. No deben de contener juicios de valor, ni opiniones. El informe ha de entregarse en mano al paciente, salvo si es menor de edad o incapaz legalmente, en este caso se podrá ofrecer al tutor legal. Si hubiera que dárselo a un tercero, incluida la familia, es preceptiva la autorización del paciente. El informe de alta es un documento que se utiliza con gran frecuencia, incluso ante cualquier problema judicial, por lo que su redacción debe ser especialmente cuidadosa. En definitiva, su correcta elaboración puede proteger y en caso contrario, puede perjudicar. A efectos prácticos, en este documento no debe nunca faltar, como mínimo imprescindible: -

Fecha de atención: si el paciente ha sido reevaluado en varias ocasiones deberá reflejarse las horas (y el día si ha cambiado la fecha).

-

Motivo de la consulta y resumen de la enfermedad actual.

-

Evaluación del nivel de conciencia.

-

Evaluación de síntomas psicóticos (alteraciones sensoperceptivas y del contenido del pensamiento. Vivencias del yo: vitalidad, actividad, consistencia, demarcación, identidad e imagen).

-

Evaluación de la agresividad, tanto auto como heteroagresividad. Como autoagresividad extrema y específica se encuentra la conducta suicida.

-

Evaluación de la inquietud/agitación y, en general, de la psicomotricidad del paciente.

-

Evaluación de la ideación autolítica. Se deben reflejar los planes de futuro vitales (a corto, medio o largo plazo) que reflejan en sí mismos una intención de no cometer suicidio.

-

Plan terapéutico recomendado, en el cual se debe dejar la puerta abierta a una nueva visita a urgencias si hay un empeoramiento.

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

La estructura de un informe de urgencias no es fija, aunque debe contener los siguientes bloques informativos: motivo de la consulta y vía de derivación (a petición propia o de la familia, por orden facultativa o judicial), antecedentes médico-quirúrgicos personales y familiares, enfermedad actual, exploración física y psicopatológica, juicio diagnóstico, plan terapéutico, resumen de lo ocurrido en urgencias.

MOTIVO DE LA CONSULTA Es lo expresado a) Por el paciente, si acude motu propio al servicio de urgencias. b) Por el informe de derivación de un facultativo. c) Por una disposición, si el contacto se debe a la vía judicial.

ANTECEDENTES MÉDICO-QUIRÚRGICOS Hay que prestar especial atención a los antecedentes psiquiátricos. Debe anotarse de qué fuente y a través de qué vía se obtiene dicha información, ya que es distinto si es a través de un informe médico, que por vía telefónica de un vecino. En la medida que sea posible es conveniente reflejar: -

Ingresos hospitalarios: número, tipo y duración.

-

Enfermedad/es diagnosticada/s.

-

Tratamientos recibidos: duración y efectividad

-

Seguimiento: profesional y centro

-

Antecedentes familiares.

ENFERMEDAD ACTUAL Se deberá ser lo más claro posible, se debe evitar el uso de terminología médica. Aquí es donde se refleja la historia inmediata previa a la valoración, que responde a las preguntas hipocráticas de ¿Qué le ocurre? ¿Desde cuando? Y ¿A qué lo atribuye? Los datos aportados por el paciente o la familia no deben ser elevados en el informe a la categoría de ciertos y verdaderos, por lo que se deben incluir en el informe mediante frases como “refiere el paciente…” “según la familia…”. El uso de comillas se usa para transcribir las frases tal cual se han pronunciado.

EXPLORACIÓN FÍSICA Y PSICOPATOLÓGICA Se realizará buscando signos y síntomas que orienten a un síndrome o, si se puede, hacia una enfermedad. Ha de ser lo más fina y completa posible para poder detectar lo

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más grosero. No debe de omitirse nunca una medida de las constantes vitales en la exploración física ni lo anteriormente expuesto en la psicopatológica (nivel de conciencia, síntomas psicóticos, auto/heteroagresividad, psicomotricidad e ideación autolítica).

JUICIO CLÍNICO Es un diagnóstico probable, no definitivo, que se basa en la exploración de un corte transversal de un paciente. Si el diagnóstico es nuevo, no debe de implicar una enfermedad crónica. Además al escribir el diagnóstico se debe evitar las posibles connotaciones culturales del mismo, es decir, tratar de usar unos términos correctos en el sentido médico y en el socialmente aceptado. En el caso de querer dejar expuesto otras aclaraciones se pueden referir en la exploración psicopatológica.

PLAN TERAPÉUTICO Se debe basar en los apartados anteriores, siendo así razonables las medidas a tomar, ya sea mientras se encuentre el paciente a nuestro cargo como las recomendaciones al alta. Deben ser claramente interpretables por el paciente y la familia. Si se hace mención a los cuidados que la familia debe prestar conviene reflejar que ésta ha sido consultada y si se muestra de acuerdo y su grado de colaboración con el plan. A veces es necesario el que quede constancia de aclaraciones realizadas al paciente y a la familia, como son el posible riesgo de determinadas conductas y/o consumos. El alta definitiva se suele acompañar de una recomendación de control del paciente, si se estima oportuno, que será a cargo de su MAP o por el especialista de zona. Así debe quedar recogido en el informe. Además, y como se ha dicho al principio no se debe cerrar las puertas a una nueva visita a urgencias si el paciente lo cree conveniente.

GLOSARIO DE EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA El conocimiento del síntoma es necesario para el diagnóstico, estudio y tratamiento de la enfermedad mental. Muchos términos que a continuación se enumeran pueden clasificarse en dos o más apartados, ya que la división entre los distintos aspectos de la psicopatología humana no deja de ser un artificio para su mejor comprensión. No se

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han incluido nombres de síndromes ni su descripción por no entenderse que éstos son agrupación de síntomas.

CONCIENCIA Obnubilada: con tendencia a la somnolencia, al sopor. Vigil, clara o lúcida. Estrechada: La conciencia se concentra en un espacio determinado, el resto pasa más o menos desapercibido. La realidad se integra de forma parcial y con posibles errores. Hiperampliada: termino controvertido que consiste en el campo de realidad abarca más de lo habitual.

ORIENTACIÓN Temporal, espacial y persona (alo y autopsíquica), situativa (situación que se está viviendo). Desorientación amnésica: secundario a fallo mnésico. Desorientación asinéidica: secundario a alteración en la conciencia.

ATENCIÓN-CONCENTRACIÓN Oscilante, inestable, mantenida, con indiferencia, fatigable. Elevación del umbral de atención. Hipoprosexia: disminución de la atención. Aprosexia: inatento, falta la atención. El sujeto estaría perplejo, aturdido, alerta, relajado. Aumento de la latencia de respuesta.

ACTITUD Inadecuada, extravagante, querulante, hostil, desconfiada, pasiva, belle indifference, indiferente, reivindicativa, reticente, suspicaz, de enfado, defensiva, contenida, cooperadora, abordable, afable, amigable, jocosa, dependiente, educada, efusiva, seductora, dramática, exhibicionista, reservada, distante, simuladora. Pitiática: síntomas de aparición sugestionable, histérica.

ASPECTO Bien vestido, limpio, aseado, arreglado, aparenta más/menos edad de la que tiene, malnutrido, robusto, musculoso, delgado, escuálido, con cicatrices, con ojeras, con

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tatuajes, excéntrico, peculiar, extraño, descuidado, sucio, desaliñado, desaseado. Obeso, delgado, distribución androide o ginoide de la grasa. Displásico, dismórfico. Pícnico (grasa en tronco, redondo), atlético (musculoso, cuadrado), asténico (alargado). Signo de Schuele o pliegue de Veragoth : signo clásico de melancolía, se trata de una marca en la frente entre las cejas con forma de la letra griega omega.

CONTACTO Bueno, calido, distante, lejano, apartado, retirado, aislado, frío, ausente, indiferente, insensible, impávido, imperturbable, impertérrito.

LENGUAJE Se puede describir como circunstancial, perseverante, mutista, dubitativo, exagerado, evasivo, monosílabos, infantil. Los conceptos son: Taquifasia, taquifemia, o agitofemia: aumento de velocidad. Logorrea o verborrea: cantidad aumentada. Graforrea: lenguaje escrito aumentado Bradifasia o bradifema: disminución de la velocidad. Musitación: casi imperceptible por tono, murmurado. Soliloquios: conversaciones con uno mismo, habla solo. Espasmofemia: tartamudez, si es de origen neurótico se denomina parafemia. Disartria: dificultad en la articulación de las palabras, tipos: espástica, atáxica, flácida. Anartria: imposibilidad de articular palabras (la más importante: afasia de Broca). Jergafasia: afasia junto a verborrea. Disfonías, afonías, dislalia: emisión defectuosa de los sonidos. Parafasias: sustitución de palabras o sílabas por otras (no hay conciencia de ello). Palilalia o esterotipia verbal: repetición de silabas, palabras o frases cortas. Verbigeración: incesante repetición de las mismas palabras o frases. Logoclonia: repetición de una sílaba en medio o final de palabra de forma espástica. Ecolalia: repetición de parte o la totalidad del discurso oído. Asintaxia o lenguaje telegráfico. Paragramatismo: composición erróneas de las frase. Glosolalia: tanto el significado como la gramática están alterados, la comprensión es imposible, el extremo es la criptolalia, en que el lenguaje es ininteligible

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Neologismo: concepto inventado que reciben un nuevo nombre, si hay muchos seguidos se denomina glosomanía. Coprolalia: uso del lenguaje soez. Pararrespuesta: respuesta claramente sin sentido (típico del Sd. de Ganser), en que se toma ciertos datos de la pregunta y se contestan con un absurdo evidente.

PENSAMIENTO Tipos de pensamiento: autístico o desreítico (fantasioso), imaginativo, racional o conceptual. Lógico Paralógico: el pensamiento sigue una lógica indescifrable, se mezclan hechos de forma incoherente. PENSAMIENTO: CURSO Bradipsíquico: velocidad disminuida, lentificado o inhibido. Perseverante o estrechado: pocas ideas que se repiten. Taquilógico o taquipsíquico: velocidad aumentada, fluido o acelerado. Ideofugaz o ideofugal: la velocidad es tal que no se van hilando las frases y se va cambiando de tema de forma incomprensible. Con asociación por asonancia: se dicen palabras que suenan parecido. Divagatorio: pensamiento que corresponde con un discurso denso que retoma la línea directriz. Prolijo o circunstancial: multitud de detalles y sigue la línea directriz. Hipotónico: la línea de pensamiento se va disipando hasta el límite, así sería: aflojado Æ deshilachado Æ disgregado (aumento de términos, con neologismos), incoherente (falta de términos) ambos dos incomprensibles en conjunto. Esquizofasia o ensalada de palabras: corresponde a la expresión del pensamiento paralógico, en que la línea del pensamiento ha desaparecido. PENSAMIENTO: PROPIEDAD Interceptación: el pensamiento es detenido por algo de forma brusca. Robo: vivencia en la que le quitan lo que uno está pensando. Bloqueo: el pensamiento se para violentamente, sin explicación por parte del sujeto. Difusión o divulgación: todos lo conocen, en el primero el circulo de personas que lo conocen es menor que en el segundo, que puede incluir a la humanidad Sonorización: todos lo oyen. Eco: oye sus pensamientos en el exterior algo después de pensarlos, tal y como se oye el eco en una montaña.

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Transmisión: pasiva (de otro al sujeto), activa (del sujeto a otro). Control, intervención: lo que se piensa no está bajo la dirección del sujeto sino la de otros. El pensamiento se encuentra dirigido Imposición: algunos de los pensamientos vienen insertados desde el exterior. Automatismo del pensamiento o mentismo: desfile de ideas o imágenes por el pensamiento, se tiene la vivencia de que el pensamiento actúa motu propio, sin poderlo dominar. PENSAMIENTO: CONTENIDO A. Idea delirante o delusión. Clásicamente se ha definido como una idea irreal, que no puede ser rebatida por argumentación lógica; desde el sujeto se vive como algo privado, completo, real y determinante. La idea delirante primaria o procesal viene producida por: -

Una percepción delirante o apofánica: se le otorga un sentido distinto a la percepción de forma intrínseca, es decir, viene impuesto en el mismo momento de la percepción sin ser un fallo perceptivo, ya que la percepción es correcta, lo anómalo es el significado de la percepción; no es una interpretación, el sujeto es pasivo ante este mecanismo.

-

Ocurrencia o cognición delirante: de repente, se da cuenta de lo que ocurre, no viene precedido de nada.

-

Representación delirante: viene a la memoria un recuerdo al que se le da un significado en ese momento distinto a como se almacenó.

La idea delirante secundaria se deriva de otra experiencia patológica, se denomina deliroide. Interpretación delirante: la realidad pasa por el filtro de la conciencia del sujeto de forma que se va entramando una red delirante en la que se van colgando vivencias normales que se van transformando de manera que encaje. Fabulación delirante: producciones imaginarias presentadas como relatos coherentes. Contenido de las ideas delirantes: autorreferentes o de referencia (los individuos y objetos le observan y espían, el sujeto como punto de mira), de perjuicio (el significado es ya agresivo o potencialmente peligroso para uno o para su familia), alusivos o de significación (los objetos de la realidad están colocados con un sentido, todo tiene un significado oculto), nihilista (centrado en la nada o en la muerte), hipocondríacos (el miedo a tener alguna enfermedad, propio de la hipocondría, se torna aquí certeza en padecerla), de infestación (hay parásitos en su cuerpo, piel principalmente) de culpa,

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de ruina, celotipia (la pareja es infiel), expansivo o megalomaníacas (el sujeto es superior a todo/s), transitivista o transformación (es la convicción de la metamorfosis en otro objeto o individuo), fantásticos (el contenido es fantasioso y exageradamente increíble), de fragmentación, religiosos (gira en torno a figuras religiosas concretas de una religión), místico (lo religioso no está en figuras concretas, sino mas difuminado en la naturaleza). Un concepto reseñable aquí es la pseudocomunidad delirante, sería el conjunto de personas que protagonizan el delirio. Destino del delirio: Encapsulamiento, enquistamiento o recuerdo delirante: se aísla del resto de la vida, se distancia afectivamente. Memoria delirante: ya no ocurre, aunque antes si. Memoria del delirio: se toma conciencia de la falsedad del delirio (es la verdadera curación). Delirio conforme: los familiares van reforzando el curso patológico del delirio. Estadios del desarrollo de un sistema delirante: I.

Trema, temple delirante, sensación de lo puesto, esquizoforia, sensación de vaga significación: Parte o toda la realidad tiene un significado peculiar, no se sabe precisar qué es, pero algo está pasando.

II. apofanía + anástrofe: aparecen lo errores sensoriales y en la anástrofe el sujeto se hace el centro de su realidad III. Apocalipsis: es la destrucción de la vivencia del yo. Se sistematiza el delirio Grado de certeza: idea sobrevaloradaÆidea fijaÆintuición morbosaÆconvicción puraÆidea delirante. Es difícil precisar la diferencia entre las intermedias. La idea sobrevalorada es una idea con vaga certeza que fácilmente se critica aunque con tendencia a reaparecer en el sujeto, está muy implicada la afectividad. Nombres propios de delirios: Nihilista (de Cottard) , erótico o erotomanía (de Clérambault), celotipia (de Otelo) , dobles (de Doppelganger) , de interpretación (de Serieux-Capgras) , vivencia de ser comentado, referenciado de personas de carácter sensitivo (Sensitivo de referencia o de Kretschmer) personas cercanas están suplantadas por otros (de Capgras), cada cuerpo es un sosias; un perseguidor va tomando cuerpos distintos (de Frégoli) , inerme (erótico de los imbéciles), dermatozóico o de formicación, en el que insectos se mueven por debajo de la piel (de Ekbom), deformación de la realidad para adaptarla (de interpretación de Falret) , en los sordos (de Kraepelin) , en los sordomudos (de Mikulski) , paranoide en los ciegos (de

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Sanchis Banús) y paranoide en los presos en el extranjero (de Allers) . El sujeto (normalmente de edad infantil) piensa que los padres le han adoptado y los reales son de un nivel social mucho mayor, nobles (de Mignon). Miedo a ser el objeto de deseos homosexuales, relacionado con ideas de referencia (Enfermedad de Kempf). Otros nombres: Licantropía (hombre lobo), cacodaemonomanía (poseído por espíritu), taijin kyofusho (creer que molesta a alguien con alguna parte del cuerpo, lo más frecuente es el olor corporal). B. Ideas obsesivas Son ideas propias, aunque viene impuestas y son vividas como absurdas bien por el contenido bien por el tiempo que requieren o ambas razones. Compulsión: tendencia incoercible a realizar un acto que se vive como absurdo a pesar de uno. Rituales obsesivos: realización de movimientos mas o menos complejos sin ningún objetivo salvo el de disminuir la ansiedad de la ideación obsesiva. Temores obsesivos o fobias de impulso: el sujeto teme realizar un acto que no quiere realizar, miedo perder el control y hacerlo. Rumiación: pensamientos continuos sobre un tema importante. Fobias: son miedos que se viven como absurdos, a pesar de lo cual producen un inmenso desagrado. Pueden centrarse en algo concreto, considerándose entonces una fobia simple, o por el contrario referirse a algo más elaborado, llamándose fobias complejas. La constelación obsesiva se ubica dentro de la lógica del pensamiento mágico, en el que las cualidades de un objeto pasan a otros por alguna relación entre ellos. Nombres propios de fobias: Acarofobia (parásitos), acmofobia (objetos punzantes), acrofobia (alturas), agorafobia (espacios abiertos), claustrofobia (espacios cerrados), ofidiofobia (serpientes) queraunofobia (rayos), eritrofobia (ruborizarse), misofobia (al contacto), misoneísmo (a lo nuevo), nictofobia (a la noche), nosofobia (enfermedad), pantofobia (a todo), anuptofobia (a quedarse soltero), iatrofobia (médicos) musofobia (roedores), penterafobia (a la suegra), fobofobia (al miedo), triscadecafobia (número 13).

PERCEPCIÓN Juicio de realidad negativo, positivo. Hiper/hipoestesias: aumento o disminución de las cualidades de un objeto (timopáticas: secundario a un afecto)

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Extrañabilidad: falta de componente afectivo. Desrealización: la realidad es percibida como una película. Despersonalización: el sujeto se siente fuera de la realidad, el cuerpo somático se puede percibir como un ropaje del yo. Jamais vu: Sensación de que lo que se está viendo no se ha visto antes Entrañabilidad: hay una sensación de intimidad con la realidad, sin que haya razones personales para ello. Déjà vu supuesto reconocimiento o pseudorecuerdos identificantes. Sensación de haber visto una situación antes. Sinestesias: un objeto es percibido en otro campo sensorial al habitual. Ilusiones: se percibe un objeto que en realidad es otro existente (es una equivocación de los sentidos por inatención, catatímicas o pareidólicas: nubes) Metamorfopsias: el objeto percibido va cambiando en algún aspecto formal: -

Dismorfopsias: forma.

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Dismegalopsia o morfopsias: tamaño (micropsias/macropsias).

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Paraprosopia: la cara de la gente se transforma terroríficamente.

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Heautometamorfopsia (Sd. de Von Weizsäcker) en que lo que cambia de forma es el propio cuerpo.

Heautoscopia: consiste en ver el propio cuerpo en la realidad externa. Si esta visión es interior, como una alucinación endoscópica, se denomina deuteroscopia o autoscopia. Fenómeno de Scheerer: ver los propios capilares de la retina. Imagen eidética: imagen guardada en la memoria que se proyecta en el exterior, se ve como real; al alejarse, la imagen aumenta (ley de Emmert). Alucinaciones hipnagógicas/hipnapómpicas: al dormirse o al despertarse. Imagen consecutiva: imagen que se queda retenida durante unos instantes y se proyecta fuera, se critica su realidad. Imagen parásita: imagen que viene a nuestra mente una y otra vez, es la memoria de los sentidos. Imagen alucinoide o alucinoidia: tiene las mismas características que la alucinación salvo en que el que las sufre sabe que no son reales, hay dos importantes: -

El fenómeno de Müller: al cerrar los ojos en el negro que queda se ven objetos.

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Las fantasiopsias: en que se ven formas y situaciones complejas que entretienen al conocer su irrealidad.

Pseudoalucinaciones: comparten las características de las alucinaciones salvo en que son en el espacio interior y no en el exterior, hay dos con nombre propio:

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Las tipo Kandinskii: en que lo predominante es el color tan vivo de la pseudopercepción.

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Las de tipo Baillager o cogniciones corpóreas: en lo que predomina es lógicamente, lo corpóreo que son, a pesar de ser percibidas en el espacio interior.

Palinopsias: son como una proyección cinematográfica. Alucinaciones (percepción sin objeto), tiene sus propias características, son corpóreas (ocupan un espacio), están en el espacio exterior, no cambian de aspecto ni aparecen según la voluntad del que las sufre. Hay tantas como campos sensoriales, a saber, visuales, auditivas, gustativas, táctiles, del sentido muscular, cenestésicas (sensación del cuerpo) y cinestésicas (sensación de movimiento). Heautoscópicas (se ve el cuerpo de uno), zoomórficas (animales, con el prefijo micro- indica el tamaño de los seres, insectos principalmente). Las auditivas pueden ser comentadoras o de enunciado de actos, imperativas, dialogantes, insultantes, en primera, segunda o tercera persona. Alucinación funcional y alucinación refleja: modalidad especial de alucinaciones que son provocadas por el estímulo de otra percepción real, la alucinación se puede tener en el mismo campo sensorial las primeras o en otro campo las segundas. Alucinación inducidas: se provocan en el paciente dirigiendo su atención. Alucinaciones bilaterales antagonistas: normalmente auditiva, es la percepción distinta, e incluso contraria, en cada órgano sensorial. Alucinación negativa: se deja de percibir un estímulo u objeto existente. Alucinación obsesiva: la idea obsesiva toma realidad para el sujeto. Palinacusia: las palabras percibidas tienen un eco parcial o total, sugieren organicidad. Alucinación proteidólica: alucinación visual muy compleja y cambiante. Alucinación somatoeidólica: existe una desintegración parcial del esquema corporal. Según donde se ubique será central o periférica, si al centrar la atención en ellas permanecen o no. Alucinación campinas o extracampinas: si están en el campo de acción sensorial o no. Fenómeno de Isakower: percepción que se da en cambios vigilia-sueño en que hay un cambio espacial de objetos de grandes a pequeños, acercamiento a alejamiento; normalmente es una figura amorfa suspendida. Agnosias: es la falta de reconocimiento de lo percibido (si hay equivocación en lo reconocido se denomina paragnosia), al igual que los campos sensoriales, puede ser: óptica, acústica (si únicamente es para la música se llama amusia), estereoagnosia o astereognosia (se reconocen las cualidades y forma del objeto aunque no se puede

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identificar, también llamadas agnosias semánticas), amorfognosia (forma de los objetos por el tacto), anhilognosia (cualidades de los objetos por el tacto), somatognosia (cuerpo), prosopagnosia (incapacidad de reconocer caras familiares), autotopoagnosia (incapacidad reconocer izquierda-derecha). Hemiasomatognosia o Sd. De Babinski: negación de hemiplejía. Sd. De Antón: negación de ceguera. Fallos en los campos: ceguera, agudeza visual disminuida, anacusia, hipoacusia, anosmia, ageusia, hipoestesia, anestesia.

VIVENCIA DEL TIEMPO Lentificación, perdida de la realidad del tiempo, vivencia de eternidad, precipitación del futuro, aceleración del presente, anulación del futuro, detención del tiempo (Sd. De Kloos), atomización del tiempo (discontinuidad del tiempo o Sd. De Bouman), derrumbamiento del tiempo, elongación o contracción del pasado, cronoexodesis (salida de la línea del tiempo).

MEMORIA Memoria panorámica: el libro de la vida, con sensación de muerte inminente. Ecmnesia: se trasloca el pasado por el presente, se cree estar viviendo una época anterior en el presente. Hipomnesias generales (amnesias) hipomnesias selectivas (alomnesias). -

Anterógrada o de fijación: incapacidad a incorporar nuevos recuerdos.

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antero-retrógrada o de conservación: los recuerdos incorporados se van perdiendo.

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De evocación: no se pueden rememorar o traer los recuerdos almacenados, pueden ser lacunares, dismnesia (ciertos datos), afasia amnéstica (ciertas palabras), palimpsepto (amnesia lacunar secundaria a consumo de alcohol).

Amnesia psicógena: la incapacidad para poder recordar se debe a un conflicto inconsciente. Pseudomnesias o falsos recuerdos, hay distintos tipos: -

Pseudología fantástica: se cuentan mentiras de una forma exagerada, hay una frontera difícil de delimitar del nivel de veracidad que tiene para sí mismo el relator; sin creérselo se denomina mitomanía.

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Falseamientos del recuerdo o paramnesias: ilusiones del recuerdo o distorsiones del recuerdo.

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Fabulación: producción imaginaria relatada de forma novelesca de hechos con cierta credibilidad en pacientes no amnésicos.

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Confabulación: es la fabulación que surge para rellenar fallos de la memoria en los amnésicos.

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Alucinación del recuerdo: es la creencia de haber recordado algo que antes tenía olvidado.

Paramnesias: se tergiversan los recuerdos: -

Reminiscencia: al evocar algo de la memoria y se reconoce como un experiencia nueva y actual.

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Ilusión mnésica: se agregan cosas falsas a un recuerdo real.

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Criptomnesia: alteración en el reconocimiento de lo evocado; déjà vu, déjà véc, paramnesia reduplicador (duplicación del mismo recuerdo en dos tiempos distintos), falsos reconocimientos.

INTELIGENCIA Oligofrenia, pseudo-oligofrenia (socialmente condicionada), deterioro cognitivo, deterioro mental. Causas de demencia: vascular, traumática, neurodegenerativa, anóxica, alcohólica, infecciosa, nutricionales, metabólicas, por enfermedades inflamatorias crónicas, por masas cerebrales. Pseudodemencia (Sd. de Ganser; Institucionalismo), parademencia. En desuso: idiocia (no hay lenguaje), imbecilidad (lenguaje hablado pobre, no hay escritura). Cociente Intelectual (CI) bajo, alto. Retraso mental, leve (69-50), moderado (49-35), retraso mental grave (34-20), profundo (<20).

ÁNIMO Expansividad, euforia (beatífica o improductiva; expansiva o activa), hipertimia, alegría, jovialidad, epifórico o lloroso, malhumorado. Sentimientos de culpa, de miedo, de temor, de pánico, de angustia, de ansiedad. Preocupación, hipocondría, viscosidad. Moria: humor pueril y bobalicón; descrito en pacientes mayores (típico de síndromes frontales). Labilidad afectiva, incontinencia afectiva, caricaturización del carácter, frialdad afectiva, impotencia.

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Neotimias: sentimientos nuevos. Trema, temple delirante, esquizoforia, o humor delirante: estado de ánimo secundario a la sensación de que algo está ocurriendo sin saber explicar el qué. La sensación de lo puesto consiste en sentir que los objetos están en un lugar con un sentido, para él y que ha de descifrar aunque todavía no sabe cómo. Paratimias: sentimientos anómalos, normalmente contrario al esperado, ante un hecho. Ambivalencia o ambitendencia: sentimientos contrarios y presentes a la vez. Disociación afectiva: los sentimientos no son acordes con el estado anímico. Autismo: vida psíquica con tendencia al interior, sin afectación anímica con el exterior. Aplanamiento o embotamiento: ánimo entumecido, parcialmente anestesiado. Existe poca resonancia afectiva con el medio. Perplejidad: estado en que no se integra la realidad adecuadamente y se está con la sensación de confusión e incapacidad para actuar. Distimia depresiva, melancolía, anestesia afectiva o sentimiento de falta de sentimiento. Anemotividad: falta real de emotividad. Cacoforia: profundo dolor moral. Astenia o fatiga vital. Anergia, disforia, spleen o hastío vital (tedium vitae), aburrimiento, desgana, apatía. Anhedonia: incapacidad para disfrutar de los placeres, se puede diferenciar la anticipatoria, en la que no hay deseos de realizar tareas placenteras y la consumatoria, en la que no se disfruta cuando se está realizando la actividad. Hipo o abulia: disminución o falta de voluntad de hacer cosas. Alexitimia: incapacidad de describir sus emociones.

PSICOMOTRICIDAD Muecas y gesticulación. Hiper/hipomimia: aumento o disminución de los gestos faciales Paramimia: gesticulación no acorde con afecto. Tic: movimiento que se puede inhibir que al hacerlo produce una gran ansiedad, desaparece en el sueño. Temblor: oscilación rítmica (fino/grosero; distal; intencional) Manierismos: movimientos corporales extravagantes y exagerados. Acatisia: incapacidad de quedarse quieto, el grado extremo es la turbulencia.

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Catisiofobia: miedo a estar quieto, le lleva secundariamente al movimiento. Inquietud psicomotriz: aumento de los movimientos con cierta finalidad, se puede contener. Agitación: estado en que hay una tempestad de movimientos “la agitación se oye antes de verse”. Eretismo: aumento de los movimientos en general entre la inquietud y la agitación. Formas de aparición: -

Ataques: recortado en el tiempo.

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Raptus: brusco e irreflexivo, secundario a un afecto.

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Paroxismos: momentos de enorme densidad y aparición brusca.

Tipos: de insultos, clástico (romper objetos), de agresividad física, verbal, violencia de risa (si es egodistónica y brusca se denomina espasmódica, orienta a lo neurológico) Estupor: ausencia completa de movimientos voluntarios. Semiestupor: ausencia parcial de movimientos voluntarios. Catalepsia: posiciones o actitudes fijas. Flexibilidad cérea o plumbea: el tono muscular permite movimiento articular con cierta dificultad, ambas se diferencian por el grado de facilidad para el movimiento. Esterotipias motoras: movimientos reiterativos y cíclicos Actividades iterativas defectuales: actos complejos sin finalidad repetidos cíclicamente. Ecosíntomas: se repite lo que el entrevistador haga (ecopraxia) , diga (ecolalia) , o gesticule (ecomimia) . Negativismo: supone la no realización de forma voluntaria de acciones en el lenguaje (mutismo o afasia de Kussmaul), en la alimentación (sitiofobia) , en el control de esfínteres (gatismo) . En la esfera motora el negativismo puede ser de forma pasiva, no obedece o de forma activa, en que se hace lo contrario de lo que se dice (oposicionismo) . Crisis patéticas: grandes movimientos de actitudes pasionales acompañados de gritos y lamentos a modo teatral. Adinamia, hiper/hipo/acinesia: muchos, pocos o ningún movimiento en general. Bradi/taquicinesia: disminución o aumento de la velocidad de los movimientos en general. Inhibición psicomotora: disminución de la actividad motora en general, por disminución en el origen. Interceptación psicomotora: el acto que se va a realizar o se está realizando es captado y extraído del individuo.

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Rituales obsesivos: actos complejos que son vividos como absurdos que tienen como objetivo disminuir la ansiedad de ideas obsesivas. Actos en cortocircuito: no pasan por el razonamiento, se pasa del deseo al acto. Impulsión o impulso: realización de un acto de forma irreflexiva e imperiosa. Puede ser protopática (inoportuna e inadecuada) o instintiva (propio de los instintos) Poriomanía o dromomanía: tendencia a irse, a la fuga. Laboriomanía: incapacidad de no estar haciendo nada. Cleptomanía (robar), clastomanía (destruir), clinomanía (decúbito, cama), copromania (excrementos), doromanía (regalar), oniomanía (comprar), piromanía (fuego), ononatomanía (palabras). Hospitalismo, enclaustramiento (aislamiento voluntario), atrincherado (aislamiento defensivo). Marcha: cerebelosa (ebria), espástica (del segador), miopática (de pato), parkinsoniana (a pequeños pasos), tabética (militar), vestibular (en estrella). Grácil, ligera, ágil, hábil, torpe, desgarbada.

SEXUALIDAD Libido aumentada, hipersexualidad o hipererotismo: se nombra según se refiera al hombre o a la mujer, y si el aumento es en número de compañeros sexuales o de actos sexuales, así lo primero en el hombre se llama Donjuanismo o Casanovismo y lo segundo satirismo, en la mujer siguiendo el mismo orden se llamaría Mesalinismo y ninfomanía. El bovarismo: variante femenina caracterizada por el lanzamiento a aventuras sentimentales y novelescas. Transexualismo: cambio de género mediante cirugía u hormonal, puede ser total o parcial. Heterosexualidad, bisexualidad, homosexualidad: pueden ser egosintónica o egodistónica, según se esté de acuerdo con su tendencia sexual o no. Corydonismo: tendencia homosexual atenuada. Hiposexualidad: disminución del deseo sexual. Inapetencia, libido disminuida, anafrodisia, anorgasmia, inactividad. Aneyaculación, retroeyaculación. Impotencia: incapacidad de llegar a la fase de erección masculina o lubricación femenina. Dispareunia: dolor a la penetración.

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Frigidez: término mal definido que normalmente implica la anorgasmia y disminución del deseo sexual. Vaginismo: contracción involuntaria de los músculos constrictores de la vagina. Parafilias: exhibicionismo (mostrarse), vouyerismo o escoptofilia (espiar, observar), sadismo (producir dolor y someter), masoquismo (recibir dolor y someterse) boundagismo (tipo especial de sadomasoquismo, la excitación viene por ataduras), pedofilia o pederastia (prepúberes o menores), incesto (con parientes directos), oralismo (estimulación con la boca), escatologismo (lenguaje soez), coprofilia y coprofagía (heces), urofilia y urofagia (orina), clismafilia (enemas), hipoxifilia (ahorcadura, estrangulamiento), trasvestismo (vestirse del sexo contrario), bestialismo o zoofilia (animales), fetichismo (objetos), retifismo (tipo especial de fetichismo en que el objeto de deseo es un zapato o pie), necrofilia (cadáveres u objetos funestos), frotterismo (mediante el roce anónimo), gerontofilia (ancianos).

SUEÑO Placentero, reparador, profundo, superficial, intermitente. Hipersomnia, letargia, alteración o inversión del ritmo circadiano (vigilia-sueño en el día-noche). Insomnio o agripnia, disomnias o disgripnia. Éstas, a su vez, pueden ser de distinto tipo: -

Insomnio de conciliación o temprano.

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Insomnio de continuación o sueño fragmentado.

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Insomnio de despertar precoz o tardío.

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Insomnio global incluye a todos los anteriores.

Pesadillas, ensueños y la escenificación de estos (fase REM), Bruxismo: apretar los dientes mientras se duerme, chirrían y se desgastan. (Fase II). Terrores nocturnos: una especia de pesadilla que se escenifica de forma muy vívida con descarga vagal que luego no se recuerdan (Fase III). Miedos nocturnos: terror o miedo cuando se está a punto de dormir, secundario a sentimientos de soledad y desvalimiento. Somnambulismo: movimientos o actos muy complejos que se realizan mientras se duerme (Fase III y IV). Somniloquio: hablar mientras se duerme (cualquier fase). Jactio capitis o balanceo rítmica de la cabeza. Parálisis del sueño: incapacidad para moverse durante unos segundos al despertarse.

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ALIMENTACIÓN Atracones: gran cantidad de comida en cierto tiempo (horas) Hiperfagia: aumento en la ingesta por aumento del apetito Sitiomanía: aumento en la ingesta sin apetito aumentado Polidipsia: aumento de la ingesta hídrica -

Potomanía: grandes cantidades

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Dipsomanía: en forma de accesos transitorios

Adipsia: disminución de la ingesta hídrica Anorexia: falta de ingesta de sólidos, puede ser de forma voluntaria o por disminución del apetito. La hiporexia es secundaria a falta de apetito. Sitiofobia: negación voluntaria a la ingesta sin relación al peso o estético. Pica o alotriofagia: ingesta de sustancias no alimentarias (e.g., coprofagía, de excrementos). Rumiación o merecismo: regurgitación del bolo ya deglutido Acoria: falta de sensación de saciedad.

AGRESIVIDAD Violencia, explosividad intermitente, conducta agresiva (auto o hetero), hacia personas u objetos, verbal o física, mediante uso de armas, objetos o de su cuerpo, Puede ser contenible verbal o físicamente, o incontenible. Automutilaciones: amputación voluntaria de partes del cuerpo.

IMPULSIVIDAD Impulsividad: realización de acciones sin incapacidad de planificación. Los sujetos se describen como impulsivos, con baja tolerancia a la frustración, con necesidad de recompensa inmediata, vehemente, impetuosos. En relación con la impulsividad esta la cleptomanía (robo), ludopatía (juego), tricolotiromanía (arrancarse pelos), piromanía (provocar fuegos) y oniomanía (compra compulsiva), entre otras.

IDEACIÓN Y CONDUCTA SUICIDA Ideas de suicidio, muerte, tanatofílicas, autolíticas. Crónicas, vagas Ideación pasiva (quiere morir), activas (se quiere matar) De rumiación: están continuamente en el pensamiento.

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Suicidio, autolisis, autodestrucción, autoaniquilamiento, autolesión, autodaño. Intento o tentativa de suicidio, acto suicida. Parasuicidio: es amenazante para la vida, aunque no hay una intención. Gesto suicida, pseudosuicidio: no hay riesgo vital, caracterizado por la impulsividad; el objetivo es producir cambios en el entorno. El pseudointento de suicidio es parecido al anterior y asociado a un perfil clínico característico (mujeres jóvenes con trastornos neuróticos). Suicidio fingido: se simula que se ha realizado un suicidio. Conducta autodestructiva indirecta crónica o equivalente suicida: tóxicos, sobre/infrapeso, deportes de riesgo. Un caso extremo sería la ruleta rusa. Suicidio frustrado o fallido: gran planeamiento y altamente letal. Suicidio consumado. Suicidio ampliado u homicidio-suicidio: se comete un asesinato, normalmente de un familiar directo y posteriormente se suicida. Suicidio doble o pacto suicida: se hace un acuerdo entre las víctimas, en que cada uno está encargado de ejecutar al otro. Suicidio colectivo: se acuerda un suicidio entre los miembros de un grupo, cada uno lo realiza sobre sí mismo. Suicidio escapista: huída de psicóticos, duelo de depresivos y castigo de los melancólicos. Suicidio fatalista: por desesperanza. Suicidio agresivo: venganza de pasionales, llamada de histéricos y chantaje de los psicópatas. Suicidio oblativo: sacrificio de los místicos. Suicidio lúdico: juego con la vida y la muerte. Suicidalidad activa: comportamiento claro hacia la autodestrucción. Suicidalidad pasiva: actitud fría y distante hacia la muerte. Deseo de morir, deseo de que le maten, deseo de matar. Efecto Werther o contagiosidad de los suicidios. Durkheim los divide según la motivación: -

Suicidio egoísta: intolerancia a las exigencias de la vida.

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Suicidio altruista: obligatorio, en los seguidores de alguien y siguen su ejemplo; altruista, para salvar a otro; místico o agudo, por los principios morales, políticos o religiosos.

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Suicidio anómico: se produce cuando el grupo social promueve normas, que al mismo tiempo hace imposible que el individuo las cumpla.

Métodos: sobreingesta de medicamentos, sobredosis de tóxicos, por intoxicación voluntaria de cualquier compuesto, ingesta de cáustico o álcali, autoenvenenamiento, autoinmolación, ahogamiento, ahorcadura, venosección, defenestración, precipitación, arrollamiento, asfixia.

OTRO ASPECTO PSICOPATOLÓGICO: PERSONALIDAD La delimitación de la personalidad, así como de los tipos que existen ha supuesto un tema en psiquiatría con multitud de desacuerdos y escuelas. La personalidad, como vuelve a retomar de las concepciones clásicas Cloninger, se constituye a través de: a) El temperamento Aspectos psicopatológicos condicionados congénitamente o en la primera infancia. Estudiado por Jung, distingue lo introvertido/extrovertido, lo racional/intuitivo y sensual/sentimental. b) El carácter Resultado de las vivencias ambientales y educacionales. Estudiado por Heymans y Wiersman, que los dividen en colérico, sanguíneo, apasionado, flemático, nervioso, amorfo, sentimental y apático. Sanguíneo, flemático, colérico y melancólico Otro factor relacionado con la personalidad ha sido la constitución. Fue Kretschmer quien los estudio en más profundidad: leptosómico, pícnico y atlético. Schneider entiende la personalidad como lo que engloba a los sentimientos y tendencias no somáticas y las voliciones. Los trastornos de personalidad o personalidades psicopáticas, las define como aquellas personalidades que sufren por causa de su anormalidad o por cuya anormalidad sufre la sociedad, y distingue, según lo que predomine: -

Hipertímicos: estado de ánimo alegre, desenfadado, con gran actividad y eficacia. En ocasiones son sujetos imprudentes y fácilmente influibles. Los divide en equilibrados y excitados

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Depresivos: ánimo triste, con angustia vital, los sujetos suelen mostrarse preocupados por todo. Los divide en melancólicos y malhumorados.

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Inseguros de sí mismos: existe una inseguridad angustiada, timidez y falta de libertad interna.

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Fanáticos: la vida psíquica del sujeto gira en torno a una idea sobrevalorada. Se dividen en pacíficos y expansivos.

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Menesterosos de notoriedad: tendencia a aparentar más de lo que son, con actitudes encaminadas a atraer la atención de los demás. Según el mecanismo para realizar esta atracción, se dividen en excéntricos, fanfarrones y pseudólogos.

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Lábiles de estado de ánimo: el humor se muestra muy variable en el tiempo, son reactivos, sin motivación psíquica.

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Explosivos: reaccionan de forma primitiva ante situaciones intrascendentes, con tendencia a la irritabilidad y querulancia.

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Desalmados: no presentan remordimientos ante sus actos ofensivos, tratan a los sujetos como objetos.

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Abúlicos: incapacidad para resistirse a las influencias.

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Asténicos: sensación de ser psíquicamente o físicamente insuficientes ante las exigencias diarias, por lo que se quejan de su ineptitud. Se dividen en psíquicos o corporales.

En la actualidad, la tendencia es a entender la personalidad como algo dimensional, en que, como se ha dicho antes, sobre una base condicionada genéticamente (temperamento), se van integrando las vivencias y educación (carácter) desde muy temprana edad hasta conformando la estructura de la personalidad. La estructura de la personalidad se describe según los rasgos predominantes. En las guías internacionales se dividen en: Cluster A: Raros (Mad): paranoides, esquizoides y esquizotípicos Cluster B: dramáticos (Bad): antisociales, borderline, histriónicos y narcisistas Cluster C: ansiosos o temerosos (Sad): evitativos, dependientes y obsesivos

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

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248

ÍNDICE ANALÍTICO

A Absceso cerebral.................................................. 69

Abstinencia

alcohol ......................................................... 35–39

anfetaminas ................................................ 42–43

benzodiacepinas ........................................ 39–40

cocaína .............................................................. 40

opiáceos ...................................................... 41–42

Acatisia ...................................................... 15, 20, 47

tratamiento ........................................................ 49

Acetazolamida .................................................... 108

Ácido

fólico................................. 37, 69, 88, 97, 108, 160

nalidíxico ......................................................... 108

nicotínico ........................................................... 69

Acidosis ................................................................. 69

Acinesia ................................................... 52, 72, 241

Acinesia por bloqueo ........................................... 72

Addison, enfermedad de ............................. 88, 108

Agitación ....12–22, 31, 39, 40, 42, 44, 45, 68, 74, 83,

129, 211

actitud del médico ............................................ 12

causas farmacológicas.................................... 17

causas orgánicas ............................................. 16

conteción del paciente..................................... 13

contención mecánica....................................... 13

coordinación del personal............................... 13

criterios de alta ................................................. 21

criterios de ingreso .......................................... 21

definición ................................................... 12, 241

exploración psicopatológica ..................... 16–19

tratamiento .................................................. 19–21

Agnosias .............................................................. 237

Alcalosis......................................................... 69, 160

Alcohol ............................................................. 17, 19

abstinencia.................................................. 35–39

crisis convulsiva ............................................... 38

demencia........................................................... 36

deshabituación ................................................. 37

exploración de la abstinencia................... 35–37

exploración de la intoxicación ........................ 24

intoxicación ................................................. 23–25

recaída............................................................... 39

tratamiento de la abstinencia ................... 37–39

tratamiento de la intoxicación................... 24–25

Alcoholemia..................................................... 23, 24

Allers, delirio........................................................ 235

Alteraciones sensoperceptivas.........77–86, véase

también alucinación

criterios de alta ................................................. 84

criterios de ingreso .......................................... 84

exploración psicopatológica ..................... 78–79

tipos ................................................................... 77

tratamiento .................................................. 83–84

Alucinación .... 27, 28, véase también alteraciones

sensoperceptivas

características ................................................ 237

Alucinógenos ...................................... 17, 20, 88, 97

exploración de la intoxicación ........................ 30

intoxicación ................................................. 30–31

tratamiento de la intoxicación......................... 31

Alucinoidia ..................................................... 31, 236

Alucinosis alcohólica............................................ 80

exploración ....................................................... 36

Alzheimer, enfermedad de.................................. 88

Amantadina ......................................................... 108

Amnesia............................................................... 238

anterógrada .................................................... 238

de evocación .................................................. 238

de Korsakoff...................................................... 36

psicógena........................................................ 238

retrógrada ....................................................... 238

Amoxapina ............................................................ 47

Ampicilina ............................................................ 108

Anastomosis porto-cava quirúrgica ................... 88

Anemia................................................. 108, 147, 160

perniciosa.......................................................... 88

Anfetaminas ................................ 17, 20, 88, 97, 147

abstinencia.................................................. 42–43

exploración de la abstinencia......................... 42

exploración de la intoxicación ........................ 31

intoxicación ....................................................... 31

tratamiento de la abstinencia ......................... 43

tratamiento de la intoxicación......................... 31

Anisocitosis ......................................................... 160

Anorexia ...... 163, véase también trastornos de la

conducta alimentaria

criterios de ingreso .................................. 165–66

signos físicos ............................................ 159–61

Anorexígenos...................................................... 162

Ansiedad........................................................ 147–52

agitación............................................................ 18

causas orgánicas y tóxicas .......................... 147

crisis de ................................................... 150, 151

criterios de alta............................................... 151

criterios de ingreso ........................................ 151

definición ......................................................... 147

exploración psicopatológica ................... 148–49

generalizada, trastorno de.................... 150, 151

tratamiento ................................................ 150–51

Anticonceptivos orales....................................... 108

Apnea del sueño ........................................ 108, 175

Arritmias ........................................................ 69, 147

Arsénico............................................................... 147

Arteritis

de la temporal................................................. 108

de Sjögren....................................................... 108

Artículo(s)

105 del Código Penal ............................ 219, 221

107 del Código Penal ............................ 219, 221

108 del Código Penal ............................ 219, 221

118 de la Constitución................................... 222

17.1 de la Constitución.................................. 212

18.2 de la Ley Orgánica................................ 211

183-191 del Reglamento Penitenciario. 223–26

199-214 del Código Civil............................... 206

20 del Código Penal ........................ 219–20, 225

203 ................................................................... 206

21 del Código Penal .............................. 219, 220

381 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal .. 221

383 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal .. 223

480 del Código Penal .................................... 211

249

URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

5 de la Ley Reguladora de la Autonomía ... 212

60 del Código Penal ...................................... 221

756-762 de la Ley de Enjuiciamiento Civil . 206

763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil 208, 210,

212, 214

8 de la Ley Reguladora de la Autonomía .. 205,

212

9 de la Ley Reguladora de la Autonomía ... 212

95 del Código Penal ...................................... 220

96 del Código Penal ...................................... 221

97 del Código Penal ...................................... 221

Artritis reumatoide ...................................... 108, 147

Atropina ................................................................. 88

Autoagresión .............. véase conducta autolesiva

Autolisis ............................ véase conducta suicida

B Baclofeno............................................................... 88

Belle indifference ................................................ 230

Benzodiacepinas .................................................. 17

abstinencia.................................................. 39–40

exploración de la abstinencia................... 26, 39

exploración de la intoxicación .................. 25–26

tratamiento de la abstinencia ................... 39–40

tratamiento de la intoxicación......................... 26

Betabloqueantes................................................. 108

Binges .................................................................... 40

Biperideno ............................................................. 17

Bleomicina........................................................... 108

Borrachera del sueño ........................................ 175

Bradicardia .......................................................... 160

Bromocriptina.......................................... 88, 97, 108

Bromuro ........................................................... 88, 97

Bruxismo.............................................................. 168

Bulimia ............... véase trastornos de la conducta

alimentaria

C Calcificación idiopática de los núcleos de la

base ................................................................... 88

Cáncer de páncreas........................................... 108

Cannabis........................................................ 88, 147

exploración de la intoxicación ........................ 27

intoxicación ................................................. 26–27

tratamiento de la intoxicación......................... 27

Capgras, delirio de suplantación de ................ 234

Captopril .......................................................... 88, 97

Carácter ............................................................... 246

hipertímico ...................................................... 101

Carbamazepina .................................................. 108

C-asparaginasa .................................................. 108

Ciclosporina .................................................... 88, 97

Cimetidina................................................ 88, 97, 108

Ciproheptidina..................................................... 108

Cleptomanía........................................................ 161

Clérambault, delirio erotomaníaco de ............. 234

Cocaína ....................................... 17, 20, 88, 97, 147

abstinencia........................................................ 40

exploración de la abstinencia......................... 40

exploración de la intoxicación ........................ 28

intoxicación ................................................. 27–29

tratamiento de la abstinencia ......................... 40

250

tratamiento de la intoxicación......................... 28

Cociente Intelectual ........................................... 239

Coma...................................................................... 71

Compulsión

definición ......................................................... 139

Conciencia

disminución del nivel de............................ 68–72

estrechada ...................................................... 230

hiperampliada ................................................. 230

Conducta autolesiva .................................... 131–38

criterios de alta............................................... 137

criterios de ingreso ........................................ 137

definición ......................................................... 131

exploración psicopatológica ................... 132–33

tratamiento ................................................ 135–37

Conducta extravagante ................................. 59–67

criterios de alta................................................. 66

criterios de ingreso .......................................... 66

definición ........................................................... 59

exploración psicopatológica ..................... 60–61

Conducta suicida.......................................... 120–29

aspectos a valorar ......................................... 122

criterios de alta............................................... 128

criterios de ingreso ........................................ 128

exploración psicopatológica ................... 121–25

factores de protección................................... 128

factores de riesgo .......................................... 127

tratamiento ...................................................... 126

Constitución ........................................................ 246

Contención mecánica .8, 13, 19, 20, 24, 28, 87, 102

implicaciones legales .................................... 212

Convulsiones

intoxicación por alcohol................................... 25

Corea

de Huntington ................................................. 147

de Sydenham ........................................... 69, 143

Cornelia de Lange, síndrome de...................... 135

Corticoides ........................................ 17, 88, 97, 108

Cortocircuito, conductas en .............................. 132

Cottard, delirio nihilista de............. 82, 92, 111, 234

Crash...................................................................... 40

Craving ............................................................ 40, 41

Creutzfeldt-Jakob, enfermedad de .................... 88

Crisis

adisoniana......................................................... 69

de ansiedad ............................................ 150, 151

definición ......................................................... 177

epilépticas ........................................... 16, 62, 133

fases ................................................................ 179

hipertiroidea ...................................................... 69

tipos ................................................................. 177

Criterios de alta

agitación............................................................ 21

alteraciones sensoperceptivas....................... 84

ansiedad.......................................................... 151

conducta autolesiva....................................... 137

conducta extravagante.................................... 66

conducta suicida ............................................ 128

depresión ........................................................ 118

disminución del nivel de conciencia .............. 71

estupor............................................................... 75

euforia.............................................................. 104

fobias ............................................................... 145

ideación delirante............................................. 94

ÍNDICE ANALÍTICO

ideación suicida.............................................. 128

inhibición psicomotriz ...................................... 57

inquietud............................................................ 50

insomnio .......................................................... 175

intervención en crisis ..................................... 182

obsesiones...................................................... 145

trastorno somatomorfo .................................. 156

trastornos de la conducta alimentaria ......... 165

Criterios de ingreso

agitación ............................................................ 21

alteraciones sensoperceptivas....................... 84

anorexia..................................................... 165–66

ansiedad.......................................................... 151

conducta autolesiva ....................................... 137

conducta extravagante.................................... 66

conducta suicida ............................................ 128

depresión ........................................................ 118

disminución del nivel de conciencia .............. 71

estupor............................................................... 75

euforia.............................................................. 104

fobias ............................................................... 145

generales ............................................................ 9

ideación delirante............................................. 94

ideación suicida.............................................. 128

inhibición psicomotriz ...................................... 57

inquietud............................................................ 50

insomnio .......................................................... 175

intervención en crisis ..................................... 182

obsesiones...................................................... 145

trastorno somatomorfo .................................. 156

trastornos de la conducta alimentaria ......... 165

Cushing, enfermedad de ..................... 88, 108, 147

D Danazol................................................................ 108

Degeneración

corteza cerebral ............................................... 36

hepatocelular .................................................... 36

Delirante

cognición ......................................................... 233

estadios del sistema ...................................... 234

fabulación........................................................ 233

humor............................................... véase trema

interpretación.................................................. 233

ocurrencia) ...................................................... 233

percepción ...................................................... 233

pseudocomunidad.......................................... 234

representación................................................ 233

temple .............................................. véase trema

Delirio ............... véase también ideación delirante

celotípico ......................................................... 234

de Allers .......................................................... 235

de Capgras ..................................................... 234

de Clérambault ............................................... 234

de Cottard ................................... 82, 92, 111, 234

de dobles......................................................... 234

de Doppelganger............................................ 234

de Falret .......................................................... 234

de formicación .......................................... 80, 134

de Frégoli ........................................................ 234

de interpretación ............................................ 234

de Kraepelin.................................................... 234

de Kretschmer ................................................ 234

de Mikulski ...................................................... 234

de ruina ............................................................. 92

de Sanchis Banús.......................................... 235

de Serieux-Capgras....................................... 234

de suplantación o sosias .............................. 234

erótico.............................................................. 234

inducido ............................................................. 91

nihilista......................................... 82, 92, 111, 234

ocupacional....................................................... 36

sensitivo de referencia .................................. 234

tipos ................................................................... 89

Delirium...................................................... 13, 39, 40

Delirium tremens .......17, 19, 21, 36, 37, 39, 80, 134

clínica ................................................................ 35

tratamiento ........................................................ 38

Delito .................................................................... 218

Delusión............................................... véase delirio

Demencia ..............109, véase también trastornos

mentales orgánicos

alcohólica .......................................................... 36

Demencias ............................................................ 69

Depresión ...................................................... 106–19

agitada............................................................... 18

alteraciones en la conducta alimentaria ..... 163

alteraciones sensoperceptivas....................... 81

causas orgánicas y tóxicas .......................... 108

conducta autolesiva....................................... 134

criterios de alta............................................... 118

criterios de ingreso ........................................ 118

estupor............................................................... 74

exploración psicopatológica ..... 109–11, 115–16

ideación delirante............................................. 92

inhibición psicomotriz ...................................... 55

inquietud psicomotriz....................................... 48

insomnio.......................................................... 171

intervención en crisis..................................... 180

quejas somáticas ........................................... 155

tratamiento ................................................ 117–18

Deshabituación

alcohol ............................................................... 37

opiáceos ............................................................ 41

Desorientación

amnésica......................................................... 230

asinéidica ........................................................ 230

Diabetes Mellitus ........................................ 108, 163

Diarrea ................................................................. 160

Dieta..................................................................... 161

Digital ............................................................. 17, 108

Disminución del nivel de conciencia

criterios de alta................................................. 71

criterios de ingreso .......................................... 71

exploración psicopatológica ..................... 70–71

Disulfiram................................................. 88, 97, 108

Diuréticos............................................................. 162

Dolor crónico....................................................... 127

Doppelganger, delirio de dobles de................. 234

Drogas de diseño .............................véase Éxtasis

E Ecosíntomas ....................................................... 241

ecolalia .................................................... 231, 241

ecomimia......................................................... 241

ecopraxia......................................................... 241

251

URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

Efecto Werther.................................................... 245

Ekbom,síndrome de ..................................... 80, 134

Embolismo cerebral ............................................. 69

Encefalitis ........................................................ 16, 69

letárgica............................................................. 88

Encefalopatía

de Wernicke...................................................... 36

hepática....................................................... 36, 88

hipertensiva....................................................... 88

pancreática ....................................................... 88

subaracnoidea .................................................. 69

Endocarditis .......................................................... 29

Endocrinopatía

paratiroidea ....................................................... 88

tiroidea............................................................... 88

Enfermedad

cerebrovascular........................................ 88, 108

de Addison ................................................ 88, 108

de Alzheimer..................................................... 88

de Creutzfeldt-Jakob ....................................... 88

de Cushing........................................ 88, 108, 147

de Fahr .............................................................. 97

de Huntington ..............88, 97, 108, 125, 127, 143

de Parkinson....................................... 88, 93, 108

de Pick............................................................... 88

de Wilson .................................................... 88, 97

Entrevista........................................................... 6–11

actitud del médico .............................................. 6

en las quejas somáticas................................ 153

en los trastornos de la conducta alimentaria

..................................................................... 158

en los trastornos somatomorfos................... 153

etapas .............................................................. 6–7

infanto-juvenil ........................................... 185–86

información complementaria ............................ 9

intervención en crisis ..................................... 178

medidas de seguridad ....................................... 8

setting .............................................................. 7–8

telefónica ..................................................... 202–4

tipos de preguntas ............................................. 7

valoración transcultural ................................. 190

Epilepsia .......................................... 88, 97, 127, 147

EPOC ................................................................... 147

Esclerosis múltiple.................. 88, 97, 108, 127, 147

Esofagitis ............................................................. 160

Esquizoforia ........................................ véase trema

Esquizofrenia

catatonica.......................................................... 74

catatónica.......................................................... 17

estupor............................................................... 74

Esquizofrenia y otras psicosis

agitación ............................................................ 17

alteraciones en la conducta alimentaria ..... 163

alteraciones sensoperceptivas....................... 81

conducta autolesiva ....................................... 134

conducta e ideación suicida ......................... 125

conducta extravagante.................................... 62

cuadros depresivos........................................ 115

cuadros maniformes ........................................ 99

fobias ............................................................... 142

ideación delirante............................................. 91

inhibición psicomotriz ...................................... 54

inquietud psicomotriz....................................... 47

insomnio .......................................................... 170

252

obsesiones...................................................... 144

quejas somáticas ........................................... 155

Esterotipias ............................................... 55, 59, 62

Estreñimiento ...................................................... 160

Estreptomicina .................................................... 108

Estupor ...................................................... 17, 72–76

criterios de alta................................................. 75

criterios de ingreso .......................................... 75

definición ......................................................... 241

exploración psicopatológica ..................... 72–73

maníaco........................................................... 101

tratamiento .................................................. 74–75

Etosuximida........................................................... 47

Euforia.....................96–104, véase también manía

criterios de alta............................................... 104

criterios de ingreso ........................................ 104

exploración psicopatológica ..................... 97–98

Exploración psicopatológica ....................... 229–47

actitud .............................................................. 230

agresividad ..................................................... 244

alimentación.................................................... 244

ánimo ......................................................... 239–40

aspecto............................................................ 230

atención-concentración................................. 230

conciencia ....................................................... 230

contacto........................................................... 231

glosario de términos ................................ 229–47

ideación y conducta suicida ................... 244–46

impulsividad .................................................... 244

inteligencia ...................................................... 239

lenguaje..................................................... 231–32

memoria .................................................... 238–39

orientación ...................................................... 230

pensamiento ............................................. 232–35

percepción ................................................ 235–38

psicomotricidad ........................................ 240–42

sexualidad................................................. 242–43

sueño ............................................................... 243

vivencia del tiempo ........................................ 238

Éxtasis ................................................................. 147

exploración de la intoxicación ........................ 31

intoxicación ....................................................... 31

tratamiento de la intoxicación......................... 32

F Fahr, enfermedad de ........................................... 97

Falret, delirio de interpretación......................... 234

Fenciclidina ..................................................... 88, 97

Fenitoína.............................................................. 108

Fenómeno

de Isakower .................................................... 237

de Müller ......................................................... 236

de Scheerer .................................................... 236

Feocromocitoma................................................. 147

Flashbacks ................................................ 27, 30, 81

Flexibilidad cérea ................................................. 74

Flumazenilo........................................................... 30

Flunaricina............................................................. 47

Fobias .................................................... 139–45, 235

criterios de alta............................................... 145

criterios de ingreso ........................................ 145

definición ......................................................... 139

exploración psicopatológica ......................... 140

ÍNDICE ANALÍTICO

nombres .......................................................... 235

tipos ................................................................. 140

tratamiento ...................................................... 145

Folie à deux........................................................... 91

Fósforo................................................................. 147

Frégoli, delirio de ................................................ 234

Fuga ..................................................................... 212

G Gilles de la Tourette, síndrome de....... 63, 66, 145

Gingivitis .............................................................. 160

Gripe..................................................................... 108

Griseofluvina ....................................................... 108

Guanetidina ......................................................... 108

H Hábito

asténico ........................................................... 231

atlético ............................................................. 231

pícnico ............................................................. 231

Hematoma

subdural....................................................... 69, 88

Hemorragia

endocraneana................................................... 88

intestinal ............................................................ 69

subaracnoidea .................................... 69, 88, 147

Hepatitis......................................................... 29, 108

Heroína ...........................................véase opiáceos

Hidralacina ...................................................... 88, 97

Hierro ................................................................... 160

Higiene del sueño............................................... 172

Hiper­

aldosteronismo ............................................... 108

calcemia ............................................................ 88

capnia ................................................................ 69

carotinemia ..................................................... 160

colesterolemia ................................................ 160

paratiroidismo ............................. 69, 73, 108, 147

somnia ............................................................. 168

tensión arterial .................................... 30, 31, 147

timia ................................................. 100, 101, 246

tiroidismo ........................................... 97, 108, 147

Hipo-

actividad ....................................véase inhibición

calcemia .......................................................... 161

condría............................................................. 233

glucemia ...................................... 69, 88, 108, 147

magnesemia ........................................... 108, 161

natremia .................................................... 88, 108

paratiroidismo ................................... 69, 108, 147

pituitarismo.................................................. 69, 88

potasemia................................................ 108, 160

prosexia........................................................... 230

rexia ................................................................. 163

tensión arterial ................................................ 160

tiroidismo ................................................. 108, 147

vitaminosis ...................................................... 147

zinquemia........................................................ 108

Humor delirante .................................. véase trema

Huntington, corea de.......................................... 147

Huntington, enfermedad de . 88, 97, 108, 125, 127,

143

I

Ibuprofeno ........................................................... 108

Idea(ción)

deliroide........................................................... 233

obsesiva .......................................................... 235

sobrevalorada................................................. 234

Ideación delirante........87–95, 233, véase también

delirio

causas orgánicas y tóxicas ............................ 87

contenidos....................................................... 233

criterios de alta................................................. 94

criterios de ingreso .......................................... 94

destino ............................................................. 234

exploración psicopatológica ..................... 89–90

tratamiento .................................................. 93–94

Ideación suicida............................................ 120–29

aspectos a valorar ......................................... 122

aviso telefónico .............................................. 203

criterios de alta............................................... 128

criterios de ingreso ........................................ 128

exploración psicopatológica ................... 121–25

factores de protección................................... 128

factores de riesgo .......................................... 127

tratamiento ...................................................... 126

Imagen

alucinoide ........................................................ 236

consecutiva..................................................... 236

corporal ........................................................... 162

parásita............................................................ 236

Implicaciones legales..................... 205–15, 217–26

cambio tipo de ingreso .................................. 207

contención mecánica..................................... 212

defunción......................................................... 213

fuga .................................................................. 212

ingreso involuntario ................................... 208–9

rechazo del ingreso ................................. 209–11

rechazo del tratamiento ............................ 205–7

retorno tras fuga............................................. 212

traslado del paciente ............................... 211–12

Impregnación neuroléptica.................... 72, 73, 115

Impulsividad

violencia ............................................................ 12

Imputabilidad....................................................... 218

Incapacitación..................................................... 206

Índice de masa corporal (IMC) ......................... 159

Indometacina ...................................................... 108

Infanto-juvenil

entrevista familiar........................................... 186

trastornos específicos ................................... 187

tratamientos .............................................. 187–88

urgencias................................................... 182–89

Infarto agudo de miocardio ........... 28, 31, 108, 147

Infección del tracto urinario............................... 108

Informe de alta de urgencias ...................... 227–29

Inhalantes

exploración de la intoxicación ........................ 32

intoxicación ....................................................... 32

tratamiento de la intoxicación......................... 32

Inhibición psicomotriz .................................... 52–57

criterios de alta................................................. 57

criterios de ingreso .......................................... 57

exploración psicopatológica ........................... 53

tipos ................................................................... 52

253

URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

tratamiento .................................................. 55–57

Inquietud .......................................................... 44–51

criterios de alta ................................................. 50

criterios de ingreso .......................................... 50

exploración psicopatológica ..................... 45–46

psicomotora ...................................................... 44

tratamiento .................................................. 49–50

Insomnio ........................................................ 167–76

criterios de alta ............................................... 175

criterios de ingreso ........................................ 175

exploración psicopatológica ......................... 168

tratamiento ................................................ 172–74

Insulinoma ........................................................... 147

Internamiento psiquiátrico ................................. 207

cambio de voluntario a invluntario ............... 207

denegado .................................................. 209–11

involuntario civil .......................................... 208–9

menores de edad ........................................... 208

plazos legales (involuntario) ......................... 208

voluntario......................................................... 207

Intervalo QRS ..................................................... 160

Intervención en crisis ................................... 182–83

criterios de alta ............................................... 182

criterios de ingreso ........................................ 182

exploración psicopatológica ................... 178–79

tratamiento ................................................ 180–82

Intoxicación

alcohol ......................................................... 23–25

alucinógenos............................................... 30–31

anfetaminas ...................................................... 31

benzodiacepinas ........................................ 25–26

cannabis ...................................................... 26–27

cocaína ........................................................ 27–29

éxtasis................................................................ 31

inhalantes.......................................................... 32

opiáceos ...................................................... 29–30

Isoniacida ........................................................ 88, 97

J Jactio capitis........................................................ 168

Juzgado de

Familia ............................................................. 214

Guardia............................................................ 215

Instrucción....................................................... 215

Primera instancia ................................... 209, 214

K Kleine-Levine, síndrome de .............................. 175

Korsakoff, amnesia de ......................................... 36

Kraepelin, delirio de ........................................... 234

Kretschmer, delirio nihilista de.......................... 234

L Lanugo ................................................................. 160

Laxantes .............................................................. 162

Levodopa..................................... 17, 47, 88, 97, 108

LSD.......................................... véase alucinógenos

Lupus eritematoso sistémico 69, 97, 108, 127, 147

254

M Mal viaje ................................................................ 30

Malaria cerebral.................................................... 69

Manganeso ........................................................... 88

Manía ............................................................. 96–104

agitación............................................................ 18

alteraciones sensoperceptivas....................... 81

causas orgánicas y tóxicas ............................ 97

conducta autolesiva....................................... 134

conducta extravagante.................................... 62

episodios mixtos............................................. 115

estupor............................................................... 74

exploración psicopatológica ................... 99–101

ideación delirante............................................. 91

inhibición psicomotriz ...................................... 55

inquietud psicomotriz....................................... 47

insomnio.......................................................... 170

intervención en crisis..................................... 180

Manierismos.................................................... 59, 62

Marcha, tipos ...................................................... 242

Marchiafava-Bignami, síndrome de................... 36

Maxilares, hipertrofia de .................................... 160

MDMA ................................................ véase éxtasis

Melancolía ........................................................... 115

Meningitis .............................................................. 69

Menstruación ........................................................ 97

Mercurio........................................... 88, 97, 108, 147

Metadona........................................véase opiáceos

Metamorfopsias .................................................... 31

tipos ................................................................. 236

Metilfenidato.................................................... 88, 97

Metisergida............................................................ 47

Metoclopramida .................................................... 47

Metronidazol ....................................................... 108

Mielinolisis pontina central .................................. 37

Migraña.......................................................... 97, 147

Mikulski, delirio de.............................................. 234

Miocardiopatía .................................................... 147

Mixedema.............................................................. 69

Mononucleosis.................................................... 108

Monóxido de carbono .................................. 88, 108

Morfina ............................................véase opiáceos

Mutismo ................................................................. 52

N Narcolepsia ......................................................... 175

Negativismo .................................................. 52, 241

gatismo............................................................ 241

mutismo........................................................... 241

oposicionismo................................................. 241

sitiofobia .......................................................... 241

Neumonía...................................................... 69, 108

Niacina ..................................................... 88, 97, 108

Nictalofobia ......................................................... 171

Nivel de conciencia ........................................ 68–72

causas orgánicas de disminución.................. 69

grados.................................................... 68, 70–71

Nocturnal myoclonus ......................................... 175

Notificaciones judiciales .................................... 212

ÍNDICE ANALÍTICO

O Obnubilación de la conciencia............................ 70

Obsesiones ................................................... 139–45

criterios de alta ............................................... 145

criterios de ingreso ........................................ 145

definición ......................................................... 139

exploración psicopatológica ................... 140–41

tratamiento ...................................................... 145

Ocurrencia delirante............................................. 89

Onda T ................................................................. 160

Opiáceos.................................................. 88, 97, 108

abstinencia.................................................. 41–42

deshabituación ................................................. 41

exploración de la abstinencia......................... 41

exploración de la intoxicación ........................ 29

intoxicación ................................................. 29–30

tratamiento de la abstinencia ................... 41–42

tratamiento de la intoxicación......................... 30

Oposicionismo .............................................. 52, 241

Organofosforados............................................... 147

Otelo, delirio de................................................... 234

Óxido nitroso ......................................................... 88

P Paciente

acompañado de la policía............................. 217

agresivo/violento .............................................. 10

anciano ...................................................... 195–97

cardiópata ....................................................... 199

con glaucoma ................................................. 200

con riesgo autolítico......................................... 10

delirante............................................................. 10

demandante de medicación ......................... 202

derivado por un juez ...................................... 218

detenido........................................................... 217

diabético .......................................................... 199

embarazada............................................ 200–201

en periodo de lactancia ......................... 200–201

epiléptico ......................................................... 199

habitual ............................................................ 201

hepatópata .................................. 197–98, 198–99

implicaciones legales............................... 205–15

maníaco............................................................. 10

niño/adolescente .............................................. 11

penal .......................................................... 217–26

psicosomático................................................... 10

retraído .............................................................. 10

Parafilias .............................................................. 243

Parafrenia tardía................................................... 91

Paramnesias ....................................................... 239

Parasomnias ............................................... 168, 174

Parkinson, enfermedad de.................... 88, 93, 108

Pegamento .................................. véase inhalantes

Pensamiento

contenido................................................... 233–35

curso ................................................................ 232

paralógico........................................................ 232

propiedad .................................................. 232–33

Percepción delirante ............................................ 89

Personalidad ................................................. 246–47

clusters ............................................................ 247

psicopática de Schneider.............................. 246

Pesadillas ............................................................ 168

Pica .............................................................. 163, 164

Pick, enfermedad de............................................ 88

Pitiática, actitud .................................................. 230

Plomo................................................................... 108

Porfiria...................................................... 69, 88, 108

Postanestesia ....................................................... 69

Postparto .......................................véase puerperio

Posturas forzadas ................................................ 74

Precoma ................................................................ 71

Prednisona .......................................................... 108

Procainamida ...................................................... 108

Procarbacina................................................... 88, 97

Prociclidina ...................................................... 88, 97

Pseudoacatisia ..................................................... 47

Pseudoalucinaciones......................................... 236

Pseudocomunidad delirante ............................. 234

Pseudodemencia................................................ 109

Pseudomnesias .................................................. 238

Pseudopercepciones ........................................... 77

Psicosis

injertadas........................................................... 82

puerperal ........................................................... 91

Puerperio ................................................. 91, 97, 108

Q Quejas somáticas......................................... 153–57

exploración psicopatológica ......................... 154

Quinina ................................................................ 108

R Rarezas ..................véase conducta extravagante Reflejo corneal......................................................... 71, 74

de Babinski ....................................................... 74

pupilar................................................................ 71

Representación delirante .................................... 89

Reserpina .............................................................. 47

Retraso mental

agitación............................................................ 18

alteraciones en la conducta alimentaria ..... 164

alteraciones sensoperceptivas....................... 82

conducta autolesiva....................................... 135

conducta extravagante.................................... 63

cuadros depresivos ....................................... 117

fobias ............................................................... 143

ideación delirante............................................. 92

obsesiones...................................................... 145

Rett, síndrome de............................................... 135

Rueda dentada ............................................... 72, 73

Runs....................................................................... 40

S Sanchis Banús, delirio ....................................... 235

Schuele, signo de............................................... 231

Sensación de lo puesto ..................... véase trema

Sepsis .................................................................. 108

Septicemia............................................................. 69

Serieux-Capgras, delirio de interpretación de 234

Setting

255

URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

entrevista de urgencias ................................. 7–8

Sífilis................................................... 69, 88, 97, 108

Simulación

alteraciones sensoperceptivas....................... 83

conducta extravagante.................................... 63

conversión......................................................... 74

Síndrome

asociado con la menstruación...................... 175

de Cornelia de Lange .................................... 135

de Ekbom .................................................. 80, 134

de Gilles de la Tourette ..................... 63, 66, 145

de Kleine-Levine ............................................ 175

de la piernas inquietas .................................. 175

de Marchiafava-Bignami ................................. 36

de Rett ............................................................. 135

de Wernicke-Korsakoff.............................. 36, 38

del Sombrerero loco .................................. 88, 97

neuroléptico maligno ....................................... 73

Situaciones especiales .............................. 195–204

embarazo y lactancia............................. 200–201

llamadas por teléfono ................................ 202–4

paciente cardiópata ....................................... 199

paciente con galucoma ................................. 200

paciente diabético .......................................... 199

paciente epiléptico ......................................... 199

paciente habitual ............................................ 201

paciente hepatópata ................................ 197–98

paciente nefrópata ................................... 198–99

pacientes demandantes de medicación ..... 202

Somnolencia ......................................................... 70

Sonambulismo .................................................... 168

Sopor...................................................................... 71

Sueño

apnea del ........................................................ 175

borrachera del ................................................ 175

control de estímulos ...................................... 172

efecto de las benzodiacepinas..................... 174

fases ................................................................ 174

higiene del....................................................... 172

terapia de restricción ..................................... 172

Suicidio 120–29, véase también conducta suicida

tipos ........................................................... 244–46

Suicidio ampliado ............................................... 245

Sulfametoxazol ................................................... 108

Sydenham, corea de.................................... 69, 143

T Talio........................................................................ 88

Tedium vitae........................................................ 240

Temperamento ................................................... 246

Terrores nocturnos............................................. 168

Tetrabenacina ....................................................... 47

Tetraciclinas ........................................................ 108

Tiamina .......................24, 36, 37, 38, 69, 88, 97, 108

Tifus.................................................................. 69, 88

Traslado del paciente .................................. 211–12

Trastorno de ansiedad generalizada ...... 150, 151,

véase también ansiedad Trastorno de pánico ................................... 150, 151

Trastorno facticio ................................................ 135

Trastorno obsesivo-compulsivo................ 142, 144

infantil .............................................................. 145

Trastorno psicótico

256

intervención en crisis..................................... 179

Trastorno somatomorfo

criterios de alta............................................... 156

criterios de ingreso ........................................ 156

Trastornos de ansiedad

alteraciones en la conducta alimentaria ..... 163

conducta autolesiva....................................... 134

conducta e ideación suicida ......................... 126

cuadros depresivos ....................................... 116

cuadros maniformes ...................................... 101

estupor............................................................... 74

fobias ............................................................... 142

inquietud psicomotriz....................................... 48

insomnio.......................................................... 171

intervención en crisis..................................... 180

obsesiones...................................................... 144

quejas somáticas ........................................... 155

trastornos somatomorfos .............................. 155

Trastornos de la conducta alimentaria ...... 158–66

actitud en la entrevista .................................. 158

criterios de alta............................................... 165

criterios de ingreso ........................................ 165

cuadros depresivos ....................................... 116

cuadros maniformes ...................................... 102

evaluación familiar ......................................... 162

exploración psicopatológica ................... 161–62

inquietud psicomotriz....................................... 48

insomnio.......................................................... 171

tratamiento ................................................ 164–65

Trastornos de la infancia

agitación............................................................ 18

conducta autolesiva....................................... 135

inquietud psicomotriz....................................... 48

obsesiones...................................................... 145

Trastornos de personalidad

agitación............................................................ 18

alteraciones en la conducta alimentaria ..... 163

alteraciones sensoperceptivas....................... 82

conducta autolesiva....................................... 134

conducta e ideación suicida ......................... 126

conducta extravagante.................................... 63

cuadros depresivos ....................................... 116

cuadros maniformes ...................................... 101

fobias ............................................................... 143

ideación delirante............................................. 92

inhibición psicomotriz ...................................... 55

intervención en crisis..................................... 180

obsesiones...................................................... 144

quejas somáticas ........................................... 155

Trastornos del estado de ánimo

conducta e ideación suicida ......................... 126

fobias ............................................................... 142

obsesiones...................................................... 144

Trastornos del sueño

alteraciones sensoperceptivas....................... 82

conducta extravagante.................................... 63

cuadros maniformes ...................................... 102

Trastornos disociativos

alteraciones sensoperceptivas....................... 82

conducta extravagante.................................... 62

ideación delirante............................................. 92

inhibición psicomotriz ...................................... 55

Trastornos en la infancia

conducta extravagante.................................... 63

ÍNDICE ANALÍTICO

Trastornos mentales orgánicos

agitación ............................................................ 16

alteraciones en la conducta alimentaria ..... 163

alteraciones sensoperceptivas....................... 80

conducta autolesiva ....................................... 133

conducta e ideación suicida ......................... 125

conducta extravagante.................................... 61

cuadros depresivos........................................ 113

disminución del nivel de conciencia .............. 68

estupor............................................................... 73

fobias ............................................................... 141

ideación delirante............................................. 90

inhibición psicomotriz ...................................... 54

inquietud psicomotriz....................................... 46

insomnio .......................................................... 169

manía secundaria ............................................ 98

obsesiones...................................................... 143

Trastornos por consumo de sustancias

agitación ............................................................ 17

alteraciones en la conducta alimentaria ..... 163

alteraciones sensoperceptivas....................... 80

conducta autolesiva ....................................... 134

conducta extravagante.................................... 62

conducta suicida ............................................ 125

cuadros depresivos........................................ 114

disminución del nivel de conciencia .............. 69

estupor............................................................... 73

fobias ............................................................... 142

ideación delirante............................................. 91

inhibición psicomotriz ...................................... 54

inquietud psicomotriz....................................... 47

insomnio .......................................................... 170

manía secundaria ............................................ 99

obsesiones...................................................... 143

Trastornos somatomorfos

exploración psicopatológica ......................... 154

tratamiento ...................................................... 156

Tratamiento, rechazo ..................................... 205–7

Traumatismo cráneo-encefálico................. 69, 108

Trema....................................... 47, 89, 142, 234, 240

Tricobezoar ......................................................... 164

Trimetoprim ......................................................... 108

Tripanosomiasis ................................................... 69

Tristeza ............ 106–19, véase también depresión

normal.............................................................. 117

Tuberculosis........................................................ 108

Tumor cerebral ..................................................... 69

U Ulcus

duodenal ......................................................... 160

gástrico............................................................ 160

Unidades psiquiátricas penitenciarias ............. 223

Uremia ............................................... 69, 88, 97, 108

V

Valoración transcultural............................... 190–94

actuación en urgencias ................................. 193

explicaciones de la enfermedad mental ..... 193

VIH ......................27, 29, 35, 69, 88, 97, 99, 108, 127

Vincristina............................................................ 108

Violencia ..........................véase también agitación

tipos ................................................................... 12

Vitamina

B12 .................................................. 69, 88, 97, 108

C 108

D 161

Vómito.................................................................. 162

W Wernicke, encefalopatía de ................................ 36

Wernicke-Korsakoff, síndrome de................ 36, 38

Werther, efecto ................................................... 245

Wilson, enfermedad de ................................. 88, 97

Y Yohimbina ....................................................... 88, 97

257

URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

APÉNDICE I: SÍNDROMES ESPECÍFICOS DE CULTURAS J.J. Carballo Belloso

Amok o mata elap Descrito en hombres de Malasia. Consiste en un episodio disociativos en que tras un periodo de rumiación, el individuo presenta un cuadro heteroagresivo hacia personas y objetos. Se suele acompañar de ideas de referencia groseras y generalmente está desencadenado por percibir una pequeña señal. La recuperación se acompaña de cansancio y amnesia de lo sucedido. Se han descrito casos parecido en Polinesia (cafard), Puerto Rico (mal de pelea), Navaho (iich’a), Laos, Papua Nueva Guinea y Filipinas.

Niebla mental Descrito por primera vez en estudiantes de África occidental, consistente en la sensación de cansancio mental, con dificultad para concentrarse, memorizar e incluso pensar. Se puede acompañar de síntomas más somáticos como dolor de espalda, cabeza, cuello, visión borrosa.

Dhat Propio de la cultural oriental, consiste en la preocupación extrema por la sensación de pérdida de semen, lo que origina una sintomatología ansiosa principalmente, a la vez que cansancio y debilidad. Originalmente fue descrito en la India (existe otro síndrome parecido en este mismo país llamado jiryan), aunque de forma parecida se han visto en Sri Lanka (sukra prameha), China (shenkui).

Falling out o blacking out Descrito en el Caribe. Caracterizado por episodios se caracterizan por repentino colapso, sin una alerta previa ni sensaciones de mareo o cefalea acompañantes. Los ojos de los pacientes suelen estar abiertos, sin embargo los pacientes refieren imposibilidad para la visión. Los pacientes se dan cuenta de lo que ocurre a su alrededor, pueden oir y entender las órdenes que se les indique. No obstante, se sienten imposibilitados para moverse. Podría corresponder a un trastorno conversivo o a un trastorno disociativo de la DSM-IV.

Enfermedad del fantasma

258

APÉNDICE I: SÍNDROMES ESPECÍFICOS DE CULTURAS

En los indios nativos americanos; es la rumiación constante de la muerte y el fallecimiento como consecuencia de haber sido embrujado. Los síntomas son, principalmente, pesadillas, debilidad, pérdida de apetito, sensación de peligro inminente, miedo, desorientación, pérdida de conciencia.

Grisi siknis Propio de los indios Miskito, de Nicaragua. Lo más llamativo del cuadro es que la persona que lo sufre comienza a correr sin ninguna finalidad, al igual que ocurre con el pibloktoq. Otros síntomas son la intensa cefalea e irritabilidad.

Hi-Wa itck Relacionado con la patología amorosa, los indios nativos americanos de la tribu de los Mohave tienen un síndrome, cuyos síntomas consisten en insomnio, ánimo depresivo, falta de apetito e ideas de suicidio en relación a una separación de la persona amada

Hsieh-ping En Taiwan, se describió un periodo de trance en que una persona se supone poseída de un espíritu ancestral, el cual intenta comunicarse con miembros de su familia a través del poseído. El estado de trance se caracteriza por un cuadro de estupor, con temblores en el que se pueden presentar alucinaciones, normalmente visuales y auditivas.

Hwa-byung o wool-hwa-bung El síndrome del enfado, en el que lo que se pierde es la capacidad de enfadarse. La sintomatología es variopinta, incluye insomnio, anorexia, cansancio, miedo, disforia, disnea, palpitaciones, dolores inespecíficos, sensación de masa en el epigastrio. Originario de Corea.

Koro Síndrome descrito en Malasia, en que el individuo siente como el pene (generalmente ocurre en varones, en caso de producirse en mujeres son la vulva y los pezones) se va introduciendo inexorablemente en su cuerpo, esto supone ansiedad e intenso temor, ya que se supone el pene invaginado produce la muerte. No es extraño que quien lo sufra tenga lesiones por estiramiento en un intento de contener el avance hacia el abdomen. Se han descrito casos aislados en Europa y Norteamérica. Otros paises

259

URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

asiáticos en que se ha observado este síndrome son en China (suo yang), Assam (jinjinia bemar) y Tailandia (rok-joo)

Latah Síndrome más frecuente en mujeres de mediana edad de Malasia o Indonesia, en que existe una respuesta exagerada ante una amenaza. La afectación es principalmente sobre la motricidad, y se describe ecosíntomas (ecolalia y ecopraxia), obediencia automática. Hay un estrechamiento de la conciencia. Existen síndromes similares descritos en otros zonas o países como Tailandia (bah-tschi, bah-tsi y baah-ji), Japón (imu), Filipinas (mali-mali y silok) Siberia (amurakh, irkunii, ikota, olan, myriachit, y menkeiti)

Pibloktoq o histeria ártica Propia de los esquimales de Groenlandia, se refiere a un episodio disociativo que trascurre en dos tiempos, una primera, de una media hora de duración en el que el individuo (generalmente mujer) presenta un cuadro de excitación motora, en que se actúa de forma anómala y/o agresiva, que termina de forma también repentina en convulsiones con posterior sopor, que suele durar unas 12-15 horas. Se tiene amnesia de lo ocurrido. Se describe además sintomatología prodrómica de la crisis, en que la persona está más irritable.

Qii-gong Descrito

en

China,

se

describe

como

un

episodio

agudo,

autorrecortado,

caracterizado, por un episodio disociativo, paranoide u otro síntoma psicótico que ocurre a participantes chinos de la práctica del qi-gong. Son especialmente vulnerables los sujetos que se ven envueltos de forma intensa en esta práctica cultural.

Sangue dormido Literalmente sangre dormida, en portugués, se describió en Portugal y Cabo Verde. Incluye síntomas de dolor, temblor, parálisis, convulsiones, ceguera…

Shenjian shuairuo Descrito en China, es el equivalente al término ya en desuso de la neuroastenia. Incluye síntomas de fatiga mental y física, mareos, cefalea y otras algias, dificultad

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APÉNDICE I: SÍNDROMES ESPECÍFICOS DE CULTURAS

para concentrarse, alteraciones del sueño y pérdida de memoria. Otros síntomas que pueden observarse son: problemas gastrointestinales, disfunción sexual, irritabilidad y alteraciones del sistema autonómico.

Shenkui También descrito en China, se caracteriza por marcados síntomas de ansiedad o síntomas de pánico que se acompañan de quejas somáticas para las cuales no se demuestran causas físicas. Estos síntomas incluyen: mareos, dolor de espalda, fatigabilidad, debilidad generalizada, insomnio, disfunciones sexuales (eyaculación precoz o impotencia). Los síntomas son atribuidos a una excesiva pérdida de semen que ocurriría por episodios masturbatorios, emisiones nocturnas o que conformarían una orina turbia “blanca”, que es observada por el paciente y que cree que contiene semen. Esta pérdida de semen es temida porque representa la pérdida de la esencia vital. La vida del paciente de este modo, estaría amenazada. Similar a dhat y jiryan (India); y sukra prameha (Sri Lanka).

Shin-byung Síndrome originario en Corea, está caracterizado por quejas somáticas y síntomas de ansiedad que se siguen de un episodio disociativo o de posesión por espíritus ancestrales.

Shinkeishitsu Síndrome japonés caracterizado por ideas obsesivas, perfeccionismo, ambivalencia, aislamiento social, neurastenia e hipocondría.

Spell Estado de trance típico de los estados del sur de los EE.UU. en el que los pacientes se comunican con antepasados fallecidos o con espíritus. Puede observarse en ocasiones cambios de personalidad. Son considerados normales en algunas culturas y no patológicos. Sin embargo en ámbitos clínicos pueden ser entendidos como episodios psicóticos.

Tabanka Propio de Trinidad, es un cuadro depresivo asociado a una elevada tasa de suicidio que se observa en maridos abandonados por sus esposas.

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

Taijin kyofusho Es el síndrome japonés más conocido y que consiste en un miedo intenso a provocar en los demás una reacción de desagrado tanto por algún comportamiento del paciente, como por la presentación por parte del paciente de características físicas molestas (olor desagradable, expresiones faciales, movimientos). Similar en algunos aspectos a la fobia social de la clasificación DSM-IV, está incluido en la Clasificación Japonesa de Enfermedades Mentales.

Windigo o witiko (Indios Algonkian, Noreste de los EEUU, y Este de Cánada) No se encuentra incluido en DSM-IV. Constituye un famoso síndrome de canibalismo obsesivo, en la actualidad ha sido evaluado con cierto descrédito. El Windigo sería el resultado de haber consumido carne humana en situaciones de hambruna. El caníbal quedaría bajo los efectos de un embrujo que le obligaría a comer más carne humana así como también a matar seres humanos para alimentarse posteriormente.

Zar Propio de Etiopía, Somalia, Egipto, Sudán, Irán, algunos países del Norte de Africa y de Oriente Medio. Es la experiencia de una posesión espiritual. Los síntomas pueden incluir episodios disociativos, risas inmotivadas, gritos, golpes en la cabeza contra alguna pared, cantos o susurros. Los pacientes pueden mostrar también apatía, negativa a la ingesta o a la realización de las actividades cotidianas así como desarrollar una relación de larga duración con el espíritu. Este tipo de comportamiento puede no ser considerado como patológico en las áreas locales mencionadas.

Expresiones idiomáticas culturales que reflejan estrés-distrés: Ataque de nervios Es expresado en numerosos países latinoamericanos, caribeños, así como en España. Los síntomas más relevantes incluyen gritos incontrolables, llanto incoercible, temblores, oleada de calor ascendente desde la región torácica hacia la cabeza y heteroagresividad tanto verbal como física. El ataque de nervios suele ocurrir tras un acontecimiento vital estresante generalmente de naturaleza familiar, especialmente el fallecimiento de un miembro de la familia, pero también en procesos de separación matrimonial o disputas entre familiares.

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APÉNDICE I: SÍNDROMES ESPECÍFICOS DE CULTURAS

Mal de ojo Se utiliza en España y países hispanoparlantes, expresión se utiliza para indicar la presencia de una mala fortuna con repercusiones tanto físicas como sociales provocadas de un modo mágico por la persona (agente externo) interesada en el agravio del paciente.

Susto Es una expresión idiomática de distrés emocional utilizada fundamentalmente en países de América Latina o en regiones donde se concentre población emigrante de este origen. Supone una enfermedad que guarda una relación temporal con un suceso vital traumatizante que “origina” que el alma abandone el cuerpo y es responsable de la aparición de síntomas fundamentalmente de tristeza aunque pueden variar con elevada frecuencia. La sintomatología acompañante puede observarse meses o incluso años después de ocurrir el suceso vital precipitante. Es conocida también bajo el nombre de otras expresiones: espanto, pasmo, tripa ida, perdida del alma y chibih

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

APÉNDICE II: PSICOFÁRMACOS INTERNACIONALES L. Giner Jiménez, D. Giner Jiménez

Los pacientes no suelen saber el nombre genérico de las medicaciones que tienen o han tenido prescritas. De hecho, a veces, ni recuerdan el nombre comercial. Esta situación hace que, en muchas ocasiones, el psiquiatra de guardia tenga que invertir una cantidad de tiempo considerable en intentar descubrir la medicación que toma o ha tomado el paciente. Este proceso se ve aún más dificultado cuando se trata de pacientes extranjeros que acuden a urgencias, por el cambio de los nombres comerciales de los fármacos de un país a otro. Por ello, este último apéndice trata de proporcionar el nombre genérico a través del nombre comercial, sea éste español o no. Además se han añadido fármacos retirados del mercado para poder identificar la medicación usada en la historia del enfermo. Se han omitido las formas de presentación de larga duración (Retard -R-, extended release -XR-, controlled release -CR-, depot, acufase, etc…) si tenían el mismo nombre comercial. En los fármacos con varios compuestos se ha tratado de incluir entre paréntesis la composición añadida. Esta lista no debe ser considerada exhaustiva de todos los nombres comerciales de todos los países del mundo. Debe ser utilizada como un instrumento orientativo de los principales nombres comerciales que adoptan las moléculas.

En cursiva aparece el nombre comercial, si esta subrayado significa que con ese nombre también está disponible en España. En algunos casos existen dos nombre comerciales idénticos con moléculas distintas, en estos casos se ha incluido entre paréntesis el o los países donde así se denomina, se entiende que en el otro nombre comercial predomina en el resto de países.

282 Mep: meprobamato con aspirina, cafeina y codeina 40 Winks: difenhidramina Abflex: doxilamina con paracetamol, cafeina y codeina Abiadin: doxilamina compuesto Abilify: aripiprazol Abilitat: aripiprazol Absenor: valproato Absint: flunitrazepam Abstem: carbimida Aclonium: gabapentina Acordin: diazepam con isosorbide Acrisuxin: etosuximida

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Actazine: piperacetazina Actebral: ciprodenato Acticinco: deanol con vitaminas Actomol: nebamazina Acugesil: meprobamato con paracetamol y codeina Acuilix: moclobemida Acupam: nefopam Acurate: doxilamina con paracetamol, cafeina y codeina Adapin: doxepina Adco-Dol: doxilamina con paracetamol, cafeina y codeina

Adderall: anfetamina con dextroanfetamina Adepril: amitriptilina Adepsique: perfenazina con diazepam Adifax: dexfenfluramina Adipamin: dexfenfluramina Adiparthrol: anfetamina con dexanfetamina Adipex: fentermina Adipex-P: fentermina Adipomin: fenfluramina Adiposetten N: catinona Adipress: clonidina

APÉNDICE II: PSICOFÁRMACOS INTERNACIONALES

Adistop: catinona Adlone: exifona Adofen: fluoxetina Adphen: fendimetrazina Adumbran: oxazepam Afeksin: fluoxetina Affectine: fluoxetina Affex: fluoxetina Agedal: noxiptilina Agradil: veralipride Agreal: veralipride Agretol: carbamazepina Agyrax: hidroxizina con mezoclina AH 3 N: hidroxizina Aiglonyl: sulpiride Ajan: nefopam Akamon: bromazepam Akarin: citalopram Akineton: biperideno Akitan: biperideno Aktedron: anfetamina Akton: cloxazolam Alapryl: halazepam Alased: haloperidol Albego: camazepam Albium: lorazepam Alboral: diazepam Alcas: minaprina Alcelam: alprazolam Alchera: zopiclona Aldazine: tioridazina Aldosomnil: lormetazepam Alebran: piritinol Alemoxan: clozapina Alepam: oxazepam Alergy Elixir: difenhidramina Alertec: modafinilo Alertonic: pipradol Alimoral: sulpiride Aliseum: diazepam Alival: nomifensina Alka-Seltzer Plus: doxilamina con paracetamol y pseudoefedrina Allegron: nortriptilina Aller-Aide: difenhidramina Allerdryl: difenhidramina Aller-eze: difenhidramina Allergan: difenhidramina Allergina: difenhidramina AllerMax: difenhidramina Allernix: difenhidramina All-Night Cold Formula : doxilamina con paracetamol y pseudoefedrina Almazine: lorazepam Alnax: alprazolam Alodorm: nitrazepam Alopam: oxazepam Aloperidin: haloperidol Alpralid: alprazolam Alpraz: alprazolam Alprox: alprazolam Alsadorm: doxilamina Altinil: tiazesim Altruline: sertralina Alupram: diazepam Alzam: alprazolam Alzelam: alprazolam Alzolam: alprazolam Alzon: alprazolam Ama: clorpromazina compuesto Ambien: zolpidem Amilande: amisulpride Amilin: amitriptilina

Amilit: amitriptilina Aminazins: clorpromazina Amineurin: amitriptilina Aminotrophylle: piracetam Amioxid: amitriptilina Amitrex: amisulpride Amitrip: amitriptilina Amitriptilin: amitriptilina Amitriptylin: amitriptilina Amitriptylinum: amitriptilina Amitrol: amitriptilina Amitrptyline: amitriptilina Amizepin: carbamazepina Amizol: amitriptilina Amorphan: catinona Amotril: camazepam Ampamet: aniracetam Amphedrine-M: levanfetamina Amplictil: clorpromazina AN 1: anfetaminilo Anacervix: piracetam Anaethyl: disulfiram Anafranil: clomipramina Anatensol: flufenazina Ancholactil: clorpromazina Andaxin: meprobamato Anervan: meprobamato con ergotamina, cafeina y clorciclizina Anetin: levocarnitina Aneural: maprotilina Aneurol: diazepam Anexate: flumazenil Angilol: propranolol Anoran: anfepramona con fendimetrazina Anorex (Francia): anfepramona con dietilpropion Anorex (USA): fendimetrazina Anorfin: buprenorfina Anosedil: lorazepam Anpress: alprazolam Anquil: benperidol Anseren: ketazolam Ansial: buspirona Ansilan: medazepam Ansilive: diazepam Ansilor: lorazepam Ansiolin: diazepam Ansiowas: meprobamato Ansised: buspirona Ansiten: buspirona Ansium: diazepam Ansium Lesvi: sulpiride con diazepam Ansius: medazepam Anta: lorazepam Antabus: disulfiram Antabuse: disulfiram Antafit: carbamazepina Antalon: pimozida Antapentan: fendimetrazina Antarol: propranolol Antaxone: naltrexona Antelepsin: clonazepam Anten: doxepina Antenex: diazepam Anti Anorex Triple: deanol con vitaminas Antiadipositum X-112 S: catinona Anticholium: fisostigmina Anticol: disulfiram Antidep: imipramina Antideprin: imipramina

Antilirium: fisostigmina Antiobes: fenproporex Antisacer: fenitoina Antoderin: oxazepam Anxanil: hidroxizina Anxicalm: diazepam Anxidin: clorazepato Anxiocalm: bromazepam Anxiolam: buspirona Anxiolit: oxazepam Anxiolit Plus: oxazepam con benactizina Anxiolix: oxazepam Anxipress-D: amitriptilina con perfenazina Anxira: lorazepam Anxirex: bromazepam Anxirid: alprazolam Anxiron: buspirona Anxon: ketazolam Anxyrex: bromazepam Aolept: periciazina Aotal: acomprosato Aparkane: trihexifenidilo Apaurin: diazepam Apetinil Depo: etilanfetamina Apilepsin: valproato Apisate: dietilpropion con anfepramona y vitaminas Apo-Alprax: alprazolam Apo-Chlorax: clordiazepoxido con clidinio Apodorm: nitrazepam Apokinon: apomorfina Apollonset: diazepam Apomine: apomorfina Aponal: doxepina Apo-Oxepam: oxazepam Apo-Triazo: triazolam Apo-Trimex: trihexifenidilo Apo-Trimip: trimipramina Apox: alprazolam Apozepam: diazepam Appetrol: catinona Apsolol: propranolol Apydan: oxcarbacepina Ardeyceryl: piritinol Ardeytropin: triptofano Arem: nitrazepam Aremis: sertralina Aricept: donepezilo Arima: moclobemida Aripax: lorazepam Aristo: hiperico Aristoforat: hiperico Arkocapsulas Hiperico: hiperico Arminol: sulpiride Arol: moclobemida Aropax: paroxetina Arpicoline: prociclidina Artan: trihexifenidilo Artane: trihexifenidilo Arzepam: diazepam Asamid: etosuximida Asendin: amoxapina Asendis: amoxapina Asepin: triazolam Asic: doxilamina con diciclomina y piridoxina Asmorax: hidroxizina con efedrina Aspam: diazepam Aspaserine B6: diazepam Assival: diazepam

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

Astramorph PF: morfina Astrid: fluoxetina Astyl: deanol Atarax: hidroxizina Atarviton: diazepam Atazina: hidroxizina Atd: fluoxetina Atemperator: valproato Atensine: diazepam Aterax: hidroxizina Athymil: mianserina Ativan: lorazepam Atractil: dietilpropion y anfepramona Atretol: carbamazepina Attenta: metilfenidato Attentil: fipexida Audicalm: pimetixeno Audilex: clorazepato Audium (Grecia): diazepam Aurantin: fenitoina Aurorex: moclobemida Aurorix: moclobemida Auscap: fluoxetina Autonic: cafeina Avan-Aban: idebenona Avant: haloperidol Avanza: mirtazapina Aventyl: nortriptilina Avigilen: piracetam Avlocardyl: propranolol Avoxin: fluvoxamina Awepam: medazepam Axonyl: piracetam Axoren: buspirona Azaphen: pipofezina Azene: clorazepato Azepa: carbamazepina Azepal: carbamazepina Azona: trazodona Azor: alprazolam Azutranquil: oxazepam Bacarate: fendimetrazina Ban Pain: meprobamato con cafeina y codeina Banobese: fentermina Banophen: difenhidramina Barbihydan: fenitoina Barclyd: clonidina Barnetil: sultopride Barnetyl: sultopride Barnotil: sultopride Barokaton: dietilaminoetanol compuesto Barpil: buspirona Beconerv neu: flurazepam Bedorma: difenhidramina Bedranol: propranolol Belidorm: nitrazepam Belivon: risperidona Belix: difenhidramina Belloform: catinona Belpax: amitriptilina Belseren: clorazepato Bena-D: difenhidramina Benadryl: difenhidramina Benahist: difenhidramina Ben-Allergin: difenhidramina Benocten: difenhidramina Benoject: difenhidramina Benperidols: benperidol Benpine: clordiazepoxido Benpon: nortriptilina Benshexol: trihexifenidilo

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Bentapam: diazepam Benylan: difenhidramina Benylen Paediatric: difenhidramina Benylin: difenhidramina Benylin Antihistamincum: difenhidramina Benzedrex: propilhexedrina Benzopin: diazepam Benzotran: oxazepam Benzyme: diazepam Berkolol: propranolol Besitran: sertralina Bespar: buspirona Betachron: propranolol Betadipresan: propranolol con hidralazina Betadur CR: propranolol Betamaks: sulpiride Betamed: diazepam con bupranol Beta-Nephral: propranolol con hidroclorotiazida Beta-Prograne: propranolol Betaprol: propranolol Betapyn: doxilamina con paracetamol, cafeina y codeina Betasleep: difenhidramina Beta-Tablinen: propranolol Betathiazid: propranolol con hidroclorotiazida y triamtereno Beta-Timelets: propranolol Beta-Turfa: propranolol con hidroclorotiazida Betavel: cloxazolam Bialzepam: diazepam Bicarnesine: levocarnitina Bikalm: zolpidem Bilarcil: metrifonato Biocarn: levocarnitina Bioglan Stress-Relax: hiperico Bioperidolo: haloperidol Bioxetin: fluoxetina Biphetamine: anfetamina Biron: buspirona Biscasil: clorpromazina Biston: carbamazepina Bolvidon: mianserina Bonanoti: difenhidramina Bondormin: brotizolam Bonifer: piritinol Bonifer B6: piritinol con piridoxina Bonserin: mianserina Bontril: fendimetrazina Bonumin: dietilpropion y anfepramona Bortalium: diazepam Bovix simple: pimetixeno Braintop: piracetam Branigen: levocarnitina Brantor: minaprina Braxil: clordiazepoxido compuesto Brazepam: bromazepam Brezal: colina-l-alfoscerato Briantum: delorazepam Bridel: bromperidol Briscopyn: meprobamato con paracetamol, codeina y cafeina Britajet: apomorfina Broflex: trihexifenidilo Bromalex: bromazepam Bromam: bromazepam Bromazanil: bromazepam Bromaze: bromazepam Bromazep: bromazepam

Bromazephar: bromazepam Bromidem: bromazepam Bromidol: bromperidol Bromopirin: sulpiride con bromazepam Brozam: bromazepam Brozepax: bromazepam Bunil: melperona Buprenex: buprenorfina Buprex: buprenorfina Burondal: buprenorfina Buronil: melperona Busansil: buspirona Buscalm: buspirona Buscalma: buspirona Busp: buspirona Buspar: buspirona Buspimen: buspirona Buspirol: buspirona Buspisal: buspirona Busponil: buspirona Busrin: buspirona Buteridol: haloperidol Butix: difenhidramina Bydramine Cought: difenhidramina Caffedrine: cafeina Caladryl D: difenhidramina Calmaril: tioridazina Calmaven: diazepam Calmday: nordazepam Calmepam: bromazepam Calmex: difenhidramina Calmixene: pimetixeno Calmociteno: diazepam Calmoflorine: sulpiride Calmogenol: lorazepam Calmoplex: hidroxizina con propifenazona y codeina Calmpose: diazepam Calmydone: doxilamina con etafedrina e hidrocona Camcolit: litio Campral: acomprosato Cantor: minaprina Caprilate: litio compuesto Capros: morfina Caprysin: clonidina Captagon: fenetilina Carba: carbamazepina Carbabeta: carbamazepina Carbaflux: carbamazepina Carbagamma: carbamazepina Carbalan: carbamazepina Carbapin: carbamazepina Carbatrol: carbamazepina Carbazene: carbamazepina Carbazep: carbamazepina Carbazina: carbamazepina Carbi: carbamazepina Carbium: carbamazepina Carbolim: litio Carbolit: litio Carbolith: litio Carbolitium: litio Carbymal: carbamazepina Cardiblok: propranolol Cardilac: flufenazina Cardimax: propranolol Cardinol: propranolol Cardiostenol: morfina compuesto Cardispare: propranolol Cariba: doxilamina compuesto Carmapine: carbamazepina

APÉNDICE II: PSICOFÁRMACOS INTERNACIONALES

Carnitene: levocarnitina Carnitor: levocarnitina Carpaz: carbamazepina Carpin: carbamazepina Carpine: carbamazepina Carzepine: carbamazepina Casbol: paroxetina Cassadan: alprazolam Castilium: clobazam Catadinin: clonidina Catapres: clonidina Catapresan: clonidina Catorid: prolintano Catovit: prolintano con vitaminas Catron: feniprazina Cavodil: feniprazina Cedrol: zolpidem Celamine: imipramina Celexa: citalopram Celontin: mesuximida Celupan: naltrexona Cenilene: flufenazina Centedrin: metilfenidato Centramina: anfetamina Centrax: prazepam Centrohenoxin: meclofenoxato Cepacol: doxilamina con cetilpiridina Cerastabon: idebenona Cerebroforte: piracetam Cerebrol: dietilaminoetanol Cerebropan: piracetam Cerebrosteril: piracetam Cerebryl: piracetam Ceredor: levocarnitina Cereen: haloperidol Cerepar: piracetam Cerigamma: piritinol Cerson: nitrazepam Cerutil: meclofenoxato Cesradyston: hiperico Cesran: hiperico Cetam: piracetam Cetrexin: meclofenoxato Championyl: sulpiride Chlobax: clordiazepoxido compuesto Chloractil: clorpromazina Chlorazin: clorpromazina Chloropect: morfina con caolin Chlorpromanyl: clorpromazina Chlorpromed: clorpromazina Ciatyl-Z: zuclopentixol Ciclofalina: piracetam Cidoxepin: doxepina Cincofarm: oxitriptan l5h-triptofano Cipaxil: delorazepam Cipralex: escitalopram Cipram: citalopram Cipramil: citalopram Cisordinol: zuclopentixol Citinoides: litio compuesto Clarmyl: clobazam Cledial: medifoxamina Clemental: tiaprida Cleregil: deanol Cleveral: piracetam Clindex: clordiazepoxido con clidinio Clindorm: meprobamato con aceprometazina Clofekton: clocapramina Clofranil: clomipramina Clonapam: clonazepam Clonazepamum: clonazepam Clonazine: clorpromazina

Clonex: clonazepam Clonisin: clonidina Clonistada: clonidina Clopax: clobazam Clopixol: zuclopentixol Clopress: clomipramina Clopsine: clozapina Cloraxena: clorazepato Clordezalin: clorpromazina Clostedal: carbamazepina Cloxam: cloxazolam Cloxan: clorprotixeno Clozan: clotiazepam Clozaril: clozapina Coaxil: tianeptina Codral Tension Headache: doxilamina con aspirina y codeina Coffee Break: cafeina Cogentin: tacrina Cogmine: fisostigmina Cognex: tacrina Collodyne: morfina con caolin Colme: carbimida Comital L: fenitoina con fenobarbital Compendium: bromazepam Complutine: diazepam Comprimes Somniferes “S”: difenhidramina Comprimes Somniferes 533: difenhidramina Conazine: perfenazina Concerta: metilfenidato Concordia: protriptilina Concordin: protriptilina Concordine: protriptilina Conflictan: oxaflozano Consonar: brofaromina Contamex: ketazolam Contemnol: litio Control: lorazepam Convulex: valproato Convulsofin: valproato Coreminal: flutazolam Coritrat: meprobamato compuesto Corium: clordiazepoxido con clidinio Cosmoxin: piracetam Creanol: propranolol Cremin: clospipramina Crisomet: lamotrigina Cryoval: valproato Cuxabrain: piracetam Cyclimorph: morfina compuesto Cyclodol: trihexifenidilo Cylert: pemoline Cymbalta: duloxetina Cymerion: zolpidem Cypromin: roliciprina Cyrpon: meprobamato Daforin: fluoxetina Dalcipran: milnacipran y midalcipran Dalmadorm: flurazepam Dalmane: flurazepam Dalparan: zolpidem Dapaz: meprobamato Dapotum: flufenazina Daprimen: amitriptilina Darkene: flunitrazepam Darleton: sulpiride Dartal: tiopropazato Dartalan: tiopropazato Daruma: idebenona Datolam: zopiclona Davedax: reboxetina

Dazine: tioridazina Deadyn: pemolina con glutamina Deanxit: flupentixol con melitraceno Debrum: medazepam con trimebutina Debrumyl: deanol con heptaminol Deca: flufenazina Decafen: flufenazina Decazate: flufenazina Decentan: perfenazina Defanyl: amoxapina Defekton: carpipramina Defobin: clordiazepoxido Deftan: lofepramina Degranol: carbamazepina Dehidrobenzoperidol: droperidol Dehydrobenzoperidol: droperidol Delectil: colina-l-alfoscerato Delepsine: valproato Delgamer: dietilpropion y anfepramona Delgian: maprotilina Delpral: tiaprida Demadan: nordazepam Demetrin: prazepam Demolox: amoxapina Deniban: amisulpride Denion: diazepam Denubil: deanol con vitaminas Depacon: valproato Depade: naltrexona Depakene: valproato Depakin: valproato Depakine: valproato Depakote: valproato Depalept Chrono: valproato Depamag: valproato Depamide: valpromida Deparkin: valproato Depas: etizolam Depex: sulpiride Depixol: flupentixol decanoato Deprakine: valproato Depral: sulpiride Depramine: imipramina Depraser: etoperidona Deprax: trazodona Deprax (Brasil): fluoxetina Deprelio: amitriptilina Deprenon: fluoxetina Depressase: maprotilina Deprex: fluoxetina Deprexan: desipramina Deprexin: fluoxetina Deprilept: maprotilina Deprimil: lofepramina Deprimyl: lofepramina Deprinocte: estazolam Deproic: valproato Deprol: meprobamato con benactizina Deproxin: fluoxetina Depsin: mianserina Deptram: bromazepam Deptran: doxepina Deracyn: adinazolam Deralin: propranolol Dermamycin: difenhidramina Dermodrin: difenhidramina Deroxat: paroxetina Desconex: loxapina Desentol: difenhidramina Desidox: doxepina

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

Desidoxepin: doxepina Desifluvoxamin: fluvoxamina Desimian: mianserina Desiperiden: biperideno Desisulpid: sulpiride Desitriptylin: amitriptilina Desoxyn: metilanfetamina Desoxyne Gradumet: metanfetamina Desyrel: trazodona Detoxergon: taurina compuesto Devidon: trazodona Dexamin (Noruega): anfetamina Dexamin (Suiza): dextroanfetamina Dexanfetamine: anfetamina Dexedrine: dextroanfetamina Dextrosat: dextroanfetamina Diaceplex: diazepam con piridoxina Diaceplex: diazepam Diaceplex simple: diazepam Dialar: diazepam Dialudon: diazepam con fenitoína Diapam: diazepam Diapanil: diazepam Diapatol: amitriptilina con clordiazepoxido Diapine: diazepam Diaquel: diazepam Diastat: morfina con diazepam Diatex: diazepam Diaxelong: diazepam Diaz: diazepam Diazemuls: diazepam Diazep: diazepam Dibondrin: difenhidramina Dicel: fenproporex Dicepin B6: diazepam con piridoxina Diclectin: doxilamina con piridoxina Didrex: benzfetamina Dienpax: diazepam Diesan: fluoxetina Dietene: catinona Dietil: dietilpropion y anfepramona Difetoin: fenitoina Difilina: hidroxizina con formoterol Digassim: fluoxetina Digton: sulpiride Di-Hydan: fenitoina Dihydral: difenhidramina Dihydrex: difenhidramina Dilantin: fenitoina Diligan: hidroxizina con meclonizina y ac. nicotínico Dima: nitrazepam Dimaestad: deanol con risataurum Dima-Fen: fenfluramina Dimetapp: doxilamina con bronfeniramina Diminex Balsamico: clorpromazina con codeína Dimiprol: meprobamato compuesto DINAC: diazepam Dinalexin: fluoxetina Dinerfen: piritinol Dinintel: clobenzorex Dintoina: fenitoina Dintoinale: fenitoina con fenobarbital Dintospina: anfetamina compuesto Diocalm: morfina compuesto Diphamine: difenhidramina Diphantoin Z: fenitoina Diphantoine: fenitoina Diphedan: fenitoina Diphen AF: difenhidramina

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Diphenhist: difenhidramina Diphenylan: fenitoina Diphydan: fenitoina Dipiperon: pimpamperona Diplexil: valproato Dipondal: dexfenfluramina Diposef: clorazepato Dipot: clorazepato Dipromal: valproato Diprozin: valpromida Dipsan: carbimida Dipterex: metrifonato Directim: amineptina Discimer: trifluoperazina Disfil: fenitoina con fenobarbital Disopam: diazepam Disophrol: catinona Distedon: diazepam con clidinio Distensan: clotiazepam Distonium: meprobamato compuesto Distraneurine: clometiazol Distranurin: clometiazol Dital: fendimetrazina Ditenate: doxilamina con etafedrina e hidrocona Diutensat comp: propranolol con hidroclorotiazida y triamtereno Divial: lorazepam Divinal Seda: hiperico Dixarit: clonidina Dixeran: melitraceno Dixibon: sulpiride Dizac: diazepam Dizan: diazepam Dizolam: alprazolam Dobacen: difenhidramina Dobesin: dietilpropion y anfepramona Dobesix: diazepam compuesto Dobren: sulpiride Dobupal: venlafaxina Docidrazin: propranolol con bendroflumetiazida e hidralazina Dociretic: propranolol con bendroflumetiazida Dociteren: propranolol con hidroclorotiazida y triamtereno Dociton: propranolol Dociton Dytide H: propranolol compuesto Dogmatil: sulpiride Dogmatyl: sulpiride Dolcontin: morfina Dolerax: doxilamina compuesto Dolestan: difenhidramina Dolmatil: sulpiride Dolodens: hidroxizina con propifenazona y codeina Dolphine: metadona Domar: pinazepam Domical: amitriptilina Dominal: protipendil Dominans: nortriptilina con flufenazina Domnamid: estazolam Donamet: ademetionina Doneurin: doxepina Donix: lorazepam Donormyl: doxilamina Doparid: tiaprida Dopin: dosulepina Dopress: dotiepina

Dopress (Nueva Zelanda): dosulepina Doral: quazepam Dorken: clorazepato con piridoxina y ac. hidroxibutirico Dorm: lorazepam Dormacil: doxilamina Dormalin: quazepam Dormalon: nitrazepam Dormapam: temazepam Dormarex 2: difenhidramina Dorme: quazepam Dormex: difenhidramina Dormicum: midazolam Dormidina: doxilamina Dormigoa N: difenhidramina Dormilfo N: meprobamato con secbutabarbital Dormin DPH: difenhidramina Dormiphen: difenhidramina Dormodor: flurazepam Dormonoct: loprazolam Dormo-Puren: nitrazepam Dormplus: difenhidramina Dormutil N: difenhidramina Dospan: doxilamina con dietilpropion Dothapax: dosulepina Dothep: dosulepina Doval: diazepam Doxal: doxepina Doxedyn: doxepina Doxised: doxilamina Doxypol: cafeina Doxysom: doxilamina Dozic: haloperidol Dozile: doxilamina D-Pam: diazepam Draganon: aniracetam Drazine: fenoxipropazina Drenian: diazepam Drepatil: difenhidramina Dresent: sulpiride Dridol: droperidol Drimpam: alprazolam Droleptan: droperidol Droperidols: droperidol Ducene: diazepam Duebien: doxilamina Dumirox: fluvoxamina Dumolid: nitrazepam Dumozolam: triazolam Dumyrox: fluvoxamina Duna: pinazepam Duradiazepam: diazepam Duralith: litio Duramorph: morfina Duranol: propranolol Duraperidol: haloperidol Durapitrop: piracetam Durazanil: bromazepam Durazepam: oxazepam Durazolam: lorazepam Duromine: fentermina Durvitan Retard: cafeina Dutonin: nefazodona Dynablok: propranolol Dynalert: pemoline Dynapam: diazepam Dyrexan-OD: fendimetrazina Dysto-Lux: hiperico Dytuss: difenhidramina Dyxol: metrifonato Eatan N: nitrazepam

APÉNDICE II: PSICOFÁRMACOS INTERNACIONALES

Ecatril: dibenzepina Eclorion: sulpiride Edronax: reboxetina Edym: diazepam compuesto Eetless: catinona Efectin: venlafaxina Efektolol: propranolol Efexor: venlafaxina Effexor: venlafaxina Effilone: dimepropion y metanfepramona Effiplem: buspirona Eglonyl: sulpiride Ekilid: sulpiride Elavil: amitriptilina Elavil Plus: amitriptilina con perfenazina Elbrol: propranolol Elcarnitol: levocarnitina Elcrit: clozapina Elenium: clordiazepoxido Eliwel: amitriptilina Elopram: citalopram Elperil: tioridazina Elroquil N: hidroxizina Elum: cloxazolam Emdalen: lofepramina Emergent-Ez: diazepam con pentazozina Emesan: difenhidramina Emeside: etosuximida EN: delorazepam Enarax: hidroxizina con oxifenciclimina Encefabol: piritinol Encephabol: piritinol Encetrop: piracetam Encorate: valproato End Pain: meprobamato compuesto Endep: amitriptilina Enerbol: piritinol Enfadar: nefazodona Enimon: sulpiride Ensidon: opipramol Enterodyne: morfina con sales Enterosan: morfina con caolin y belladona Entumin: clotiapina Epanutin: fenitoina Epial: carbamazepina Epiject: valproato Epikur: meprobamato Epilan: mefetionina Epilan D: fenitoina Epilantin: fenitoina con fenobarbital Epilantine: fenitoina Epilim: valproato Epimaz: carbamazepina Epimid: fensuximida Epimorph: morfina Epinat: fenitoina Epipropane: anfetamina con fenobarbital Epitol: carbamazepina Epitomax: topiramato Epival: valproato Epromate: meprobamato con aspirina Eptadone: metadona Equagesic: meprobamato con aspirina Equanil: meprobamato Equasym: metilfenidato

Equazine M: meprobamato con aspirina Equilid: sulpiride Equilium: tiaprida Equinorm: clomipramina Equipertine: oxipertina Equitam: lorazepam Equlibrin: amitriptilina n-oxido Ergenyl: valproato Ergocalm (Alemania): lormetazepam Ergocalm (Austria): lorazepam Eridan: diazepam Erispam: fludiazepam Erocap: fluoxetina Erodium: bromperidol Esbelcaps: diazepam con fentermina Esbericum: hiperico Escudil: diazepam Esertia: escitalopram Esilgan: estazolam Esipiride: sulpiride Eskalith: litio Eskazine: trifluoperazina Espa-Dorm: zopiclona Espalepsin: carbamazepina Esparon: alprazolam Esperal: disulfiram Establix: buspirona Estizol: piritinol Ethipam: diazepam Ethipramine: imipramina Ethymal: etosuximida Etiltox: disulfiram Etomal: etosuximida Etomine: clotiapina Etonin: etoperidona Etrafon: amitriptilina con perfenazina Etumin: clotiapina Etumina: clotiapina Etumine: clotiapina Euchon: propranolol compuesto Eufor: fluoxetina Euhypnos: temazepam Euipnos: temazepam Eunerpan: melperona Eunoctin: nitrazepam Eupsy Mite: etoperidona Eurosan: diazepam Eurozepam: medazepam Eutimil: paroxetina Eutimox: flufenazina Eutonyl: pargilina Eutron: pargilina Evacalm: diazepam Evadyne: butriptilina Eventin: propilhexedrina Everiden: valproato E-Vista: hidroxizina Exan: buspirona Exelon: rivastigmina Exostrept: fluoxetina Exphobin N: meprobamato Exponcit N: catinona Fabolergic: difenhidramina Falagan: fenproporex Falli-Lepsin: catinona Faltium: veralipride Fardalan: sulpiride Fargenor: clordiazepoxido con clidinio Farmin: diazepam Fastin: fentermina Fastium: diazepam compuesto

Fasupond: catinona Faustan: diazepam Faverin: fluvoxamina Felicium: fluoxetina Felis: hiperico Felison: flurazepam Fenactil: clorpromazina Fentazin: perfenazina Fentrane: fenfluramina Fenured: fenfluramina Fenytoin: fenitoina Feraken: moclobemida Fevarin: fluvoxamina Fidelan: sulpiride Finedal: clobenzorex Finibron: buprenorfina Finlepsin: carbamazepina Fiorinal: doxilamina con aspirina, cafeina y butabital Fisostin: fisostigmina Fitzecalm: carbamazepina Flaracantyl: tioridazina Flatistine: levocarnitina Flavis: piracetam Flavoxil: fluvoxamina Flexeril: ciclobenzaprina Flonital: fluoxetina Flor: fenfluramina Floxyfral: fluvoxamina Fluanxol: flupentixol decanoato Fluctin: fluoxetina Fluctine: fluoxetina Fludecate: flufenazina Flufenan: flufenazina Flulium: clorazepato Flumed: fluoxetina Fluneurin: fluoxetina Fluni OPT: flunitrazepam Flunimerck: flunitrazepam Fluninoc: flunitrazepam Flunipam: flunitrazepam Flunitrax: flunitrazepam Flunox: flurazepam Fluocim: fluoxetina Fluohexal: fluoxetina Fluox: fluoxetina Fluoxac: fluoxetina Fluoxemerck: fluoxetina Fluoxeren: fluoxetina Fluoxibene: fluoxetina Fluoxifar: fluoxetina Fluoxin: fluoxetina Fluoxine: fluoxetina Fluox-Puren: fluoxetina Flupam: flunitrazepam Flupidol: penfluridol Fluscand: flunitrazepam Fluserin: flunitrazepam Flusol: fluoxetina Fluspi: fluspirideno Flutan: flutoprazepam Flutepam: flurazepam Flutin: fluoxetina Flutine: fluoxetina Flutratz: flunitrazepam Flutraz: flunitrazepam Fluval: fluoxetina Fluvoxadura: fluvoxamina Flux: fluoxetina Fluxadir: fluoxetina Fluxene: fluoxetina Fluxet: fluoxetina Fluxetil: fluoxetina

269

URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

Fluxetin: fluoxetina Fluxonil: fluoxetina Fluxtantin: fluoxetina Fluzac: fluoxetina Fluzine: flufenazina Focalin: metilfenidato Foille: trifluoperazina Fokalepsin: carbamazepina Fondur: fluoxetina Fontex: fluoxetina Fonzac: fluoxetina Forit: oxipertina Forpyn: doxilamina con paracetamol y codeina Fortunan: haloperidol Frenactil: benperidol Frenolon: metofenazina Freudal: diazepam Frisium: clobazam Frisium: clobazam Froidir: clozapina Frontal: alprazolam Frosinor: paroxetina Frosnor: paroxetina Fugoa: catinona Futuran: hiperico Fysostigmin: fisostigmina Gabacet: piracetam Gabil: clordiazepoxido compuesto Gamanil: lofepramina Gamibetal Plus: diazepam con buxamina Gamonil: lofepramina Garoin: fenitoina con fenobarbital Gastrised: meprobamato compuesto Gastrodyn: diazepam compuesto Gastrolen: clordiazepoxido con clidinio Gemeril: melperona Genahist: difenhidramina Genite: doxilamina con paracetamol, dextrometorfan y pseudoefedrina Genogris: piracetam Gen-xene: clorazepato Geodon: ziprasidona Geram: piracetam Geratam: piracetam Geratar: hidroxizina con meclozina, inositol y vitaminas Gerax: alprazolam Gericarb: carbamazepina Gerodorm: cinolazepam Gerozac: fluoxetina Gewakalm: diazepam Gewodin: famprofazona Gilex: doxepina Gittalun: doxilamina Gityl: bromazepam Gladem: sertralina Glianimon: benperidol Gliatilin: colina-l-alfoscerato Glorium: medazepam Glypolix: dexfenfluramina Gnostorid: oxazepam Gobanal: diazepam con piridoxina Go-Pain: meprobamato con paracetamol, codeina y cafeina Grandaxin: tofisopam Grandaxine: tofisopam Grasmin: fenproporex Guastil: sulpiride Gumbaral: ademetionina Habitrol: nicotina

270

Haemiton: clonidina Halbmond: difenhidramina Halcion: triazolam Haldol: haloperidol Half Beta-Prograne: propranolol Half Inderal: propranolol Halomed: haloperidol Haloneural: haloperidol Halo-P: haloperidol Haloper: haloperidol Haloperidol: haloperidol Haloperil: haloperidol Haloperin: haloperidol Halopol: haloperidol Haricon: haloperidol Haridol: haloperidol Harmomed: dosulepina con diazepam Harmosin: melperona Haustin: pimetixeno Havlane: loprazolam Helarium: hiperico Helex: alprazolam Helfercin: meclofenoxato Helogaphen: clordiazepoxido Hemineurine: clometiazol Heminevrin: clometiazol Hemipralon: propranolol Heptadon: metadona Herbaneurin: hiperico Hermolepsin: carbamazepina Herphonal: trimipramina Hevert-Dorm: difenhidramina Hexafene: hidroxizina con benclizina Hexalid: diazepam Hialazam: oxazolam Hibernal: clorpromazina Hidantoina: fenitoina Hiperican: hiperico Hiperilex: pemoline Hipnodane: quazepam Hipnosedon: flunitrazepam Hipranol: propranolol Histaler: difenhidramina Histaxin: difenhidramina Histergan: difenhidramina Histilos: hidroxizina con meclonizina y ac. nicotínico Hoggar N: doxilamina Hogpax: amperozida Hopacem: mianserina H-Tab: haloperidol Huberplex: clordiazepoxido Humoryl: toloxatona Hydantal: mefetionina con fenobarbital Hydantin: fenitoina Hydiphen: clomipramina Hydrophed: hidroxizina con efedrina y teofilina Hydroxyzin: hidroxizina Hydroxyzinum: hidroxizina Hypam: triazolam Hyperforat: hiperico Hypericans: hiperico Hyperiforce: hiperico Hyperiforte: hiperico HyperiMed: hiperico Hyperimerck: hiperico Hyperiplant: hiperico Hyperpur: hiperico Hyperval: hiperico Hypnocalm: flunitrazepam

Hypnodorm: flunitrazepam Hypnor: flunitrazepam Hypnorex: litio Hypnovel: midazolam Hyrexin: difenhidramina Hyzine: hidroxizina Idalprem: lorazepam Idalprem (Portugal): lormetazepam Idom: dosulepina Iktorivil: clonazepam Ilman: flunitrazepam Imap: fluspirideno Imavate: imipramina Imepas: diazepam Imeson: nitrazepam Imipramin: imipramina Imiprex: imipramina n-oxido Imiprmiin: imipramina Imoclone: zopiclona Imovane: zopiclona Imozop: zopiclona Impril: imipramina Impromen: bromperidol Imp-Tab: imipramina Inapetyl: benzfetamina Inapsin: droperidol Inapsine: droperidol Incital: mefenorex Inderal: propranolol Inderetic: propranolol con bendroflumetiazida Inderex: propranolol con bendroflumetiazida Inderide: propranolol con hidroclorotiazida Indobloc: propranolol Indoblok: propranolol Indormyl: brotizolam Infumorph: morfina Innovart: droperidol con fentanilo Inofal: sulforidazina Inoval: droperidol con fentanilo Insidon: opipramol Insom: flunitrazepam Insoma: nitrazepam Insomnal: difenhidramina Insomnin: nitrazepam Integrin: oxipertina Intermigram: propranolol Intrasil: sulpiride Ionamin: fentermina Ipersed: nitrazepam Ipnovel: midazolam Ipsatol: biperideno Iremo Pierol: trifluoperazina Iremofar: hidroxizina Irenor: reboxetina Isolipan: dexfenfluramina Isomeride: dexfenfluramina Isopto Eserine: fisostigmina Isopulsan: minaprina Istonil: dimetacrina Itagil: buspirona Italprid: tiaprida Ivadal: zolpidem Ivarest: difenhidramina con calamina Ixel: milnacipran y midalcipran Janimine: imipramina Januar: oxazepam Jaquedryl: difenhidramina con cafeina Jardin: dotiepina Jarsin: hiperico

APÉNDICE II: PSICOFÁRMACOS INTERNACIONALES

Jatroneural: trifluoperazina Jatrosom N: trifluoperazina con tranilcipromina Jukunda Rotol: hiperico Juniormen: piritinol Kadian: morfina Kainever: estazolam Kalicor: piracetam Kalma (Australia): alprazolam Kalma (Austria): triptofano Kalmocaps: clordiazepoxido Kanopan: maprotilina Kantor: minaprina Kaologeais: meprobamato con sales Kapanol: morfina Karbazin: carbamazepina Katovit: prolintano con vitaminas Katovit N (Alemania): prolintano Kemadren: prociclidina Kemadrin: prociclidina Kemadrine: prociclidina Kenoket: clonazepam Kenspa: clordiazepoxido compuesto Kepsidol: haloperidol Ketalgine: metadona Kevopril: quinupramina Kezepin: carbamazepina Kiatrium: diazepam Kinupril: quinupramina Kivat: fluspirideno Klarium: diazepam Klofelins: clonidina Klonadryl: difenhidramina Klonopin: clonazepam Klopoxid: clordiazepoxido Kloproman: clorpromazina Klorproman: clorpromazina Klotriptyl: amitriptilina con clordiazepoxido Klozapol: clozapina Kombistrat: hidroxizina con oxifenciclimina Kratium: diazepam Kytta-Modal: hiperico Labileno: lamotrigina Ladose: fluoxetina Laif: hiperico Lamictal: lamotrigina Lamra: diazepam Lanexat: flumazenil Lantanon: mianserina Largactil: clorpromazina Largatrex: clorpromazina con heptaminol y trihexifenidilo Largatrex (Portugal): clorpromazina Laroxyl: amitriptilina Laser Slim ‘n Trim: catinona Laubeel: lorazepam Lauracalm: lorazepam Laxyl: diazepam L-Carn: levocarnitina Leanor: catinona Lebopride: sulpiride Lecimar: fluoxetina Lectopam: bromazepam Lehydan: fenitoina Lekotam: bromazepam Lendorm: brotizolam Lendormin: brotizolam Lendormine: brotizolam Lenitin: bromazepam Lenticor: meprobamato con paracetamol y codeina

Lentizol: amitriptilina Lentogesic: pemolina con paracetamol y propoxifeno Lentolith: litio Lentotran: clordiazepoxido Leoplexamin: nefopam Leopraid: levosulpiride Leponex: clozapina Leptanal: droperidol Leptilan: valproato Leptilanil: valproato Leptilen: valproato Leptofen: droperidol con fentanilo Leptopsique: perfenazina Lerogin: clordiazepoxido con clidinio Leukominerase: litio Levanxol: temazepam Leviron: mianserina Levium: levomepromazina y metotrimeprazina Levobren: levosulpiride Levocarnil: levocarnitina Levocina: levomepromazina y metotrimeprazina Levopraid: sulpiride Levopride: sulpiride Levoprome: levomepromazina y metotrimeprazina Levothym: oxitriptan Levotonine: oxitriptan Levozin: levomepromazina y metotrimeprazina Levozine: levomepromazina y metotrimeprazina Lexapro: escitalopram Lexatin: bromazepam Lexaurin: bromazepam Lexil: bromazepam con propantenila Lexilium: bromazepam Lexomil: bromazepam Lexostad: bromazepam Lexotan: bromazepam Lexotanil: bromazepam Li 450: litio Liblan: clordiazepoxido con clidinio Librax: clordiazepoxido con clidinio Libraxin: clordiazepoxido con clidinio Libritabs: clordiazepoxido Librium: clordiazepoxido Licarbium: litio Lidanil: mesoridazina Lidox: clordiazepoxido con clidinio Lifene: fensuximida Lifril: pirlindol Li-Liquid: litio Limbatril: clordiazepoxido con amitriptilina Limbitrol: clordiazepoxido con amitriptilina Limbitryl: clordiazepoxido con amitriptilina Limed: litio Limit-X: catinona Limovan: zopiclona Limpidom: camazepam Lindormin: brotizolam Linea: dietilpropion y anfepramona Linyl: fentermina Lipopill: fentermina Liprodene: pentorex Liskonum: litio Lisopride: sulpiride Lit-300: litio

Litarex: litio Lithane: litio Litheum: litio Lithicarb: litio Lithiofor: litio Lithionit: litio Lithiumorotat: litio Lithizine: litio Lithobid: litio Lithonate: litio Lithosum: litio Lithotabs: litio Litiocar: litio Lito: litio Litodorum: litio Lodopin: zotepina Logomed: difenhidramina Lomahypericum: hiperico Lomax: nordazepam Lomesta: lorazepam Lomont: lofepramina Lonseren: pipotiazina Lopranol LA: propranolol Lora: lorazepam Lorabenz: lorazepam Lorafen: lorazepam Loram: lorazepam Loramed: lorazepam Loramet: lormetazepam Loranka: lormetazepam Lorans: lorazepam Lorapam: lorazepam Lorasifar: lorazepam Lorax: lorazepam Lorazene: lorazepam Lorazep: lorazepam Lorenin: lorazepam Loretam: lormetazepam Loridem: lorazepam Lorien: fluoxetina Lorium: lorazepam Lorivan: lorazepam Lorsedal: lorazepam Lorsifal: lorazepam Lorsilan: lorazepam Lorzem: lorazepam Lovan: fluoxetina Loxapac: loxapina Loxitane: loxapina Lubalix: cloxazolam Luceran: teniloxazina Lucidril: meclofenoxato Lucilium: hiperico Lucofen: clorfentermina Lucofene: clorfentermina Ludiomil: maprotilina Lumeron: xanomelina Lumin: mianserina Lunapron: bromperidol Lupovalin: difenhidramina Lusadol: doxilamina compuesto Lustral: sertralina Luvox: fluvoxamina Luxoben: tiaprida Lyogen: flufenazina Lyorodin: flufenazina Lysanxia: prazepam Madar: nordazepam Magrilan: fluoxetina Majeptil: tioproperazina Majorpin: zotepina Malexil: femoxetina Mallorol: tioridazina

271

URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

Maloril: clomipramina Maludil: maprotilina Mandal 425: hiperico Mandro-Zep: diazepam Maneon: amineptina Manerix: moclobemida Manimon: propranolol compuesto Maniprex: litio Mapezine: carbamazepina Mapro Tablinen: maprotilina Mapro-GRY: maprotilina Maprolu: maprotilina Maprostad: maprotilina Maprotibene: maprotilina Maprotiline: maprotilina Marax: hidroxizina con efedrina y teofilina Marcen: ketazolam Mareen: doxepina Mariastel: sulpiride Marplan: isocarboxazida Marsilid: iproniazida Martimil: nortriptilina Masmoran: hidroxizina Matcine: clorpromazina Mathoine: fenitoina Maveral: fluvoxamina Maxadol Forte: meprobamato con cafeina Maximed: protriptilina Maxivalet: amitriptilina Max-Pax: lorazepam Mazanor: mazindol Mazepina: carbamazepina MB-Tab: meprobamato Mct Psycho Dragee: hiperico Mealin: mianserina Meclivin: piracetam Meclon N: meclofenoxato Medacaps: deanol Medinait: doxilamina con paracetamol, dextrometorfan y pseudoefedrina Medinex: difenhidramina Mediolen: eptastigmina Medipam: diazepam Medipax: clorazepato Medipramine: imipramina Medium: meprobamato con ergotamina Medocalum: clordiazepoxido con clidinio Medopam: oxazepam Mefurine: tioridazina Megaphen: clorpromazina Megapyn: meprobamato con paracetamol y codeina Megasedan: medazepam Megavix: tetrazepam Meilax: loflazelato de etilo Meleril: tioridazina Melfiat: fendimetrazina Melipramin: imipramina Melipramine: imipramina Melixeran: melitraceno Mellaril: tioridazina Mellerette: tioridazina Melleretten: tioridazina Mellerettes: tioridazina Melleril: tioridazina Melneurin: melperona Melodil: maprotilina Melpax: melperona

272

Melperomero: melperona Mel-Puren: melperona Melzine: tioridazina Memac: donepezilo Memcor: xanomelina Memo-Puren: piracetam Memorino: piritinol Mendrome: flufenazina compuesta Menfazona: nefazodona Menostress: clordiazepoxido con estrogenos Menotensil: clordiazepoxido con estrogenos Menrium: clordiazepoxido con estrogenos Mentane: velnacrina Mentis: pirisudanol Mentium: pirisudanol Menutil: dietilpropion y anfepramona Mepizin: oxazepam Meprate: meprobamato Meprepose: meprobamato Meprodil: meprobamato Meprogesic: meprobamato con aspirina Mepromol: meprobamato con paracetamol y codeina Mepronizine: aceprometazina con meprobamato Meprospan: meprobamato Mercodol: doxilamina con decaprina Mereprine: doxilamina Meresa: sulpiride Meridan: sibutramina Meridia: sibutramina Merital: nomifensina Merlit: lorazepam Mersyndol: doxilamina con codeina Mesantoin: mefetionina M-Eslon: morfina Mesmerin: lorazepam Metadate: metilfenidato Metamidol: diazepam Metasedin: metadona Metatane: teniloxazina Metatop: lormetazepam Methadose: metadona Methex: metadona Methozane: levomepromazina y metotrimeprazina Methylin: metilfenidato Metinal Idantoina: fenitoina Metra: fendimetrazina Metrotonin: dimetanfetamina Metylyl: desipramina Miabene: mianserina Mialin: alprazolam Mianeurin: mianserina Miansan: mianserina Miansin: mianserina Miaxan: mianserina Micrainin: meprobamato con aspirina Microbamat: meprobamato Micronoan: diazepam Mildac: lortalamina Miles Nervine: difenhidramina Milithin: litio Milontin: fensuximida Miltaun: meprobamato Miltown: meprobamato Minias: lormetazepam Minifage: fenfluramina Miniscap: catinona

Minithixen: clorprotixeno Minobese: fentermina Minozinan: levomepromazina y metotrimeprazina Miocor: levocarnitina Miolastan: tetrazepam Mipralin: imipramina Mipreor: minaprina Mirapront: fentermina Mirapront N: catinona Mirbanil: sulpiride Mirenil: flufenazina Mirfat: clonidina Mirfudorm: oxazepam Mirpan: maprotilina Mitidin: nitrazepam Mitran: clordiazepoxido M-long: morfina Mnesis: idebenona Mobemide: moclobemida Mobiforton: tetrazepam Moclamine: moclobemida Modal: sulpiride Modalina: trifluoperazina Modasomil: modafinilo Modatrop: pentorex Modecate: flufenazina Moderetan: dietilpropion y anfepramona Moderine: diazepam con dietilpropiona Modiodal: modafinilo Modiodal: modafinilo Modiscop: morfina compuesto Moditen: flufenazina Modium: lorazepam Mogadan: nitrazepam Mogadon: nitrazepam Mohexal: moclobemida Molipaxin: trazodona Monase: etriptamina Mono Demetrin: prazepam Moradorm-A: difenhidramina Morapid: morfina Morcap: morfina Morfex: flurazepam Morfolep: morsuximida Morphalgin: morfina con aspirina Morphitec: morfina Morstel: morfina Mortha: tacrina compuesto Morthat: morfina compuesto MOS: morfina Moscontin: morfina Motipress: nortriptilina con flufenazina Motival: nortriptilina con flufenazina Motivan: paroxetina Motivone: fluoxetina MouthKote P/R: difenhidramina Movina: hiperico Moxadil: amoxapina Mozop: zopiclona MS Contin: morfina MS/L: morfina MS/S: morfina MSI: morfina MSIR: morfina MSR: morfina MST continus: morfina MST unicontinus: morfina Mudantos H: difenhidramina Muldis: fenitoina con fenobarbital

APÉNDICE II: PSICOFÁRMACOS INTERNACIONALES

Multipax: hidroxizina Multum: clordiazepoxido Mundidol: morfina Munleit: doxilamina Murelax: oxazepam Musapam: tetrazepam Musaril: tetrazepam Muskelat: tetrazepam Mutabase: amitriptilina con perfenazina Mutabon: amitriptilina con perfenazina Mutan: fluoxetina MXL: morfina Mylproin: valproato Myolastan: tetrazepam Myospasmal: tetrazepam Nadex Forte: pirisudanol Nadexen: pirisudanol Nailin: nortriptilina Nalin: nortriptilina Nalone: naloxona Nalorex: naltrexona Naloxone: naloxona Nansius: clorazepato Napoton: clordiazepoxido Narcan: naloxona Narcanti: naloxona Narcoral: naltrexona Narcozep: flunitrazepam Nardelzine: fenelzina Nardil: fenelzina Narol: buspirona Nautamine: difenhidramina Navane: tiotixeno Navicalm: hidroxizina Nebroin: fenitoina con fenobarbital Nefadar: nefazodona Nefadol: nefopam Nefam: nefopam Nefirel: nefazodona Nefrocarn: levocarnitina Nemactil: periciazina Nemexin: naltrexona Neo Gnostoride: clordiazepoxido Neo Kalmetta: pimetixeno Neo OPT: bromazepam Neodit: dibenzepina Neodorm SP: temazepam Neogama: sulpiride Neoride: sulpiride Neosidantoina: fenitoina Neo-Synodorm: difenhidramina Neozine: levomepromazina y metotrimeprazina Nepenthe: morfina Nerolid: diazepam Nervei: hiperico Nervium: bromazepam Nervo OPT N: difenhidramina Nethaprin: doxilamina con etafedrina y ambufilina Neuclam 50: hidroxizina Neugeron: carbamazepina Neulactil: periciazina Neuleptil: periciazina Neuperil: periciazina Neupramir: pramicetam Neuractiv: oxiracetam Neuragon: amitriptilina con perfenazina Neuralex: benmoxina Neuramate: meprobamato

Neuril: melperona Neuriplege: clorproetazina Neurocil: levomepromazina y metotrimeprazina Neurocordin: pemoline con efedrina Neurol (Checoslovaquia y Eslovaquia): alprazolam Neurolep: carbamazepina Neurolepsin: litio Neurolithium: litio Neurolytril: diazepam Neuromet: oxiracetam Neuronal: butaperazina Neurontin: gabapentina Neuroplant: hiperico Neurosine: buspirona Neurotisan: hiperico Neurotol: carbamazepina Neurotop: carbamazepina Neurovegetalin: hiperico Nevropromazine: clorpromazina Nevugon: metrifonato NeyDop N: litio compuesto Niamid: nialamida Niamide: nialamida Nicabate: nicotina Nicetile: levocarnitina Nicoderm: nicotina Nicodisc: nicotina Nicoflox: fluoxetina Nicolan: nicotina Nicomax: nicotina Niconil: nicotina Nicopatch: nicotina Nicorette: nicotina Nicotinell: nicotina Nicotinell TTS: nicotina Nicotrans: nicotina Nicotrol: nicotina Nidryl: difenhidramina Nifalin: lorazepam Night-Time Cold: doxilamina con paracetamol y pseudoefedrina Nikofrenon: nicotina Nikotugg: nicotina Nilium: flunitrazepam Nimbisam: brotizolam Niotal: zolpidem Nipolept: zotepina NiQuitin CQ: nicotina Nirvan: meprobamato con fenobarbital Nirvaxal: clordiazepoxido compuesto Nitam: nitrazepam Nitan: pemoline Nite-Time Cold Formula: doxilamina con paracetamol y pseudoefedrina Nitrados: nitrazepam Nitrapamil: diazepam compuesto Nitraphar: nitrazepam Nitrazadon: nitrazepam Nitrazep: nitrazepam Nitrazepol: nitrazepam Nitro-Obsidan: propranolol con nitrato Nitrosun: nitrazepam Nivalin: galantamina Nivalina: galantamina Noam: diazepam Noan-Gap: lorazepam Nobese No. 1: catinona Nobritol: amitriptilina con medazepam

Nobrium: medazepam Noceptin: morfina Noctamid: lormetazepam Noctamide: lormetazepam Noctazepam: oxazepam Noctesed: nitrazepam Noctirex: zopiclona Noctofer: lormetazepam Noctran: aceprometazina con clorazepato Nocturne: temazepam Nocturno: zopiclona Nodepe: fluoxetina NoDoz: cafeina Nofagus: diazepam compuesto Nogedal: noxiptilina Noiafren: clobazam Noiafren: clobazam Nolol: propranolol Nomapam: temazepam Noneston: sulpiride Noodis: piracetam Noostan: piracetam Nootrop: piracetam Nootropil: piracetam Nootropyl: piracetam Nopress: nortriptilina Nopyn: meprobamato compuesto Norakin N: biperideno Nordaz: nordazepam Nordotol: carbamazepina Nordryl: difenhidramina Norebox: reboxetina Norestran: sulpiride Norfenazin: nortriptilina con perfenazina Norgagil: meprobamato Noriel: flunitrazepam Noriline: nortriptilina Noripam: oxazepam Noritren: nortriptilina Norkotral N: oxazepam Norkotral Tema: temazepam Norline: nortriptilina Normabraïn: piracetam Normaform: fentermina Normagit: tiaprida Normison: temazepam Normobren: levocarnitina Normoc: bromazepam Normud: zimeldina Normun: sulpiride Norpramin: desipramina Norpress: nortriptilina Norpro: propranolol Norset: mirtazapina Nortem: temazepam Norterol: nortriptilina Northiaden: dotiepina Nortimic: minaprina Nortimil: desipramina Nortrilen: nortriptilina Nortriptilin: nortriptilina Nortrix: nortriptilina Nortyline: nortriptilina Norval: mianserina Norzac: fluoxetina Norzetam: piracetam Norzinan: levomepromazina y metotrimeprazina Nostan: piracetam Nottem: zolpidem Novalm: meprobamato

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

Novanox: nitrazepam Nova-pam: clordiazepoxido Novazam: diazepam Noveril: dibenzepina Novhepar: lorazepam Novo Aerofil Sedante: oxazepam con dimeticotina y metoclopramida Novo-alprazol: alprazolam Novo-Carbamaz: carbamazepina Novocebrin: tinofedrina Novocetam: piracetam Novo-Clopamine: clomipramina Novo-clopate: clorazepato Novo-Dipam: diazepam Novodorm: triazolam Novo-Flupam: flurazepam Novo-Flurazine: trifluoperazina Novo-Hexidyl: trihexifenidilo Novo-Lorazem: lorazepam Novo-Meprazine: levomepromazina y metotrimeprazina Novo-Mepro: meprobamato Novo-Peridol: haloperidol Novo-Poxide: clordiazepoxido Novo-Pramine: imipramina Novo-Pranol: propranolol Novoprotect: amitriptilina Novo-Ridazine: tioridazina Novo-Triolam: triazolam Novo-Tripramine: trimipramina Novoxapam: oxazepam Nozepams: oxazepam Nozinan: levomepromazina y metotrimeprazina Nu-alpraz: alprazolam Nucleodoxina: taurina compuesto Nuctalon: estazolam Nufarol: sulpiride Nuicalm: difenhidramina Nuital: etimemazina Nulans: lorazepam Nu-Loraz: lorazepam Numbon: nitrazepam Numencial: sulpiride con diazepam Nu-Trimipramine: trimipramina Nuzak: fluoxetina Nycoflox: fluoxetina Nylipark: sulpiride Nyquil: doxilamina con paracetamol, dextrometorfan y pseudoefedrina NyQuil Hot Therapy: doxilamina con paracetamol y dextrometorfan y pseudoefedrina Nytcold Medicine: doxilamina con paracetamol, dextrometorfan y pseudoefedrina Nytol: difenhidramina Oasil (Grecia): clordiazepoxido Oasil (Italia y Bélgica): meprobamato Oasil Relax: meprobamato con fenobarbital Oasil Simes: meprobamato Obalan: fendimetrazina Obenix: fentermina Obephen: fentermina Obesan-X: fendimetrazina Obetrol: anfetamina con dextroanfetamina Obeval: fendimetrazina Obex-LA: fendimetrazina Oblioser: morfina Obliosert: morfina Obsidan: propranolol

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Obsilazin N: propranolol con hidralazina Oby-Cap: fentermina Oby-Trim 30: fentermina Octonox: lormetazepam O-Due: taurina Ogros: morfina Ohama: sulpiride Oikamid: piracetam Olasek: olanzapina Olcadil: cloxazolam Olmifon: adrafinil Omca: flufenazina Omiryl: sulpiride Omnali: clordiazepoxido Omnalio: clordiazepoxido Omnipress: amoxapina OMS Concentrate: morfina Onapan: diazepam Oniria: quazepam Opamin: oxazepam Opamox: oxazepam Opazimes: morfina con caolin y belladona Opertil: oxipertina Opiran: pimozida Oprimol: opipramol Optidorm: zopiclona Optimax: triptofano Ora: lorazepam Oramorph: morfina Orap: pimozida Orbinamon: tiotixeno Ordinator: fenozolona Ordine: morfina Ordov Migradol: doxilamina con paracetamol y codeina Orfidal: lorazepam Orfilept: valproato Orfiril: valproato Origen: trocimina Orlep: valproato Ormazine: clorpromazina Ormodon: temazepam Orsanil: tioridazina Ortenal: anfetamina con fenobarbital Orthon: fluoxetina Ortopsique: diazepam Ortrip: nortriptilina Osnervan: prociclidina Oxa: oxazepam Oxabenz: oxazepam Oxadol: nefopam Oxaflumine: oxaflumazina Oxahexal: oxazepam Oxaline: oxazepam Oxamin: oxazepam Oxanid: oxazepam Oxapam: oxazepam Oxapax: oxazepam Oxaphar: oxazepam Oxa-Puren: oxazepam Oxascand: oxazepam Oxepam: oxazepam Oxetine: fluoxetina Oxibran: piracetam Ox-Pam: oxazepam Oxsac: fluoxetina Oxydess II: dextroanfetamina Oxyfan: oxitriptan Oxynium: piracetam Oxyperazine: trifluoperazina Ozodeprin: sulpiride

Pabenol: deanol Pacatal : pecazina Paceum: diazepam Pacinol: flufenazina Pacinone: halazepam Pacisyn: nitrazepam Pacium: diazepam Paedisup: doxilamina con paracetamol Painagon: meprobamato con paracetamol y codeina Painrite: meprobamato compuesto paracetamol y codeina Palloperikon: nefopam Palpipax: meprobamato con valeriana Pamelor: nortriptilina Panadeine Plus: doxilamina con paracetamol y codeina Panalgesic: doxilamina con paracetamol y codeina Panbesy: fentermina Panitol: carbamazepina Panix: alprazolam Panos: tetrazepam Pantrop: clordiazepoxido con amitriptilina Para sanol: meprobamato con fenobarbital Paracefam: clonidina Paratil: sulpiride Paredrine: hidroxianfetamina Pargitan: trihexifenidilo Parkan: trihexifenidilo Parkinase: trihexifenidilo Parkopan: trihexifenidilo Parmodalin: trifluoperazina con tranilcipromina Parnate: tranilcipromina Parstelin: tranilcipromina Parstelin: trifluoperazina con tranilcipromina Pasaden: homofenazina Pasaden (Italia): etizolam Pascalium: bromazepam Pasifen: difenhidramina Pasrin: buspirona Pax: diazepam Paxadorm: nitrazepam Paxam: clonazepam Paxate: diazepam Paxetil: paroxetina Paxical: droperidol Paxidal: doxilamina con meprobamato Paxil: paroxetina Paxipam: halazepam Paxium: clordiazepoxido Paxtibi: nortriptilina Pazolam: alprazolam Pazolini: diazepam PD Liquid Protein: triptofano compuesto Pectrolyte: morfina con caolin Pefanic: clordiazepoxido con clidinio Pefanium: clordiazepoxido con clidinio Pellisal-Gel: difenhidramina Pelson: nitrazepam PemADD: pemoline Pentaneural: meprobamato con fenobarbital Pento Adiparthrol: anfetamina

APÉNDICE II: PSICOFÁRMACOS INTERNACIONALES

Peobe: piracetam Peragit: trihexifenidilo Peratsin: perfenazina Perccoffedrinol N: cafeina Percutafeine: cafeina Perenum: toloxatona Pericate: haloperidol Perida: haloperidol Peridol: haloperidol Peridor: haloperidol Perlepsin: morsuximida Permitil: flufenazina Pernamed: perfenazina Pernazine: perfenazina Pernazinum: perazina Perphenan: perfenazina Perphoxene: fenproporex Persumbrax: oxazepam con dipiridamol Pertenso N: propranolol con bendroflumetiazida e hidralazina Pertofran: desipramina Pertofrane: desipramina Pertofrin: desipramina Pertranquil: diazepam con gabob Pertranquil (Alemania, Austria y Belgica): meprobamato Pertriptyl: amitriptilina con perfenazina Pertussin All-Night PM: doxilamina compuesto Pervetral: pertipendil Pervitin: metanfetamina Perzine: perfenazina Pesos: fenfluramina Petimid: fensuximida Petinimid: etosuximida Petinutin: mesuximida Petnidan: etosuximida Petylyl: desipramina Phanate: litio Pharnax: alprazolam Phasal: litio Phenazin: flufenazina Phenazine (USA): fendimetrazina Phenazine (USA): flufenazina Phendry: difenhidramina Phenite X: fenitoina Phentrol: fentermina Phenydan: fenitoina Phenytoidum: fenitoina Phenzine: fendimetrazina Pheramin N: difenhidramina Pholco-Mereprine: doxilamina con folcodina Pholprin: doxilamina con folcodina Physeptone: metadona Piperonil: pimpamperona Piperonili: pipamperona Piportil: pipotiazina Pirabene: piracetam Piracebral: piracetam Piracem: piracetam Piracetam: piracetam Piracetrop: piracetam Piralone: lorazepam Pirium: pimozida Pizide: pimozida Placidia: lorazepam Placil: clomipramina Placinoral: lorazepam Planum: temazepam Plegicil: aceprometazina

Plegine: fendimetrazina Plenoral: piritinol con piridoxina Plenur: litio Plinzene: fluoxetina PMB: meprobamato con premarin PMS-Levazine: perfenazina compuesto Pobrax: clordiazepoxido compuesto Podium: diazepam con piridoxina Poldoxin: doxepina Polizep: clorazepato Polysal: amitriptilina Ponderal: fenfluramina Ponderax: fenfluramina Pondimin: fenfluramina Pondinil: mefenorex Ponflural: fenfluramina Ponsital: imiclopazina Pontiride: sulpiride Porazine: perfenazina Portal: fluoxetina Positivum: fluoxetina Potensone: flufenazina Poyhadol: haloperidol Pozapam: prazepam Pragmarel: trazodona Pramistar: pramicetam Pranolol: propranolol Praol: meprobamato Prasepine: prazepam Praxiten: oxazepam Prazene: prazepam Prazine: promazina Prazinil: carpipramina Precedex: dexmedetomidina Precyclan: meprobamato con bendroflumetizida y progesterona Prefamone: dietilpropion y anfepramona Prefamone Chronules: dietilpropion y anfepramona Prefin: buprenorfina Prelu-2: fendimetrazina Preludin Endurets: fenmetrazina Prepadine: dosulepina Pre-Sate: clorfentermina Pressanol: propranolol Priadel: litio Pridana: pirisudanol Primonil: imipramina Prindil: bromperidol Prisdal: citalopram Prisma: mianserina Prizem: diazepam Prizma: fluoxetina Pro Dorm: lorazepam Probamyl: meprobamato Probeta LA: propranolol Procalmidol: meprobamato Prodep: fluoxetina Prodorol: propranolol Prolert: cafeina Prolixin: flufenazina Prolongatum: flufenazina Promazin: promazina Prometax: rivastigmina Prondol: iprindol Pronervon T: temazepam Pronoctan: lormetazepam Pronovan: propranolol Propabloc: propranolol Propam: diazepam Propanix: propranolol

Propaphenin: clorpromazina Propazepin: prazepina Prophylux: propranolol Pro-Plus: cafeina Propra: propranolol Propra comp: propranolol con hidroclorotiazida y triamtereno Proprahexal: propranolol Propranur: propranolol Propymal: valproato Prosedar: quazepam ProSom: estazolam Prospervital: deanol con pentetrazol Prostep: nicotina Prosulpin: sulpiride Protactyl: promazina Proteval: valproato Prothiaden: dotiepina Prothiaden (España): dosulepina Protiaden: dosulepina Protiadene: dosulepina Protraz: nitrazepam Provatine: fluoxetina Provetal: valproato Provigil: modafinilo Prowess: pemolina con yohimbina y metiltestosterona Proxam: oxazepam Prozac: fluoxetina Prozamel: fluoxetina Prozatan: fluoxetina Prozil: clorpromazina Prozin: clorpromazina Prozine (Sudafrica): carbamazepina Prozine (Tailandia): clorpromazina Prozyl: promazina Prozyn: fluoxetina Prurex: difenhidramina Pryleugan: imipramina Psichoben: benperidol Psico Blocan: clordiazepoxido Psicocen: sulpiride Psicofar: clordiazepoxido Psicoperidol: trifluperidol Psicosedin: clordiazepoxido Psipax: fluoxetina Psiquiwas: oxazepam Psychopax: diazepam Psychotonin: hiperico Psycoton: piracetam Psymion: maprotilina Psymod: piperacetazina Psyquil: triflupromazina Psyquil Compositum: triflupromazina con petidina Psyton: nomifensina PT 105: fendimetrazina Pulsit: haloperidol Punktyl: lorazepam Purata: oxazepam Pur-Bloka: propranolol Pyknolepsinum: etosuximida Pynmed: meprobamato con paracetamol y codeina Pynstop: doxilamina con paracetamol Pyramen: piracetam Pyrazidol: pirlindol Quait: lorazepam Quaname: meprobamato Quanil: meprobamato Quastil: sulpiride Quazium: quazepam

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

Quetzal: hiperico Quick Pep: cafeina Quide: piperacetazina Quiedorm: quazepam Quiess: hidroxizina Quietiline: bromazepam Quilibrex: oxazepam Quilonum: litio Quinolorm: litio Quinuprine: quinupramina Quiridil: sulpiride Quitaxon: doxepina Quitt: nicotina Quomen: bupropion R Calm: difenhidramina Radedorm: nitrazepam Radepur: clordiazepoxido Ralozam: alprazolam Randolectil: butaperazina Rayne: diazepam Reactivan: fencamfamina con vitamina Reapam: prazepam ReBalance: hiperico Recatol: catinona Redeptin: fluspirideno Redomex: amitriptilina RedomexDiffucaps: amitriptilina Reducealin: propilhexedrina con vitamina Redutona: fenitoina con piridoxina Redux: dexfenfluramina Reflugin: piritinol Refusal: disulfiram Regenon: dietilpropion y anfepramona Regenon A: dietilpropion con docusato Regium: meprobamato compuesto Relanium: diazepam Relapamil: diazepam compuesto Relasan: diazepam Relax Sedans: clordiazepoxido con piridoxina Relaxedans: clordiazepoxido con piridoxina Relax-tablet: meprobamato Relazepam: diazepam Reliberam: clordiazepoxido Relipain: morfina Remdue: flurazepam Remen: pramicetam Remergil: mirtazapina Remeron: mirtazapina Remestan: temazepam Remidon: remoxipride Reminyl: galantamina Remnos: nitrazepam Remotiv: hiperico Reneuron: fluoxetina Repazine: clorpromazina Rephahyval: hiperico Repocal Lormeta: lormetazepam Repoise: butaperazina Reposans: clordiazepoxido Reposium: temazepam Reposo: meprobamato con fenobarbital Reposo-Mono: meprobamato Represal: hexaciclonato Reseril: nefazodona Reset: aniracetam Resolution: nicotina compuesto

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Restaid: doxilamina Restas: flutoprazepam Restavit: doxilamina Restenil: meprobamato Restful: sulpiride Restoril: temazepam Restwell: doxilamina Retinyl: maprotilina Reval: diazepam Reversil: dapiprazol Revia: naltrexona Rexer: mirtazapina Rexigen: propranolol Rexigen Forte: fendimetrazina Rezine: hidroxizina Rhotrimine: trimipramina Rhovane: zopiclona Ridazin: tioridazina Ridazine: tioridazina Rideril: tioridazina Rilamir: triazolam Rilatine: metilfenidato Rilex: tetrazepam Rimapam: diazepam Rimarix: moclobemida Riminyl: galantamina Riphenidato: metilfenidato Risatarun: deanol Rischiaril: deanol Risolid: clordiazepoxido Risperdal: risperidona Risperin: risperidona Rispolept: risperidona Rispolin: risperidona Ritalin: metilfenidato Ritalin: metilfenidato Ritalina: metilfenidato Ritaline: metilfenidato Rivatril: clonazepam Rivotril: clonazepam Rize: clotiazepam Rizen: clotiazepam RMS: morfina Rocan: midazolam Rodostene: metapramina Rohipnol: flunitrazepam Rohypnol: flunitrazepam Roipnol: flunitrazepam Rolibro: diclofensina Romazicon: flumazenil Ronal: flunitrazepam Rondimen: mefenorex Ropan: flunitrazepam Ropel: bromperidol Rorton: etosuximida Roter Complex: sulpiride compuesto Rotol: hiperico Rowachol: deanol con borneol, pineno y otros Roxanol: morfina Roxiam: remoxipride Rubifen: metilfenidato Rudotel: medazepam Rulivan: nefazodona Rydan: dioxadrol S.8: difenhidramina Sacerno: mefetionina Safra: safrazine Salcemetic: pimetixeno Salipax: fluoxetina Salterpyn: meprobamato con paracetamol y codeina S-Amet: ademetionina

Samyr: ademetionina Sanalepsi N: doxilamina Sanepil: fenitoina Sanobamat: meprobamato Sanor: clorazepato Sanorex: mazindol Sanval: zolpidem Sanzur: fluoxetina Sapilent: trimipramina Sarafem: fluoxetina Saroten: amitriptilina Sarotex: amitriptilina Sarpul: aniracetam Sartuzin: fluoxetina Scancap No. 1: dextroanfetamina Scot-Tussin: difenhidramina Scriptogesic: meprobamato compuesto Scriptopam: diazepam Sealdin: sertralina Sebor: lorazepam Securit: lorazepam Seda-baxacor: meprobamato compuesto Sedacoroxen: imipramina Sedalande: fluanisona Sedans: clordiazepoxido con amitriptilina Sedante: diazepam compuesto Sedapain: doxilamina con paracetamol, codeina y cafeina Sedaplus: doxilamina Sedapon: lorazepam Sedapon D: meprobamato compuesto Sedazin: lorazepam Sedex: flunitrazepam Sediat: difenhidramina Sedinol: doxilamina con paracetamol, codeina y cafeina Sedioton: oxazepam compuesto Sediten: flufenazina Sediver: diazepam Sedizepan: lorazepam Sedo: metadona Sedobrina: lormetazepam Sedofren: trifluoperazina Sedopretten: difenhidramina Sedosil: pimetixeno Sedotime: ketazolam Sedovegan: hiperico Sedovegan Novo: difenhidramina Seduxen: clordiazepoxido Seduxen: diazepam Sekundal-D: difenhidramina Selapam: quazepam Selecten: flufenazina Selenica: valproato Semap: penfluridol Senior: pemoline Seniosan: deanol compuesto Senorm: haloperidol Sensaval: nortriptilina Sensival: nortriptilina Sepazon: cloxazolam Sepram: citalopram Serad: sertralina Seralgan: citalopram Serax: oxazepam Serdolect: sertindol Seredyn: diazepam Serelan: mianserina Seren Vita: clordiazepoxido

APÉNDICE II: PSICOFÁRMACOS INTERNACIONALES

Serenace: haloperidol Serenade: nitrazepam Serenal: oxazolam Serenase: haloperidol Serenase (Bélgica): lorazepam Serene: clorazepato Serenelfi: haloperidol Serenex: zopiclona Serentil: mesoridazina Serepax: oxazepam Sereprile: tiaprida Seresta: oxazepam Sereupin: paroxetina Sergetyl: etimemazina Seriel: tofisopam Serlain: sertralina Serlain: sertralina Serlect: sertindol Sermonil: imipramina Serol: fluoxetina Seromex: fluoxetina Seronil: fluoxetina Seropram: citalopram Seroquel: quetiapina Seroscand: fluoxetina Seroxal: paroxetina Seroxat: paroxetina Sertofren: desipramina Servanolol: propranolol Servin: mianserina Servium: clordiazepoxido Serzone: nefazodona Setous: zotepina Sevinol: flufenazina Sevium: haloperidol Sevredol: morfina Sevrium: tetrabamato Siampraxol: alprazolam Siaten: zopiclona Sibason: diazepam Sico Relax: diazepam Sideril: trazodona Sigacalm: oxazepam Sigaperidol: haloperidol Signopam: temazepam Silantan: nefopam Silphen: difenhidramina Simatin: etosuximida Sinapsan: piracetam Sinequan: doxepina Sinergina: fenitoina Sinestron: lorazepam Sinogan: levomepromazina y metotrimeprazina Sinophenin: promazina Sinquan: doxepina Sinquane: doxepina Sintanil: nitroxazepina Sintodian: droperidol Sintonal: brotizolam Siqualone: flufenazina Siquial: fluoxetina Siquil: triflupromazina Sirodina: sulpiride con piridoxina Sirtal: carbamazepina Skenan: morfina SK-Pramine: imipramina Sleep Aid: difenhidramina Sleep-eze 3: difenhidramina Sleep-Eze D: difenhidramina Sleepia: difenhidramina Sleepwell 2-nite: difenhidramina Slendol: fenfluramina

Slenz: catinona Slim ‘n Trim: catinona Sloprolol: propranolol Snooze Fast: difenhidramina Sobile: oxazepam Sobril: oxazepam Sociam (Francia): sulmepride Socian (Portugal): amisulpride Sodanton: fenitoina Softramal: clorazepato Solarix: moclobemida Solatran: ketazolam Solian: amisulpride Solidon: clorpromazina Solis: diazepam Somagerol: lorazepam Somalium: bromazepam Somapam: temazepam Somaplus: diazepam Somatarax: hidroxizina con bralobarbital y secobarbital Somelin: haloxazolam Somese: triazolam Sominex: difenhidramina Somitran: nitrazepam Sommnibel N: nitrazepam Somnil: doxilamina Somnipar: nitrazepam Somnite: nitrazepam Somnitron: triazolam Somnium: lorazepam con difenhidramina Somnol: flurazepam Somnosan: zopiclona Somnovit: loprazolam Somnubene: flunitrazepam Somol: difenhidramina Sonata: zaleplon Sonebon: nitrazepam Songar: triazolam Sonin: loprazolam Sonotrat: nitrazepam Soñodor: difenhidramina Sopanil: meprobamato Sopax: nordazepam Sopivan: zopiclona Sorbon: buspirona Sordinol: zuclopentixol Soventol C: propilhexedrina con bamipina Sovigen: zolpidem Sparine: promazina Spasen Somatico: diazepam con bromuro de otilonio Spasma: morfina con escopolamina Spasmeridan: diazepam con escopolamina Spasmilan: buspirona Spasmo Praxiten: oxazepam con ambatonio Spasmofen: morfina con papaverina y escopolamina Spasmomen Somatico: diazepam con bromuro de otilonio Spasmo-Oxapam: oxazepam con ambatonio Spasmosedine: meprobamato compuesto Spectrapain Forte: meprobamato con paracetamol, cafeina y codeina Spilan: hiperico Spiroperidol: spiperona Spiropitan: spiperona

Spiroprop: propranolol con hidroclorotiazida Sporalon: trifluoperazina Spray-n-Wake: cafeina SRM-Rothard: morfina Stablon: tianeptina Staff: etoperidona Stalleril: tioridazina Stamin: piracetam Stamoneurol: sulpiride Stangyl: trimipramina Statex: morfina Statobex: fendimetrazina Staurodorm: flurazepam Staurodorm Neu: flurazepam Stazepine: carbamazepina Stedon: diazepam Stelabid: trifluoperazina con isopropamida Stelabid (Canada): trifluoperazina Stelabid forte: trifluoperazina con isopropamida Stelabid mite: trifluoperazina con isopropamida Stelapar: trifluoperazina con tranilcipromina Stelazine: trifluoperazina Stelbid: trifluoperazina con isopropamida Stelium: trifluoperazina Stellaphine: morfina Stellorphine: morfina Stelminal: amitriptilina Stensolo: meprobamato Stephadilat: fluoxetina Stesiron: buspirona Stesolid: diazepam Stilaze: lormetazepam Stilnoct: zolpidem Stilnox: zolpidem Stilny: nordazepam Stilpane: meprobamato con paracetamol y codeina Stimul: pemoline Stivane: pirisudanol Stopayne: meprobamato con paracetamol y codeina Strattera: atomoxetina Stratum: medazepam Stressigal: buspirona Stubit: nicotina Subutex: buprenorfina Succitimal: fensuximida Sulamid: amisulpride Sulp: sulpiride Sulpan: sulpiride con bromazepam Sulparex: sulpiride Sulpiphar: sulpiride Sulpirem: sulpiride Sulpirid: sulpiride Sulpiryd: sulpiride Sulpitil: sulpiride Sulpivert: sulpiride Sulpor: sulpiride Sulpril: sulpiride Sumial: propranolol Supragesic: meprobamato con paracetamol, codeina y cafeina Suprifen: hidroxinorefedrina Suprium: sulpiride Surem: nitrazepam Surmontil: trimipramina Sursum: iproclozida

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

Survector: amineptina Suxidina: oxazepam con dimeticotina y metoclopramida Suxilep: etosuximida Suxinutin: etosuximida Sylador: haloperidol Sylax: hiperico Symbyax: olanzapina compuesta fluoxetina Symoron: metadona Synaleve: meprobamato con paracetamol y codeina Synapton: fisostigmina Syndette: doxilamina con paracetamol, codeina y cafeina Syndol: doxilamina con paracetamol, codeina y cafeina Synedil: sulpiride Syneudon: amitriptilina Tabaruz: nicotina Tablinen: diazepam Tafil: alprazolam Tagonis: paroxetina Talis: metaclazepam Talofen: promazina Talohexal: citalopram Talpramin: imipramina Talwin NX: naloxona Tandial: diazepam Taractan: clorprotixeno Tardotol: carbamazepina Tardurol: propranolol con triamtereno Taroctyl: clorpromazina Tatanka: alprazolam Tatig: sertralina Taurobetina: taurina compuesto Taver: carbamazepina Tavor: lorazepam Taxilan: perazina Tazepam: oxazepam T-Diet: fentermina Tecipul: setiptilina Tegisec: fenproporex Tegretal: carbamazepina Tegretard: carbamazepina Tegretol: carbamazepina Teledomin: milnacipran y midalcipran Telesol: oxitriptan l5h-triptofano Temador: temazepam Temaze: temazepam Temazep: temazepam Temazine: temazepam Temesta: lorazepam Temgesic: buprenorfina Temodal: quazepam Temporol: carbamazepina Temposil: carbimida Temtabs: temazepam Tenimal: tenilsetam Tenox: temazepam Tensidol: haloperidol Tensil: clordiazepoxido Tensipes: buspirona Tensium: diazepam Tensoliv: clordiazepoxido con clidinio Tensopam: diazepam Tensopyn: doxilamina compuesto Tenso-Timelets: clonidina Tenston: meprobamato con paracetamol y codeina Tentone: metopromazina Tenuate: dietilpropion y anfepramona

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Tenuate Dospan: dietilpropion y anfepramona Tenutex: disulfiram con benzilbenzoato Tepam: tetrazepam Tepamil: dietilpropion y anfepramona Tepavil: sulpiride Tepazepam: sulpiride con diazepam y piridoxina Teperin: amitriptilina Teralithe: litio Teramine: fentermina Tercian: ciamemazina Terfluoperazine: trifluoperazina Terfluzin: trifluoperazina Terfluzine: trifluoperazina Teril: carbamazepina Teronac: mazindol Tesoprel: bromperidol Tethexal: tetrazepam Tetramdura: tetrazepam Tetra-saar: tetrazepam Tetrazep: tetrazepam Texapam: temazepam Texx: hiperico Thaden: dosulepina Thaden: dotiepina Thalamonal: droperidol con fentanilo Theomax DF: hidroxizina con efedrina y teofilina Thinz: catinona Thiomed: tioridazina Thiosia: tioridazina Thiozine: tioridazina Thixit: tiotixeno Thombran: trazodona Thorazine: clorpromazina Thrombion: dietilaminoetanol compuesto Thymal: lorazepam Tiadipona: bentazepam Tiapridal: tiaprida Tiapridex: tiaprida Tiaprizal: tiapride Tienor: clotiazepam Tilidarol: naloxona Timaxel: metapramina Timelit: lofepramina Timonil: carbamazepina Timostenil: caroxazona Timovan: protipendil Tindal: acetofenazina Tingus: fluoxetina Tinoran: demexiptilina Tiperal: propranolol Tirend: cafeina Tirodil: tioridazina Tisercin: levomepromazina y metotrimeprazina Tisercinetta: levomepromazina y metotrimeprazina Tisterton: ritanserin Titus: lorazepam Tofranil: imipramina Tofranil-PM: imipramina Togal: litio compuesto Toleren: hiperico Tolid: lorazepam Tolimed: mianserina Tolmin: mianserina Tolnate: protipendil Tolvin: mianserina Tolvon: mianserina

Tomevit: piritinol Tonamyl: meprobamato con cafeina Tonerg: pivagabina Tonibral Adulte: deanol Tonizin: hiperico Ton-O2 (Tonozwei): anfetaminilo Tonoquil: tiopropazato Tonuvital: deanol compuesto Topamac: topiramato Topamax: topiramato Topimax: topiramato Topramine: imipramina T-Pam: temazepam Tradon: pemoline Tramesan: trazodona Trancap: clorazepato Tranclor: clorazepato Trancon: clorazepato Trankilium: lorazepam Trankimazin: alprazolam Tran-Qil: lorazepam Tranqipam: lorazepam Tranquase: diazepam Tranquax: clomipramina Tranquirit: diazepam Tranquit: oxazolam Tranquo: diazepam Tranquo: oxazepam Transene: clorazepato Transmetil: ademetionina Trantil: carbamazepina Tranxal: clorazepato Tranxen: clorazepato Tranxene: clorazepato Tranxilen: clorazepato Tranxilene: clorazepato Tranxilium: clorazepato Tranxilium N (Alemania): nordazepam Trausabun: melitraceno Travin: buspirona Trazodil: trazodona Trazolan: trazodona Trazone: trazodona Trazorel: trazodona Trecalmo: clotiazepam Trelibet: piberalina Tremytoin: fenitoina Tremytoine: fenitoina Trepidan: prazepam Trepiline: amitriptilina Tresleen: sertralina Trevilor: venlafaxina Trewilor: venlafaxina Trexan: naltrexona Tri: nitrazepam Triadapin: doxepina Triantoin: mefetionina Triavil: amitriptilina con perfenazina Triazolar: triazolam Trihexan: trihexifenidilo Trihexy: trihexifenidilo Trilafon: perfenazina Trilam: triazolam Trileptal: oxcarbacepina Trilifan: perfenazina Trimonil: carbamazepina Trimstat: fendimetrazina Trinagesic: meprobamato con paracetamol y codeina Trion: triazolam Triperidol: trifluperidol Triphen: trihexifenidilo

APÉNDICE II: PSICOFÁRMACOS INTERNACIONALES

Triplex: trifluoperazina Tripress: trimipramina Triptafen: amitriptilina con perfenazina Triptil: protriptilina Tript-OH: oxitriptan Triptyl: amitriptilina Trisedyl: trifluperidol Triticum: trazodona Trittico: trazodona Tromal: butacetina Tropargal: nortriptilina con diazepam Tropium: clordiazepoxido Truxal: clorprotixeno Truxaletten: clorprotixeno Trycam: triazolam Tryptanol: amitriptilina Tryptine: amitriptilina Tryptizol: amitriptilina Trysedil: trifluoperazina Trytan: triptofano TTD-B3-B4: disulfiram con nicotinamida y adenina Tumax: clordiazepoxido con clidinio Tuneluz: fluoxetina Turineurin: hiperico Tusstat: difenhidramina Twilite: difenhidramina Twin: ademetionina Tydamine: trimipramina Tymelyt: lofepramina Ucerax: hidroxizina Ultramidol: bromazepam Umbrium: diazepam Umine: fentermina Umoril: toloxatona Unakalm: ketazolam Uni-bent Cough: difenhidramina Unilan: alprazolam Uniselid: diazepam Unisom: doxilamina Unisom (Australia): difenhidramina Unisom-2: doxilamina Unisom-C: difenhidramina Unisomnia: nitrazepam Unitranxene: clorazepato Universal Concentration: cafeina Unlockazin: piracetam U-Pan: lorazepam Uprima: apomorfina Upsadex: doxilamina compuesto Upstene: indalpina Urbadan: clobazam Urbanil: clobazam Urbanol: clobazam Urbanyl: clobazam Urbilat: meprobamato Uskan: oxazepam V Day Zepam: diazepam Vacudol Forte: meprobamato con paracetamol y codeina Vagran: propizepina Valaxona: diazepam Valcaps: valproato Valclair: diazepam Valcote: valproato Valdorm: flurazepam Valeans: alprazolam Valenium: diazepam Valinil: diazepam Valiquid: diazepam Valirem: sulpiride Valium: diazepam

Valken: valproato Valoron N: naloxona Valparin: valproato Valparine: valproato Valpinax: diazepam con otatropina Valporal: valproato Valpro: valproato Valprosid: valproato Valsera: flunitrazepam Valtran: naloxona Valtrax: diazepam con isopropamida Valverde Hyperval: hiperico Vandral: venlafaxina Vanzor: diazepam Vasocalm: meprobamato con papaverina y cassis Vastat: mirtazapina Vatran: diazepam Vegesan: nordazepam Vendal: morfina Venefon: imipramina Veractil: levomepromazina y metotrimeprazina Veratran: clotiazepam Verotina: fluoxetina Versed: midazolam Vertigo: sulpiride Vertigo-Meresa: sulpiride Vertigo-Neogama: sulpiride Vertipam: diazepam compuesto Vesadol: haloperidol con isopropamida Vesalium: haloperidol con isopropamida Vesitan: tiopropazato Vesparax: hidroxizina con bralobarbital y secobarbital Vesprin: triflupromazina Vestirán: sertralina Vethoine: fenitoina con fenobarbital Viadetres: piritinol Viagra: sildenafilo Vicilan: viloxazina Vicks Formule 44: doxilamina con benzocaina Vicks Medinait: doxilamina con efedrina Vicks Medinite: doxilamina con efedrina Vicks NyQuil: doxilamina con dextrometorfano Vicks Vapor Inhaler: metilanfetamina Victan: loflazelato de etilo Victoril: dibenzepina Vigil: modafinilo Vigilor: fipexida Vigiten: lorazepam Vigoran: deanol compuesto Villescon: prolintano con vitaminas Vincosedam: diazepam con piridoxina Visano N: meprobamato Visergil: tioridazina Vistacon: hidroxizina Vistaject: hidroxizina Vistaquel: hidroxizina Vistaril: hidroxizina Vistazine: hidroxizina Vita-Dermacide: triptofano compuesto Vita-Schlanktropfen: catinona Vit-O2 (Vitozwei): anfetaminilo Vivacti: protriptilina

Vivactil: protriptilina Vival: diazepam Vivalan: viloxazina Vivarin: cafeina Vivarint: viloxazina Vividyl: nortriptilina Vivinox Stark: difenhidramina Viviplus: hiperico Vivol: diazepam Vogalene: metopimazina Voliat: pemoline Volital: pemoline Volutol: carbamazepina Voranil: clortermina Vulbegal: flunitrazepam Vupral: valproato Wake-Up Tablets: cafeina Wehdryl: difenhidramina Weh-less: fendimetrazina Weightrol: fendimetrazina Wellbatrin: bupropion Wellbutrin: bupropion Wick Erkaltungs: doxilamina con eucalipto Wick Hustenstaft: doxilamina compuesto Wick Medinait: doxilamina con paracetamol, dextrometorfan y efedrina Wyamine: mefentermina Xanagis: alprazolam Xanax: alprazolam Xanolam: alprazolam Xanor: alprazolam Xepin: doxepina Xeramax: cafeina Xeramax (Sudafrica): meprobamato Xerenal: dosulepina Xerogesic: meprobamato con paracetamol, cafeina y codeina Xerotens: doxilamina con paracetamol y codeina Xetin: paroxetina Xiemed: alprazolam Ximovan: zopiclona X-trozine: fendimetrazina Zacetin: alprazolam Zactin: fluoxetina Zafrionil: haloperidol Zantryl: fentermina Zarondan: etosuximida Zarontin: etosuximida Zeldox: ziprasidona Zelmid: zimeldina Zemorcon: sulpiride Zenit: pivagabina Zentopril: fenitoina Zepan: diazepam Zepiken: carbamazepina Zeprat: diazepam Zeptol: carbamazepina Zerfenazin: perfenazina Zetran: clorazepato Zibren: levocarnitina Zilese: zopiclona Zimoclone: zopiclona Zimovane: zopiclona Zispin: mirtazapina Zoleptil: zotepina Zoloft: sertralina Zomorph: morfina Zonalon: doxepina Zopam: diazepam

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URGENCIAS EN PSIQUIATRÍA. MANUAL PRÁCTICO DEL RESIDENTE

Zopax: alprazolam Zopicalma: zopiclona Zopimed: zopiclona Zopinox: zopiclona Zopitan: zopiclona Zopite: zotepina

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Zorclone: zopiclona Zotab: zopiclona Z-Pam: temazepam Zuledin: clorpromazina Zulex: acomprosato Zyban: bupropion

Zymocomb: sulpiride Zynox: naloxona Zyntabac: bupropion Zyprexa: olanzapina

ABREVIATURAS

ABREVIATURAS CID: Coagulación intravascular diseminada CPK: Creatinfosfoquinasa ECG: Electrocardiograma EEG: Electroencefalograma EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva cronica HTA: Hipertensión Arterial IAM: Infarto agudo de miocardio IMAO: Inhibidor de la monoamino oxidasa IMC: Índice de masa corporal ISRS: Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina LSD: Dietilamida del ácido lisérgico MAP: Médico de atención primaria SIDA: Síndrome de inmunodeficiencia adquirida SNC: Sistema nervioso central TAC: Tomografía axial computerizada TCA: Trastornos de la conducta alimentaria TEC: Terapia electroconvulsiva UCI: Unidad de cuidados intensivos

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